ALLO SPORTELLO UNICO ATTIVITA PRODUTTIVE

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1 AL COMUNE DI ANZOLA DELL EMILIA da presentare alla seguente Pec: Bollo assolto in modo virtuale (vedi note fondo pagina) ALLO SPORTELLO UNICO ATTIVITA PRODUTTIVE DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA SELEZIONE PUBBLICA PER L ASSEGNAZIONE DI POSTEGGIO CON AUTORIZZAZIONE E RELATIVA CONCESSIONE PER IL COMMERCIO AL DETTAGLIO SU AREE PUBBLICHE, PRESSO LA FIERA CHE SI SVOLGE OGNI PRIMA DOMENICA DI OTTOBRE IN OCCASIONE DELLA MANIFESTAZIONE DENOMINATA FESTA D ANZOLA-SOLENNITA DELLA BEATA VERGINE DEL ROSARIO. Ai sensi del D.Lgs.114/98 e s.m.i. - L.R. 25/6/1999 n.12 e 24/5/2013 n.4 - DGR 26/07/99 n.1368 e 22/04/13 n.485, Il sottoscritto Cognome Nome C. F. TEL: indirizzo pec : Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Stato Provincia Comune Via, Piazza, ecc.: n. C.A.P. in qualità di: titolare dell omonima impresa individuale: P.IVA, con sede nel Comune di Provincia Via, Piazza, ecc.: n. C.A.P. Tel / indirizzo pec legale rappresentante della società: C.F. P.IVA (se diversa dal C.F.) con sede nel Comune di Provincia Via, Piazza, ecc.: n. C.A.P. Tel. / indirizzo pec CHIEDE

2 Di partecipare alla procedura di selezione pubblica per l assegnazione di un posteggio, ubicato come da planimetria di riferimento e individuato come da disponibilità del B.U.R.E.R. n. 53 del 07/03/2017, con il rilascio dell autorizzazione per il commercio al dettaglio su aree pubbliche e relativa concessione di suolo pubblico (art.28, comma 1, lett. a) del Decreto Legislativo 31/03/1998, n.114 e s.m.i.), nell ambito della Fiera ordinaria che si svolge ad Anzola dell Emilia ogni prima domenica di Ottobre, in occasione della manifestazione denominata Festa d Anzola- Solennità della Beata Vergine del Rosario, per la vendita di prodotti appartenenti al seguente settore merceologico (specificare altresì la tipologia di prodotti): Alimentare Non alimentare A TAL FINE DICHIARA Informazioni obbligatorie per la formazione della graduatoria e necessarie per la validità della domanda di non aver partecipato negli ultimi tre anni alla Fiera in oggetto, oppure di aver partecipato negli ultimi tre anni alla Fiera in oggetto e di voler partecipare alla presente selezione pubblica con autorizzazione di commercio su aree pubbliche n. del rilasciata dal Comune/SUAP di (che si allega in copia) acquisita a titolo di ( specificare: nuovo rilascio, compravendita, affitto d'azienda, comodato,) dal seguente dante causa di essere iscritto al Registro Imprese presso la CCIAA di al n dal, quale impresa attiva esercente il commercio su aree pubbliche; oppure di non essere ancora iscritto al Registro Imprese; chiede che l'anzianità dell'impresa sia sommata a quella dell'eventuale dante causa (precedente titolare) denominazione avente Cf/ P.IVA iscritto al Registro Imprese presso la CCIAA di al n. dal, quale impresa esercente il commercio su aree pubbliche:

