Tubercolosi nel Lazio

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1 SERVIZIO REGIONALE PER L'EPIDEMIOLOGIA SORVEGLIANZA E CONTROLLO DELLE MALATTIE INFETTIVE Tubercolosi nel Lazio seresmi@inmi.it La realizzazione di questo rapporto è a cura di: SeRESMI, Servizio Regionale per l Epidemiologia, Sorveglianza e controllo delle malattie infettive, e dell UOC di Epidemiologia Clinica dell INMI L. Spallanzani, Roma.

2 CONTENUTI CONTESTO P. 2 NOTE METODOLOGICHE P. 3 QUADRO EPIDEMIOLOGICO NUMERO E INCIDENZA DI CASI P.4 GENERE ED ETÀ P. 5 PAESE DI NASCITA E CITTADINANZA P. 5 DISTRIBUZIONE NEL TERRITORIO P. 9 FOCOLAI P. 12 CARATTERISTICHE CLINICHE NUOVI CASI E RECIDIVE P. 13 LOCALIZZAZIONE P. 13 TB E AIDS P. 16 QUALITÀ DELLA DIAGNOSI P. 16 MORTALITÀ P. 17 COMMENTO P. 19 1

3 CONTESTO Le stime dell Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) riportano, per il, 1 milioni di nuovi casi di tubercolosi (TB) -5,8 milioni (58%) tra gli uomini, 3,2 milioni (32%) tra le donne e 1 milione (1%) tra i bambini- e 1,3 milioni di decessi associati a TB. Tra i nuovi casi di TB, nel, vi sono stati,9 milioni di coinfetti TB-HIV (9%). Per il sono stati stimati 458. nuovi casi di tubercolosi multi-resistente (MDR-TB) ed ulteriori 1. casi rifampicina-resistenti TB (RR-TB), eleggibili per il trattamento MDR. Nonostante il numero di decessi per TB si sia ridotto del 23% tra il 2 e il, la TB è tuttora tra le prime 1 cause di morte a livello globale. Nel nei 31 paesi EU/EEA sono stati riportati nuovi casi di TB da 3 Paesi. L incidenza globale in questi paesi è stata pari a 1,7 casi per 1 abitanti. Di tutti i casi notificati, (72,1%) erano nuovi casi e di questi il 68,1% sono stati confermati tramite esame colturale, microscopico o molecolare. Il 33% di tutti i casi TB si è verificato in persone nate in un paese diverso da quello in cui è stata diagnosticata la malattia e prevalentemente residenti in Paesi a bassa incidenza. I casi pediatrici (<15 anni) corrispondevano al 4,3% di tutti i casi TB, con un tasso d incidenza pari a 2,9 per 1 abitanti. Nel in Italia sono stati notificati casi di TB, pari a un tasso d incidenza di 6,5 casi per 1. abitanti. In Italia, nell ultimo decennio, i casi di TB notificati si sono mantenuti costantemente sotto i 1 casi per 1. abitanti, valore che identifica i Paesi a bassa incidenza. Nella Regione Lazio il tasso di incidenza rimane più elevato rispetto alla media nazionale e per l anno è stato pari 1,6 per 1. abitanti (Tabella 1) Tabella 1. Caratteristiche epidemiologiche e cliniche dei casi riportati nella Regione Lazio nel Totale casi di TB notificati 627 Incidenza di TB 1,6 per 1. residenti Rapporto M/F 2, Età mediana in anni (RIQ) 38 (27-53) Nati all estero 391 (62%) Casi pediatrici (-14 anni) 17 (2,7%) Area metropolitana 514 (82%) Nuovo caso Recidiva Non noto TB polmonare TB polmonare + extrapolmonare TB extrapolmonare 481 (77%) 3 (5%) 116 (19%) 494 (79%) 49 (8%) 84 (13%) % di casi TB polmonare che hanno eseguito la coltura 73% % di casi TB polmonare coltura positiva 47% Intervallo tra inizio sintomi e notifica (mediana in gg; RIQ) 38 (16-92,5) 2

