a cura di ENRICO OCCHIPINTI

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1 INTRODUZIONE AL SEMINARIO Idoneità per i lavoratori esposti a sovraccarico biomeccanico del rachide : il punto di vista dell'epm a cura di ENRICO OCCHIPINTI

2 Unità di ricerca epm Ergonomia della Postura e del Movimento CEMOC Centro di Medicina Occupazionale e di Comunità CLINICA DEL LAVORO LUIGI DEVOTO UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MILANO FONDAZIONE Don Gnocchi ONLUS -Mi PRESENTAZIONE DI EPM

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4 PREMESSE IL GIUDIZIO DI IDONEITA, NEI CASI PROBLEMATICI, E DI FATTO LA RICERCA DI UN RAGIONEVOLE COMPROMESSO TRA CONDIZIONI INDIVIDUALI DI SALUTE E SPECIFICA CONDIZIONE DI LAVORO. IL MEDICO DEL LAVORO (COMPETENTE) E IL CONSULENTE AZIENDALE RESPONSABILE DELLA SALUTE DEI LAVORATORI E DEVE GESTIRE I GIUDIZI DI IDONEITA A 360 GRADI OCCUPANDOSI, OLTRE CHE DELLA LORO FORMULAZIONE, DI TUTTI GLI ASPETTI DEL CONCRETO REINSERIMENTO LAVORATIVO DEI CASI PROBLEMATICI ASSIEME AGLI ALTRI PROTAGONISTI AZIENDALI.

5 PREMESSE IL GIUDIZIO DI IDONEITA E LA CONSEGUENTE COLLOCAZIONE LAVORATIVA DEVONO TENDERE AD ADATTARE IL LAVORO (AMBIENTE, POSTO E PROCESSO) ALLE CAPACITA E ALLO STATO DI SALUTE DEL LAVORATORE ANCHE AL FINE DI GARANTIRNE L OCCUPAZIONE E L IMPIEGO PRODUTTIVO. IL GIUDIZIO DI IDONEITA E LA CONSEGUENTE COLLOCAZIONE LAVORATIVA DOVREBBERO ESSERE BASATI SU CRITERI DI RAGIONEVOLE CAUTELA PER LO STATO DI SALUTE DEL LAVORATORE.

6 PREMESSE NEL CAMPO DELLE DIFFUSE PATOLOGIE MUSCOLO-SCHELETRICHE (MSD) DA SOVRACCARICO BIOMECCANICO NON VI SONO EVIDENTI CERTEZZE CIRCA I CORRETTI ABBINAMENTI TRA TIPO E GRADO DI PATOLOGIA E LIVELLO DI ESPOSIZIONE A SOVRACCARICO BIOMECCANICO. VA ADOTTATO PERTANTO UN APPROCCIO CAUTELATIVO ANCHE SPERIMENTALE, DA ADATTARE E VERIFICARE DI VOLTA IN VOLTA NEL CONCRETO. LE NOSTRE PROPOSTE DI INDIRIZZO SONO BASATE SUL CONCETTO CHE CIO CHE E LARGAMENTE ACCETTABILE PER UN SOGGETTO SANO PUO ESSERE ANCORA TOLLERABILE PER SOGGETTI PORTATORI DI PATOLOGIE, ANCORA COMPATIBILI CON IL LAVORO, DOVUTE O COMUNQUE SENSIBILI AL SOVRACCARICO BIOMECCANICO

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8 PATOLOGIE CONGENITE MALFORMATIVE PATOLOGIE DEGENERATIVE STENOSI CONGENITA CANALE MIDOLLARE SINDROME DI BAASTRUP (megapofisi spinose lombari con neoarticolazione) SPONDILOLISTESI CONGENITA da spondilolisi SCOLIOSI di almeno 20 COBB E TORSIONE 2 MORBO DI SCHEUERMANN (copresenza di ernie di Schmorl e almeno 1 vertebra a cuneo determinante dorso curvo di 40 ) DISCOPATIA LOMBARE GRAVE (riduzione dell altezza del disco e alterazione limitanti somatiche) PROTRUSIONE DISCALE LOMBARE CHE IM- PRONTA IL SACCO DURALE ERNIA DISCALE LOMBARE (PROTRUSA, CONTENUTA, MIGRATA) ESITI DI INTERVENTO RIDUTTIVO DI ERNIA DISCALE SPONDILOLISTESI DEGENERATIVA EMISACRALIZZAZIONE NEOARTICOLATA (o con pseudo articolazione) SINDROME DI KLIPPEL-FEIL (sinostosi vertebrale) LESIONI STRUTTURA OSSEA DI NATURA NEOFORMATIVA LE PATOLOGIE DI INTERESSE PER TIPO (CONGENITE O ACQUISITE)

