AL DIRIGENTE CIRCOSCRIZIONE AL DIRIGENTE SCOLASTICO

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1 FAC- SIMILE ISTANZA RACCOMANDATA A/R (FA FEDE TIMBRO E DATA DELL'UFFICIO POSTALE ACCETTANTE) E p.c. AL DIRIGENTE CIRCOSCRIZIONE AL DIRIGENTE SCOLASTICO Il sottoscritto C.F. nato a prov. il e residente in Via in qualità di legale rappresentante di con sede legale in Via n prov. C.F. /P.IVA avente la seguente natura giuridica C H I E D E - il rilascio della concessione per l utilizzo delle seguenti palestre scolastiche, indicate in ordine preferenziale: 1) 2) 3) Tanto ai fini dello svolgimento di attività sportive, coerenti con la funzione educativa e di promozione culturale, sociale e civile della scuola, che presentano le seguenti caratteristiche: 1) finalità attività 2) destinatari attività 3) programma attività 4) data presumibile inizio attività 5) data presumibile termine attività 6) numero giorni a settimana 7) numero ore a settimana

2 8) numero massimo di persone che avranno accesso alla palestra - che tutte le comunicazioni siano inviate al seguente indirizzo: tel./fax sotto la propria responsabilità: DICHIARA (1) 1) che l Associazione/Ente è iscritta all Albo Comunale approvato con deliberazione n del ; 2) che il personale sportivo utilizzato è personale qualificato (diplomato Isef o istruttore federale). 3) di usufruire / non usufruire di altre palestre scolastiche di proprietà del Comune di Bari; 4) di svolgere prevalentemente le proprie attività sportive nel territorio circoscrizionale; 5) che l Associazione/Ente è riconosciuto dal CONI come CAS(Centri di avviamento allo sport); 6) di aver maturato n anni/mesi/giorni di anzianità di promozione sportiva per minori o portatori di handicap nelle scuole o in strutture presenti sul territorio circoscrizionale; 7) di aver maturato n anni/mesi/giorni di anzianità di appartenenza alla Federazione competente o agli enti di promozione sportiva; 8) di aver ottenuto le seguenti onorificenze sportive dal CONI (stella d oro, d argento, di bronzo): 9) di aver conseguito i seguenti meriti e risultati sportivi nei campionati e/o tornei federali e degli Enti di promozione sportiva nell ultimo biennio: 10) di esprimere il proprio consenso al trattamento e utilizzo dei dati personali forniti, nel rispetto del D.Lgs n. 196, per gli adempimenti connessi al presente procedimento; 11) di aver preso visione del Regolamento per la concessione ed utilizzo delle palestre scolastiche approvato con deliberazione di C. C. n 42 del , esecutiva a norma di legge, e di accettarlo integralmente senza alcuna riserva. Allega alla presente istanza i sottoelencati documenti, in carta semplice: Dichiarazioni ex art. 46 (MOD. 1), art. 47 (MOD. 2) e artt (MOD. 3) D.P.R , n. 445 nei casi espressamente consentiti dalla legge (ove utilizzate) e fotocopia documento d identità del

3 dichiarante: (1) Cancellare le voci non pertinenti. Bari, lì FIRMA

4 CITTA DI BARI FAC- SIMILE DICHIARAZIONE MOD. 1 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI AI SENSI DELL ART. 46 DEL D.P.R. 28 DICEMBRE 2000 N. 445 e successive modificazioni Il sottoscritto C.F. nato a prov. il e residente in Via in qualità di legale rappresentante di con sede legale in Via n prov. C.F. /P.IVA consapevole che, ai sensi dell art. 76 del D.R.R. 445 del , le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia DICHIARA 1) che l Associazione/Ente è iscritta all Albo Comunale approvato con deliberazione n del. Data Il dichiarante Informativa ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003: I dati sopra riportati saranno utilizzati dagli Uffici esclusivamente ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e per le finalità strettamente connesse a tale scopo.

5 CITTA DI BARI FAC- SIMILE DICHIARAZIONE MOD. 2 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA AI SENSI DELL ART. 47 DEL D.P.R. 28 DICEMBRE 2000 N. 445 e successive modificazioni Il sottoscritto C.F. nato a prov. il e residente in Via in qualità di legale rappresentante di con sede legale in Via n prov. C.F. /P.IVA consapevole che, ai sensi dell art. 76 del D.R.R. 445 del , le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia DICHIARA (1) (2) 1) che il personale sportivo utilizzato è personale qualificato (diplomato Isef o istruttore federale). 2) di usufruire / non usufruire di altre palestre scolastiche di proprietà del Comune di Bari; 3) di svolgere prevalentemente le proprie attività sportive nel territorio circoscrizionale; 5) che l Associazione/Ente è riconosciuto dal CONI come CAS(Centri di avviamento allo sport); 5) di aver maturato n anni/mesi/giorni di anzianità di promozione sportiva per minori o portatori di handicap nelle scuole o in strutture presenti sul territorio circoscrizionale; 6) di aver maturato n anni/mesi/giorni di anzianità di appartenenza alla Federazione competente o agli enti di promozione sportiva; 7) di aver ottenuto le seguenti onorificenze sportive dal CONI (stella d oro, d argento, di bronzo): 8) di aver conseguito i seguenti meriti e risultati sportivi nei campionati e/o tornei federali e degli Enti di promozione sportiva nell ultimo biennio:

6 Data Il dichiarante N O T E (1) Cancellare i punti che non sono oggetto di dichiarazione e le ipotesi che non ricorrono. (2) Il dichiarante deve sottoscrivere la dichiarazione davanti al dipendente addetto a ricevere la documentazione, ovvero, nel caso in cui ciò non sia possibile, inviarla unitamente alla copia fotostatica del documento d identità del dichiarante medesimo. Informativa ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003: I dati sopra riportati saranno utilizzati dagli Uffici esclusivamente ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e per le finalità strettamente connesse a tale scopo.

7 CITTA DI BARI MOD. 3 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA AI SENSI DEGLI ARTT. 19 E 47 DEL D.P.R. 28 DICEMBRE 2000 N. 445 e successive modificazioni Il sottoscritto C.F. nato a prov. il e residente in Via in qualità di legale rappresentante di con sede legale in Via n prov. C.F. /P.IVA consapevole che, ai sensi dell art. 76 del D.R.R. 445 del , le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia DICHIARA (1) (2) 1. La copia del seguente documento (Atto Costitutivo): composta di n. fogli è conforme all originale; 2. La copia del seguente documento (Statuto): composta di n. fogli è conforme all originale; 3. La copia del seguente documento (certificazioni di affiliazione alla Federazione sportiva di competenza o di affiliazione all Ente di promozione sportiva): composta di n. fogli è conforme all originale; 4. La copia del seguente documento (altra documentazione): composta di n. fogli è conforme all originale;

8 5. La copia del seguente documento (altra documentazione): composta di n. fogli è conforme all originale. Data Il dichiarante N O T E (1) Cancellare i punti che non sono oggetto di dichiarazione e le ipotesi che non ricorrono. (2) Il dichiarante deve sottoscrivere la dichiarazione davanti al dipendente addetto a ricevere la documentazione, ovvero, nel caso in cui ciò non sia possibile, inviarla unitamente alla copia fotostatica del documento d identità del dichiarante medesimo. Informativa ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003: I dati sopra riportati saranno utilizzati dagli Uffici esclusivamente ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e per le finalità strettamente connesse a tale scopo.