Giovan Battista Ascone. Ministero della Salute Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria. Tutela della Salute della donna e dell età evolutiva

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1 Linee di indirizzo per la promozione ed il miglioramento della qualità, della sicurezza e della appropriatezza degli interventi assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareo Giovan Battista Ascone Ministero della Salute Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria Tutela della Salute della donna e dell età evolutiva

2 La qualità dell assistenza include: la competenza tecnico/scientifica dei professionisti la disponibilità di dotazioni tecniche ed infrastrutturali i collegamenti e la continuità tra i diversi servizi l esistenza di un sistema di riferimento e di valutazione del processo assistenziale il corretto utilizzo delle competenze dei diversi professionisti

3 Oltre a : accessibilità accoglienza efficacia efficienza appropriatezza accettabilità per le persone assistite

4 L alta qualità dei Servizi Materno Infantili è influenzata in modo determinante dalla CONTINUITA E COERENZA dell assistenza dal periodo preconcezionale al puerperio in un continuum nella quale i providers e le donne siano partners in care MA l assistenza durante la gravidanza, il parto ed il puerperio è spesso erogata da più caregivers, in differenti strutture assistenziali, spesso non collegate tra loro E la continuità dell assistenza non si realizza

5 La persona assistita va posta al centro dell attenzione Vanno valorizzati i ruoli all interno dell equipe promuovendo una assistenza interdisciplinare Vanno differenziati i percorsi della gravidanza, del travaglio e del parto fisiologia (basso rischio) gravidanza a rischio Vanno costruite scelte ostetriche condivise Linee guida, protocolli, procedure EBM adottate e adattate al punto nascita Discusse insieme fra medici, fra ostetriche e fra medici ed ostetriche insieme Vanno condivisi obiettivi e percorsi per la tutela della salute della donna

6 1) Misure di dipolitica sanitaria e di di accreditamento 2) Carta dei Servizi per il percorso nascita 3) Integrazione territorio-ospedale 4) Sviluppo di linee guida sulla gravidanza fisiologica e sul taglio 4) cesareo Sviluppo da di parte linee del guida SNLG-ISS sulla gravidanza fisiologica e sul taglio cesareo da parte del SNLG-ISS 5) Programma di implementazione delle linee guida 5) Programma di implementazione delle linee guida 6) Elaborazione, diffusione ed implementazione di raccomandazioni e 6) strumenti Elaborazione, per la diffusione sicurezza del ed percorso implementazione nascita di raccomandazioni e strumenti per la sicurezza del percorso nascita 7) Procedure di controllo del dolore nel corso del travaglio e del parto 7) Procedure di controllo del dolore nel corso del travaglio e del parto 8) Formazione degli operatori 8) Formazione degli operatori 9) Monitoraggio e verifica delle attività 9) Monitoraggio e verifica delle attività 10) Istituzione di una funzione di coordinamento permanente per il percorso nascita

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8 1. Misure di politica sanitaria e di accreditamento razionalizzazione/riduzione progressiva dei punti nascita con numero di parti 1000/anno, prevedendo l'abbinamento per pari complessità di attività delle U.U.O.O. ostetrico-ginecologiche con quelle neonatologiche/pediatriche, riconducendo a due i precedenti tre livelli assistenziali; attivazione, completamento e messa a regime STAM e STEN; adozione, laddove già non previsto dalle normative regionali in materia, di procedure di autorizzazione ed accreditamento istituzionale delle strutture sulla base dei criteri di individuazione dei requisiti relativi ai differenti livelli di assistenza ostetrica e neonatale, compreso la definizione delle risorse umane sulla base dei carichi di lavoro, per le varie figure professionali coinvolte nel processo assistenziale; strategie di incentivazione/disincentivazione economica, incentrate su rimodulazione tariffaria e abbattimento oltre soglia di appropriatezza; adeguamento delle reti consultoriali regionali secondo quanto stabilito dalla legge 34/96 ed adeguamento degli organici; presenza di obiettivi specifici nella valutazione dei direttori generali, dei direttori di dipartimento e di U.O.C.

