PROGETTO T.A.C. e R.M.N. 2012

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1 Dipartimento Interaziendale IRCCS_AO ASMN / AUSL Dipartimenti Cure Primarie AUSL PROGETTO T.A.C. e R.M.N SCENARIO ORGANIZZATIVO Le modalità di accesso per le Risonanze Magnetiche nucleari e le Tomografia assiali computerizzate ambulatoriali richieste dai MMG e Pediatri di Libera scelta sono 4: priorità D P per adulti - ex codice bianco e controlli priorità D pediatrico ex codice bianco (da quando il piccolo paziente è decisamente collaborante a 14 anni); priorità D e P pediatrico non collaborante; tali indagini sono effettuate solo in regime di ricovero o day service nei reparti di pediatria e neuropsichiatria priorità B ex codice verde sia pediatrico che adulto.

2 Si specifica che: la prenotazione degli esami con priorità D, ad oggi può essere effettuata o presso i CUP, o presso le segreterie delle Radiologie dell ASMN, di Scandiano, di Guastalla. Dato che Vi è disomogeneità di erogazione delle indagini (alcune ad alta complessità non vengono effettuate in tutti i punti di erogazione provinciale), tutte le segreterie delle Radiologie del Dipartimento Interaziendale Diagnostica per immagini, sono in grado di dare eventuali indicazioni. Vi è un impegno formale del Dipartimento per uniformare la modalità di prenotazione delle indagini RM e TAC priorità D e P la prenotazione degli esami con priorità D è orientativamente Distrettuale per l esame TC e di Area per la Risonanza Magnetica (es.: pazienti di Correggio- Guastalla effettuano la prenotazione e l esame solo a Guastalla; pazienti di Scandiano - Montecchio effettuano l esame a Scandiano; pazienti di Castelnuovo né Monti effettuano l esame a Castelnuovo né Monti e solo in caso di esami particolari, a Scandiano ) la prenotazione degli esami in priorità B, salvo diversi accordi locali, viene effettuata presso le segreterie delle Radiologie provinciali. Per questa tipologia d esami la competenza è Distrettuale per gli esami TC e di Area per gli esami RM (es.: pazienti di Correggio-Guastalla effettuano la prenotazione e l esame solo a Guastalla; pazienti di Scandiano-Montecchio effettuano l esame a Scandiano; pazienti di Castelnuovo né Monti effettuano l esame a Castelnuovo né Monti e solo in caso di esami particolari, a Scandiano ) RM E TAC U NON PREVISTE La gestione delle urgenze è un problema di diagnostica e terapia (clinico) da affrontare in struttura integrata di tipo ospedaliero.

3 FASCE DI Si identificano tre fasce di priorità (B, D, P) a seconda dell importanza clinica dell esame richiesto. B TAC O RMN URGENZE DIFFERITE entro 7 giorni dalla prenotazione URGENZE DIFFERITE PREVISTE IN AMBITO AMBULATORIALE PER UN LIMITATO NUMERO DI CASI D TAC O RMN Per primi accessi programmabili entro 60 giorni dalla prenotazione Tutti gli altri casi che richiedono una TAC o RMN di primo accesso o per una nuova situazione anamnestica insorta in paziente noto, al di fuori della categoria delle urgenze e urgenze differite P TAC OD RMN Per ricontrolli periodici Programmati FOLLOW-UP Superabili i 60 giorni dalla prenotazione Da inserire nella struttura di prenotazione priorità D (ex codice bianco), o secondo protocolli concordati (ad esempio studi clinici)

