MODULISTICA BANDO 2012

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1 MODULISTICA BANDO 2012 Allegato 1 DOMANDA DI ASSEGNAZIONE DEL COFINANZIAMENTO REGIONALE comprensiva delle dichiarazioni dei partner della rete che dovranno produrre una lettera su carta intestata e firmata dal legale rappresentante che attesti la partnership, allegando copia del documento di riconoscimento del legale rappresentante e copia dello statuto, qualora non sia già in possesso di Regione Liguria (per le Istituzioni Scolastiche si intende firmata dal Preside, per l Università dal Direttore di Dipartimento etc.). Nel caso la rete comprenda partner appartenenti alla categoria d (altri soggetti) e questi siano soggetti profit, gli stessi dovranno attestare che la loro attività all interno dell iniziativa è senza scopo di lucro. Allegato 2 DOCUMENTO DI PROGETTO Allegato 3 SCHEDA DI SINTESI DEL PROGETTO Allegato 4 PIANO ECONOMICO DETTAGLIATO DEL PROGETTO (da compilare in formato Excel) CORREDATO DI AUTOCERTIFICAZIONE AI SENSI DELL ART. 76 DEL D.P.R. 445/2000 SULLA QUOTA DI COFINANZIAMENTO NON COPERTA DA CONTRIBUTO REGIONALE (da compilare in formato Word) Allegato 5 DICHIARAZIONE DEL PARTNER LOCALE, su carta intestata del partner e debitamente sottoscritta in originale dal legale rappresentante.

2 Allegato 1 Regione Liguria Dipartimento Salute e Servizi Sociali Servizio Interventi per il Terzo Settore, Cooperazione allo Sviluppo Via Fieschi, Genova Oggetto: DOMANDA DI ASSEGNAZIONE DEL COFINANZIAMENTO REGIONALE PER UN PROGETTO DI COOPERAZIONE ALLO SVILUPPO BANDO Io Sottoscritto/a, nata/o a prov. il residente a prov. via n. cap tel. cell. (obbligatorio) in qualità di Legale Rappresentante di, capofila del Progetto denominato, CHIEDO di accedere, ai sensi dell art. 2, c. 2, lett.a) della l.r. 28/1998, all istruttoria per il cofinanziamento regionale del Progetto unito alla presente domanda dal titolo

3 da realizzare in (Area geografica/paese) SOTTO LA MIA RESPONSABILITA DICHIARO AI SENSI DELL ART. 76 DEL D.P.R. 445/2000 di rientrare tra i soggetti di cui al paragrafo 2. REQUISITI DEL SOGGETTO CAPOFILA DEL PROGETTO punto 1) tipologia : -lett. a): organizzazioni non governative che operino nel campo della cooperazione allo sviluppo idonee ai sensi della vigente normativa nazionale in materia o che siano state ammesse a finanziamento da parte dell'unione Europea; - lett. b): organizzazioni e associazioni iscritte al Registro del Volontariato ai sensi della legge regionale 18 maggio 1992 n. 15, costituite con atto pubblico o con atto scritto registrato da almeno due anni e aventi prevalentemente fini di solidarietà internazionale o cooperazione allo sviluppo, anche per iniziative riferite all'articolo 2, comma 2, lettera a); - lett. c): associazioni di promozione sociale iscritte al registro della Promozione Sociale ai sensi della legge regionale 24 dicembre 2004, n. 30 (Disciplina delle Associazioni di Promozione Sociale) e successive modificazioni e integrazioni. di fornire - in alternativa - la seguente documentazione di cui ai punti sottoelencati: - i. indicazione degli estremi di idoneità MAE dell ORGANIZZAZIONE NON GOVERNATIVA: - ii. indicazione degli estremi dell iscrizione al Registro Regionale delle ORGANIZZAZIONI DI VOLONTARIATO: - iii. indicazione degli estremi dell iscrizione al Registro Regionale delle ASSOCIAZIONI DI PROMOZIONE SOCIALE: di avere sede legale/operativa in Liguria (barrare la voce interessata); al seguente indirizzo: riconosciuto come da : (si allega) di indicare come soggetto responsabile ed unico referente di Regione Liguria per il Progetto il sig./la sig., attivo/a presso detta sede ligure; tel. e- mail di avere esperienza almeno biennale adeguatamente documentata nelle attività di cooperazione internazionale allo sviluppo ed esperienza almeno biennale adeguatamente documentata nell ambito della promozione, diffusione e sensibilizzazione di tematiche relative alla cooperazione allo sviluppo sul territorio ligure; che l iniziativa in argomento è priva di finalità di lucro; di non aver presentato, in qualità di Soggetto Capofila del Progetto, più di una domanda e di non aver partecipato in qualità di partner di Progetto in più di 3 proposte a valere sul presente bando.