3 ulteriori danti causa ex punto 2) lett.c) dell allegato alla DGR 1368/1999: denominazione avente Cf/ P.IVA iscritto al Registro Imprese presso la CCIAA di al n. dal, quale impresa esercente il commercio su aree pubbliche EVENTUALI PRESENZE MATURATE - che il numero delle presenze maturate alla Fiera alla data di pubblicazione dell avviso pubblico sul B.U.R.E.R, riferibili all'autorizzazione di cui sopra, sono (indicazione non obbligatoria, nella disponibilità dell'ufficio; - che il numero di subingressi avvenuti sul titolo abilitativo con il quale si sono maturate le presenze, a partire dal 5 luglio 2012, sono: o più se si è barrata la voce: 1 oppure: 2 o più, specificare riguardo all ultimo subingresso: cedente; data del subingresso; titolo del trasferimento; estremi precedente autorizzazione Ai sensi della D.Lgs.196/03 (codice in materia di protezione dei dati personali), sono inoltre a conoscenza che il trattamento dei dati personali ha la finalità di consentire lo svolgimento delle funzioni istituzionali ed avverrà nei limiti di legge. Il sottoscritto dichiara che sono stati compilati anche: Quadro di autocertificazione; Dichiarazione ALLEGATO A) delle altre persone (Amm.ri, Soci) indicate all art.2 del DPR 252/98 (solo per le società); Dichiarazione ALLEGATO B) (solo per il settore alimentare); Dichiarazione ALLEGATO C), esclusivamente se l impresa non è iscritta all'inps/inail. ALLEGA ALLA PRESENTE: copia del documento di identità dei soggetti diversi dal richiedente privi di firma digitale e tenuti a sottoscrivere i documenti allegati; copia del permesso di soggiorno/carta di soggiorno/ attestazione di iscrizione anagrafica rilasciata dal Comune di residenza per i cittadini comunitari; copia dell'autorizzazione commerciale (o in caso di subingresso in corso, fotocopia della richiesta di sub ingresso presentata al Comune competente, con copia dell autorizzazione del

4 cedente e contratto di trasferimento dell attività). altro Data Documento firmato digitalmente ai sensi delle vigenti disposizioni di legge. NB: ai sensi della normativa vigente in materia, le presenze maturate che permettono di ottenere una autorizzazione e una concessione di posteggio sono azzerate all atto del rilascio della nuova autorizzazione, anche nel caso in cui l interessato pur essendosi collocato utilmente in graduatoria rinunci all assegnazione, salvo il caso in cui la rinuncia pervenga prima del rilascio della concessione. NB: per assolvimento dell imposta di bollo Il pagamento dell importo corrispondente all imposta di bollo per la presente richiesta, pari a 16,00, deve assolta unicamente in modo virtuale secondo le modalità indicate al seguente indirizzo : Amministrazione/IBAN-e-pagamenti-informatici/Pagamenti-Area-Tecnica

5 QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE A tal fine il sottoscritto rende le seguenti dichiarazioni ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 28/12/2000 n.445, consapevole della responsabilità penale in cui incorre in caso di dichiarazione mendace o di esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti a verità ai sensi dell art.76 del DPR 445/00, nonchè della decadenza dai benefici conseguiti a seguito del provvedimento adottato in base ad una dichiarazione non veritiera, ai sensi dell art.75 del DPR 445/00: REQUISITI MORALI di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art.71 del D.Lgs.59/2010 e s.m.; - che, ai sensi dell art. 67 del D.Lgs n. 159 del 06/09/2011 in materia di ANTIMAFIA: nei miei confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione; di non essere a conoscenza che nei confronti della società di cui sono legale rappresentante e degli altri soggetti obbligati alla presente dichiarazione, sussiste alcun obbligo giudiziario interdittivo. IN CASO DI SOCIETA, ASSOCIAZIONE O ORGANISMO COLLETTIVO COMPILARE L ALLEGATO A, DA PARTE DELLE ALTRE PERSONE INDICATE ALL ART.2 DEL DPR 252/98. (solo per il settore alimentare) NOTIFICA SANITARIA di essere in possesso di autorizzazione sanitaria / di aver presentato notifica sanitaria, ai fini della registrazione dell impresa alimentare, ai sensi art.6 Reg CE 852/2004 e Determinazione Regione Emilia Romagna n del 3/11/2013, rilasciata o presentata al SUAP del Comune di residenza o sede legale della società, in data n. ; di essere a conoscenza di dover presentare, prima dell'inizio dell'attività, la notifica sanitaria, ai fini della registrazione igienico- sanitaria, ai sensi art.6 Reg CE 852/2004 e Determinazione Regione Emilia Romagna n del 3/11/2013, al SUAP del Comune di residenza o sede legale della società, e di documentare al SUAP di questo Comune i riferimenti di avvenuta presentazione. (solo per il settore alimentare) REQUISITI PROFESSIONALI di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali (di cui art.71 del D.Lgs. 59/2010 e successive circolari e risoluzioni esplicative): aver esercitato in proprio l'attività nel settore alimentare e per la somministrazione di alimenti e bevande per almeno 2 anni anche non continuativi, nell'ultimo quinquennio; di aver frequentato con esito positivo un corso professionale per il commercio, la preparazione o la somministrazione degli alimenti, istituito o riconosciuto dalla Regione o dalle provincie autonome di Trento e Bolzano: nome dell Istituto riconosciuto con sede in Via n. oggetto del corso data di conseguimento