9 Patologie Lievi Spondiloartropatie dorsali o lombari con deficit funzionale (SAP di 3 grado classificazione EPM) Patologie Medie 1. Scoliosi significative (20 Cobb con torsione 2; 30 Cobb con torsione 1+) 2. Sindrome di Baastrup 3. Morbo di Scheuermann (presenza di dorso curvo strutturato) 4. Sindrome di Klippel-Feil (anche una sola sinostosi) 5. Ernie cervicali e/o dorsali 6. Spondilolistesi di 1 grado. Spondilolisi 7. Emisacralizzazione con pseudo articolazione 8. Stenosi del canale in assenza di segni neurologici 9. Discopatia lombare grave (spondilodiscopatia) 10. Inversione lordosi lombare in presenza di discopatia 11. Instabilità vertebrale lievi (10/15% in presenza di alcune patologie) 12. Protrusione lombare con impronta del sacco durale 13. Ernia discale lombare ridotta chirurgicamente senza esiti Patologie Gravi 1. Ernia discale in atto 2. Ernia discale lombare ridotta chirurgicamente con esiti 3. Stenosi del canale con compromissione radicolare o del sacco durale 4. Spondilolistesi di 2 grado (scivolamento >25%) 5. Sindrome di Klippel-Feil (sinostosi cervicale o dorsale con instabilita vertebrale) 6. Scoliosi importanti (almeno 30 Cobb con torsione di 2) 7. Morbo di Scheuermann con dorso curvo strutturato di circa 40 in presenza di discopatia nel tratto lombare 8. Instabilità vertebrale grave (rilevabile in alcune patologie quali la spondilolistesi, Klippel-Feil, discopatia, fratture che comportano uno scivolamento vertebrale del 25%) 9. Lesioni della struttura ossea e articolare di natura distruttiva o neoformativa (osteoporosi grave, angioma vertebrale, ecc.) 10. Patologie sistemiche con compromissione grave del rachide. LE PATOLOGIE DI INTERESSE PER GRAVITA (CONGENITE E ACQUISITE)

10 Per quanto riguarda le modalità operative di calcolo dell esposizione al sollevamento per soggetti patologici (e quindi ipersuscettibili), si sono utilizzate: - le indicazioni al proposito delle Linee Guida delle Regioni e dell ISPESL all applicazione del D.Lgs. 626/94- Documento 14 - le procedure desunte una lettura integrata della norma ISO e UNI EN relativamente al calcolo dell indice di sollevamento tramite la RNLE e le informazioni (allegato C della norma) sulle costanti di peso di riferimento

11 epm International Ergonomics school MODELLO PER STIMA INDICE DI RISCHIO PER SOLLEVAMENTI LI= Confronto fra PESO SOLLEVATO PESO RACCOMANDATO Il peso raccomandato (RWL) e stimato da: PESO MASSIMO SOLLEVABILE IN CONDIZIONI IDEALI (costante di peso o massa di riferimento) ridotto in funzione dell intervento di altri elementi di rischio (fattori di riduzione)

12 epm International Ergonomics school CALCOLO DEL PESO LIMITE RACCOMANDATO COSTANTE DI PESO FATTORE ALTEZZA FATTORE DISLOCAZIONE FATTORE ORIZZONTALE FATTORE ASIMMETRIA FATTORE FREQUENZA FATTORE PRESA X X X X X X Peso massimo raccomandato in condizioni ottimali di sollevamento Altezza da terra delle mani all inizio del sollevamento Distanza verticale del peso tra inizio e fine del sollevamento Distanza massima del peso dal corpo durante il sollevamento Dislocazione angolare del peso rispetto al piano sagittale del soggetto Frequenza del sollevamento in atti al Minuto e durata Giudizio sulla presa del carico = Peso Raccomandato (RWL)

