Chiede. nella fognatura comunale di via decadenti dallo insediamento sito in via su terreno distinto nella mappa della sezione censuaria di con il n.

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1 Marca da bollo 16,00 Al Sig. Sindaco del Comune di Sumirago Spett.le Settore Tecnico del Comune di Sumirago Oggetto: Richiesta di autorizzazione all allacciamento nella fognatura comunale di via Per lo scarico - ai sensi degli artt. 124 e 125 del D.lgs 3 aprile 2006, n.152- di acque reflue decadenti dall insediamento civile e/o produttivo sito in via su terreno distinto nella mappa della sezione censuaria di Con il n Il/La sottoscritto/a.. Nato/a a.. il.... residente a. in Via.... n.... codice fiscale n telefono in qualità di... dell immobile sito in.. via..... n.. e distinto nella mappa della sezione censuaria di.. con i n.. Chiede o L autorizzazione allo scarico di acque reflue domestiche (e/o assimilata); o L autorizzazione allo scarico di acque reflue decadenti da insediamenti produttivi; o La voltura dell autorizzazione allo scarico di acque reflue; nella fognatura comunale di via decadenti dallo insediamento sito in via su terreno distinto nella mappa della sezione censuaria di con il n.

2 A tale scopo, sotto la propria responsabilità 1 : A. DICHIARA che: 1) La presente richiesta di rinnovo/ voltura: o Riguarda lo scarico n. ; o Le condizioni dello scarico attuale sono/non sono variate rispetto a quanto già autorizzato in precedenza da con provvedimento recante il prot. n. del ; o La titolarità dello scarico, già intestata a Passa a c.f. Nato a il e residente a in via n. 2) per il proposito previsto dallo art.48 - Aziende erogatrici di pubblici servizi del D.P.R. 6 giugno 2001, n.380 e successive modificazioni ed integrazioni, giusta dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà, in atti al fine presente provvedimento si fa rimando: o alla concessione edilizia /permesso di costruire n. emanata in data o alla denuncia di inizio attività, depositata in data ed acquisita al n. del protocollo generale del comune; o alla fattura del seguente pubblico servizio relativa alla bollettazione mese di ed allegata alla presente; o altro 3) Per l attivazione dello scarico previsto nella presente domanda: o Il Comune di Sumirago / ovvero la Provincia di Varese, in data ha emanato il provvedimento, recante il prot. n. riportante apposite condizioni prescrizioni, riguardante l autorizzazione alla manomissione stradale di via ; o NON si rende necessario la manomissione della sede stradale di via in quanto il fabbricato in oggetto risulta già allacciato alla pubblica fognatura di via ; 4) La richiesta di allacciamento alla pubblica fognatura, tra l altro, anche la realizzazione e l attivazione dei seguenti manufatti disperdenti delle ACQUE METEORICHE come riportati nella planimetria allegata alla suddetta richiesta: o N. pozzi perdenti, aventi profondità di m. dal piano di campagna; o INTERESSA l esistente rete di raccolta delle acque reflue; o NON INTERESSA l esistente rete di raccolta delle acque reflue la quale peraltro presenta caratteristiche conformi alle vigenti disposizioni legislative sia nazionali che regionali; o INTERESSA l esistente rete di raccolta delle acque meteoriche; o NON INTERESSA l esistente rete di raccolta delle acque meteoriche la quale peraltro presenta caratteristiche conformi alle vigenti disposizioni legislative sia nazionali che regionali e risultano convogliate in corso d acqua superficiale; 1 Ai fini della responsabilità è fatto obbligo di barrare l ipotesi che ricorre e, quindi, depennare tassativamente, l ipotesi che interessa.

