AIDS: SINTESI DEI RISULTATI DEL REGISTRO REGIONALE ( )

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1 Aids: Sintesi dei risultati del registro regionale ( ) AIDS: SINTESI DEI RISULTATI DEL REGISTRO REGIONALE ( ) di Giuseppe Sechi, Maria Salotto INCIDENZA DELL AIDS La notifica dei casi di AIDS è diventata obbligatoria in Italia dal 1986; i casi che rispondono ai criteri d identificazione definiti dal Centro Europeo dell OMS, sono segnalati all Osservatorio Epidemiologico Regionale e all Istituto Superiore di Sanità e alimentano, rispettivamente, l archivio regionale e il Registro Nazionale AIDS. La scheda di notifica di Sindrome da Immunodeficienza Acquisita ha subito nel corso degli anni diverse revisioni; l ultimo modello, introdotto dal gennaio 1999, ha avviato la rilevazione sistematica sul tipo di terapia antiretrovirale effettuata e sulla profilassi contro le infezioni opportunistiche, con lo scopo di valutare l accessibilità alle cure da parte dei malati. Il flusso delle notifiche è gestito secondo procedure atte a garantire la privacy delle persone con AIDS: sulla scheda di notifica trasmessa all OER, infatti, non è riportato il nominativo del malato, ma un codice numerico univoco che permette il successivo accoppiamento dei dati sanitari con la sezione dei dati sensibili: quest ultima è trasmessa separatamente all OER. I Centri specializzati di diagnosi e cura comunicano, inoltre, le morti dei propri assistiti AIDS ma, poiché la notifica del decesso non è stata resa obbligatoria, la completezza di questa rilevazione non è precisa; questo limita la qualità delle analisi sulla sopravvivenza. Nel 1999 si è proceduto al confronto e allineamento dei dati raccolti nell Archivio Regionale con il Registro Nazionale AIDS. Dal 1985 al 1999 i casi di AIDS accertati in soggetti residenti in Sardegna sono stati Il dato complessivo è probabilmente sottostimato, a causa della non totale completezza raggiunta del registro regionale, principalmente nei primi anni di diffusione dell infezione. Una ulteriore quota di malati (34 casi), non riportata nelle tabelle d analisi può, in via presuntiva e in assenza dell informazione specifica sulla residenza nella scheda di notifica, essere attribuito alla regione Sardegna sulla base del luogo di nascita o del centro diagnostico responsabile della segnalazione. I dati devono inoltre essere considerati provvisori, a causa del ritardo con il quale comunemente sono notificati i casi da parte degli istituti di diagnosi. A livello nazionale, circa il 60% dei casi di AIDS sono notificati entro la fine del semestre successivo alla diagnosi e circa il 10% oltre un anno dalla diagnosi. I più recenti studi sull andamento temporale tengono conto di questo fenomeno e i dati sono aggiustati e presentati per anno di diagnosi, assumendo un ritardo massimo di tre anni. In questo studio i dati non sono stati corretti per il ritardo di notifica. Nella prima tabella sono riportati i casi di AIDS rilevati dal sistema di sorveglianza regionale per ciascun anno di diagnosi; come già accennato, una prima suddivisione è stata compiuta tra i soggetti residenti in Sardegna e quelli segnalati in regione, ma in questa non residenti o con residenza dubbia. Tra i casi residenti, (78.3%) sono di genere maschile e 307 (21.7%) di genere femminile. Dall analisi della tabella 2 si evidenzia come la distribuzione geografica nei casi nelle quattro provincie non sia omogenea: sono attribuibili 43

2 Epidemiologia in Sardegna n.5 TABELLA 1 CASI DI AIDS IN SARDEGNA NEGLI ANNI Anno di diagnosi Residenti in Sardegna Segnalati in Sardegna Non residenti Residenza incerta Totale casi N.D Totale Casi di AIDS in Sardegna per anno di diagnosi Numero di casi N.D Anni Residenti in Sardegna Residenza incerta 44