4 RACCOMANDAZIONI PER LA PRENOTAZIONEDI ESAMI TAC ED RMN 1) oltre ai dati abituali occorre specificare sul modulo di prescrizione: la priorità d accesso della prenotazione (barrare B, D, P) sulla richiesta del SSN; il tipo d esame (non generico, da evitare le richieste estese a più organi o apparati); il quesito diagnostico: gli aspetti clinici rilevati a sostegno della richiesta (almeno un chiaro segno obiettivo rilevato, almeno un sintomo soggettivo dichiarato dal paziente); la valutazione di eventuali dati di laboratorio; se la richiesta è stata suggerita da un precedente controllo di uno Specialista. 2) specificare sempre, sul modulo del SSN, se trattasi di: prestazioni di controllo programmato con priorità P, prestazione con priorità D ; prestazione con priorità B 3) ricordare al proprio assistito di portare i referti di esami precedentemente svolti, all atto dell effettuazione della prestazione 4) nei casi in cui è necessario il consenso informato all esame, in particolare TAC, RMN e indagini contrastografiche, (vedi allegati), il paziente deve presentarlo correttamente compilato, già al momento della prenotazione. In merito all utilizzo del m.d.c., si precisa che: 1) la valutazione clinico anamnestica di ciascun paziente da sottoporre ad indagine con mezzo di contrasto, da parte del Medico curante, e da parte del Radiologo che esegue l esame, rappresenta il momento più importante per la prevenzione di eventi avversi; 2) il ricorso abituale a batterie di esami non ha indicazione al fine di prevenire reazioni avverse al mezzo di contrasto; 3) test laboratoristici e procedure diagnostiche sono invece indicati per definire il grado delle condizioni patologiche nei pazienti a rischio; 4) sono considerati a significativo rischio i pazienti che risultino a comprovato rischio allergico, o portatori di forme di insufficienza renale.

5 Si specifica comunque che non verranno effettuate le indagini che prevedono la somministrazione del mezzo di contrasto ai pazienti sprovvisti del consenso informato. T.A.C. 1. ESAMI NEURORADIOLOGICI: ENCEFALO/CRANIO, COLONNA VERTEBRALE, MASSICCIO FACCIALE U TAC URGENTI NON PREVISTE IN AMBITO AMBULATORIALE. Per tali quadri clinici si ritengono indicati percorsi clinici alternativi, anche in relazione alle peculiari situazioni sanitarie distrettuali, quali di volta in volta possono ad esempio essere: invio in P.S., visita neurologica urgente. ecc. Non si ritiene indicato l invio presso la Radiologia, del paziente con: 1) Stroke 2) Sospetta emorragia subaracnoidea (fa comunque parte dello stroke ) 3) Trauma cranico: è accettato il protocollo già elaborato e validato dal Dip. Emergenza-urgenza, sia per il cranio che per il rachide cervicale 4) Sintomatologia neurologica circostanziata di recente insorgenza 5) Grave trauma con sospetta frattura mielica cervicale e dorsale con deficit neurologico 6) Sospette fratture amieliche cervico-dorsali 7) Sindrome paralizzante lombare acuta da sospetta compressione 8) Complicanze neurologiche clinicamente sospettate di patologia nota 9) Sintomatologia da ipertensione endocranica 10) Crisi comiziale di prima insorgenza nell adulto 11) TIA subentranti

6 B TAC URGENTI B entro 7 giorni dalla prenotazione AGENDA ESAMI CRITICI Tratto lombo-sacrale: sintomatologia neurologica presente e di recente insorgenza con deficit radicolari, o sintomatologia iperalgica resistente alla terapia medica. Completamento di. Rx di 1 livello: spondilolistesi, fratture patologiche, lesioni focali non note.(il territorio di studio deve essere accuratamente delimitato da specifiche osservazioni di clinica neurologica). Esami di controllo di patologia infettiva/oncologica conosciuta: in trattamento ai fini della valutazione del risultato terapeutico (allegare sempre i precedenti esami). Tratto cervicale: radicolopatia cervicale acuta solo dopo accertata impossibilità ad eseguire RM. E spesso necessario impiego di mdc. i.v. per cui occorre predisporre modulo di consenso informato Stadiazione /diagnosi di neoplasie di massiccio facciale e collo (rino-oroipofaringe, laringe, tiroide). Si devono allegare alla richiesta relazioni cliniche specialistiche ed eventuale risultato di esami citologici o bioptici. Cefalea di nuovo tipo, accompagnata da segni focali neurologici. Sospetto di ematoma subdurale cronico TIA recidivanti Sospetta patologia neoplastica extradurale lombare Crolli vertebrali: per ulteriore definizione diagnostica (dopo RX) Vertigini persistenti: con segni neurologici focali Patologia discale lombare: con irritazione radicolare Sinusopatia acuta