6 di avere prestato la propria opera, per almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente, presso imprese esercenti l attività nel settore alimentare, o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande, in qualità di dipendente qualificato, addetto alla vendita o all amministrazione o alla preparazione di alimenti, o in qualità di socio lavoratore o, se trattasi di coniuge o parente o affine, entro il terzo grado dell imprenditore, in qualità di coadiutore familiare, comprovata dall iscrizione all INPS; nome impresa sede nome impresa sede quale dipendente qualificato, regolarmente iscritto all INPS, dal al quale collaboratore familiare, regolarmente iscritto all INPS, dal al di essere in possesso di diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche triennale, o di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, purché nel corso di studi siano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti. nome dell istituto/università sede titolo del diploma anno di conseguimento essere iscritto nel Registro Esercenti il Commercio (REC) presso la CCIAA di con il n. per la vendita di generi alimentari o per la somministrazione al pubblico di alimenti e/o bevande. nel caso in cui i requisiti professionali di cui sopra non siano posseduti dal sottoscritto si individua il Sig. Delegato alla somministrazione/preposto all'attività di vendita dei prodotti alimentari e che ha compilato la Dichiarazione di cui all'allegato B. Data Documento firmato digitalmente ai sensi delle vigenti disposizioni di legge

7 ALLEGATO A) DICHIARAZIONE DI ALTRE PERSONE INDICATE ALL ART.2 DEL D.P.R. 252/1998 e ss.mm.ii. (solo per le società) Cognome Nome Codice Fiscale Data di nascita Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, piazza, ecc. N. CAP DICHIARA Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del D.Lgs. 59/2010 e s.m.i. Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del D.Lgs. 159/2011 (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 DPR n. 445/2000. Data, Firma Cognome Nome Codice Fiscale Data di nascita Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, piazza, ecc. N. CAP DICHIARA Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del D.Lgs. 59/2010 e s.m.i. Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. di cui all art.67 del D.Lgs. 159/2011 (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 DPR n. 445/2000. Data, Firma Cognome Nome Codice Fiscale Data di nascita Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, piazza, ecc. N. CAP DICHIARA Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. dall art. 71 del D.Lgs. 59/2010 e s.m.i. Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del D.Lgs. 159/2011 (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 DPR n. 445/2000. Data, Firma

8 ALLEGATO B) DICHIARAZIONE DEL DELEGATO ALLA SOMMINISTRAZIONE / PREPOSTO ALL ATTIVITA DI COMMERCIO DI PRODOTTI ALIMENTARI Il sottoscritto Nato a il Residente a Codice fiscale Via, Cittadinanza recapito telefonico (per i cittadini extracomunitari) il sottoscritto dichiara di essere titolare di permesso di soggiorno n. rilasciato dalla Questura di il valido fino al che si allega in fotocopia. Delegato alla somministrazione/preposto all attività di commercio alimentare dall impresa : (Indicare la ragione sociale dell impresa/ associazione preponente) consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali richiamate all art. 76 del DPR , n. 445; DICHIARA a) di non essere nelle condizioni ostative di cui all art. 71 del D.Lgs. 59 del 26/03/2010; b) di non essere nelle condizioni ostative di cui agli artt. 11, 92 e 131 del R.D. 773/1931 e che nei propri confronti non sussistono cause di divieto, sospensione o decadenza previste dall art. 67 del D.Lgs n. 159/2011(antimafia); c) di essere in possesso del seguente requisito professionale: aver esercitato in proprio l'attività nel settore alimentare e per la somministrazione di alimenti e bevande per almeno 2 anni anche non continuativi, nell'ultimo quinquennio; di aver frequentato con esito positivo un corso professionale per il commercio, la preparazione o la somministrazione degli alimenti, istituito o riconosciuto dalla Regione o dalle provincie autonome di Trento e Bolzano: nome dell Istituto riconosciuto con sede in Via n.

