HIV E AIDS NELLA REGIONE LAZIO DAL 1985 AD OGGI

Transcript

1 SERVIZIO REGIONALE PER L'EPIDEMIOLOGIA SORVEGLIANZA E CONTROLLO DELLE MALATTIE INFETTIVE HIV E AIDS NELLA REGIONE LAZIO DAL 1985 AD OGGI seresmi@inmi.it La realizzazione di questo rapporto è a cura di: Alessia Mammone, Paola Scognamiglio, Vincenzo Puro e Enrico Girardi. SeRESMI, Servizio Regionale per l Epidemiologia, Sorveglianza e controllo delle malattie infettive, e UOC di Epidemiologia Clinica dell INMI L. Spallanzani, Roma. DATA DI REDAZIONE 05/12/2017

2 Servizio Regionale Per L'epidemiologia Sorveglianza e Controllo Delle Malattie Infettive Istituto Nazionale Malattie Infettive L. Spallanzani - IRCCS Roma INFEZIONI DA HIV E CASI DI AIDS NOTIFICATI NELLA REGIONE LAZIO DAL 01/01/ /12/2016 L aggiornamento dei dati effettuato dal 30 settembre 2015 al 30 settembre 2017 è a cura di Alessia Mammone, con la supervisione di Paola Scognamiglio e Vincenzo Puro. Ha collaborato alla gestione dei flussi dati e all inserimento l IP Sig.ra Giuseppina Nurra. Ha collaborato alla analisi dei dati ed alla pianificazione della stesura del rapporto Enrico Girardi, UOC Epidemiologia Clinica INMI L. Spallanzani. Si ringraziano per i dati forniti tutti i colleghi dei Centri di Riferimento AIDS, dei Laboratori di patologia clinica, pubblici e privati e dei Centri Trasfusionali operanti nella Regione Lazio. Si ringraziano inoltre: per i dati sul ritardo diagnostico Assunta Navarra e Nicoletta Orchi, INMI Spallanzani; per i dati sul censimento delle strutture assistenziali Laura Camoni, Barbara Suligoi e Patrizio Pezzotti, Istituto Superiore di Sanità. Si ringrazia la Direzione Regionale Salute e Politiche Sociali - Regione Lazio per aver messo a disposizione del SERESMI i dati storici dal 1985 al

3 IN SINTESI: Dal 1985 al 31 dicembre 2016 nella Regione Lazio sono state segnalate diagnosi di infezione di HIV e casi di AIDS. Dall analisi dei trend temporali si possono fare le seguenti osservazioni: Andamento complessivo. Dopo un picco alla fine degli anni 80, le nuove diagnosi di HIV sono costantemente diminuite fino al Dal 2000 il numero è pressoché stabile intorno a 600 per anno; questo vuol dire che, nel Lazio, ogni anno circa 8 persone ogni abitanti vengono diagnosticate con HIV. Ugualmente i casi di AIDS riportati sono diminuiti costantemente dall introduzione della terapia antiretrovirale, con un tasso di incidenza in anni recenti intorno ai 2 casi ogni abitanti. Distribuzione geografica. Le infezioni da HIV continuano ad avere una forte connotazione metropolitana: l incidenza nel comune di Roma, nel 2016, è stata quasi il doppio di quella registrata nel resto del Lazio. Lo stesso dicasi per i casi di AIDS. Sesso. La proporzione di maschi è sempre stata preponderante sin dall inizio dell epidemia, sia per le nuove diagnosi di HIV che per i casi di AIDS. Età. Si è osservato un quasi costante aumento dell età alla diagnosi di infezione di HIV; nel 2016 l età mediana era 38 anni per i maschi e 37 per le femmine. L incidenza più elevata comunque continua a registrarsi nella classe di età anni, soprattutto nei maschi, nei quali, anche in anni recenti l incidenza è circa 5 volte rispetto alla media regionale. I casi di AIDS presentano lo stesso andamento, con un età mediana più elevata. Modalità di trasmissione. Il quadro epidemiologico è completamente cambiato nel periodo considerato: la proporzione di casi di infezione attribuibili a trasmissione sessuale è passata dall 11,5% nel 1985 al 98% nel 2016 (escludendo i casi con rischio non noto). Parallelamente la proporzione di infezioni attribuibili all uso di sostanze per via endovenosa è passata dall 87% nel 1985 a circa l 1% nel Per i casi di AIDS, sebbene la modalità di trasmissione prevalente è legata all uso di droghe per via endovenosa, nell ultimo decennio è aumentata la modalità di trasmissione sessuale, sia etero che MSM. Stranieri. La popolazione straniera nel Lazio è in costante aumento, parallelamente il numero delle diagnosi di HIV relative a persone nate all estero è aumentato dai primi anni 2000; dato che il numero complessivo delle diagnosi è diminuito, il peso proporzionale delle diagnosi nei nati all estero è aumentato, raggiungendo per le nuove diagnosi di HIV circa il 35-40%. Nell ultimo decennio si osserva una forte differenza per genere, con le donne straniere che contribuiscono a più della metà dei casi tra le donne. Il Lazio nel contesto italiano ed europeo. Il Lazio continua ad essere tra le regioni italiane con incidenza più elevata. L incidenza di nuove diagnosi di HIV nel 2016 (8,4 per 100,000 abitanti) è nettamente al di sopra dell incidenza media 3