3 Aids: Sintesi dei risultati del registro regionale ( ) TABELLA 2 CASI REGISTRATI DAL 1985 AL 1999, PER PROVINCIA DI RESIDENZA Provincia maschi femmine totale Sassari Nuoro Oristano Cagliari N.D. 1 1 Totale alla provincia di Cagliari il 72,5% dei casi diagnosticati; per il genere femminile la proporzione di residenti nella provincia sale al 76,5%. Dai primi dieci casi segnalati nel 1985 in Sardegna, il numero pazienti AIDS rilevati negli anni successivi è andato progressivamente aumentando, fino a raggiungere 186 casi nel 1995 con un tasso di incidenza del 11.2 per residenti (17,5 nei maschi, 5,0 nelle femmine). Quell anno ha rappresentato il picco della diffusione della malattia nella comunità; si è assistito negli anni seguenti ad una rapida riduzione dell incidenza, più marcata nel sesso maschile, che negli ultimi due anni si è mantenuta al di sotto del valore di 4 per E da notare come il differenziale di sesso si è andato progressivamente a ridurre. L andamento temporale dell incidenza di AIDS in Sardegna è riportato nella tabella 3. Nella tabella successiva sono invece calcolati i tassi di incidenza per ASL di residenza e per periodo di diagnosi; è possibile apprezzare come la diffusione della malattia sia stata più elevata negli ambiti territoriali che presentano una più alta urbanizzazione: Cagliari, Sassari e Olbia. La distribuzione geografica della malattia presenta un profilo epidemiologico sovrapponibile a quello di altre patologie sociali, con i tassi più alti rilevati nelle aree a più alto livello di disorganizzazione sociale e tassi poi decrescenti man mano che ci si sposta verso le aree rurali interne. Negli anni di massima diffusione dell AIDS ( ), l incidenza della malattia è stata pari a 29,6 per residenti nel capoluogo (Cagliari + Monserrato) e a 31,0 per nei tre principali comuni dell hinterland (Quartu S.E., Quartucciu e Selargius). La dilatazione del periodo che precede l esordio della malattia conclamata, è probabilmente una delle cause che spiega il progressivo incremento dell età media alla diagnosi che, come mostrato nel grafico 1, ha interessato sia i maschi che le femmine. 45

4 Epidemiologia in Sardegna n.5 TABELLA 4 TASSI DI INCIDENZA (X ABITANTI) PER PERIODO DI DIAGNOSI, DISTRIBUZIONE PER ASL DI RESIDENZA Anni di diagnosi ASL Sassari 15,9 65,9 78,7 63,5 1,5 102 Olbia 9,9 22,0 101,6 57,7 12,4 103 Nuoro 4,7 11,0 39,2 28,2 4,7 104 Lanusei 0,0 5,6 22,2 33,3 0,0 105 Oristano 6,3 12,6 35,7 18,9 3,2 106 Sanluri 9,5 47,3 78,9 40,6 20,3 107 Carbonia 14,9 22,6 40,8 34,0 17,0 108 Cagliari 55,8 167,1 220,3 144,8 57,7 GRAFICO 1. ETÀ MEDIA PER ANNO DI DIAGNOSI E SESSO Età in anni Maschi Femmine Lineare (Maschi) Lineare (Femmine) Anno di diagnosi TASSI DI LETALITÀ E ANALISI DELLA SOPRAVVIVENZA La tabella 5 riporta il numero dei casi e dei deceduti per anno di diagnosi e il relativo tasso di letalità dal 1985 al In quest ultimo anno è stata svolta a livello nazionale un indagine sullo stato in vita dei casi di AIDS, che ha migliorato l accuratezza dell informazione sull evento morte la cui notifica, come già detto, non è ancora obbligatoria. Il tasso di letalità è naturalmente correlato alla durata del tempo intercorso dalla diagnosi della malattia, risente dell importante riduzione di mortalità registrata negli ultimi anni e, infine, ci consente di stimare i casi prevalenti al (419). L analisi della mortalità condotta sulla coorte di malati AIDS, indica che circa il 70% dei casi diagnosticati nell intervallo , sono giunti a morte entro la 46