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10 Distribuzione per classi di parto del numero di parti e del numero di punti nascita secondo la tipologia di struttura Classe di parti Punti Pubblica Privata accreditata Privata non accreditata Totale Parti Parti Parti Parti Punti Punti Punti v.a. % v.a. % v.a. % v.a. % , , , , , , , , , , , , , , , ,49 Totale , , , ,00

11 Unità operative di Terapia Intensiva Neonatale (U.T.I.N.) e di Neonatologia (U.O.N)

12 Parti pre-termine e fortemente pre-termine secondo la numerosità dei parti per punto nascita Numero parti per punto nascita % Pre-termine (<37 sett.) In punti nascita senza TIN e/o UON % Fortemente pre-termine (<32 sett.) sul totale pretermine In punti nascita senza TIN e/o UON ,80 3,35 6,49 5, ,69 3,00 6,53 4, ,40 2,22 8,44 4, ,91 1,13 14,16 4, ,59 0,77 18,60 15,24 Totale 6,51 1,63 13,71 5,71

13 2. Carta dei Servizi per il percorso nascita sviluppare, nell ambito delle Aziende sanitarie in cui è attivo un punto nascita, una Carta dei servizi specifica per il percorso nascita, in cui, in conformità ai principi di qualità, sicurezza e appropriatezza siano contenute indicazioni riguardanti almeno: informazioni generali sulla operatività dei servizi; informazioni relative alle modalità assistenziali dell intero percorso nascita; informazioni sulle modalità per favorire l umanizzazione del percorso nascita; informazioni sulla rete sanitaria ospedaliera-territoriale e sociale per il rientro a domicilio della madre e del neonato atta a favorire le dimissioni protette, il sostegno dell allattamento al seno ed il supporto psicologico.

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15 3. Integrazione territorio-ospedale garantire la presa in carico, la continuità assistenziale, l'umanizzazione della nascita attraverso l'integrazione dei servizi tra territorio ed ospedale e la realizzazione di reti dedicate al tema materno-infantile sulla base della programmazione regionale; prevedere percorsi assistenziali differenziati favorendo la gestione delle gravidanze fisiologiche presso i consultori; assicurare l utilizzo di una cartella gravidanza-parto-puerperio integrata territorio-ospedale; promuovere l adozione di strumenti di collegamento e comunicazione tra le diverse strutture ospedaliere e territoriali; garantire la diffusione di corsi di accompagnamento alla nascita sul territorio in collaborazione con i punti nascita; favorire dimissioni protette delle puerpere e dei neonati promuovendo il ritorno al territorio (consultorio familiare e pediatra di libera scelta).

16 Parto Ambulatorio Gr. Term. Ambulatorio GAR 36 w 36 /40 w BRO GAR PLS Presa in carico TEAM Ginecologo Ostetrica Psicologo Ass. Soc. Ass. San. (med. Cult.).. CF Pre-concezionale Gravidanza Screening prenatale Puerperio

17 4. Sviluppo di linee guida sulla gravidanza fisiologica e sul taglio cesareo da parte del SNLG-ISS LINEE GUIDA sulla assistenza alla gravidanza fisiologica LINEE GUIDA sul taglio cesareo

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19 5. Programma di implementazione delle linee guida analisi del contesto assistenziale a livello regionale e locale e studio della variabilità come indicatori di appropriatezza; identificazione delle criticità e delle barriere al cambiamento a livello di singolo punto nascita e sua interfaccia con il territorio; promozione della continuità assistenziale e della integrazione con l'assistenza territoriale; promozione del ruolo dei vari professionisti nel percorso nascita, sia del ginecologo che dell'ostetrica, anche tramite l individuazione dei percorsi per l assistenza alla gravidanza a rischio e per quella fisiologica; sviluppo di percorsi clinico-assistenziali aziendali, sulla base delle linee di indirizzo per la promozione dell appropriatezza degli interventi assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareo;

20 I dati per la riflessione

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23 Percentuale di parti cesarei secondo la tipologia e la dimensione dei punti nascita Classe di parti Pubblica % Parti con Taglio Cesareo Privata non Privata accreditata accreditata Totale ,6 65,5 71,8 50, ,4 63,5 83,7 43, ,3 57,5 37, ,4 58,8 34, ,1 33,1 Totale 34,3 61,4 75,3 37,4