4 italiana (5,7) e quella della città di Roma (10,3) è circa il doppio della media nazionale. Se globalmente a livello europeo l Italia nel 2016 è al 13 posto come incidenza, il tasso di incidenza osservato nel Lazio è simile a quello registrato in paesi europei a più alta incidenza quali il Regno Unito e la Francia, confermando che l infezione da HIV resta nel Lazio una patologia con un significativo impatto di sanità pubblica. INTRODUZIONE La sorveglianza delle nuove diagnosi da HIV della Regione Lazio (istituita con DGR 3803 del 1985) è stata la prima sorveglianza regionale ad essere attivata in Italia, e tra le prime al mondo. La sorveglianza nazionale delle nuove diagnosi da HIV (istituita con DM del 31/3/2008) ha copertura totale solo a partire dall anno Questo ha fatto sì che la sorveglianza HIV del Lazio, attiva dal 1985, sia stato uno strumento fondamentale non solo per la programmazione sanitaria regionale ma anche nazionale. Nel Lazio la raccolta sistematica dei dati sui casi di AIDS è iniziata nel 1982, e nel giugno del 1984 è stato formalizzato un sistema si sorveglianza nazionale attraverso il quale i casi di malattia diagnosticati venivano segnalati dai centri clinici. Obiettivo di questo rapporto è di fornire sia una quadro dell evoluzione dell epidemiologia dell infezione da HIV e dei casi di AIDS nel Lazio attraverso i dati delle relative sorveglianze, sia di dare delle caratterizzazioni più moderne e in linea con gli sviluppi di letteratura più recenti. 4

5 METODI Il sistema di sorveglianza delle nuove diagnosi di infezione da HIV Nella Regione Lazio il Sistema di Sorveglianza HIV è stato istituito con DGR 3803 del 14 giugno 1985, successivamente modificata con DGR 8358 del 13 settembre Il Sistema di Sorveglianza HIV consiste nella segnalazione, anonima e sistematica, di ogni risultato positivo confermato al test per HIV da parte dei laboratori, pubblici e privati, e dei Centri Trasfusionali operanti nella Regione, tramite un modulo contenente informazioni sul test effettuato e informazioni demografiche relative al paziente che si è sottoposto al test. Le nuove diagnosi vengono individuate dall archivio delle notifiche attraverso una procedura di record-linkage che utilizza come chiavi le variabili genere, data e comune di nascita. Viene così originato un archivio anonimo di nuove diagnosi, ad ognuna delle quali può essere associata una o più notifiche. Sulle nuove diagnosi così ottenute, vengono calcolati i tassi di incidenza per anno usando la popolazione residente (ISTAT) nelle varie province come denominatore. I dati presentati si riferiscono alle notifiche con data di diagnosi entro il 31 dicembre 2016 e pervenute entro il 30 Aprile Il sistema di sorveglianza dei casi di AIDS Il Sistema di Sorveglianza dell AIDS, attivo secondo la normativa vigente a livello nazionale e regionale, raccoglie tutti i nuovi casi di AIDS segnalati dai Centri Riferimento AIDS provinciali e dai Dipartimenti di Malattie Infettive degli Ospedali Regionali tramite la scheda di notifica disposta con circolare n. 14 del , dal Ministero della Sanità. La notifica di AIDS si basa sulle condizioni cliniche dei pazienti, in accordo alla definizione di caso dei Centers for Diseases Control americani e dal 1993 alla definizione di caso europea. Le informazioni contenute nella scheda di notifica, riguardano una serie di variabili demografiche, nome e cognome, genere, data e luogo di nascita, la data di diagnosi e le specifiche malattie indicative di AIDS, le modalità di trasmissione dell infezione, la data di prima diagnosi di infezione da HIV effettuata, alcuni dati laboratoristici quali il numero di linfociti CD4 e la viremia plasmatica, l aver ricevuto terapia antiretrovirale e una eventuale profilassi per la prevenzione di infezioni opportunistiche, oltre alle informazioni sul centro segnalatore. La scheda è costituita da due parti distinte che vengono spedite al SERESMI separatamente, per favorire la riservatezza dei dati ed evitare qualsiasi collegamento tra la patologia notificata e l identità del soggetto. Tali schede vengono trasmesse entro la fine dell anno solare al Centro Operativo AIDS dell Istituto Superiore di Sanità. 5

6 I dati presentati si riferiscono alle notifiche con data di diagnosi entro il 31 dicembre 2016 e pervenute entro il 30 aprile