13 MASSA DI RIFERIMENTO PER DIVERSE POPOLAZIONI Campo di applicazione Peso di riferimento Percentuale di accettabilità F & M F M Gruppo di popolazione Uso domestico Uso Professionale (generale) Uso Professionale (eccezionale) 5 Dati non disponibili Ragazzi e Anziani Dati non disponibili Popolazione generale domestica Popolazione lavorativa inclusi giovani e anziani Popolazione lavorativa adulta Popolazione lavorativa speciale Popolazione totale Popolazione lavorativa generale Popolazione lavorativa speciale UNI EN : LIMITI DI PESO

14 MASSA DI RIFERIMENTO PER DIVERSE POPOLAZIONI ATTIVITA DI SOLLEVAMENTO VALORI DI RIFERIMENTO - EN ALLEGATO A UNI EN : LIMITI DI PESO

15 Uso Professionale MASSA DI RIFERIMENTO PER DIVERSE POPOLAZIONI Campo di applicazione Uso domestico Peso di riferimento 5 Percentuale di accettabilità F & M F M Dati non disponibili Gruppo di popolazione Ragazzi e Anziani Popolazione generale domestica Popolazione totale La formazione e informazione sul rischio deve essere effettuata con particolare attenzione Popolazione lavorativa inclusi giovani e anziani Popolazione lavorativa adulta Popolazione lavorativa speciale Popolazione lavorativa generale Popolazione lavorativa speciale in particolari condizioni ISO : LIMITI DI PESO

16 Si propone di calcolare l indice di sollevamento LI a partire da costanti di peso così definite: N E D ORIGIN - PER MASCHI CON PATOLOGIE DI MEDIA GRAVITÀ L INDICE DELLA POSTAZIONE ANDREBBE RICALCOLATO UTILIZZANDO 15 KG COME COSTANTE DI PESO (99%); - PER FEMMINE CON PATOLOGIE MEDIE E GRAVI E PER MASCHI CON PATOLOGIE GRAVI L INDICE ANDREBBE 170 cm RICALCOLATO APPLICANDO UNA COSTANTE DI PESO PARI A 10 KG (99,9%).; 130 cm C B A L idoneità 90 (con cm limitazione) potrebbe essere accordata laddove l indice di sollevamento (LI), così specificamente calcolato, risultasse inferiore od 50 cm uguale ad 1; 10 cm va comunque sottolineato che: LA MOVIMENTAZIONE DEI CARICHI DOVRÀ ESSERE PERÒ LIMITATA ALL AREA VERTICALE COMPRESA FRA I GINOCCHI E LE SPALLE E, NEI CASI PIÙ PROBLEMATICI, / MINUTES FOR 60 MINUTES IN DOVRÀ A SHIFT ALTRESÌ ESSERE LIMITATA TEMPORALMENTE DURANTE IL TURNO. HEIGHT AT DESTINATION = 5 SUBTASKS CRITERI PER IL CALCOLO DI LI PER GLI IPERSUSCETTIBILI

17 Sollevamento manuale di carichi VALORI LIMITE DI PESO PER I SOGGETTI ADULTI PORTATORI DI PATOLOGIE DEL RACHIDE patologie gravi per maschi o per femmine, anziani e adolescenti. patologie di media gravità : valori accettabili per maschi

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19 CRITERIO Il problema della scelta di adeguati valori di riferimento, così come già evidenziato relativamente alle attività di sollevamento manuale di carichi, si pone in modo analogo per le operazioni di traino e spinta. Vanno ricercati i valori percentili della forza iniziale e di mantenimento accettabile per diversi percentili di popolazione (90, 99, 99,9 ),secondo il genere (Snook e Ciriello, 1991). I valori di riferimento per soggetti portatori di patologie del rachide, sono così scelti: - per i soggetti portatori di patologie del rachide di media gravità sono quelli che cautelano il 99% della popolazione generale; - per i soggetti portatori di patologie gravi del rachide sono quelli descritti come cautelativi per il 99,9% della popolazione; - per tutti i soggetti patologici sono suggeriti percorsi di traino e/o spinta non superiori (qualora non interrotti da una fermata) a 7,5 15 m, per frequenze di traino/spinta non superiori a1 volta al minuto. VALORI DI RIFERIMENTO PER TRASPORTO, TRAINO E SPINTA