5 Aids: Sintesi dei risultati del registro regionale ( ) fine del periodo. L analisi della sopravvivenza è stata condotta su tutti i casi residenti dal 1985 al 1998 in Sardegna, ed effettuata utilizzando il metodo di Kaplan- Meier. La data indice usata per calcolare il tempo di sopravvivenza è stata la data di diagnosi di AIDS riportata nel registro regionale AIDS gestito dall Osservatorio Epidemiologico Regionale. La variabile tempo di sopravvivenza è stata calcolata in mesi. E stata studiata la relazione tra sopravvivenza ed alcune variabili, principalmente il sesso, l età alla diagnosi, l anno di diagnosi e la conta di cellule CD4 alla diagnosi. I risultati sono espressi come mediana di sopravvivenza e probabilità condizionale di sopravvivenza dopo 1, 2 e 3 anni dalla diagnosi. Sono stati studiati casi di AIDS, escludendo i malati non residenti (46) e quelli con residenza incerta (31); di questi 419 (pari al 30,4%) erano ancora vivi alla fine del periodo in studio. Complessivamente, la mediana di sopravvivenza è risultata pari a 16 mesi (95% CI= ) e la probabilità di sopravvivenza a tre anni, considerando tutti i soggetti, è stata del 32%. Questi dati appaiono più favorevoli, rispetto ad altri studi analoghi di sopravvivenza, e risentono in parte di una possibile distorsione dovuta alla non completa rilevazione di tutti gli eventi di morte nei casi diagnosticati durante i primi anni di diffusione della malattia ( ). L analisi non rileva una differenza significativa di sopravvivenza nei due sessi e nei differenti gruppi di età dei pazienti alla diagnosi. Al contrario la probabilità di sopravvivenza a 24 mesi è risultata progressivamente maggiore considerando gli anni di diagnosi, nei tre periodi , e , con valori crescenti dal 29% al 69%. Considerando la sopravvivenza a 12 mesi dalla diagnosi, un miglioramento della probabilità si osserva solo per i casi diagnosticati nel triennio Questi dati confermano l incremento della sopravvivenza dei casi di AIDS che, indipendentemente dal sesso e dall età, sono arrivati vivi all inizio del La probabilità di sopravvivenza, infine, appare direttamente e significativamente correlata al numero di cellule CD4 presenti al momento della diagnosi. Il 39% dei soggetti al momento della diagnosi ha livelli di CD4+ minori di 50 cellule/mmc; questo gruppo presenta le più bassa probabilità di sopravvivenza nei tre intervalli di tempo considerati (12, 24 e 36 mesi). TABELLA 5 TASSI DI LETALITÀ PER ANNO DI DIAGNOSI Anno di diagnosi Casi residenti Decessi per anno di diagnosi Tasso di letalità (x 100) Sopravvissuti per anno di diagnosi , , , , , , , , , , , , , ,0 32 Totale ,

6 Epidemiologia in Sardegna n.5 TABELLA 6 MEDIANA DI SOPRAVVIVENZA E PROBABILITÀ DI SOPRAVVIVENZA, SARDEGNA Descrizione N. casi N. censored Mediana di Probabilità condizionale di sopravvivenza sopravvivenza Mesi 95% CI 1 anno 2 anni 3 anni Totale casi ,0 14,3-17,7 0,55 0,39 0,32 Stratificazione per sesso (P non sign.) Maschi ,0 14,1-17,9 0,56 0,40 0,33 Femmine ,0 10,4-17,6 0,52 0,36 0,29 Stratificazione per età alla diagnosi (P non sign.) < 25 anni ,0 8,3-25,7 0,58 0,44 0, anni ,0 13,1-16,9 0,55 0,38 0, anni ,0 13,4-20,6 0,57 0,43 0,34 >44 anni ,0 4,3-17,7 0,45 0,25 0,20 Stratificazione per anno di diagnosi (P < 0,01) ,0 12,8-19,2 0,58 0,37 0, ,0 11,2-14,8 0,50 0,29 0, ,0 9,8-14,2 0,49 0,35 0, ,73 0, Stratificazione per valore CD4 (P < 0,01) < 50 cell/mm ,0 9,7-14,3 0,49 0,34 0, ,0 10,3-19,7 0,54 0,40 0, ,0 14,6-29,4 0,65 0,48 0,42 > ,74 0,62 0,59 N.D ,0 11,4-16,6 0,54 0,34 0,25 PATOLOGIE INDICATIVE DI AIDS E MODALITÀ DI TRASMISSIONE La tabella 7 permette di osservare come le frequenza relative delle patologie indicative di AIDS si siano modificate nel periodo in esame. Particolarmente significativa la riduzione dei casi di Candidosi polmonare ed esofagea. Appaiono in aumento le diagnosi di tubercolosi polmonare, di toxoplasmosi e di Wasting syndrome. Nel sistema di sorveglianza dell AIDS, i casi che presentano più di una modalità di trasmissione sono attribuiti ad una sola di esse, selezionata secondo dei criteri di importanza gerarchica. In questo modo ogni caso è classificato in una sola categoria di esposizione. In questo studio è stata mantenuta la categoria tossicodipendenti/omosessuali che, nei più recenti studi, è stata eliminata riclassificando in modo esclusivo i casi in 48