24 Distribuzione dei parti secondo la modalità del parto e la tipologia di struttura ospedaliera dove essi avvengono Modalità del parto Casa di cura Pubblico Accreditata Privata Totale parti in ospedale Spontaneo 62,7 36,7 23, Cesareo 34,3 61,4 75, Altro 3,1 2,0 1, Totale 100,0 100,0 100,

25 Distribuzione dei parti cesarei secondo la tipologia di struttura ospedaliera dove essi avvengono Regione Pubblico Accreditata Casa di cura Privata Piemonte 31,6 31,6 Valle d'aosta 26,0 26,0 Lombardia 26,9 35,5 81,1 27,6 Prov. Auton. Bolzano 23,5 35,5 24,1 Prov. Auton. Trento 27,2 27,1 Veneto 29,1 29,1 Friuli Venezia Giulia 24,7 19,9 24,3 Liguria 35,4 73,0 35,7 Emilia Romagna 29,7 58,8 30,0 Toscana 24,2 40,9 48,7 24,4 Umbria 30,1 30,1 Marche 33,9 39,0 34,1 Lazio 39,5 47,2 78,5 42,1 Abruzzo 43,3 59,2 44,6 Molise 42,6 42,6 Campania 49,8 71,9 82,5 59,8 Puglia 48,8 52,3 49,2 Basilicata 44,4 44,4 Sicilia 46,7 77,1 52,1 Sardegna 35,5 45,6 36,8 Totale 34,3 61,4 75,3 37,4 Totale

26 Distribuzione regionale della percentuale dei parti cesarei secondo la cittadinanza della madre Regione Italiana Cittadinanza Straniera Totale parti % Non indicato/errato Piemonte 32,8 27, Valle d'aosta 27,4 19, Lombardia 28,1 26, Prov. Auton. Bolzano 24,7 21, Prov. Auton. Trento 27,3 26, Veneto 29,8 27, ,3 Friuli Venezia Giulia 24,1 25, Liguria 36,9 29, ,0 Emilia Romagna 31,3 26, Toscana 25,6 19, ,1 Umbria 31,8 26, ,2 Marche 34,9 31, ,8 Lazio 43,6 34, Abruzzo 46,2 34, ,4 Molise 43,0 21, ,2 Campania 61,0 37, ,4 Puglia 49,8 37, ,6 Basilicata 44,4 43, ,9 Sicilia 52,7 39, ,0 Sardegna 37,2 28, Totale 39,3 27, ,3

27 Classe di ROBSON Parti precedenti Genere parto Presentazione neonato Età gestazionale Nullipara Multipara Feto singolo Parto gemellare Cefalico Podalici Altra presentazione A termine Pretermine Modalità del travaglio Spontaneo Indotto o TC elezione Pregresso taglio cesareo SI NO 1 X X X X X 2 X X X X X 3 X X X X X X 4 X X X X X X 5 X X X X X 6 X X X 7 X X X 8 X 9 X X 10 X X X

28 Distribuzione dei parti e percentuale di cesarei nelle classi di Robson Fonte: CeDAP 2008 Classe di Robson Pubblica Privata accreditata Privata non accreditata Totale parti % Totale parti % Totale parti Cesarei Cesarei v.a. % v.a. % v.a. % % Cesarei ,7 20, ,9 46, ,1 49, ,0 50, ,4 87, ,4 93, ,0 6, ,6 14, ,5 15, ,8 30, ,1 55,8 84 6,3 64, ,1 87, ,6 94, ,5 92, ,5 94, ,7 96,7 67 5,0 98, ,3 92, ,4 92,7 28 2,1 96, ,5 85, ,2 90,6 16 1,2 93, ,5 71, ,7 90,9 17 1,3 88, ,6 48, ,4 64,5 48 3,6 68, , , ,3 Totale ,0 34, ,0 60, ,0 75,0

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30 100,00 90,00 80,00 70,00 Percentuale di tagli cesarei secondo la classe di Robson e la numerosità dei parti effettuati nel punto nascita - Anno cesarei % 60,00 50,00 40, ,00 20, , Classe di parti 03