4 NOTA METODOLOGICA I dati riportati in questo Rapporto provengono dalle informazioni contenute nei modelli di notifica dei casi accertati di TB, notificati come malattia infettiva di classe III^ secondo quanto previsto dalla normativa vigente (Decreto Ministeriale 15 dicembre 199 e Decreto Ministeriale 29 luglio 1998). A livello regionale sono registrati tutti i casi di tubercolosi diagnosticati nel Lazio in soggetti ovunque residenti. Per ogni anno i tassi d incidenza di TB sono stati calcolati nei residenti ponendo al numeratore i casi accertati di TB segnalati nell anno e al denominatore la popolazione regionale/provinciale/per territorio ASL residente nel Lazio, italiana e straniera, ottenuta dalla rilevazione ISTAT. Stime sulla prevalenza dell infezione da HIV tra i casi di TB sono state prodotte a partire dai dati del Registro regionale AIDS. 3

5 INCIDENZA per 1. abitanti numero di CASI QUADRO EPIDEMIOLOGICO NUMERO DI CASI E TASSI DI INCIDENZA Nel periodo - sono stati complessivamente notificati nel Lazio 7246 casi di tubercolosi (TB) con un numero di casi per anno compreso tra 549 e 684 (Grafico 1). Grafico 1. Numero di casi di TB anni L apparente tendenza alla diminuzione del tasso di incidenza registrata dal (12 per 1. abitanti) al (9,5 casi per 1. abitanti) non si è confermata negli ultimi due anni. Infatti nel l incidenza della malattia è stata pari a 1,6 casi ogni 1. abitanti (Grafico 2). Tale tasso è chiaramente più elevato del valore medio nazionale (6,5 casi per 1. abitanti nel ), come del resto per tutto il decennio considerato, e tuttavia consente di classificare il Lazio tra le aree a bassa endemia secondo l OMS (meno di 1 casi per 1. abitanti). Grafico 2. Andamento dell incidenza di TB nel Lazio rispetto a ITALIA e EU/EEA anni ,5 16,9 16,6 16, , 1,5 1,9 1,2 EU/EEA Italia 14,5 13,8 Lazio 12,9 12,1 11,9 11,5 12, 1,7 11, 11,3 11, 1,3 1,1 9,5 1, ,7 7,7 7,4 7,2 7,9 7,5 7,2 6,7 6,4 6,2 6,6 6,5 2 4

6 percentuale GENERE ED ETÀ Durante il periodo considerato ( ) si rileva una percentuale costantemente superiore di TB negli uomini rispetto alle donne (valore minimo -56,4%- nel e valore massimo -66,7%- nel ). Nel sono stati notificati 418 casi di TB tra gli uomini e 29 tra le donne con un rapporto M/F pari a 2, in incremento dal. Nel periodo - la fascia d età nella quale è concentrata la più alta proporzione di casi è stata quella centrale, tra i 15 e i 44 anni, tuttavia si osserva un trend in diminuzione della percentuale di casi in tale fascia d età (dal 62,1% nel al 57,7% nel e un minimo riscontrato nel pari a 54,1%). Per quanto riguarda i casi di TB in età pediatrica, per l intero periodo si osserva un andamento variabile con percentuali comprese tra 2,6% osservate nel e 6,7% osservate nel. (Grafico 3). Nel sono stati notificati 17 casi in età pediatrica (2,7%), 362 (57,7%) di età compresa tra i 15 e i 44 anni, 16 (25,5%) tra i 45 e i 64 anni, e 82 (13,1%) dai 65 anni in su. Grafico 3. Andamento della distribuzione percentuale di casi di TB per classe d età anni Manca inf. PAESE DI NASCITA E CITTADINANZA Nel periodo considerato, complessivamente 4518 (62%) casi di TB sono stati notificati in pazienti nati all Estero: il numero di casi di TB è stato costantemente maggiore tra i nati all Estero rispetto ai nati in Italia (Grafico 4). In Italia, il numero di casi tra i nati in Italia è stato superato dal numero di casi tra i nati all Estero nel, mentre nel Lazio ciò è avvenuto nel 23. La percentuale di casi tra i nati all Estero sul totale dei casi nel Lazio nel corso del periodo considerato risulta dunque sempre superiore al 5% (da un minimo di 58,6% nel al massimo di 64,4% nel ). 5