7 RISULTATI Incidenza delle nuove diagnosi di infezione da HIV Dal 1985 al 31/12/2016 le notifiche di per infezione da HIV pervenute al Sistema di sorveglianza della Regione Lazio sono state 57528, corrispondenti a nuove diagnosi di infezione. Nella figura 1.1 è riportato l andamento delle notifiche e delle nuove diagnosi di infezione da HIV per il periodo Si osserva una forte riduzione delle notifiche di nuove diagnosi di infezione nel periodo , mentre dal 2000, il numero di nuove diagnosi è variato tra le 708 del 2006 alle 557 del Negli ultimi due anni le nuove diagnosi sono rimaste sostanzialmente stabili con circa 550 nuovi casi per anno. Figura 1.1 Diagnosi di infezione HIV. Notifiche e nuove diagnosi; Lazio, La figura 1.2 riporta l andamento del numero di nuove diagnosi in residenti della Regione Lazio e il relativo tasso di incidenza per abitanti residenti dall inizio della sorveglianza ad oggi; si osserva una forte diminuzione dell incidenza di nuove diagnosi, che si attesta al di sotto del 10 per abitanti negli ultimi 10 anni. Tali tassi, seppur in discesa, sono sistematicamente superiori all incidenza media registrata in Italia; infatti dal 2010, primo anno di copertura pressoché totale della Sorveglianza HIV nazionale, al 2016, l incidenza media per residenti in Italia è stata di 6,3 (range da 5,7 nel 2016, a 7,0 nel 2012). Se globalmente a livello europeo l Italia nel 2016 è al 13 posto come incidenza, il tasso di incidenza osservato nel Lazio è simile a quello registrato in paesi europei a più alta incidenza quali il Regno Unito e la Francia, confermando che l infezione da HIV resta nel Lazio una patologia con un significativo impatto di sanità pubblica. 7

8 Incidenza * abitanti Nuove diagnosi Incidenza * abitanti Figura 1.2 Nuove diagnosi in residenti nella regione e tassi di incidenza; Lazio In figura 1.3 sono riportati i tassi di incidenza per provincia di residenza. I dati riguardanti la città di Roma vengono distinti da quelli della sua provincia. L incidenza nella città di Roma continua ad essere più elevata rispetto alle altre aree, ed anche nell ultimo decennio negli anni risulta essere compreso tra le 10 e le 15 nuove diagnosi ogni abitanti. Nelle altre province del Lazio, invece, anche se con oscillazioni tra un anno e l altro, l incidenza negli ultimi anni rimane inferiore a 10 nuove diagnosi ogni abitanti. Figura 1.3 Nuove diagnosi di infezione e tassi di incidenza per provincia di residenza; Lazio Roma città Roma provincia Viterbo Rieti Latina Frosinone Anno di diagnosi 8

9 Genere ed età La proporzione di maschi è sempre stata preponderante sin dall inizio dell epidemia; la figura 1.4 mostra il rapporto maschi/femmine delle nuove diagnosi di infezione per anno. Fino al 2000 tale rapporto si è ridotto, passando da 3.5 maschi per 1 femmina nel 1985 a 2 maschi per 1 femmina nel Successivamente si osserva nuovamente un aumento dei maschi e il rapporto tra i generi sale a circa 4.0 uomini per una donna nel Figura 1.4 Nuove diagnosi di infezione HIV. Rapporto maschi/femmine per anno di diagnosi. Lazio, ,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 Rapporto M/F Anno di diagnosi Dal 1985 si osserva un aumento costante dell età mediana al momento della diagnosi di infezione da HIV, che è passata dai 26 anni per i maschi e 23 per le femmine nel 1985, a 38 anni per i maschi e 37 per le femmine nel Tale incremento è osservabile in figura 1.5 nella quale si riporta la composizione delle nuove diagnosi di HIV per classi di età e per anno di diagnosi. Si può notare come la percentuale di nuove diagnosi con età <24 anni sia stabile nell ultimo decennio intorno al 10%, e di come, in proporzione, la classe di età anni sia sostanzialmente stabile a partire dal 2000, mentre aumenta la percentuale delle nuove diagnosi con età compressa tra i 45 e i 54 anni. 9

10 Incidenza * abiitanti Figura 1.5 Nuove diagnosi di infezione HIV. Composizione per fasce d età e per anno di diagnosi. Lazio, Età e anno di diagnosi 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% >=55 Se invece si considerano le incidenze per classi di età e per popolazione residente, la classe di età con più alta incidenza è sempre stata quella anni dal 1985 al 2016, nonostante i sostanziali cambiamenti demografici avvenuti nello stesso periodo di tempo. Figura 1.6. Nuove diagnosi di infezione HIV. Incidenza per 100,000 residenti per fasce di età. Lazio, Anno di diagnosi >=55 10

11 Incidenza * abitanti, Femmine Incidenza * abitanti, Maschi Figura 1.7. Nuove diagnosi di infezione HIV, Maschi. Incidenza per residenti Maschi per fasce di età. Lazio, Anno di diagnosi < >=55 Figura 1.8. Nuove diagnosi di infezione HIV, Femmine. Incidenza per residenti Femmine per fasce di età. Lazio, Anno di diagnosi < >=55 11