7 PRIORITA D TAC PROGRAMMABILI entro 60 giorni dalla prenotazione AGENDA TAC PROGRAMMABILI radicolopatia sub acuta o cronica: in accertata impossibilità alla RM, studi in alta risoluzione (HRCT) dell orecchio interno : per ricerca di patologia cronica dell orecchio medio studi angiodinamici : ad es., per patologia vascolare dei TSA o del poligono, o per adenomi ipofisari in accertata impossibilita ad eseguire RM (necessario mdc i.v. iniettati a bolo ) definizione diagnostica di dismorfismi congeniti, ed esiti di fratture (indispensabile allegare esame RX di 1 livello) TIA pregressi Demenza Accertamenti clinici per cefalee croniche, epilessie datanti da anni, atrofia cerebrale da insufficienza vascolare cronica. Lombalgie croniche (le alterazioni degenerative osteo-articolari, anche se gravi dal punto di vista clinico-radiologico, spesso giustificano ampiamente la sintomatologia algica clinica, in assenza di una irradiazione radicolare) Patologia rino-sinusale cronica Patologia Odontostomatologica

8 PRIORITA P TAC PROGRAMMABILI Per controlli programmati di patologie note e stabilizzate dalla terapia Agenda esami di controllo/follow-up Per la priorità d accesso P per esami programmati, non è stata previsto alcun percorso. La possibilità di accedere continuamente alle liste di esami con priorità D, di fatto permette di prenotare un esame anche a distanza di vari mesi. Esami di controllo programmati di patologia cronica (secondo protocolli concordati) a clinica stabile (allegare precedenti) T.A.C. 2. BODY (T.A.C. torace con M.D.C., TAC addome completo, T.A.C. addome superiore, T.A.C addome inferiore, T.A.C. collo, T.A.C. ad orientamento di studio es.: ColonTC, enterotc, CardioTC. U TAC URGENTI NON PREVISTE IN AMBITO AMBULATORIALE Le condizioni cliniche sono tali da prevedere comunque la necessità di ricovero ospedaliero o di invio del paziente stesso in Pronto Soccorso. Si ritiene indicato l invio presso il P.S. del paziente con: 1) Dolore toracico da sospetta dissecazione aortica (T.A.C. toraco-addominale senza e con M.D.C.) 2) Emergenza vascolare addominale (es. sospetta rottura di aneurisma) (T.A.C. addome completo senza e con mdc) 3) Sospetta pancreatite acuta (T.A.C. addome completo con mdc)

9 B TAC urgenti differibili (esami critici) entro 7 giorni dalla prenotazione AGENDA ESAMI CRITICI Stadiazione /diagnosi di neoplasie in previsione terapeutica Completamento diagnostico in sospetta neoplasia o processi infiammatori dopo esami di 1 livello (Rx, eco) Diagnostica di patologia vascolare sintomatica od instabile dopo 1 livello eco/eco color doppler Emoftoe (con RX standard negativo) Disfonia da paralisi del nervo laringeo ricorrente Sindrome mediastinica UroTC colica complicata ( ad es., con ematuria, febbre, dilatazione delle vie escretrici già dimostrata ad ecografia); macro-ematuria ricorrente. D TAC programmabili entro 60 giorni dalla prenotazione AGENDA TAC PROGRAMMABIL I Controlli di patologia conosciuta in trattamento, stabile (allegare precedenti) Completamenti di esami di 1 livello (Rx, eco) studio mirato di diverse patologie di organi addominali e per conferma di patologia benigna o patologia congenita occasionalmente repertate Esami postoperatori di patologia trattata radicalmente Miastenia HRCT polmone (stadiazione /diagnosi di patologia cronica diffusa polmonare) Studio di parete addominale, laparocele Studio situazione di litiasi renale non complicata In tutti i casi evitare le richieste con indicazione dubbia o assente:

10 T.A.C Dipartimento Interaziendale di 3. OSTEOARTICOLARE L esame radiologico standard è sempre da considerare l indagine di prima istanza U TAC URGENTI NON PREVISTE IN AMBITO AMBULATORIALE Le condizioni cliniche sono tali da prevedere comunque la necessità di ricovero ospedaliero o di invio del paziente stesso in Pronto Soccorso. B TAC urgenti differibili entro 7 giorni dalla prenotazione AGENDA ESAMI CRITICI Diagnosi di neoplasie in previsione terapeutica Patologie traumatiche in discordanza clinico-diagnostica Fratture in planning di trattamento D TAC programmabili entro 60 giorni dalla prenotazione AGENDA TAC PROGRAMMA BILI Patologia meniscale capsulo-ligamentosa del ginocchio (se controindicata RM) Patologia dell articolazione femoro-rotulea Patologia osteoarticolare con indicazione ad effettuare l indagine come da linee guida

11 P TAC per controlli programmati di patologie note e stabilizzate dalla terapia AGENDA ESAMI DI CONTROLLO/FOLLOW- UP Ad oggi la ricetta del sistema SSN prevede la priorità d accesso P per esami programmati. Non è ancora stato previsto alcun percorso per tali priorità d accesso. La possibilità di accedere continuamente alle liste di esami D (non urgenti), di fatto permette di prenotare anche un anno per l altro, tali controlli. In tutti i casi evitare le richieste con indicazione dubbia o assente:

12 R.M.N Gli esami di Risonanza Magnetica rispondono ad esigenze di approfondimento diagnostico in genere di 2 livello, cioè di massima su quesiti clinici mirati, in problematiche precise, dopo un inquadramento clinico e a volte anche strumentale. Data quindi la peculiarità dell indagine, è anche prevedibile che vi sia un confronto preliminare fra medico richiedente ( o richiesta medica) e medico radiologo.

13 U RMN URGENTI NON PREVISTE IN AMBITO AMBULATORIALE Le condizioni cliniche sono tali da prevedere comunque la necessità di ricovero ospedaliero o di invio del paziente stesso in Pronto Soccorso (ad es. clinica conclamata per lesione ischemica del tronco) Non esistono indicazioni ad eseguire in urgenza esami di RM, salvo nelle sindromi nervose midollari acute ( ad es. trauma spinale mielico), o in condizione cliniche di conclamata grave allergia al mdc iodato, e vi siano indicazioni analoghe (da linee guida nazionali) alla effettuazione di RM Le sindromi algiche articolari non sono da ritenersi accertamenti da effettuare in urgenza con la RM. PRIORITA B R.M.N. urgente differibile entro 7- giorni dalla prenotazione AGENDA ESAMI CRITICI Tutte le valutazioni di neoplasie da avviare a trattamento medico o chirurgico. Stadiazione di metastasi unica cerebrale (dopo T.C.) Ipertensione endocranica con T.C. non diagnostica. Sintomatologie neurologiche in prima diagnosi con TC positiva per patologie espansive, infiammatorie. Sintomatologia neurologica conclamata nel sospetto sia sostenuta da patologia organica flogistica, vascolare, od oncologica, ed ove un tempestivo trattamento specifico modifichi l outcome del paziente. Sospetta osteonecrosi dell anca. Colangio RM, in seconda istanza per conferma dubbio ecografico di litiasi del coledoco, con clinica positiva per coliche biliari. Valutazione di patologie infettive osteo-articolari, già sospettate sulla base di documentate indagini clinico/laboratoristiche/strumentali.