4 Data Legale Rappresentante (Timbro e firma) Allegato 2 DOCUMENTO DI PROGETTO (massimo 20 pagine)

5 Allegato 3 SCHEDA DI SINTESI DEL PROGETTO (massimo due pagine) Titolo del Progetto Soggetto Capofila Responsabile UNICO del Progetto (Nome e Cognome, recapiti telefonici ed ) Localizzazione

6 Durata del Progetto Settore/i di intervento Partners locali Composizione della Partnership in Italia Presenza pluriennale nel Paese di riferimento del Progetto Obiettivi del Progetto Obiettivo generale: Obiettivi specifici: Azioni previste Risultati attesi Beneficiari Beneficiari diretti: Beneficiari indiretti: Diffusione sul territorio ligure e

7 attività di educazione alla mondialità Costo totale (di importo minimo pari ad ,00) Richiesta di cofinanziamento a Regione Liguria Percentuale richiesta sul Costo totale ,00 1 Allegato 4 PIANO ECONOMICO DETTAGLIATO DEL PROGETTO CORREDATO DI AUTOCERTIFICAZIONE AI SENSI DELL ART. 76 DEL D.P.R. 445/2000 SULLA QUOTA DI COFINANZIAMENTO NON COPERTA DA CONTRIBUTO REGIONALE SOGGETTO PROPONENTE: TITOLO DEL PROGETTO: ALLEGATO 4: PIANO ECONOMICO DETTAGLIATO DEL PROGETTO - BANDO 2012 INDICARE LA DURATA DEL PROGETTO (TRA I 12 E I 18 MESI): MACROVOCI DI SPESA VOCI DI SPESA 1 Nel cofinanziamento di Regione Liguria è incluso il corrispettivo riconosciuto a FI.L.S.E. S.p.A. pari ad 240,00 (iva inclusa) per ciascuna pratica di contributo erogata.

8 1. Risorse umane (max 30% del costo totale del progetto) Subtotale Risorse Umane (somma ) 1.1 Risorse umane italiane (somma ) Personale Dipendente Consulenze (esperti o docenti etc.) 1.2 Risorse umane locali (somma ) Personale Dipendente Locale Consulenti Locali 2. Spese per mezzi, attrezzature, materiali ed equipaggiamenti tecnici etc. Subtotale mezzi, attrezzature, materiali ed equipaggiamenti tecnici etc. (somma ) 2.1 Acquisto o noleggio di veicoli 2.2 Materiali ed equipaggiamenti tecnici 2.3 Altri (specificare) 3. Altri Costi in loco Subtotale Costi in loco 3.1 Altri costi in loco (etc.) 4. Viaggi/Trasporti (max 30% del

9 Costo totale del progetto) 4.1. Spese di trasporto (viaggi aerei) 4.2 Per diem (per Personale in missione fuori dal paese di appartenenza, spese taxi, spese autobus) Subtotale Viaggi/Trasporti (somma ) 4.3 Altri trasporti (noleggio auto, treno, traghetto) 5. Educazione, promozione e sensibilizzazione in Liguria (min 10% - max 20% del costo totale del progetto) Subtotale Educazione, promozione e sensibilizzazione in Liguria (somma ) 5.1 Spese di informazione e diffusione (pubblicazioni, materiale divulgativo, sito web, ecc.) 5.2 Traduzioni ed interpreti 5.3 Altri Costi 6. Spese di gestione/amministrative generali (max 7% del costo totale del progetto) Subtotale Spese di gestione/amministrative generali 6.1 Altre spese di gestione/amministrative generali

10 7. Quota di attività valorizzata (max 25% del costo totale del progetto) a carico del Soggetto Capofila del Progetto o dei partners / Costo totale del Progetto Contributo richiesto a Regione Liguria