12 Modalità di trasmissione La modalità di trasmissione viene attribuita secondo un ordine gerarchico che corrisponde a criteri definiti a livello internazionale; ogni nuova diagnosi è classificata in un solo gruppo e coloro che presentano più di una modalità di trasmissione vengono classificati nel gruppo con rischio di trasmissione più elevato (in ordine decrescente di rischio: Utilizzo di droghe per via endovenosa (IDU), uomini che fanno sesso con uomini (MSM), eterosessuale e non riportato). Dal 1985 ad oggi la distribuzione delle nuove diagnosi di HIV per modalità di trasmissione ha subito un notevole cambiamento: la proporzione di casi attribuibili a trasmissione sessuale è passata dal 11,5% nel 1985 al 98% nel 2016 (escludendo i casi con rischio non noto). Parallelamente le infezioni attribuibili all uso di sostanze per via endovenosa sono passato dal 87% nel 1985 a circa l 1% nel Inoltre a partire all incirca dall anno 2000, è costantemente aumentata la modalità di trasmissione MSM, mentre è diminuita quella eterosessuale (Tabella 1.1). Tabella 1.1 Nuove diagnosi di infezione HIV. Distribuzione modalità di trasmissione e periodo di diagnosi. Lazio, MODALITA' DI TRASMISSIONE Totale N % N % N % N % N % Eterosessuale , , , , ,1 MSM , , , , ,6 IDU , , ,4 63 2, ,3 Emo/trasfusi 162 1,1 44 0,6 2 0,1 5 0, ,8 Trasmissione verticale 496 3, ,4 17 0,5 15 0, ,8 Non noto , , , , ,4 Totale Paese di nascita La figura 1.9 mostra la distribuzione delle nuove diagnosi distinte per nati in Italia e nati all estero. Le notifiche relative alle persone nate all estero hanno un andamento pressoché costante a partire dai primi anni 90 fino al 2005, successivamente si osserva un aumento dei casi fino al 2011 quando sono state segnalate 297 nuove diagnosi, pari al 42,7% del totale. Negli anni successivi, la percentuale di notifiche relative a persone nate all estero si assesta tra il 35-40% del totale. Per le persone nate in Italia, invece, si osserva in generale una diminuzione delle nuove diagnosi a partire dalla fine degli anni 80 fino agli inizi del nuovo millennio; mentre dal 2002 le nuove diagnosi oscillano intorno ai 400 casi per anno ma senza un chiaro andamento. 12

13 Nuove diagnosi Se invece analizziamo il genere delle persone nate all estero, notiamo che nel corso del tempo c è stato un aumento percentuale sia tra i maschi che tra le femmine, ma nell ultimo decennio a fronte di un 30%-35% di stranieri tra gli uomini, la percentuale tra le donne è molto più elevata, all incirca 55%-60%. Nella figura 1.12 viene riportato il trend temporale della distribuzione per area di nascita, ad esclusione dei dati relativi all Italia. Si evidenzia che il peso percentuale delle aree di nascita fuori dall Italia è aumentato nel tempo. Figura 1.9 Diagnosi di infezione da HIV per stato di nascita e anno di diagnosi. Lazio, Italia Stato estero Anno di diagnosi 13

14 Figura 1.10 Nuove diagnosi di infezione da HIV, Femmine. Distribuzione per paese di nascita e anno di diagnosi. Lazio, % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Femmine ITA STRA Figura 1.11 Nuove diagnosi di infezione da HIV, Maschi. Distribuzione per paese di nascita e per anno di diagnosi. Lazio, % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Maschi ITA STRA 14

15 Percentuale Figura 1.12 Nuove diagnosi di infezione HIV. Distribuzione percentuale (sul totale degli stranieri) per area di nascita (esclusa Italia) e anno di diagnosi. Lazio, Europa (no Italia) Centro-Sud America Oceania-Asia Africa del Nord Africa Subsahariana Nord America Anno di diagnosi 15

16 <= Numerod i casi Incidenza per 100,000 Diagnosi di AIDS Dal 1982 al 2016, le diagnosi di AIDS riportate al Registro AIDS Regionale sono state in totale 10192, in aumento costante fino al 1995 anno in cui viene raggiunto il massimo. Dal 1996 in poi, grazie all introduzione della terapia antiretrovirale di combinazione, che diminuisce il rischio di progressione malattia della malattia, si osserva un declino costante, sempre più marcato; nell ultimo triennio vengono notificati nel Lazio all incirca 115 casi all anno. L incidenza si attesta nell ultimo triennio intorno ai 2 casi ogni 100,000 abitanti, contro una media nazionale per l anno 2016 di 1,3 casi (Figura 1.13). In Europa nello stesso anno il tasso era di 0.8 casi per 100,000. Come per le nuove diagnosi di HIV, a livello provinciale si osservano differenze rispetto al numero di casi di AIDS segnalati e al valore dei tassi di incidenza. Nella città Roma e nella provincia di Roma, storicamente si sono rilevati i tassi di incidenza più elevati (Figura 1.14). Figura 1.13 Diagnosi di casi di AIDS, numero assoluto e incidenza*100,000 abitanti. Lazio, Anno di diagnosi 16