14 D R.M.N. programmabile AGENDA R.M.N. entro 60 giorni dalla prenotazione PROGRAMMAB ILI R.M.N. cerebrale e della colonna vertebrale TIA recidivanti (se TC con esito negativo) Sintomi riferibili alla fossa cranica posteriore non di tipo compressivo Controlli di sindrome demielinizzante encefalica e midollare Cefalea di nuovo tipo, dopo TAC negativa, Sindromi vertiginose recidivanti. Studi angiografici dei TSA ed intracranici in alternativa allo studio TC (allergia certa al mdc). Cervicalgie e Lombosciatalgia ricorrenti o recidivanti in pazienti operati per ernie discali. La condizione di lombosciatalgia acuta o cronica in pazienti non operati, in cui si sospetti una patologia discale compressiva od una radicolopatia da fatti artrosici può essere esplorata in urgenza differibile con la TAC ( equivalenza diagnostica sec. Linee guida nazionali). Sospetto clinico - strumentale di ernia discale cervicale non paralizzante. Siringomielia, controllo Controllo di patologia ipofisaria operata. Patologia ipofisaria non espansiva. R.M.N. osteoarticolare Patologia della articolazione della spalla (spalla algica, cuffia dei rotatori; è opportuno eseguire una ecografia, che spesso è bastevole a risolvere il quesito clinico); Patologia delle articolazioni del ginocchio se si sospetta una condizione di meniscopatia, condropatia osteocondriti e osteonecrosi Patologia tibio-tarsica, piede: studio dei tendini (nella instabilità dei legamenti), condropatia osteocondriti e osteonecrosi, neuroma di Morton (metatarsalgia dolorosa); Patologia delle anche: quadri dubbi di captazione scintigrafica; Patologia del polso e della mano: dopo ecografia valutazione di gravi stati flogistici del polso, osteonecrosi e osteocondriti. Patologia delle parti molli in seconda istanza dopo indagine ecografica positiva/dubbia

15 R.M.N body (addominale) Completamenti di esami di I livello - studio mirato di patologie di organi addominali e per patologia verosimilmente benigna (conferma) quando non possibile l indagine TC (allergie): Studio di patologie croniche non indagabili con altre metodiche : endometriosi, emocromatosi epatica, studio vie biliari (colangiorm) P RMN per controlli programmati di patologie note e stabilizzate dalla terapia AGENDA ESAMI DI CONTROLLO/FOLLOW- UP Ad oggi la ricetta del sistema SSN prevede la priorità d accesso P per esami programmati. Non è ancora stato previsto alcun percorso per tali priorità d accesso. La possibilità di accedere continuamente alle liste di esami D (non urgenti), di fatto permette di prenotare anche un anno per l altro, tali controlli. In tutti i casi evitare le richieste con indicazione dubbia o assente Per le indicazioni agli esami radiologici e di diagnostica per immagini si rimanda a : LA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI: LINEE GUIDA NAZIONALI DI RIFERIMENTO Seguono i consensi informati

16 CONSENSO INFORMATO PER L'ESAME DI RISONANZA MAGNETICA (RM) (da allegare alla richiesta e da presentare al radiologo al momento dell esame) Nome Cognome nato/a il Peso (Kg) 1Ambulatoriale 1 Ricoverato Reparto/ Day Hospital/ Esame proposto: Risonanza Magnetica DICHIARAZIONE INFORMATIVA DEL MEDICO RICHIEDENTE L ESAME Ho informato il/la paziente su: 1) le caratteristiche generali e sulle modalità di svolgimento dell esame, che non è doloroso e viene effettuato utilizzando un campo magnetico ed onde radio. 2) la finalità dell esame: produrre immagini per definire la diagnosi, oppure lo stato di una patologia già nota; 3) le conseguenze in caso di mancata esecuzione: una mancata, o meno precisa, definizione diagnostica. Esami che vengono solitamente eseguiti senza mezzo di contrasto: - Esami sull apparato osteoarticolare; -esami del rachide con sospetto di patologia discale in pazienti non operati. Esami che vengono eseguiti con mezzo di contrasto In alcuni casi, a giudizio del radiologo, può rendersi opportuno l impiego di un mezzo di contrasto, cioè di un liquido da somministrare per via endovenosa, al fine di ottenere un migliore risultato diagnostico. Nella gran parte dei casi il mezzo di contrasto, a base di gadolinio, è ben tollerato e l esame non provoca alcun fastidio. Il mezzo di contrasto può tuttavia causare: - reazioni lievi: fastidio nel punto di iniezione, nausea, vomito, mal di testa, vertigini, prurito, formicolii. La loro frequenza è inferiore all 1% degli esami; - reazioni moderate: eritema e orticaria. Sono ancora più rare, con frequenza inferiore a 1 per mille; - reazioni cardiocircolatorie gravi, solo in via eccezionale pericolose per la vita. Sono possibili ma rarissime (circa 1 ogni esami); E stata anche segnalata una patologia potenzialmente grave ma estremamente rara, chiamata Fibrosi sistemica nefrogenica (FSN), che può manifestarsi soltanto in presenza di importante insufficienza renale (specialmente con valori di Filtrato Glomerulare inferiori a 30 ml/minuto/1,73m 2 ), o in pazienti in emodialisi o dialisi peritoneale, e in pazienti candidati al trapianto di fegato. Attualmente non è certo che la causa sia legata al mezzo di contrasto a base di gadolinio e, come detto, questa malattia è estremamente rara. Tuttavia, per precauzione, è bene che le persone con fattori di rischio per insufficienza renale siano sottoposte preventivamente alla valutazione della funzionalità renale. La compilazione di questo riquadro è obbligatoria per gli esami con somministrazione di mezzo di contrasto Per quanto di mia conoscenza, dichiaro che il paziente presenta : - insufficienza renale No SI - fattori di rischio per insufficienza renale (p. es. ipertensione arteriosa, diabete mellito, nefropatia nota, età superiore a 60 anni, altre condizioni predisponenti all insufficienza renale) No SI - Il paziente è candidato a trapianto epatico No SI In caso di almeno una risposta positiva, occorre una valutazione del Filtrato Glomerulare (FG) o della creatininemia (non antecedente 1-3 mesi la richiesta di RM o anche precedente, a discrezione del medico richiedente). Il valore del Filtrato Glomerulare (FG) è di ml/minuto/1,73m 2 in data Oppure: Il valore della creatininemia è di mg/dl in data Oppure: Ho richiesto la valutazione delle creatininemia e/o del FG, e ho invitato il paziente a consegnare il referto al radiologo prima dell esecuzione dell esame. Osservazioni.... Data Il Medico