11 AUTOCERTIFICAZIONE AI SENSI DELL ART. 76 DEL D.P.R. 445/2000 SULLA QUOTA DI COFINANZIAMENTO NON COPERTA DA CONTRIBUTO REGIONALE Io Sottoscritto/a nato/a ( ) il (luogo) (prov.) residente a ( ) in Via n. cap. (luogo) (prov.) (indirizzo) telefono fax (obbligatorio) in qualità di Legale Rappresentante di consapevole delle sanzioni penali, in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall articolo 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445 DICHIARO CHE LA QUOTA NON COPERTA DA CONTRIBUTO REGIONALE TROVA COPERTURA IN UNA DELLE VOCI DI CUI ALLE SOTTOINDICATE LETTERE A 1) E A 2) : Quote a carico del Soggetto Capofila del Progetto e dei partners del Progetto

12 Importo A) QUOTE DEGLI ATTUATORI A 1) Quota a carico del Soggetto Capofila del Progetto A 2) Quota a carico dei partners del Progetto Nominativo TOTALE ATTUATORI B) CONTRIBUTO RICHIESTO A REGIONE LIGURIA ,00 2 Costo totale del Progetto IL DICHIARANTE (luogo e data) Allegato 5 DICHIARAZIONE DEL PARTNER LOCALE 2 Nel cofinanziamento di Regione Liguria è incluso il corrispettivo riconosciuto a FI.L.S.E. S.p.A. pari ad 240,00 (iva inclusa) per ciascuna pratica di contributo erogata.

13 MODULISTICA PER RENDICONTAZIONE BANDO 2012 Allegato 6 Relazione finale sull attività svolta, corredata dall eventuale documentazione fotografica disponibile Allegato 7 e Allegato 8 (file Excel composto da : Foglio 8a Modulo per la rendicontazione Bando 2012 e Foglio 8b Note esemplificative per la compilazione del modulo di rendicontazione - Bando 2012 )

14 Rendicontazione finale La rendicontazione deve essere presentata, entro il termine massimo di 6 mesi dalla conclusione del Progetto, pena la revoca del contributo stesso, su un modello fornito da Regione Liguria allegando, per ciascuna delle voci di spesa, copia conforme dei documenti contabili che ne attestino l effettivo esborso, secondo le forme ordinarie (fatture, ricevute fiscali, note di competenza o titoli equipollenti) o prodotti mediante autocertificazione se fornitori in paesi beneficiari extra U.e. non in grado di fornire idonea documentazione per un importo pari al contributo assegnato da Regione Liguria. Allegato 9 Dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà La dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà resa ai sensi del DPR 445/2000 comprensiva di dichiarazione di conformità del Progetto finale a quello presentato e cofinanziato da Regione Liguria, di attestazione del luogo dove gli originali dei documenti di spesa sono depositati e della dichiarazione delle spese sostenute (fac-simile). Allegato 6 Relazione Finale sintetica (massimo 10 pagine) Regione Liguria Dipartimento Salute e Servizi Sociali Servizio Interventi per il Terzo Settore, Cooperazione allo Sviluppo Via Fieschi, Genova

15 Data, Firma del Legale Rappresentante Allegato 7 Oggetto: PRESENTAZIONE RENDICONTAZIONE FINALE A REGIONE LIGURIA Per interventi a valere sulla l.r. 28/1998 Io Sottoscritto/a nata/o a prov. il (luogo) residente a prov. in Via n. cap

16 (luogo) tel. fax e.mail (obbligatorio) in qualità di Legale Rappresentante di consapevole delle sanzioni penali, in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall articolo 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445 DICHIARO di aver sostenuto le sottoindicate spese per un importo di (minimo ,00) a fronte del contributo assegnato da Regione Liguria ( ,00 3 ) per la realizzazione del Progetto denominato Data, Firma del dichiarante.. 3 Nel cofinanziamento di Regione Liguria è incluso il corrispettivo riconosciuto a FI.L.S.E. S.p.A. pari ad 240,00 (iva inclusa) per ciascuna pratica di contributo erogata.

17 ALLEGATO 8: NOTE ESEMPLIFICATIVE PER LA COMPILAZIONE DEL MODULO DI RENDICONTAZIONE - BANDO 2012 SOGGETTO PROPONENTE: TITOLO DEL PROGETTO: MACROVOCI DI SPESA 1. Risorse umane (max 30% del costo totale del progetto) VOCI DI SPESA 1.1 Risorse umane italiane (somma ) Personale Dipendente TITOLI DI SPESA (esempi) A seconda delle voci di spesa sono diversi i titoli di spesa. Buste paga (statini o altra documentazione valida) corredate da documentazione dimostrativa del pagamento (possibilmente con bonifico bancario).