7 numero di CASI Grafico 4. Numero di casi di TB tra nati in Italia e nati all estero anni Nati in Italia Nati in paese estero Paese di nascita non noto Nel periodo -, i nati all Estero con TB provenivano prevalentemente dalla Romania. Romania, Filippine e India rimangono stabilmente collocati tra i primi 5 Paesi di nascita nei 2 quinquenni considerati (Grafico 5). Gambia e Somalia nel quinquennio - non risultavano fra i primi 1 paesi di nascita di persone nate all Estero affette da TB, mentre nel si sono collocati rispettivamente al 5 ed al 7 posto. Grafico 5. Numero di casi di TB tra nati all estero per Paese di nascita per quinquennio numero di CASI Paese nascita Tra i 627 casi notificati nel Lazio nel, il 62,4% (391) sono stati diagnosticati in pazienti nati all Estero, in 59 Paesi differenti. Tra i primi 1, il Paese di nascita di gran lunga più frequente è la Romania (15, 26,9 % del totale di nati all estero), seguita dall Eritrea (12,8%), dalle Filippine (5,6%), dal Bangladesh (5,1%), Gambia (3.6%), Perù (3,3%), Somalia e Nigeria (3,1%), India (2,8%), Etiopia (2,3%) (Grafico 6). Questa distribuzione riflette da un lato la consistenza delle diverse comunità straniere nella regione e dall altro l incidenza di tubercolosi nel paese d origine. 6

8 Ad esempio le persone nate in Romania costituiscono una comunità estremamente numerosa ( residenti nel Lazio al 1/1/) con un incidenza elevata ma più bassa di quella registrate nel paese d origine (46 contro 72 per 1.). Simile è la situazione di altre due comunità numerose come quelle rappresentate da persone nate nelle Filippine (45.823) e nel Bangladesh (35.48) nelle quali si riscontrano incidenze intorno a 5 per 1. contro valori superiori a 2 per 1. nei Paesi d origine. D altro canto incidenze molto elevate si riscontrano per piccole comunità di persone provenienti dall Africa Sub Sahariana (Eritrea, Etiopia, Senegal, Gambia) nelle quali si riscontrano incidenze che risultano pari o addirittura superiori a quelle dei Paesi d origine. Grafico 6. Distribuzione percentuale dei casi di TB in nati all estero per Paese di nascita. Primi 1 Paesi anno Altro 31,5 ROMANIA 26,9 ETIOPIA 2,3 NIGERIA 3,1 INDIA 2,8 SOMALIA 3,1 PERU' 3,3 GAMBIA 3,6 FILIPPINE 5,6 BANGLADESH 5,1 ERITREA 12,8 Una ulteriore analisi è stata condotta considerando esclusivamente i casi verificatisi in residenti nel Lazio e classificando i casi in base alla cittadinanza (italiano/straniero). Se consideriamo solo i casi verificatisi tra i residenti nel Lazio l incidenza complessiva di TB nel è pari a 1,1 per 1. abitanti. Si evidenzia un sostanziale calo dell incidenza di TB tra i Cittadini stranieri, ridotta quasi ad un terzo rispetto a quella registrata nel (149, vs 57,6 nel ) (Grafico 7), dovuta al contestuale veloce incremento della numerosità dei cittadini stranieri residenti nel Lazio (quasi triplicata dal : da a ), a fronte della sostanziale stabilità nel tempo del numero di casi a partire dal. 7