17 Incidenza * 100,000 abitanti Figura 1.14 Diagnosi di casi di AIDS, incidenza*100,000 abitanti provincia di residenza. Lazio, Roma città Roma provincia Viterbo Rieti Latina Frosinone Anno di diagnosi Genere ed età Anche per i casi di AIDS la proporzione di maschi è sempre stata preponderante sin dall inizio dell epidemia; complessivamente gli uomini rappresentano il 75% dei casi notificati dal Il rapporto maschi femmine è identico a quello osservato per le nuove diagnosi di HIV (dati non riportati). L età mediana alla diagnosi di AIDS si è innalzata progressivamente dal 1985 pur rimanendo sempre maggiore negli uomini rispetto alle donne. Se confrontiamo l età mediana alla diagnosi di HIV con l età mediana alla diagnosi di AIDS nella figura 1.15 si osserva nell ultimo decennio una differenza di una decina d anni tra l età mediana la diagnosi di HIV e l età mediana alla diagnosi di AIDS. 17

18 Età mediana Figura 1.15 Diagnosi di casi di AIDS e nuove diagnosi di HIV, età mediana. Lazio, HIV AIDS Anno di diagnosi Modalità di trasmissione Anche per i casi di AIDS, le modalità di trasmissione vengono attribuite ad ogni singolo caso secondo un ordine gerarchico che risponde ai criteri del Sistema di Sorveglianza europeo dell AIDS. Dalla Tabella 1.2 si nota che sebbene la modalità di trasmissione prevalente è legata all uso di droghe per via endovenosa, nell ultimo decennio è aumentata la modalità di trasmissione sessuale, sia etero che MSM. Questo perchè la sorveglianza AIDS fornisce un immagine molto posticipata dell infezione da HIV. Tabella 1.2 Casi di AIDS, modalità di trasmissione per periodo di diagnosi. MODALITA' DI Totale TRASMISSIONE N % N % N % N % N % Eterosessuale , , , , ,7 MSM , , , , ,6 IDU , , , , ,3 Emo/trasfusi 102 2,2 41 1,3 6 0,7 8 0, ,5 Trasmissione verticale 111 2,4 36 1,1 4 0,4 2 0, ,5 Non noto 160 3, ,7 65 7, , ,3 Totale

19 Paese di nascita La percentuale totale di stranieri con AIDS è pari globalmente al 16%, ma come per le nuove diagnosi di HIV, anche per le diagnosi di AIDS si è osservato un aumento della quota di stranieri nel corso del tempo, soprattutto nell ultimo decennio, con percentuali che si assestano intorno al 30% (Figura 1.16). Figura 1.16 Diagnosi di casi di AIDS e Paese di nascita, distribuzione percentuale per periodo. Lazio, % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% ND STRA ITA 20% 10% 0% Totale Diagnosi tardive e patologie definenti Complessivamente, il 60% dei casi (tra quelli con informazione disponibile) è arrivato con una diagnosi tardiva, cioè con una differenza tra la diagnosi di HIV e di AIDS inferiore a 3 mesi, con un aumento percentuale negli ultimi anni (Figura 1.17). Una conseguenza di questo fenomeno è che, casi di AIDS non hanno usufruito di terapia antiretrovirale e profilassi per la prevenzione di infezioni opportunistiche. Anche in anni recenti il 68% non aveva effettuato alcuna terapia antivirale prima della diagnosi di AIDS (Tabella 1.3). Tabella 1.3 Casi di AIDS e terapia antivirale prima della diagnosi di AIDS, Lazio Terapia Totale N % N % N % N % NO , , , ,4 SI , , , ,3 Non Noto ,2 37 4,1 35 2, ,4 Totale , , , ,0 19

20 Figura 1.17 Differenza (in mesi) tra la diagnosi di AIDS e la diagnosi di HIV, composizione percentuale per anno di diagnosi. Lazio, % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Anno di diagnosi <= 3 mesi >3 mesi Tra le patologie AIDS definenti, si può notare che nell ultimo periodo sono aumentati in percentuale i linfomi e i carcinomi della cervice uterina e la malattia da citomegalovirus (CMV). (Figura 1.18) Figura 1.18 Diagnosi di casi di AIDS e patologie AIDS definenti Lazio, composizione percentuale, Lazio % 80% 60% 40% 20% 0%

21 Decessi Complessivamente sono stati riportati decessi il 54% dei casi riportati. La segnalazione di decesso per AIDS non è obbligatoria quindi sarebbe interessante aggiornare lo stato in vita di tutti i casi inclusi nella sorveglianza regionale, utilizzando il Registro di mortalità dell ISTAT. 21