18 Subtotale Risorse Umane (somma ) Consulenze (esperti o docenti etc.) 1.2 Risorse umane locali (somma ) Personale Dipendente Locale Consulenti Locali Il c.v., la lettera di incarico, il contratto di consulenza, la fattura del consulente, la documentazione dimostrativa dell'integrale pagamento corredata da dichiarazione per versamento delle ritenute, la relazione finale sull'attività svolta con indicazione obiettivi, tempi di realizzazione, durata e giorni lavorativi previsti nel contratto di consulenza. Buste paga (statini o altra documentazione valida) corredate da documentazione dimostrativa del pagamento (possibilmente con bonifico bancario) o solo dove impossibile autocertificazione ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 445/2000 da parte del legale rappresentante. Fatture e Ricevute fiscali corredate da attestazione di pagamento (possibilmente con bonifico bancario). NOTA BENE: 2. Spese per mezzi, attrezzature, materiali ed equipaggiamenti tecnici etc. Non e' riconosciuto alcun costo che abbia carattere di eccezionalità (ad es. gli straordinari). La spesa relativa a tale voce deve essere documentata con fatture, ricevute e simili, conformi alla normativa vigente in materia fiscale nel paese in cui questa è stata effettuata, accompagnate da certificazione bancaria attestante l'avvenuto pagamento o solo ove impossibile diversa modalità di pagamento. Il documento di spesa deve contenere: il nome del fornitore ed i suoi dati fiscali se reperibili, la data del documento, la quantità e descrizione dei beni o servizi acquistati con rispettivi importi unitari e totali, la valuta del documento. 2.1 Acquisto o noleggio di veicoli 2.2 Materiali ed equipaggiamenti tecnici

19 Subtotale Spese per mezzi, attrezzature, materiali ed equipaggiamenti tecnici etc. (somma ) 2.3 Altri (specificare) 3. Altri Costi in loco Contratti, Fatture e Ricevute fiscali corredate da attestazione di pagamento (possibilmente con bonifico bancario) o solo ove impossibile autocertificazione ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 445/2000 da parte del legale rappresentante. 3.1 Altri costi Subtotale Costi in loco 4. Viaggi/Trasporti (max 30% del costo totale del progetto) 4.1. Spese di trasporto (viaggi aerei) 4.2 Per diem (per Personale in missione fuori dal paese di appartenenza, spese taxi, spese autobus) A seconda della voce 4.1, 4.2, 4.3 sono diversi i titoli di spesa. Per i viaggi aerei, è necessario presentare a consuntivo i biglietti acquistati con classe economy; hanno validità anche i biglietti elettronici purchè venga dimostrato l effettivo pagamento. Dichiarazione sostitutiva atto di notorietà (Allegato 9).

20 Subtotale Viaggi/Trasporti (somma ) 4.3 Altri trasporti (noleggio auto, treno, traghetto) Le spese di noleggio auto verranno riconosciute purché a rendiconto vengano presentate le relative fatture di noleggio, copia del contratto e le quietanze di pagamento. Per i viaggi in treno devono essere conservati i biglietti vidimati, hanno validità anche i biglietti elettronici (prenotati via internet). Per i viaggi in nave/traghetto vanno conservati i biglietti in originale o copia per il viaggiatore con l indicazione della data di partenza da e per l Italia. 5. Educazione, promozione e sensibilizzazione in Liguria (min 10% - max 20% del costo totale del progetto) Subtotale Educazione, promozione e sensibilizzazione in Liguria (somma ) 6. Spese di gestione/amministrative generali (max 7% del Costo totale del Progetto) 5.1 Spese di informazione e diffusione (pubblicazioni, materiale divulgativo, sito web, ecc.) 5.2 Traduzioni ed interpreti 5.3 Altri Costi 6.1 Altre spese La spesa relativa a tale voce deve essere documentata con fatture, ricevute e simili, accompagnate da documentazione bancaria attestante l'avvenuto pagamento o solo ove impossibile diversa modalità di pagamento. Dichiarazione sostitutiva atto di notorietà (Allegato 9).