9 oggetto del corso data di conseguimento di avere prestato la propria opera, per almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente, presso imprese esercenti l attività nel settore alimentare, o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande, in qualità di dipendente qualificato, addetto alla vendita o all amministrazione o alla preparazione di alimenti, o in qualità di socio lavoratore o, se trattasi di coniuge o parente o affine, entro il terzo grado dell imprenditore, in qualità di coadiutore familiare, comprovata dall iscrizione all INPS; nome impresa sede nome impresa sede quale dipendente qualificato, regolarmente iscritto all INPS, dal al quale collaboratore familiare, regolarmente iscritto all INPS, dal al di essere in possesso di diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche triennale, o di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, purché nel corso di studi siano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti. nome dell istituto/università sede titolo del diploma anno di conseguimento essere iscritto nel Registro Esercenti il Commercio (REC) presso la CCIAA di con il n. per la vendita di generi alimentari o per la somministrazione al pubblico di alimenti e/o bevande. Infine, il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 del D.lgs. 196/2003, dichiara di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Il sottoscritto ha reso le dichiarazioni di cui sopra ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate all art. 76 del citato D.P.R. e a conoscenza che, ai sensi dell art. 75 del medesimo D.P.R., qualora dal controllo delle dichiarazioni qui rese emerga la non veridicità delle stesse, decadrà dai benefici derivanti dalla presente dichiarazione Data Firma Allegati: 1.Fotocopia dell atto attinente i requisiti professionali.

10 ALLEGATO C) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA ATTESTANTE LA SITUAZIONE ASSICURATIVA E CONTRIBUTIVA(artt. 46 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) - DA COMPILARE ESCLUSIVAMENTE SE L IMPRESA NON E ISCRITTA ALL INPS/INAIL - Il/la sottoscritto/a cognome) (nome) nato a ( ) il residente a ( ) in Via n. in qualità di titolare / legale rappresentante dell impresa: con sede nel Comune di Provincia Via, Piazza, ecc.: n. C.A.P. consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 DICHIARA ai sensi e per gli effetti di quanto disposto dalla L.R. n.1/2011 e s.m.i che l impresa è iscritta al Registro delle Imprese presso la Camera di commercio dal, pertanto si impegna a comunicare i dati per la verifica della regolarità contributiva entro 180 giorni dalla data di iscrizione a detto registro (per le imprese di nuova costituzione); che l impresa non è iscritta al Registro delle Imprese presso la Camera di commercio, pertanto si impegna a comunicare i dati per la verifica della regolarità contributiva entro 180 giorni dalla data di iscrizione a detto registro; DATI DA COMUNICARE AI FINI DEL CONTROLLO: Iscritta al registro delle Imprese presso la Camera di commercio I.A.A. di Nr di iscrizione Data di iscrizione di non essere soggetto all iscrizione INPS come lavoratore autonomo in quanto esercita solo saltuariamente l attività di commercio su aree pubbliche senza dipendenti né collaboratori familiari ed esercita in modo prevalente e a tempo pieno l attività di

11 (per es: lavoratore dipendente) presso (comprovata dall'ultima busta paga); di non essere soggetto ad iscrizione all INAIL come lavoratore autonomo in quanto esercita l attività di commercio su aree pubbliche senza dipendenti né collaboratori familiari; Altro da specificare Data Documento firmato digitalmente ai sensi delle vigenti disposizioni di legge