9 manca inf. numero di CASI INCIDENZA (per 1 abitanti) Grafico 7. Andamento dell incidenza di TB nel Lazio per cittadinanza - anni - 16, 14, 137,4 149, 12, 1, 8, 6, 112, 94,2 97,7 98,7 88,3 77,1 62,3 53,4 56,9 57,6 4, 2,, 9,8 11,9 1,2 9,6 1,5 11,4 1,7 1,5 9,7 8,7 9,6 1,1 4, 5,3 4,2 3,9 3,9 4,3 4,1 4,3 3,5 3,3 3,7 4, Italiano Straniero Totale Le distribuzioni dei 7246 casi notificati nel periodo d osservazione - per fascia d età sono sostanzialmente differenti per Paese di nascita. Si evidenziano il picco nella fascia centrale e per i nati all Estero e l andamento crescente con l età con massimo nella fascia di età > 65 anni per i nati in Italia (Grafico 8). Grafico 8. Distribuzione del numero di casi per classe d età e Paese di nascita anni Età' Nati in Italia Nati in paese estero Paese di nascita non noto La distribuzione del numero di casi TB tra i residenti nel Lazio per classe d età, suddivisa per Cittadinanza, evidenzia due diversi andamenti nel tempo: per i cittadini Italiani, nella classe d età si osserva una tendenza alla riduzione del numero di casi, più marcata a partire dal ; per i cittadini Stranieri gli andamenti appaiono sostanzialmente stabili ad eccezione di un incremento a partire dal nella classe anni (Grafico 9). 8

10 INCIDENZA Numero di CASI Grafico 9. Andamento della distribuzione del numero di casi di TB notificati nel Lazio in soggetti residenti nel Lazio per classe di età, confronto cittadini italiani vs cittadini stranieri anni Grafico 1. Andamento dell incidenza di TB in soggetti residenti nel Lazio, per classe di età, confronto cittadini italiani vs cittadini stranieri anni - per 1. abitanti 9, 8, 7, 6, 5, 4, 3, 2, 1,, 2, 18, 16, 14, 12, 1, 8, 6, 4, 2,, L andamento dell incidenza TB tra i residenti nel Lazio per classe d età, suddivisa per Cittadinanza, nel periodo in osservazione, mostra chiaramente il generale decremento del tasso di incidenza tra i cittadini Stranieri per tutte le classi d età, molto più accentuato per le classi e anni (Grafico 1). DISTRIBUZIONE NEL TERRITORIO PER ASL DI RESIDENZA Nel periodo -, complessivamente, la ASL con il maggior numero di casi di TB è stata la RM2. Il Grafico 11 mette a confronto la distribuzione dei casi per ASL di residenza nel periodo - e nel solo anno (Grafico 11). 9

11 Numero CASI anni - Numero CASI anno Grafico 11. Distribuzione dei casi di TB notificati nel Lazio in residenti nella regione, per ASL di residenza Anni - vs anno RM1 RM2 RM3 RM4 RM5 RM6 RM non nota VT RI LT FR ASL Residenza La Città Metropolitana di Roma concentra, sia nell anno che nell intero periodo - (Grafico 12), la larga maggioranza dei casi di TB notificati nella regione, rispettivamente l 82.% e l 8,7%, quota quest ultima sostanzialmente stabile nel periodo considerato. Nel la distribuzione dei casi per ASL di residenza e cittadinanza ricalca quella del decennio precedente: la percentuale più elevata di casi in cittadini Stranieri (78,1%) si è avuta nella ASL di Latina seguita dalla RM2 (71,5%) (Grafico 13). Grafico 12. Distribuzione percentuale dei casi di TB notificati nel Lazio per area di residenza anno Area extra metropolitana 13,6 Area metropolitana 86,4 1