21 Subtotale Spese di gestione/amministrative generali Costo totale del Progetto Contributo erogato da Regione Liguria ALLEGATO 8: MODULO PER LA RENDICONTAZIONE - BANDO 2012 SOGGETTO PROPONENTE: TITOLO DEL PROGETTO: INDICARE LA DURATA DEL PROGETTO (TRA I 12 E I 18 MESI): FAX SIMILE PER PRESENTAZIONE RENDICONTAZIONE FINALE MACROVOCI DI SPESA COFINANZIAMENTO

22 1. Risorse umane (max 30% del costo totale del progetto) Subtotale Risorse Umane (somma ) VOCI DI SPESA 1.1 Risorse umane italiane (somma ) Personale Dipendente Consulenze (esperti o docenti etc.) 1.2 Risorse umane locali (somma ) Personale Dipendente Locale Consulenti Locali Spese a carico del contributo di Regione Liguria Spese a carico dei partners Spese a carico del Soggetto Capofila del Progetto Spesa totale 2. Spese per mezzi, attrezzature, materiali ed equipaggiamenti tecnici etc. Subtotale mezzi, attrezzature, materiali ed equipaggiamenti tecnici etc. 2.1 Acquisto o noleggio di veicoli 2.2 Materiali ed equipaggiamenti tecnici 2.3 Altri (specificare)

23 (somma ) 3. Altri Costi in loco Subtotale Costi in loco 3.1 Altri costi in loco (etc.) 4. Viaggi/Trasporti (max 30% del Costo totale del Progetto) Subtotale Viaggi/Trasporti (somma ) 4.1. Spese di trasporto (viaggi aerei) 4.2 Per diem (per Personale in missione fuori dal paese di appartenenza, spese taxi, spese autobus) 4.3 Altri trasporti (noleggio auto, treno, traghetto) 5. Educazione, promozione e sensibilizzazione in Liguria (min 10% - max 20% del costo totale del progetto)

24 Subtotale Educazione, promozione e sensibilizzazione in Liguria (somma ) 5.1 Spese di informazione e diffusione (pubblicazioni, materiale divulgativo, sito web, ecc.) 5.2 Traduzioni ed interpreti 5.3 Altri Costi 6. Spese di gestione/amministrative generali (max 7% del costo totale del progetto) Subtotale Spese di gestione/amministrative generali 6.1 Altre spese di gestione/amministrative generali Costo totale del Progetto Contributo richiesto a Regione Liguria Allegato 9 Io Sottoscritto/a, DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (Articolo 47 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)

25 nato/a ( ) il (luogo) (prov.) residente a ( ) in Via n. (luogo) (prov.) (indirizzo) telefono fax in qualità di Rappresentante Legale di consapevole delle sanzioni penali, in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall articolo 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445 DICHIARO CHE IL PROGETTO FINALE E CONFORME A QUELLO PRESENTATO E COFINANZIATO DA REGIONE LIGURIA; CHE GLI ORIGINALI DEI DOCUMENTI DI SPESA SONO DEPOSITATI PRESSO LA SEDE DI.. IN VIA...NUMERO.CAP ; CHE SONO STATE CONSEGNATE A REGIONE LIGURIA LE COPIE CONFORMI DEI DOCUMENTI DI SPESA; CHE LE SPESE RELATIVE AI PER DIEM EFFETTUATI DURANTE LA MISSIONE DAL.. AL, DAL AL.., AMMONTANO AD ; CHE NELL AMBITO DEL PROGETTO E STATA IMPIEGATA LA SOMMA DI PER COPRIRE LE SPESE DI GESTIONE/AMMINISTRATIVE GENERALI DEL PROGETTO (PARI AL 7% DEL COSTO TOTALE DEL PROGETTO). In fede Timbro

26 Firma IL DICHIARANTE (luogo e data) INFORMATIVA AI SENSI DEL D.lgs. 196/2003 La informiamo che i dati che ci ha fornito saranno trattati sia manualmente che mediante computer, potranno comportare il raffronto o l'integrazione da altre fonti e la classificazione per gruppi omogenei e potranno essere utilizzati da Regione Liguria per le finalità per cui sono raccolti. Titolare del trattamento è Regione Liguria, con sede in via Fieschi Genova, mentre responsabili del trattamento sono i Dirigenti delle strutture competenti per materia a cui ci si potrà rivolgere per esercitare i diritti di cui all'articolo 7 del decreto legislativo 196/2003, quali in particolare di richiesta di aggiornamento, rettifica, integrazione ovvero cancellazione dei medesimi.

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