22 APPROFONDIMENTI 1. HIV e AIDS nel 2016 nella Regione Lazio Nel 2016, le nuove diagnosi di infezioni da HIV riportate alla Sorveglianza Regionale sono state 557 di cui 493 (88,5%) in residenti della regione Lazio, pari ad un tasso di incidenza di 8,4 casi ogni 100,000 abitanti. A livello provinciale si osservano differenze rispetto al numero di nuove diagnosi segnalate e al valore dei tassi di incidenza. Nella città Metropolitana di Roma (296 nuove diagnosi) e a Rieti (12 nuove diagnosi) si rilevano i tassi di incidenza più elevati, rispettivamente 10,3 e 7,6 casi ogni 100,000 abitanti. Sebbene il numero assoluto di nuove diagnosi sia sovrapponibile all anno precedente (554 nel 2015), si è osservato una diminuzione delle nuove diagnosi nei residenti di Roma e provincia (-38 nuove diagnosi) e un aumento delle stesse nelle persone residenti nella provincia di Frosinone (da 22 a 35, +13 nuove diagnosi), nella provincia di Latina (da 22 a 42, +20 nuove diagnosi) e nei non residenti del Lazio (da 57 a 64, +7 nuove diagnosi); stabile nei due anni le nuove diagnosi nella provincia di Viterbo. Nel 2016, la componente maschile rappresenta l 80% del totale dei nuovi casi di HIV diagnosticati, con un rapporto maschi/femmine pari a 3,9, simile a quello registrato negli anni immediatamente precedenti (3,3 nel 2015 e 4,2 nel 2014). La trasmissione dell infezione attraverso rapporti sessuali non protetti è la modalità prevalente di trasmissione. In particolare, considerando i soli casi con modalità di trasmissione nota, si osserva che il 44,4% delle nuove diagnosi è in uomini che fanno sesso con uomini (MSM), il 35,4% in maschi eterosessuali e il 19% in femmine eterosessuali; circa l 1,2% la trasmissione legata all uso di droga per via endovenosa. Il 37% dei casi riportati erano in persone nate all estero, con una sostanziale differenza di genere; infatti ben il 56,5% delle femmine era nato all estero, contro il 32% dei maschi. Le aree geografiche di origine prevalenti erano per il 2016 il Centro e Sud America (37,2%) e l Africa del Nord (36,7%). Il 69% delle nuove diagnosi segnalate nell ultimo anno è relativo a persone con età compresa tra i 25 e i 44 anni, con un età mediana pari a 38 anni per i maschi e 37 anni per le femmine. I tassi di incidenza più elevati si osservano nelle classi anni e anni (rispettivamente 21,9 e 15,1 per abitanti). L infezione attraverso rapporti eterosessuali è la modalità di trasmissione prevalente nelle fasce di età anni e dai 45 anni, mentre nelle fasce di età e anni i rapporti non protetti tra uomini sono la causa dell infezione (Figura 1). 22

23 Figura 1. Età e modalità di infezione, Lazio % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% >=55 ETERO-M ETERO-F MSM TD Diagnosi di AIDS Nel 2016, le diagnosi di AIDS riportate al Registro AIDS Regionale sono state 112, di cui 104 (93%) in residenti della regione Lazio, pari ad un tasso di incidenza di 1,8 casi ogni 100,000 abitanti. I casi di AIDS sono in diminuzione rispetto all anno precedente (120 nel 2015). Come per le nuove diagnosi di HIV, a livello provinciale si osservano differenze rispetto al numero di casi di AIDS segnalati e al valore dei tassi di incidenza. Nella città Metropolitana di Roma (60 casi) e a Viterbo (9 casi) si rilevano i tassi di incidenza più elevati, rispettivamente 2,1 e 2,8 casi ogni 100,000 abitanti. I casi di AIDS nel 2016 erano relativi prevalentemente a uomini, 79,5%, di età mediana pari a 47 anni, con una quota non trascurabile di nati all estero, 28,6%. Considerando i soli casi con modalità di trasmissione nota si osserva che il 50,5% dei casi è in eterosessuali, il 36,9% in MSM e in circa il 10,7% la trasmissione legata all uso di droga per via endovenosa. Quasi tre quarti dei casi, il 76,6% è arrivato con una diagnosi tardiva, cioè con un tempo tra la diagnosi di HIV e di AIDS inferiore a 3 mesi e il 79% non aveva effettuato alcuna terapia antivirale prima della diagnosi di AIDS. Tra le patologie AIDS definenti, le più frequenti sono state la Polmonite da Pneumocystis jirovecii (23,1%), l Encefalopatia da HIV (14,3%) e la malattia da citomegalovirus (13,4%); 5 i decessi. 23

24 Conclusioni Il Lazio nel 2016 è la regione italiana con la più alta incidenza di nuove diagnosi di HIV (8,4 casi ogni 100,000 abitanti, media nazionale 5,7 ogni 100,000 abitanti) insieme alla Toscana (7,1) e alle Marche (7,1). (Fonte: Aggiornamento delle nuove diagnosi di infezione da HIV e dai casi di AIDS in Italia al 31 dicembre 2016, a cura di Regine V et al, Not Ist Super Sanità, 2017; 29(9, Suppl. 1):3-51). La maggior parte delle nuove diagnosi HIV è in MSM e in maschi eterosessuali. L incidenza maggiore è nella fascia di età anni ed è rilevante la quota di straniere tra le donne. Diminuiti i casi di AIDS rispetto all anno precedente, ma rimane elevata la percentuale di diagnosi tardive. 24