12 numero di CASI Grafico 13 Distribuzione dei casi di TB notificati nel Lazio in residenti nella regione, per ASL di residenza e cittadinanza (le percentuali si riferiscono ai cittadini stranieri) anno ,5% 6,6% 56,8% 65,5% 68,6% 62,2% 7,% 6,% 2,% 78,1% 5,% RM1 RM2 RM3 RM4 RM5 RM6 RM non VT RI LT FR ASL Residenza nota Italiano Straniero manca informazione La provincia di Roma (ora Città Metropolitana), nel corso del periodo considerato, ha mantenuto un incidenza di casi di TB superiore a 1 casi per 1. abitanti quasi doppia rispetto alle altre province della regione (Grafico 14). L analisi della distribuzione dell incidenza per ASL nell anno mette inoltre in evidenza una significativa disomogeneità tra le varie ASL, con tassi superiori a 1 per 1. nell anno, nelle ASL RM2, RM3, RM4 e RM6 (Grafico 15). Grafico 14. Andamento dell incidenza di TB in residenti nel Lazio, per Provincia anni - 16, 14, 12, 1, 8, 6, 4, 2,, Viterbo Rieti Roma Latina Frosinone 11

13 INCIDENZA per 1. abitanti) Grafico 15. Incidenza di TB in persone residenti nel Lazio, per ASL di Residenza anno RM1 RM2 RM3 RM4 RM5 RM6 VT RI LT FR FOCOLAI Dal sono stati notificati 181 focolai di TB, che per la maggioranza (147 focolai, 81,2%) hanno coinvolto 2 casi, meno frequentemente 3 (21 focolai, 11,6%), 4 (7 focolai, 3,8%) o 5 o più casi (6 focolai, 3,3%). Nel sono stati notificati nel Lazio 13 focolai che hanno coinvolto in totale 4 casi; 7 focolai si sono verificati in ambito familiare, 4 in centri di accoglienza, 1 in ospedale e 1 focolaio ha coinvolto soggetti che hanno condiviso la stessa abitazione. 12

14 numero di CASI CARATTERISTICHE CLINICHE NUOVI CASI E RECIDIVE Dei 7246 casi notificati dal al, l 83,4% erano nuovi casi. Tale percentuale appare in diminuzione a partire dal. Nel i nuovi casi sono stati 481 (pari al 76,7%), le recidive in pazienti trattati per TB in passato e dichiarati guariti sono state 18 (2,9%) e le recidive in pazienti con trattamento completato sono state 12 (1,9%). Rimane tuttavia una non trascurabile quota di casi con informazione mancante (Grafico 16). 8 Grafico 16. Nuovi casi e recidive, andamento nel tempo anni paziente non classificabile = manca informazione 5 4 recidiva (paziente con trattamento completato) recidiva (paziente trattato per TBC in passato e dichiarato guarito) Nuovo caso LOCALIZZAZIONE Complessivamente, nel periodo considerato sono stati notificati casi di TB a localizzazione esclusivamente respiratoria, 976 TB a localizzazione non respiratoria e 477 a localizzazione mista, con interessamento sia dell albero respiratorio che di una sede non respiratoria (Grafico 17). 13

15 INCIDENZA (per 1. abitanti) numero di CASI Grafico 17. Distribuzione per età e localizzazione anni Classe di età TB respiratoria TB non respiratoria TB MISTA Nel, delle 627 TB segnalate a livello regionale, 494 (78,8%) sono ad interessamento esclusivamente respiratorio, pari ad un tasso d incidenza di 8,4/1. abitanti. Le forme che interessano sia l albero respiratorio che una sede non respiratoria (miste) sono 49 (7,8%) e le forme esclusivamente non respiratorie 84 (13,4%), rispettivamente con tassi d incidenza ad andamento stabile, pari a,8 e a 1,4 casi per 1. abitanti. Il tasso d incidenza delle TB a localizzazione respiratoria ha mostrato un trend in diminuzione a partire dal e fino al, coerentemente con la riduzione del tasso di incidenza complessivo, anche se negli ultimi 2 anni, si sta osservando una lieve incremento. (Grafico 18). Grafico 18. Andamento dell incidenza di TB nel Lazio per Localizzazione - anni TB RESPIRATORIE TB NON RESPIRATORIE TB MISTE TOTALE 14

