Tecnologia prima della gravidanza. Andrea Laurenzi

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1 Tecnologia prima della gravidanza Andrea Laurenzi

2 Il dr. Andrea Laurenzi dichiara di aver ricevuto negli ultimi due anni compensi o finanziamenti dalle seguenti Aziende Farmaceutiche e/o Diagnostiche: - Movi - Sanofi - Roche Dichiara altresì il proprio impegno ad astenersi, nell ambito dell evento, dal nominare, in qualsivoglia modo o forma, aziende farmaceutiche e/o denominazione commerciale e di non fare pubblicità di qualsiasi tipo relativamente a specifici prodotti di interesse sanitario (farmaci, strumenti, dispositivi medico-chirurgici, ecc.).

3 agenda A chi proporre la tecnologia Quali argomenti trattare Quali tecnologie Il CGM La CSII Le APP Esperienza OSR

4 a chi proporre la tecnologia Women with diabetes of childbearing age should be informed about the importance of carefully planning a pregnancy Multidisciplinary team Ensure that support is available for pregnant women who are using continuous glucose monitoring from a member of the joint diabetes and antenatal care team with expertise in its use. [new 2015] NICE Giudelines 2015: Diabetes in pregnancy: management from preconception to the postnatal period

5 quali contenuti gli obiettivi Nella fase precedente il concepimento deve essere ricercata l ottimizzazione del controllo glicemico. L obiettivo terapeutico è definito da valori di HbA1c normali o il più possibile vicini alla norma ( 48 mmol/mol, 6,5%), in assenza o limitando al massimo le ipoglicemie (III B) Preconception counseling should address the importance of glycemic management as close to normal as is safely possible, ideally A1C 6.5% (48 mmol/mol), to reduce the risk of congenital anomalies, preeclampsia, macrosomia, and other complications (B)

6 quali contenuti monitoring blood glucose and ketones in the preconception period If a woman with diabetes who is planning to become pregnant needs intensification of blood glucose-lowering therapy, advise her to increase the frequency of self-monitoring of blood glucose to include fasting levels and a mixture of pre-meal and post-meal levels. [2008] Offer women with type 1 diabetes who are planning to become pregnant blood ketone testing strips and a meter, and advise them to test for ketonaemia if they become hyperglycaemic or unwell. [new 2015] NICE Giudelines 2015: Diabetes in pregnancy: management from preconception to the postnatal period

7 quali tecnologie: il CGM negli RCT J Diabetes Sci Technol Vol.7, Issue 2, March 2013

8 quali tecnologie: il CGM nella Real-Life Foster NC et Al, Diab Tech Ther 21(2), 2019

9 quali tecnologie: il CGM % Dexcom (1) G4 Dexcom (2) G5 Dexcom (3) G6 Enlite (4) Eversense (5) XL Libre (6) MARD zona A zona B zona C zona D zona E A+B (1) Diabetes Technol Ther 2013 Oct;15(10):881-8 (2) J Diabetes Sci Technol 2015 Mar;9(2): (3) J Diab Sci Tech 2018 (4) Diabetes Technol Ther 2017 Aug 1;19(8): (5) Diabetes Technol Ther 2018, Mar 20 (6) Diabetes Technol Ther Vol.20, n.3, 2018

10 quali tecnologie: il CGM <1 mg/dl/min 1-2 mg/dl/min >2 mg/dl/min >3 mg/dl/min Medtronic Enlite Dexcom G4 G5 Eversense Senseonics Freestyle Libre

11 quali tecnologie: il CGM KudvaY.C. et al. Journal of the Endocrine Society 2018

12 risultati del RT-CGM in programmazione use of CGM in 325 women with type 1 diabetes (215 pregnant and 110 planning pregnancy) Feig DS, Donovan LE, Corcoy R, et al Lancet 2017

13 risultati del RT-CGM in programmazione Feig DS, Donovan LE, Corcoy R, et al Lancet 2017

14 risultati del RT-CGM in programmazione Supplement to: Feig DS, Donovan LE, Corcoy R, et al Lancet 2017

15 risultati del RT-CGM in programmazione Supplement to: Feig DS, Donovan LE, Corcoy R, et al Lancet 2017

16 risultati del RT-CGM in gravidanza 300 women with T1D, T2D, GDM randomization 1:1 CGM (5-7 days every 6 weeks):smbg Voormolen DN et al, Diabetes Obes Metab. 2018;20:

17 CGM Standard Italiani per la cura del diabete mellito AMD-SID 2018 Standards of medical care in diabetes ADA 2019 Diabete Gestazionale [ ] intermittent use of real-time CGM showed no difference in [ ] gestational diabetes mellitus** Diabete Pregestazionale le linee guida Il monitoraggio continuo del glucosio nel fluido interstiziale (Continuous Glucose Monitoring (CGM), in aggiunta all autocontrollo su sangue capillare, in donne con diabete tipo 1 in gravidanza si è dimostrato in grado di migliorare il compenso glicemico materno e gli outcomes neonatali (II A) L uso di RT-CGM è consigliato durante la gravidanza nelle donne con diabete di tipo 1 (II A) Real-time continuous glucose monitoring may be used effectively to improve A1C levels and neonatal outcomes in pregnant women with type 1 Diabetes (B) **Wei Q et Al, Effect of a CGMS and SMBG on maternal and neonatal outcomes in GDM:a randomized controlled trial. Sci Rep 2016

18 il micronfusore Riduce le escursioni glicemiche Riduce le ipoglicemie gravi Consente di trattare la tendenza alla iperglicemia al risveglio Consente una maggiore flessibilità dello stile di vita Maggiore flessibilità con la dieta Le gravide spesso presentano uno svuotamento gastrico ritardato che può essere compensato somministrando boli a onda doppia/quadra la CSII potrebbe risultare preferibile alla MDI perché facilita la gestione della nausea mattutina e dell iperemesi gravidica Gabbe SG et Al, Am J Obstet Gynecol 2000; 182: Misso ML et Al, Cochrane Database Syst Rev AACE/ACE consensus statement. Endocrine Practice 2014

19 risultati della CSII in programmazione Neff KJ, Forde R et Al Ir J Med Sci (2014) 183:

20 risultati della CSII in gravidanza Feig DS et Al, Diabetes Care Volume 41, December 2018

21 nella Real-Life la SAP

22 la SAP PLGM vs LGS Biester T et Al, Diab Tech Ther Volume 19, Number 3, 2017

23 CSII e SAP Standard Italiani per la cura del diabete mellito AMD-SID 2018 Diabete Gestazionale Diabete Pregestazionale le linee guida In donne con diabete di tipo 1 in programmazione di gravidanza, nel caso in cui non si riescano a raggiungere i target glicemici specifici nonostante la terapia insulinica multi-iniettiva ed un programma educativo intensivo, può essere indicato l uso del microinfusore di insulina (CSII), isolatamente o nell ambito di sistemi integrati [ ] (SAP). (VI B) [ ] L inizio della terapia con microinfusore in gravidanza può essere considerato solo in condizioni particolari, al di fuori del periodo di embriogenesi in quanto l eventuale scompenso glicemico indotto dalla nuova terapia potrebbe essere altamente rischioso per l embrione/feto (VI A) Standards of medical care in diabetes ADA 2019 Both multiple daily insulin injections and continuous subcutaneous insulin infusion are reasonable delivery strategies, and neither has been shown to be superior during pregnancy** **Farrar D et al, CSII vs MDI of insulin for pregnant women with diabetes. Cochrane Database Syst Rev 2016

24 le APP Per la donna Per il personale sanitario

25 le APP App sviluppata in Danimarca, disponibile a livello internazionale A luglio 2017, l app era stata scaricata in danimarca 4465 volte e nel resto del mondo volte 139 donne (96 T1, 43 T2) hanno compilato un questionario sulla conoscenza e uso della app. Di queste, il 48% (n=104, 38 T1 e 12 T2), aveva usato la app già da prima della gravidanza e il 44% (n=41, 33 T1 e 8 T2) aveva consultato il capitolo riguardo il «planning» Dan Med J 2017;64(11):A5417

26 l esperienza OSR Pazienti che hanno eseguito almeno una visita c/o ambulatorio Diabete e Gravidanza per programmazione dal gennaio 2018 MDI 6 (30%) MDI + FGM 4 (20%) CSII + CGM 9 (45%) CSII + FGM 1 (5%) Foster NC et Al, Diab Tech Ther 21(2), 2019

27 l esperienza OSR «va bene ma allora non ce la farò mai!» Ilaria, 28 anni, diabetica dall età di 7 anni Giugno 2015: HbA1c 9.4% (79 mmol/mol). Inizia monitoraggio intensivo e dieta a CHO fissi Settembre 2015: HbA1c 8.7% (72 mmol/mol). Conteggio CHO. Gennaio 2016: HbA1c 8,4% (68 mmol/mol). Tresiba. Marzo 2016: Posiziona microinfusore con sensore. Maggio 2016: HbA1c 7,6% (60 mmol/mol). Folina. Agosto 2016: HbA1c 6.3% (45 mmol/mol). Maggio 2017: Nasce Matteo

28 «va bene ma allora non conclusioni ce la farò mai!» Il counseling della programmazione andrebbe indirizzato a ogni donna in età fertile con diabete Il CGM rappresenta un valido strumento per raggiungere gli obiettivi di compenso glicemico necessari in fase di programmazione ed ha anche dimostrato un miglioramento degli outcomes della gravidanza Anche in programmazione, il CGM funziona se usato di continuo La programmazione di gravidanza rappresenta una delle indicazioni per la CSII Necessario team multidisciplinare in centri specializzati

29 Grazie per l attenzione!