3 B) FORNISCE all uopo i seguenti elementi: 1) DATI SULL INSEDIAMENTO a. Consistenza o Volume dell immobile mc. ; o Volume interessante l allacciamento mc. ; o Superficie coperta mq. ; o Superficie scoperta degli annessi scolanti allo scarico: Superficie impermeabile mq ; Superficie permeabile mq ; b. Scarichi indipendenti dell insediamento n. ; c. la richiesta riguarda lo scarico n., d. la richiesta riguarda lo scarico n., e. lo scarico di cui alla presente richiesta serve: o Uno; o N. ; insediamento/i costituito/i da: o Abitazioni civili; o Negozi; o Attività di (specificare) ; o Uffici pubblici e/o associazioni e/o studi professionali ( da specificare) ; o Altri ( da specificare) ; f. all interno dell insediamento: o Esistono laboratori chimici, fisici o biologici (da specificare) ; o NON esistono laboratori chimici, fisici o biologici; o Esistono attività con scarichi riconducibili per la loro natura a quelli domestici e/o al metabolismo umano quali: Laboratori di parrucchiere, barbiere, istituto di bellezza; Lavanderie a secco a ciclo chiuso e stirerie la cui attività è rivolta direttamente ed esclusivamente all utenza residenziale; Vendita al dettaglio di generi alimentari ed altro commercio al dettaglio, anche annesso laboratorio di produzione finalizzato esclusivamente alla vendita stessa; Attività alberghiera e ristorazione; o Si prevede che possano risiedervi: N. ( ) persone; N ( ) abitanti equivalenti, stimati per le acque reflue delle unità immobiliari adibiti a servizi;

4 2) DATI SUI CONSUMI IDRICI: a. Fonti di approvvigionamento (da specificare): ; b. Quantità presumibile di acqua da prelevarsi nell anno solare: o Da acquedotto comunale mc o Da pozzo privato mc o Altro ( da specificare) mc c. Utilizzazione dell acqua: FONTI USO CIVILE % ALTRI USI % TOTALE % Acquedotto 100 Pozzi e cisterne 100 Altre fonti 100 ALLEGA alla presente: o Relazione tecnica descrittiva della rete di raccolta delle acque reflue e di quelle meteoriche; o Descrizione del ciclo di lavorazione e delle modifiche da apportare; o Descrizione dell eventuale sistema ricircolo delle acque di scarico in particolare per quanto riguarda le acque di raffreddamento e/o modifiche; o Indicazione delle caratteristiche qualitative delle acque di servizio con specificate, con allegate analisi dello scarico, accompagnate da relazione esplicativa anche di eventuali modifiche; o Descrizione dei sistemi di misura del flusso degli scarichi; o Planimetria catastale della proprietà in scale 1:1.000 oppure 1:2.000; o Planimetria in scala 1:200, riportante: L immobile e le canalizzazioni interne ed esterne al fabbricato distinte in funzione della natura delle acque convogliate; Il diametro, la pendenza ed i materiali di costruzione delle canalizzazioni; I punti di ubicazione dei pozzetti di ispezione e di prelievo dei campioni; La rete di fognatura pubblica eventualmente esistente nella zona; I punti esatti di scarico, i pozzi perdenti per le acque meteoriche e le relative canalizzazioni di raccolta e convogliamento, vasche di raccolta, etc., distinti con numerazioni progressiva; o Sezioni longitudinali della condotta, con riferimento al collegamento con la canalizzazione comunale, con il disegno di tutti i particolari di collegamento in scala - 1:20 ovvero il progetto descrittivo delle caratteristiche tecniche e delle dimensioni di scarico; o Elaborati relativi all impianto di pre-trattamento delle acque reflue, corredati da relazione indicante le caratteristiche dell impianto (allegando la documentazione disponibile) e le modifiche; o Copia del provvedimento, emanato dal Comune di Sumirago ovvero dalla Provincia di Varese, riguardante l autorizzazione alla manomissione della sede stradale di via o Dichiarazione con la quale è asseverato che per l attivazione dello scarico in argomento NON si rende necessario la manomissione della sede stradale di via in quanto il fabbricato in oggetto risulta già allacciato alla pubblica fognatura di via o Dichiarazione sostitutiva di notorietà concernente la realizzazione e attivazione dei seguenti disperdenti delle acque meteoriche; D) ALTRE NOTIZIE:

5 Dichiara altresì: Di essere consapevole del fatto che, in caso di dichiarazione mendace, saranno applicate nei propri riguardi, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000,n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti. Letto, confermato e sottoscritto. Sumirago lì Il richiedente L autenticità della firma della dichiarazione è garantita a mezzo di copia fotostatica della carta d identità n. rilasciata dal Comune di In data

6 COMUNE DI SUMIRAGO PROVINCIA DI VARESE Settore Tecnico Servizio LL. PP Manutenzioni DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (ART.47 DEL DPR28 DICEMBRE 2000,N.445) (DA PRESENTAREALLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONEO AL GESTOREDI PUBBLICI SERVIZI) IN RELAZIONE ALLA RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO DEI REFLUI CIVILI PROVENIENTI DALL INSEDIAMENTO RESIDENZIALE SITO IN VIA SU TERRENO DISTINTI NELLA MAPPA DELLA SEZIONE CENSUARIA DI CON I N NELLA PUBBLICA FOGNATURA DI VIA I SOTTOSCRITTI: 1) SIGNOR NATO A: IL E RESIDENTE A: IN VIA ISCRITTO AL POSIZIONE N IN QUALITA DI DIRETTORE DEI LAVORI, RELATIVI: IN VIA SU TERRENO DISTINTO NELLA MAPPA DELLA SEZIONE CENSUARIA DI CON I N PREVISTI IN: PERMESSO DI COSTRUIRE EMANATO DAL COMUNE DI SUMIRAGO IN DATA E RIPORTANTE I SEGUENTI INDICATIVI: 1) PROVVEDIMENTO N PRATICA EDILIZIA N DENUNCIA DI INIZIO ATTIVITA, DEPOSITATA IN DATA ED ACQUISITA AL N DEL PROTOCOLLO DEL COMUNE DI SUMIRAGO, CHE HA ACQUISITO PIENA EFFICACIA GIURIDICA; - ED OSSERVATO CHE LA RICHIESTA DI ALLACCIAMENTO ALLA PUBBLICA FOGNATURA SOPRA CITATA: INTERESSA : L ESISTENTE RETE DI RACCOLTA DELLE ACQUE REFLUE; NON INTERESSA: L ESISTENTE DI RACCOLTA DELLE ACQUE REFLIE LA QUALE PERALTRO PRESENTA CARATTERISTICHE CONFORMI ALLE VIGENTI DISPOSIZIONI LEGISLATIVE SIA NAZIONALI CHE REGIONALI; INTERESSA: L ESISTENTE RETE DI RACCOLTA DELLE ACQUE METEORICHE, LA QUALE PRESENTA CARATTERISTICHE CONFORMI ALLE VIGENTI DISPOSIZIONI LEGISLATIVESIA NAZIONALI CHE REGIONALI; NON INTERESSA: L ESISTENTE RETE DI RACCOLTA DELLE ACQUE METEORICHE, LA QUALE PRESENTA CARATTERISTICHE CONFORMI ALLE VIGENTI DISPOSIZIONI LEGISLATIVESIA NAZIONALI CHE REGIONALI; - IN QUANTO L INTERVENTO INTERESSA L ESISTENTE RETE DI RACCOLTA DELLE ACQUE, SI RENDE TRA L ALTRO NECESSARIA ANCHE LA REALIZZAZIONE ED ATTIVAZIONE DEI SEGUENTI MANUFATTI DISPERDENTI DELLE ACQUE METORICHE, COME RIPORTATI NELLA PLANIMETRIA ALLEGATA ALLA SUDDETTA RICHIESTA: N POZZI PERDENTI AVENTI PROFONDITA DI M. DAL PIANO DI CAMPAGNA;