16 Le localizzazioni extrarespiratorie più frequenti nel periodo - sono state quelle linfonodali (linfonodi periferici e intratoracici), in particolare nelle forme miste, senza sostanziali differenze di distribuzione per quinquennio (Grafici 19 e 2). Nel, tra gli 84 casi a localizzazione non respiratoria le sedi maggiormente coinvolte sono stati i linfonodi -periferici (34 casi) e intratoracici (21 casi)-; con minor frequenza sono riportati casi di TB ossea (1 casi) e meningea (5 casi). Grafico 19. Distribuzione sedi extrarespiratorie per quinquennio: forme EXTRAPOLMONARI (A: - ; B: -) A GENITOURI NARIA ALTRI 8,2 ORGANI 8,2 MENINGI E SNC 9, OSSEA 11,5 APPAR. INTESTINA 3,3 MILIARE,3 PLEURA E LINF. INTRATORA CICI 21, LINF. PERIFERICI 38,6 MENINGI E SNC 9,3 ALTRI ORGANI 1, APPAR. INTESTINA GENITOURI 4,4 NARIA 5,8 OSSEA 11,7 MILIARE 1,6 PLEURA E LINF. INTRATORA CICI 16,1 LINF. PERIFERICI 41, B Grafico 2. Distribuzione sedi extrarespiratorie per quinquennio: forme MISTE (C: -; D: -) C APPAR. INTESTINA 8, ALTRI ORGANI 8, OSSEA 1,3 MENINGI E SNC 11,5 GENITOURI NARIA 4,6 MILIARE 1,1 PLEURA E LINF. INTRATORA CICI 23, LINF. PERIFERICI 33,3 GENITOURI NARIA 9,5 APPAR. INTESTINA 1, MENINGI E SNC 12,1 ALTRI ORGANI 7,9 MILIARE 2,6 OSSEA 14,2 LINF. PERIFERICI 25,8 PLEURA E LINF. INTRATORA CICI 17,9 D 15

17 TB E AIDS Nel periodo - sono state notificate complessivamente diagnosi di AIDS: nel 14,7% (292 casi) la TB era la patologia indicativa di AIDS. La diagnosi di TB-AIDS era più frequentemente a localizzazione non respiratoria (58,6%), riguardava il genere maschile (73,9%) e i nati all Estero (71,6%). La diagnosi di AIDS era stata effettuata entro sei mesi dalla diagnosi di infezione da HIV nel 63% dei casi e il 65% non era -al momento della diagnosi di AIDS-, in trattamento antiretrovirale. I 292 casi TB/AIDS rappresentano complessivamente il 4,% del totale dei casi di TB notificati dal al. Le forme non respiratorie corrispondono al 18% del totale delle forme non respiratorie notificate dal al, mentre le forme con interessamento respiratorio corrispondono al 2%. Nel i casi di TB AIDS notificati sono stati 22/133 (16,5%), tra cui 11 (5%) casi di TB non respiratoria. Si osserva una leggera preponderanza del genere maschile (12, 54,5%) e una maggior frequenza dei nati all Estero (16, 72,7%). La percentuale di casi TB-AIDS sul totale dei casi di TB notificati nel è del 3,5% (13% tra le forme non respiratorie e l 2% tra casi ad interessamento respiratorio). Il dato sulla notifica di casi TB-AIDS è una stima minima della prevalenza di infezione da HIV tra le persone con TB, in quanto eventuali casi di TB che si verificano dopo che sia stata posta alla diagnosi di AIDS non vengono notificati al Registro AIDS, e l informazione sulla sieropositività per HIV non viene riportata nel contesto della notifica di TB. I dati ECDC per i paesi EU/EEA riportano una prevalenza d infezione da HIV del 3,9% tra i casi di TB notificati nel, per i quali questo dato è disponibile. QUALITÀ DELLA DIAGNOSI Nel Lazio, dal, la frequenza di esecuzione dell esame colturale sui casi in adulti (età >14) di TB ad interessamento respiratorio è stabilmente superiore al 73%, il valore minimo nel periodo in esame osservato nel (Grafico 21). Nel, tra i 526 casi di TB ad interessamento respiratorio in adulti sono stati effettuati 382 (72,6%) esami colturali e la positività sui campioni testati è del 46,8%, pari a 246 casi. Da notare che lo standard di appropriatezza microbiologica per la TB polmonare in adulti prevede l esame colturale nel 95% dei casi e la positività della coltura nel 65% dei campioni testati. Tra i casi ad interessamento respiratorio in età pediatrica (anni -14) si evidenzia una maggiore variabilità, da attribuire alla scarsa numerosità dei casi: 266 in totale nel periodo considerato, con un valore medio di 22,2 casi/anno. Tra i 14 casi pediatrici del, sono stati effettuati 11 esami colturali (78,6%) e la positività sui campioni testati è del 57,1% (8 casi) (Grafico 22). 16