7 Aids: Sintesi dei risultati del registro regionale ( ) essa contenuti, secondo definiti criteri di attribuzione. La tabella 8 evidenzia come oltre l 80% del totale dei casi sia attribuibile all uso di sostanze stupefacenti per via EV (tossicodipendenti e tossicodipendenti/omosessuali). L 11% dei casi è attribuibile alla categoria contatti eterosessuali, per la quale si assiste ad un incremento di frequenza nel periodo considerato e si evidenzia una profonda differenza tra i due sessi nelle frequenze relative (circa il 30% nel genere femminile). Il calo di incidenza registrato nell ultimo periodo, è effetto dell introduzione dei trattamenti antiretrovirali più aggressivi effettuati nei casi di infezione HIV. Appare evidente come, per tale ragione, negli ultimi anni la sorveglianza dei nuovi casi di AIDS nella popolazione non possa più rappresentare un indicatore affidabile di una pregressa infezione HIV. Così come già realizzato in altre regioni, sarà quindi necessario estendere la sorveglianza epidemiologica ai casi di infezione HIV, attraverso l attivazione di un sistema di raccolta delle notifiche relative ai casi accertati di sieropositività per HIV che coinvolga i laboratori di patologia clinica pubblici e privati e i centri trasfusionali delle ASL. TABELLA 7 FREQUENZA DELLE PATOLOGIE INDICATIVE DI AIDS IN ADULTI, IN SARDEGNA Descrizione Totale Polmonite da Pneumocystis Carinii Candidosi (polmonare ed esofagea) Wasting Syndrome da HIV Toxoplasmosi cerebrale Encefalopatia da HIV Micobatteriosi disseminata ed extrapolm. Tubercolosi polmonare Altre infezioni opportunistiche* Altro N % 20,6 31,0 21,3 22,5 24,4 N % 36,1 21,7 20,0 16,0 21,5 N % 9,0 11,7 8,4 10,2 9,7 N % 2,6 8,3 10,7 10,7 9,2 N % 4,5 5,1 7,2 4,8 6,1 N % 4,5 6,2 4,9 4,8 5,3 N % 0,0 0,0 4,4 6,4 2,9 N % 9,0 9,7 13,1 10,2 11,4 N % 13,5 6,2 10,1 14,4 9,7 Totale periodo N * Criptococcosi, Criptosporidiosi, Infezioni da CMV e da Herpes simplex, Leucoencefalopatia multifocale progressiva, Isosporidiosi, sepsi da Salmonelle, Coccidioidomicosi, Istoplasmosi 49

8 Epidemiologia in Sardegna n.5 TABELLA 8 FREQUENZA DELLE CATEGORIE DI ESPOSIZIONE NEI CASI ADULTI PER ANNO DI DIAGNOSI, SARDEGNA Anno di diagnosi Tot. M Tot. F Tot. M+F N % 90,0 72,7 76,5 84,5 85,3 75,4 49,5 37,9 45,1 53,4 54,8 56,5 54,3 57,5 57,1 63,2 35,2 57,1 N % 5,9 2,8 2,9 3,6 2,1 2,3 1,7 3,2 2,7 4,3 10,0 0,0 3,4 0,0 2,7 Tossicodip/omosess N uali % 10,0 18,2 0,0 1,4 4,4 11,4 38,7 43,4 40,5 31,8 30,6 25,2 22,8 15,0 8,6 25,9 29,0 26,6 Contatti N eterosessuali % 9,1 14,7 7,0 4,4 7,9 8,1 14,5 12,1 11,4 8,6 14,3 14,1 12,5 22,9 6,0 29,6 11,1 N % 2,9 4,2 2,9 5,3 0,0 2,1 0,0 1,7 2,7 1,4 4,3 5,0 11,4 1,4 6,2 2,5 Tossicodipendenti Omosessuali Altro/N.D. Totale casi N