31 Piano di implementazione: azioni a livello regionale e locale Analisi epidemiologica a partire dai flussi sanitari correnti (SDO, CedAP), con particolare riferimento alla variabilità geografica tra strutture e ai trend temporali. Individuazione dei punti nascita con un elevata percentuale di TC, su cui concentrare gli sforzi implementativi e delle strutture con le migliori performance, per l analisi dei modelli organizzativi associati a un minore ricorso al TC Identificazione delle principali criticità e delle barriere al cambiamento, a livello di singolo punto nascita, anche attraverso il ricorso a metodologie mutuate dalla ricerca qualitativa (es. focus group, interviste in profondità, ecc.). Costituzione a livello di singola ASL/struttura di panel multiprofessionali di operatori sanitari, coinvolti a vario titolo nell assistenza alla gravidanza e al parto, per lo sviluppo di percorsi clinico-organizzativi finalizzati all implementazione mirata delle raccomandazioni SNLG su specifiche aree critiche. Formazione degli operatori sui percorsi da implementare, basata sul confronto tra le raccomandazioni e la pratica quotidiana, sull apprendimento in gruppo e sullo sviluppo della consuetudine a valutare la propria pratica professionale. Conduzione di meeting educazionali e di audit periodici di verifica tra pari delle criticità incontrate nella messa in pratica dei percorsi stessi. Valutazione del processo di implementazione, sulla base di specifici indicatori predefiniti, e degli esiti in termini di riduzione della proporzione di TC nei punti nascita considerati.

32 Fattori che possono influenzare la decisione di ricorrere a taglio cesareo induzione programmata del travaglio di parto epoca di ammissione in travaglio spontaneo attitudini di pazienti e professionisti verso il parto vaginale dopo taglio cesareo addestramento dei professionisti nel rivolgimento per manovre esterne (ECV) e parto operativo vaginale appropriatezza nell uso e competenza nell interpretazione del monitoraggio elettronico fetale (EFM) ruolo attribuito al sostegno emotivo in travaglio di parto utilizzo e timing dell anestesia epidurale in travaglio disponibilità di servizi ospedalieri (anestesia, emoteca, terapia intensiva neonatale) presenza di medico dedicato alla sala travaglio-parto, senza altra responsabilità oltre a quella delle donne in travaglio Menard MK. Cesarean delivery rates in the US. Obstet Gynecol Clin North Am 1999;26:275-86

33 elaborazione dei dati legge/decreto/delibera cosa fare? riorganizzazione strutturale e organizzativa linee guida investire sulla professionalità per un processo condiviso di miglioramento delle cure

34 6. Elaborazione, diffusione ed implementazione di raccomandazioni e strumenti per la sicurezza del percorso nascita aggiornamento, implementazione e diffusione della Raccomandazione del Ministero della Salute per la prevenzione della mortalità materna; definizione della Raccomandazione per la prevenzione della mortalità neonatale; promozione dell adesione a sistemi di monitoraggio di eventi sentinella/eventi avversi/near miss e relativi audit.

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36 1. Premessa 2. Obiettivo 3. Ambiti di applicazione 4. Azioni 4.1 Aspetti organizzativi 4.1.a. Il triage ostetrico 4.1.b. I percorsi assistenziali 4.1.c. La comunicazione interna 4.1.d. La comunicazione con la donna assistita 4.1.e. L organizzazione dell équipe 4.1.f. La documentazione clinica 4. 2 Aspetti clinici 4.2.a. La malattia tromboembolica 4.2.b. L emorragia del post partum 4.2.c. L ipertensione in gravidanza e parto 4.2.d. La sepsi 4.2.e. Le morti materne da anestesia 5. Formazione 6. Implementazione della Raccomandazione a livello aziendale 7. Aggiornamento della Raccomandazione 8. Segnalazione dell evento sentinella e attivazione del protocollo di monitoraggio

37 7. Procedure di controllo del dolore nel corso del travaglio e del parto promozione di procedure assistenziali, farmacologiche e non per il controllo del dolore in corso di travaglio-parto; definizione di protocolli diagnostico terapeutici condivisi per la partoanalgesia, dando assicurazione della erogabilità di tale prestazione con disponibilità/presenza di anestesista sulla base dei volumi di attività del punto nascita.