18 percentuale percentuale Grafico 21. Esito dell esame colturale, distribuzione dei casi di TB polmonare in adulti - anni - 1% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% % 17,2 7,7 16,4 14,8 67,6 7,1 18,6 23,2 14,5 17,9 15, 17, 63, 6,9 65, 62,3 62,6 61,6 16,8 64,7 23, 57,6 25,9 46,8 Casi con esame colturale non noto Casi con esame colturale non effettuato Casi con esame colturale negativo Casi con esame colturale positivo Grafico 22. Esito dell esame colturale, distribuzione dei casi di TB polmonare in età pediatrica (anni - 14) notificati nel Lazio - anni - 1% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% % 27,3 45,5 4,9 36,4 31,8 59,1 56,3 21,9 42,3 42,3 45,8 26,3 33,3 52,6 39,1 56,5 51,6 38,7 28,6 52,4 42,9 21,4 57,1 57,1 Casi con esame colturale non noto Casi con esame colturale non effettuato Casi con esame colturale negativo Casi con esame colturale positivo MORTALITÀ Il campo esito nella scheda di Classe III è scarsamente compilato e riguarda la mortalità precoce rilevata a ridosso della diagnosi di TB. Il dato riportato è da considerarsi come una stima minima della mortalità in persone con TB. Complessivamente tra il e il sono riportati 85 decessi tra i casi di TB con interessamento respiratorio, con una percentuale sul totale dei casi variabile dallo,6% () al 2,9% (). Nel vi sono stati 16 decessi, corrispondenti al 2,9% del totale dei 543 casi di TB respiratoria (Grafico 23). 17

19 percentuale percentuale Grafico 23. Andamento dell esito dei casi di TB polmonari notificati nel Lazio - anni - 1% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% % Casi con esito decesso Casi con esito vivo Casi con esito non noto La mortalità per TB non respiratoria nel periodo - è inferiore in termini assoluti, per un totale di 19 decessi, ma in termini percentuali è maggiore rispetto alle forme respiratorie, fino ad un massimo di 4.% nel, pari a 3 casi (Grafico 24). Grafico 24. Andamento dell esito dei casi di TB extrapolmonari notificati nel Lazio - anni - 1% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% % Casi con esito decesso Casi con esito vivo Casi con esito non noto 18