25 2. Le persone con HIV in cura nel Lazio Le terapie antiretrovirali di combinazione (cart) hanno drasticamente modificato il quadro clinico della malattia da HIV che, da malattia invariabilmente progressiva con ripetuti episodi acuti, si è trasformata in una condizione cronica trattabile. Il grande aumento della sopravvivenza delle persone con HIV, nel contesto di un numero praticamente stabile di nuove diagnosi, ha portato ad un progressivo aumento della prevalenza di questa condizione. Da un punto di vista assistenziale questo ha determinato, a fronte di una diminuzione del ricorso alle cure in regime di degenza ordinaria, un aumento progressivo del carico di assistenza ambulatoriale e di ricorso alle terapie antiretrovirali. Il Centro Operativo AIDS dell Istituto Superiore di Sanità ha condotto due indagini trasversali relative agli anni 2012 e 2014 sull assistenza a persone con HIV in Italia [1]. I dati relativi ai centri clinici della Regione Lazio, sintetizzati in tabella, mostrano come il numero delle persone in cura sia in progressivo aumento, con una prevalenza di persone in cura per HIV di 2,2 per abitanti, seconda in Italia solo a quella della Lombardia. Allo stesso modo, anche in accordo con le linee guida più recenti che prevedono la prescrizione della cart a tutte le persone con HIV, è andato aumentando il numero delle persone in terapia. Questa tendenza è anche confermata dai dati Farmed che registrano come nella Regione Lazio i farmaci antiretrovirali siano stati prescritti a persone nel il 2016 (+11% rispetto a 2014). I dati mostrano inoltre un miglioramento delle condizioni clinico-immunologiche delle persone in cura ed un invecchiamento della popolazione assistita, mentre appare stabile la distribuzione per genere e la proporzione di stranieri. Bibliografia 1. Camoni L, Raimondo M, Urciuoli R, Iacchini S, Suligoi B, Pezzotti P & the CARPHA Study Group (2017): People diagnosed with HIV and in care in Italy in 2014: results from the second national survey. AIDS Care [epub ahead of print] 25

26 Tabella 1. Numero e caratteristiche delle persone con HIV in cura nella Regione Lazio 2012 e 2014 Censimento 2012 Censimento 2014 Numero di Centri Clinici Persone in cura N. TOTALE Persone che hanno ricevuto ART N (% del (87,2) (94,2) totale) Genere (%) maschi 78,4 68,7 femmine 21,6 31,3 Nazionalità (%) italiani 83,7 83,4 stranieri 16,3 16,6 Età (%) 24 anni 3,9 1, anni 61, anni 26,4 36,9 60 anni 8,5 17,2 Modalità di trasmissione (%) Eterosessuale 39,9 41,9 MSM 29,9 31,3 IDU 17,9 21,8 non indicato 12,3 5 Conta linfociti CD4 (%) <350 CD4 cell/µl 29,2 19,5 350 CD4 cell/µl 70,8 80,5 Persone con una diagnosi di AIDS (%) 26,8 25,5 26

27 3. Il ritardo diagnostico tra le nuove diagnosi di HIV Una quota non trascurabile delle persone che vive con HIV (verosimilmente superiore al 10%) non è a conoscenza del proprio stato di infezione, e molte diagnosi vengono fatte quando sono ormai trascorsi alcuni anni dal momento del contagio e vi è stata già una significativa progressione del danno immunologico Per valutare le caratteristiche di questo fenomeno nella Regione Lazio, sono stati utilizzati i dati dello Studio osservazionale prospettico sulle caratteristiche epidemiologiche degli adulti con nuova diagnosi di HIV (SENDIH), attivo dal 2004, coordinato dall Istituto Nazionale per le Malattie Infettive L. Spallanzani a cui partecipano 13 centri di diagnosi e cura dell infezione da HIV. Lo studio raccoglie informazioni socio-demografiche, epidemiologiche, cliniche e di laboratorio. Le diagnosi sono state definite tardive se la prima conta delle cellule CD4 era inferiore a 350/mm 3 oppure se entro 3 mesi della diagnosi di HIV era stata diagnosticata una patologia AIDS-definente [1]. Tra gennaio 2004 e dicembre 2016 sono stati arruolati nello studio SENDIH nuove diagnosi di HIV che rappresentano circa il 60% delle nuove diagnosi registrate nella Regione. Più della metà delle nuove diagnosi di HIV era classificabile come tardiva (2.604/5.005, 52,0%), ed in un terzo dei casi (1.694/5.005, 33,8%) la diagnosi è stata posta in fase estremamente avanzata (CD4<200 cellule/mm 3 e/o in AIDS); un ulteriore 18,2% (910/5.005) dei casi alla diagnosi presentava CD4 compresi tra 200 e 349. Solo nel 26,3% dei casi (1.315 diagnosi) la conta dei CD4 superava le 500 cellule/mm 3. Nella figura 1 è riportato l andamento degli stadi di infezione complessivamente e per anno di diagnosi. Nei 13 anni considerati non si sono osservate variazioni significative tra gli stadi di malattia considerati e nella proporzione di pazienti diagnosticati tardivamente. I fattori associati alla diagnosi tardiva erano l età avanzata, l essere straniero, non aver avuto infezioni sessualmente trasmesse negli ultimi 5 anni, non avere mai eseguito un test per HIV in precedenza. Le persone che hanno acquisito l infezione con rapporti eterosessuali o che riportavano l uso di sostanze per via iniettiva avevano una probabilità più alta di avere una diagnosi tardiva rispetto ai maschi che riferivano rapporti sessuali con maschi. Questi dati sottolineano l importanza di promuovere interventi che favoriscano un più tempestivo accesso al test per HIV in sottopopolazioni dove la percezione del rischio di infezione è più bassa. 27