20 Azioni di traino e spinta: valori percentili della forza (kg) di riferimento, per spostamento 1 v. ogni 5 minuti, per 7,5 m. di transito, ad altezza di spinta di circa cm. da terra (dati rielaborati da Snook e Ciriello, 1991). VALORI PER IL 90 PERCENTILE DI POPOLAZIONE SANA VALORI PER IL 99 PERCENTILE DELLA POPOLAZIONE VALORI PER IL 99,9 PERCENTILE DELLA POPOLAZIONE AZIONI DI SPINTA Maschi Iniziale Mantenimento Iniziale Mantenimento Iniziale Mantenimento -20% -40% -48% -73% femmine % -44% -47% Iniziale Mantenimento Iniziale Mantenimento Iniziale Mantenimento AZIONI DI TRAINO Maschi % -50% -66% -80% femmine (-31 %) (-40%) (-68%)

21 Idoneità e Indice MAPO Proposta 1999: Proposta 2006: Patologie gravi Assenza di MMP Se non possibile MAPO fascia verde Se non possibile Mapo fascia gialla ( la più bassa) Ricerca del miglior abbinamento possibile fra patologia e livello di esposizione Patologie gravi MAPO fascia verde o nullo Patologie medie MAPO fascia gialla Se presenti uso obbligatorio degli ausili e controllo del carico biomeccanico complessivo

22 Personalizzare i criteri alle mansioni/ postazioni esistenti Ciò vuol dire che il medico competente aziendale deve evitare di esprimere giudizi generici (del tipo: idoneo alla movimentazione di carichi di massimo 10 Kg.), ma deve cercare di declinare gli indirizzi ai concreti compiti e posti di lavoro assegnati o assegnabili al lavoratore interloquendo con gli altri protagonisti aziendali (DDL; SPP; etc.) Va tenuta ferma in ogni caso la necessità di uno stretto follow-up clinico dei lavoratori coinvolti oltre che di un impegno a un miglioramento continuo delle condizioni di movimentazione che coinvolgono questi soggetti.

23 MAPPA RISCHIO/PATOLOGICI Nelle situazioni lavorative in cui l esposizione a rischio per la movimentazione manuale di carichi sia stata ben valutata può anche essere predisposto un elenco di compiti lavorativi attribuibili ai soggetti portatori di patologie del rachide. L intero sistema di abbinamento posti/casi patologici deve avere un carattere dinamico.

24 MAPPA RISCHIO/PATOLOGICI Il modello di gestione posti/casi patologici presuppone una stretta collaborazione fra il medico competente, preposto al monitoraggio dell evoluzione della condizione patologica, e il Servizio di Prevenzione e Protezione o altri preposti alla valutazione e alla programmazione degli interventi migliorativi.

25 ALCUNE CONSIDERAZIONI DI SINTESI GIUDIZIO DI IDONEITA E RICOLLOCAZIONE LAVORATIVA DI PORTATORI DI PATOLOGIE MSD SONO ATTIVITA COMPLESSE NON STANDARDIZZABILI IN SEMPLICI SCHEMI, MA DA CONSIDERARE COME SEMPRE SPERIMENTALI E DA DECLINARE CASO PER CASO, DATI GLI INDIRIZZI DI FONDO TALI ATTIVITA VEDONO LA CENTRALITA DEL MEDICO DEL LAVORO MA LO STESSO DEVE OPERARE (PER LA RICOLLOCAZIONE) INSIEME A TUTTI GLI ALTRI ATTORI AZIENDALI VERSO I QUALI EGLI E UN CONSULENTE GLOBALE SULLA SALUTE (se non sa fare questo che medico competente è?) TALI ATTIVITA PORTANO VIA TEMPO E RISORSE (che andrebbero remunerate) MA SONO IL CUORE DELLA PREVENZIONE PRIMARIA E SECONDARIA AFFIDATA AL MEDICO COMPETENTE: TALORA, A PARTIRE DA ESSE, SI POSSONO OTTENERE IMPORTANTI RISULTATI ANCHE PER TUTTI I LAVORATORI

26 BUON SEMINARIO