20 COMMENTO Con più di 5 casi notificati ogni anno, la TB resta nella Regione Lazio una tra le patologie infettive più rilevanti e si presenta, in particolare, nella Città Metropolitana di Roma Capitale, con un incidenza significativamente più elevata rispetto alla media nazionale. Nell ultimo quinquennio si è registrata nella Regione Lazio una diminuzione della frequenza di questa patologia. Tuttavia il tasso di decremento appare estremamente contenuto, e, anche qualora si mantenesse negli anni a venire, non consentirebbe di raggiungere l obiettivo fissato dall OMS per i Paesi a bassa incidenza, e cioè di entrare nella fase di pre-eliminazione (meno di 1 caso per 1. abitanti) nel 235. Appare chiara la necessità di potenziare gli interventi di controllo, ma questi interventi devono essere guidati in primo luogo da una caratterizzazione puntuale delle dinamiche epidemiologiche che è possibile solo in parte con l attuale sistema di sorveglianza. A questo fine, nell ambito del Piano Regionale di Prevenzione -218, è stato sviluppato un nuovo sistema di sorveglianza, che consentirà di garantire una maggiore completezza ed accuratezza delle informazioni, ed una più adeguata tempestività nell attivazione degli interventi di controllo relativi ai singoli casi. Nel contesto del nuovo sistema andrà attivato il sistema dedicato per il controllo degli esiti della malattia. Infatti, come abbiamo visto, la registrazione degli esiti nel sistema attuale è chiaramente incompleta e poco utile al fine di monitorare l efficienza del sistema di cure e di pianificare la realizzazione di eventuali interventi migliorativi. Consentirà inoltre di verificare l esistenza di gruppi di pazienti a più elevato rischio di non completamento del trattamento, permettendo quindi, se necessario, la pianificazione di specifici interventi. E ben noto, infatti, come un trattamento tempestivo ed efficace della malattia, oltre ad essere un elemento fondamentale di salute individuale, è essenziale per limitare la possibilità di ulteriore diffusione del contagio. A questo proposito i dati analizzati non consentono di capire fino in fondo se indicatori di qualità della diagnosi, come la proporzione dei casi di malattia respiratoria per i quali viene effettuato un accertamento colturale, siano conformi agli standard attesi. Anche su questo aspetto, dati più affidabili potranno essere raccolti nel nuovo sistema di sorveglianza. Un ulteriore fonte informativa da utilizzare sarà rappresentata dai laboratori di microbiologia. La notifica delle diagnosi microbiologiche di tubercolosi, prevista nel nuovo sistema di sorveglianza può consentire in primo luogo di verificare se esista una sottonotifica della malattia. Inoltre consentirà di raccogliere dati sul fenomeno della farmacoresistenza, che non è stato possibile analizzare nel contesto del presente rapporto. Infine ai laboratori sarà richiesto di conservare e rendere disponibili i ceppi isolati (o i relativi estratti di acidi nucleici) al fine di consentire la conduzione di specifiche analisi di cluster e di avviare progressivamente un sistema di sorveglianza molecolare che affianchi quello tradizionale. E appena il caso di ricordare che l identificazione e la registrazione dei focolai epidemici, come prevista dal sistema vigente e presentata in questo rapporto, fornisce informazioni di valore molto limitato. Un integrazione delle informazioni del sistema di sorveglianza deriverà anche dalle notifiche dei servizi di anatomia patologica. I dati dell ultimo decennio mostrano chiaramente il contributo rilevante dei casi di malattia che si verificano in persone nate all estero nel determinare il peso complessivo della TB nella Regione Lazio. Non esistono al momento evidenze che suggeriscano che i casi di malattia in persone nate all estero determinino un rischio significativo per le persone nate in Italia nella Regione. Infatti il numero di casi (e l incidenza) in persone nate in Italia continuano a diminuire nella Regione. E 19

21 d altra parte, a fronte di uno spiccato aumento del numero di persone nate all estero tra i residenti nel Lazio, il numero di casi di TB non è aumentato, ed i tassi di incidenza in residenti nati all estero sono diminuiti drasticamente. Cionondimeno è chiaro che progressi nel controllo della malattia non possano prescindere da interventi specifici rivolti a persone provenienti da Paesi ad alta endemia, con un attenzione particolare alle persone giunte di recente nel nostro Paese. L analisi dei dati mostra un elevata variabilità dei tassi d incidenza anche all interno della stessa Città Metropolitana di Roma Capitale. Tale variabilità non è del tutto spiegata dalla differente presenza di persone nate all estero nelle diverse ASL e indica la necessità di analisi più dettagliate dei determinanti sociali della malattia. Infine, un attenzione particolare andrà riservata all analisi della tubercolosi in età pediatrica. Infatti i casi in questa fascia d età esprimono in maniera diretta il verificarsi di nuovi casi di contagio. Inoltre la variazioni annuali del numero dei casi potrebbero stare ad indicare, pur nel contesto di una persistenza di bassi tassi di incidenza, il ripetersi di focolai epidemici, limitati nell estensione ma che determinano un elevato allarme sociale e sanitario. 2