17 DICHIARAZIONE DEL PAZIENTE Io sottoscritto/a... (in qualità di esercente la potestà parentale sul minore /tutore di...) nato/a il dichiaro di: a. Essere portatore di stimolatore cardiaco (Pace Maker) NO 1 SI 1 b. Avere negli occhi elementi metallici come: frammenti, schegge, punti di sutura, NO 1 SI 1 c. Soffrire di claustrofobia NO 1 SI 1 La risposta SI anche ad una sola delle domande a), b) e c) può costituire controindicazione assoluta e richiede la valutazione diretta del radiologo. d. Avere nel corpo elementi metallici come: frammenti, schegge, punti di sutura, NO 1 SI 1 e. Essere portatore di protesi ferromagnetiche NO 1 SI 1 f. Essere portatore di pompe sottocutanee per infusione: (port-a-cath, pompe peristaltiche, pompe da insulina) NO 1 SI 1 g. Essere portatore di lenti a contatto NO 1 SI 1 h. Essere portatrice di spirale endouterina NO 1 SI 1 i. Essere in stato di gravidanza NO 1 SI 1 j. Essere portatore di protesi del cristallino NO 1 SI 1 k. Essere portatore di apparecchi acustici o impianti per udito NO 1 SI 1 l. Essere portatore di trucchi permanenti, tatuaggi, piercing o di altri oggetti metallici NO 1 SI 1 m. Pregresse reazioni a mezzi di contrasto per RM NO 1 SI 1 n. Avere storia di allergia trattata con farmaci NO 1 SI 1 o. Avere storia clinica di asma bronchiale NO 1 SI 1 p. Avere storia clinica di emosiderosi o di emocromatosi NO 1 SI 1 q. Pregresse reazioni al destrano NO 1 SI 1 (NB. La presente dichiarazione può essere raccolta con la collaborazione e la verifica da parte di un sanitario) Confermo di essere stato informato/a secondo quanto indicato nel presente documento e di aver ricevuto esauriente risposta alle mie domande, in modo chiaro e da me compreso. Ho ottenuto risposte e spiegazioni che ho ben compreso, e ho maturato consapevolmente la decisione. Pertanto: ACCONSENTO NON ACCONSENTO all esecuzione dell esame di Risonanza magnetica con senza la somministrazione di mezzo di contrasto. NOTE Data / / Firma leggibile del paziente/esercente la potestà parentale/tutore... (Se il paziente età compresa fra 14 e 17 anni, è opportuno richiedere anche il suo consenso) Firma del medico radiologo responsabile della prestazione.. ISTRUZIONI PER L ESECUZIONE DELL ESAME - DEVONO ESSERE LASCIATI NELLO SPOGLIATOIO TUTTI GLI OGGETTI METALLICI RIMOVIBILI: occhiali, forcine, monete, chiavi, cinture, protesi dentarie mobili, orologi, carte magnetiche, piercing, ecc. - E' opportuno asportare eventuali cosmetici dagli occhi e dal viso, gel dai capelli e/o lacche. - Durante l esecuzione dell esame, mantenere per un certo tempo l'assoluta immobilità, necessaria per ottenere informazioni diagnostiche della migliore qualità. - Nella sala magnete il paziente è controllato a vista e il personale può parlargli tramite un interfono. E inoltre disponibile un pulsante di allarme attivabile in ogni momento.