7 N IMPIANTI DI SUB-IRRIGAZIONE DRENATA, AVENTI PROFONDITA DI M DAL PIANO DI CAMPAGNA; - A CONOSCENZA DISPOSIZIONE, E COMUNQUE VIETATO LO SCARICO O IMMISSIONE DIRETTA DI ACQUE METEORICHE SOTTERRANEE, RIPORTATA NEL COMMA 4 DELL ART.113 ACQUA METEORICHE DI DILAVAMENTO E ACQUE DI PRIMA PIOGGIA DEL DECRETO LEGISLATIVO 3 APRILE 2006 N 152; - CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI, NEL CASO DI DICHIARAZIONI MENDACI, DI FORMAZIONE O USO DI ATTI FALSI, RICHIAMATE DALL ART.76 - NORME DEL DPR 28 DICEMBRE 2000, N 445; DICHIARA A. CHE IN FASE DI ESECUZIONE DEI LAVORI, PROCEDENDO AGLI SCAVI PER LE FONDAZIONI DEL SUDDETTO FABBRICATO, FINO ALLA PROFONDITA DI M. DAL PIANO DI CAMPAGNA, NON E STATA RILEVATA LA PRESENZA DI FALDE SUPERFICIALI A TALI QUOTE; B. PER QUANTO RILEVATO IN SITO, COME SOPRA EVIDENZIATO, NON SI RAVVISANO NE IL RISCHIO DI CONTATTO DIRETTO DELLE ACQUE METEORICHE SMALTITE DAI MANUFATTI DISPERDENTI IN PROGETTO CON EVENTUALI ACQUA DI FALDA SUPERFICIALI PRESENTI NEL SOTTOSUOLO, NE IL CONSEGUENTE RISCHIO DI CONTAMINAZIONE DELLE ACQUE SOTTERRANEE DA PARTEDELLE SUDDETTE ACQUE METEORICHE IMMESSE. 2) SIGNOR NATO A: IL E RESIDENTE A: IN VIA IN QUALITA DI PROPRETARIO DELL' IMMOBILE SITO IN VIA SU TERRENO DISTINTO NELLA MAPPA DELLA SEZIONE CENSUARIA DI CON I N - E PRESO ATTO DI QUANTO SOPRA DICHIARATO DAL DIRETTORE DEI LAVORI, SIGNOR - CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI, NEL CASO DI DICHIARAZIONI MENDACI, DI FORMAZIONE O USO DI ATTI FALSI, RICHIAMATE DALL ART.76 - NORME DEL DPR 28 DICEMBRE 2000, N 445; SI IMPEGNA AD OGNI BUON CONTO, A MONITORARE LE CONDIZIONI DRENANTI DEI SUDDETTI MANUFATTI, CON PARTICOLARE ATTENZIONE IN CASO DI EVENTI METEORICI SIGNIFICATIVI E, CONSEGUENTEMENTE, A RIMUOVERE O INERTIZZARE DETTI MANUFATTI NEL CASO IN CUI LE ACQUE SOTTERRANEE DOVESSERO RAGGIUNGERE LA QUOTA DI INTERRAMENTO DEI SUDDETTI MANUFATTI. DICHIARIAMO ALTRESI ED IN MODO CONTESTUALE CHE - PER GLI EFFETTI DELLE DISPOSIZIONI LEGISLATIVE VIGENTI- I DATI PERSONALI RACCOLTI SARANNO TRATTATI, ANCHE CON STRUMENTI INFORMATICI, ESCLUSIVAMENTE NELL AMBITO DEL PROCEDIMENTO PER IL QUALE LA PRESENTE DICHIARAZIONE E RESA. SUMIRAGO Lì IL DIRETTORE DEI LAVORI I DICHIARANTI IL PROPRIETARIO 1. NEL RENDERE LA PRESENTE DICHIARAZIONE DEVONO ESSERE DEPENNATE LE PARTI CHE NON INTERESSANO; 2. AI SENSI DELL ART.38 DEL DPR 28 DICEMBRE 2000,N 445, LA DICHIARAZIONE È SOTTOSCRITTA DAGLI INTERESSATI ED È CORREDATA DALLA FOTOCOPIA, NON AUTENTICATA, DI UN VALIDO DOCUMENTO D IDENTITA.