28 Figura 1. Classificazione delle Nuove Diagnosi di HIV secondo lo stadio dell'infezione (%), per anno di diagnosi, Studio SENDIH Tabella 1. Fattori associati alla diagnosi tardiva, Studio SENDIH Caratteristiche Diagnosi tardiva/totale N. (%) Analisi Univariata OR (IC 95%) p-value Analisi multipla OR (IC95%) Abbreviazioni: MSM: maschi che fanno sesso con maschi; IDU: Uso di sostanze sostanze per via iniettiva; ND: Non Determinato p-value Nazione di Nascita Italia 1803/3488 (51,2) 1 1 Estero 800/1329 (60,2) 1,41 (1,24-1,61) <0,001 1,47 (1,27-1,70) <0,001 Risk /Gender MSM 1109/2451 (45,2) 1 1 Maschio-Eterosessuale/altro/ND 883/1317 (67,0) 2,46 (2,14-2,83) <0,001 1,35 (1,16-1,59) <0,001 IDU (Maschio e Femmina) 98/150 (65,3) 2,28 (1,61-3,22) <0,001 1,64 (1,14-2,37) 0,007 Femmina Eterosessuale/Altro 514/903 (56,9) 1,53 (1,37-1,86) <0,001 1,04 (0,87-1,23) 0,673 Malattie sessualmente trasmissibili (negli ultimi 5 anni) Sì 353/829 (42,6) 1 1 No 1784/3267 (54,6) 1,62 (1,39-1,89) <0,001 1,29 (1,09-1,52) 0,003 Non Noto 467/725 (64,4) 2,44 (1,99-3,00) <0,001 1,40 (1,11-1,77) 0,004 Test Negativi precedenti Sì 874/2260 (38,7) 1 1 No 1316/1977 (66,6) 3,16 (2,78-3,58) <0,001 2,61 (2,28-3,00) <0,001 Non Noto 409/574 (71,2) 3,93 (3,22-4,80) <0,001 2,77 (2,23-3,46) <0,001 Età (per 10 anni di incremento) - 1,51 (1,43-1,60) <0,001 1,48 (1,39-1,57) <0,001 28

29 4. Tubercolosi e infezione da HIV La tubercolosi (TB) è una delle manifestazioni più frequenti dell immunodepressione indotta dall infezione da HIV. La terapia antiretrovirale di combinazione riduce nettamente il rischio di sviluppare TB per le persone con HIV. In Italia nei primi anni 2000 è stata stimata una prevalenza di HIV del 6,9% tra i pazienti con TB, ma mancano stime più recenti. Si è cercato quindi di fornire una stima minima del contributo dell'infezione da HIV al carico complessivo della TB nel Lazio nell'ultimo decennio. Abbiamo preso in considerazione due fonti di dati della Regione Lazio nel periodo : il Sistema Informativo delle malattie infettive (SIMI) che registra tutti i casi di TB riportati al sistema di sorveglianza ed il Registro dell'aids (RAIDS) dove sono registrati i casi di AIDS con la TB come patologia AIDS definente (TB/AIDS). Durante il periodo considerato, 250 casi di TB/AIDS (14,4% di tutti i casi di AIDS) sono stati segnalati al RAIDS della Regione Lazio. Tali casi, si sono verificati frequentemente in persone con una diagnosi recente (<6 mesi) di HIV (62,8%), con conta delle cellule CD4 200 cellule/mmc (67,2%) e naive alla terapia antiretrovirale (67,2%). Nello stesso periodo, casi di TB sono stati segnalati al SIMI. Complessivamente, i casi di TB/AIDS rappresentano quindi il 4,2% dei casi di tubercolosi notificati durante l'ultimo decennio nella Regione Lazio, con una tendenza nel tempo decrescente (dal 6,0% nel 2006 al 3,8% nel 2015), sebbene in modo non statisticamente significativo (Figura 1). I casi di TB/AIDS (Figura 2) rappresentano il 2,0% di tutte le TB polmonari ed il 18,2% delle TB extra-polmonari (p<0,001). Rispetto ai casi di TB non presenti nel RAIDS, i casi di TB/AIDS erano più frequenti in persone nate all'estero (73,2% TB/AIDS vs 62,2% TB, p<0,001), nei maschi (75,2% TB/AIDS vs 61,5% TB, p<0,001) e con coinvolgimento extra-polmonare (58,8% TB/AIDS vs 13,4% TB, p<0,001). In conclusione, nella Regione Lazio la tubercolosi continua a verificarsi tra le persone con HIV/AIDS, in particolare quelle recentemente diagnosticate con HIV, naive agli antiretrovirali e nate all'estero. Sono necessarie strategie specifiche, quali lo screening per TB nei casi di HIV, diagnosi precoce e immediato inizio di ART, in prospettiva dell'eliminazione della TB. 29

30 Percentuale Percentuale Figura 1. Andamento temporale del rapporto TB-AIDS/TB; Lazio ,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0, Anno di notifica Figura 2. Percentuale dei casi di TB-AIDS/TB rispetto alla localizzazione; Lazio Polmonare Extra-polmonare 30