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19 Dichiarazione di consenso Io sottoscritto... (oppure: in qualità di esercente la potestà parentale sul minore / tutore di.... ) dichiaro di essere stato informato in modo chiaro e da me compreso che per la patologia di cui soffro è indicata l esecuzione dell esame diagnostico indicato nella richiesta. MI SONO STATI SPIEGATI E HO BEN COMPRESO: gli obiettivi e i benefici dell esame; come si svolgerà l esame nelle sue varie fasi; Quali sono i rischi e gli effetti indesiderati più frequenti o più gravi. L iniezione di mezzi di contrasto nel sistema circolatorio può determinare effetti secondari, di regola di lieve entità e di breve durata. E anche possibile, seppur molto raramente e senza che si possa prevederne la comparsa, l insorgenza di alterazioni più gravi respiratorie o circolatorie, solo in via eccezionale pericolose per la vita, per le quali verrebbero prestate immediate ed appropriate cure mediche. In base alle informazioni ricevute, acconsento all esecuzione della indagine. Data / / Firma leggibile dell interessato / (o esercente la potestà parentale/ tutore). Ho visionato e prendo atto del consenso così come sopra espresso Firma e timbro del medico esecutore 0 Nota per il medico che ha prescritto l esame Il ricorso abituale a batterie di esami o procedure diagnostiche predefinite non ha indicazioni ai fini di prevenire incidenti da mezzo di contrasto. Il momento più importante per la prevenzione degli incidenti consiste nella valutazione clinico anamnestica, senza il ricorso ad accertamenti di laboratorio o strumentali prestabiliti. In caso di sussistenza di una o più condizioni di rischio, è opportuno che l indicazione e la scelta dell esame siano valutati di concerto tra medico proponente e radiologo. La dichiarazione del medico proponente non ha la finalità di escludere con certezza le condizioni di rischio considerate, ma soltanto quella di comunicare al radiologo le informazioni di cui il proponente sia a conoscenza all atto della richiesta. Eventuali test laboratoristici e procedure diagnostiche restano indicati soltanto per definire, nei pazienti già noti per essere a rischio, il grado delle condizioni patologiche. Rimane a discrezione del medico richiedente anche l opportunità di effettuare esami per approfondire, prima dell esame radiologico, eventuali sospetti diagnostici in merito all esistenza di una delle patologie sopra elencate. Nel caso di assunzione di farmaci nefrotossici, il medico proponente dovrà valutare la possibilità di sospendere i farmaci 24 ore prima dell esame (scelta in genere possibile ad es. per i FANS). In alternativa, il caso dovrà essere discusso con il radiologo ed eventualmente con lo specialista che ha prescritto il farmaco, per individuare la scelta più appropriata (rinvio dell esame, sostituzione con altra metodica, sospensione del farmaco, ecc.). Il presente modulo è unico per tutti i medici richiedenti: medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, specialisti ambulatoriali e ospedalieri. L acquisizione del consenso informato è di pertinenza del radiologo, che provvederà a fornire all utente le adeguate informazioni. Il presente modulo, debitamente compilato dal medico richiedente, deve essere sempre allegato alla richiesta dell esame ed è indispensabile sia per la prenotazione che per l esecuzione dell esame stesso. 19