38 8. Formazione degli operatori rendere prioritari, nell ambito delle attività di formazione continua ECM aziendale e regionale, percorsi di formazione/aggiornamento di tutte le figure professionali coinvolte nel percorso nascita, con modalità integrate, come previsto al punto 5) relativo al programma di implementazione delle Linee Guida; promuovere l audit clinico quale strumento di valutazione della qualità dei servizi e delle cure erogate; attivare sistemi per la verifica ed adeguamento dei livelli formativi teorico-pratici delle scuole di specializzazione in ginecologia ed ostetricia, nonché in pediatria/neonatologia e del corso di laurea in ostetricia, in linea ed in coerenza con gli standard assistenziali, in raccordo con il MIUR; promuovere una effettiva integrazione della funzione universitaria di didattica con gli ospedali di insegnamento; promuovere il coinvolgimento delle società scientifiche nella formazione continua dei professionisti sanitari; prevedere attività formativa in tema di metodiche farmacologiche e non di controllo del dolore, con carattere di multidisciplinarietà; promuovere un percorso strutturato per l inserimento dei professionisti nuovi assunti, confacente alle caratteristiche dei livelli assistenziali garantiti.

39 Distribuzione dei parti secondo la presentazione del feto e la modalità del parto Presentazione feto Modalità del parto spontaneo cesareo forcipe ventosa altro Totale parti in ospedale vertice 62,5 34,5 0,1 2,4 0, faccia 19,5 78,4 0,4 0,8 0,9 788 fronte 18,0 78,5 0,3 1,8 1,5 339 podice 4,8 94,1 0,1 0,1 0, spalla 7,0 91,2 0,2 0,4 1, bregma 35,9 53,5 0,8 8,1 1,7 867 Totale 59,6 37,4 0,1 2,3 0,

40 Distribuzione regionale dei parti vaginali dopo un precedente parto cesareo per tipo di struttura in cui avviene il parto Regione Pubblico Parti vaginali dopo precedente parto cesareo accreditata Casa di cura non accreditata Totale Piemonte 13,5 13,6 Valle d'aosta 26,7 26,7 Lombardia 19,3 10,6 1,0 18,5 Prov. Auton. Bolzano 37,3 10,8 35,8 Prov. Auton. Trento 16,4 16,4 Veneto 15,5 15,5 Friuli Venezia Giulia 23,7 22,6 23,7 Liguria 7,5-7,5 Emilia Romagna 12,3-12,0 Toscana 22,6 17,6 13,3 22,4 Umbria 10,2 10,2 Marche 5,8 1,9 5,7 Abruzzo 5,3 6,5 5,4 Molise 10,9 10,9 Campania 7,3 5,6 2,4 6,3 Puglia 4,5 1,7 4,0 Basilicata 6,9 6,9 Sicilia 17,6 1,7 14,0 Sardegna 10,9 6,7 10,3 Totale 13,5 5,1 3,5 11,8

41 9. Monitoraggio e verifica delle attività promuovere l utilizzo di sistemi di monitoraggio delle attività, capaci di definire le ricadute cliniche e assistenziali delle attività stesse attraverso indicatori misurabili; promuovere una sistematica attività di audit quale strumento di autovalutazione dei professionisti sanitari e di miglioramento della pratica clinica; promuovere sistemi di monitoraggio e valutazione delle attività previste dal presente accordo.

42 10. Istituzione di una funzione di coordinamento permanente per il percorso nascita al fine di dare completa attuazione a quanto previsto dal presente accordo, il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano concordano sulla necessità della istituzione, entro 30 giorni dalla sua approvazione, di un Comitato per il Percorso Nascita (CPN), interistituzionale, con funzione di coordinamento e verifica delle attività, con il coinvolgimento delle Direzioni Generali del Ministero della salute (Programmazione, Prevenzione, Comunicazione, Ricerca, Sistema Informativo), Regioni e Province autonome e di altre istituzioni sanitarie nazionali (ISS, AGENAS). Analoga funzione dovrà essere attivata a livello di ogni singola Regione e Provincia Autonoma, nonché a livello di ogni struttura sanitaria, sulla base dell organizzazione regionale.

43 Per comunicazioni: Giovan Battista Ascone Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria Ufficio X Tutela della salute della donna e dell età evolutiva