2.0 Analisi dei bisogni sanitari e della domanda di prestazioni ospedaliere nella popolazione residente

Transcript

1 2.0 Analisi dei bisogni sanitari e della domanda di prestazioni ospedaliere nella popolazione residente 2.1 Obiettivi Questa analisi ha come obiettivo: qualificare e quantificare il bisogno di assistenza analizzare dimensioni, tipologie e caratteristiche dei flussi di domanda di servizi socio-sanitari dei residenti verso le strutture territoriali analizzare la relazione tra domanda e bisogno di salute. Si è proceduti all analisi e rappresentazione del quadro epidemiologico prevalente tra i residenti nella Regione Molise, ricorrendo ad alcuni tra gli indicatori negativi di salute più rappresentativi (mortalità generale, per causa ed evitabile; morbosità ospedaliera), ricavabili dai dati di fonte istituzionale più recenti, pubblicati e disponibili in formato cartaceo e/o elettronico. Gli approfondimenti di carattere epidemiologico sono stati realizzati con l applicazione dell analisi epidemiologica cross-sectional, confrontando i tassi degli indicatori negativi di salute (preferibilmente standardizzati per età e sesso) con i dati corrispondenti a livello di aggregazione infra- e sovra-regionale. Il presente documento si occupa essenzialmente dell analisi della mortalità e della morbosità ospedaliera. Ricorrendo a differenti elaborazioni generalmente riferite, per la mortalità, alla banca dati ISTAT sulle schede di morte e, per la morbosità, ai dati relativi alle SDO, siamo stati in grado di ricostruire i fenomeni per aggregati territoriali, tenendo presente l obiettivo dell indagine, che è quello di ricostruire i tratti fondamentali dei bisogni e della domanda di salute della popolazione della Regione Molise. Secondo la metodologia illustrata nel Report 1, si è proceduti a: 1) Analisi della mortalità (anno di riferimento: almeno il 1999) 1) analizzare la mortalità nella popolazione residente nella Regione Molise, secondo i codici ICD IX raggruppati in gruppi maggiori di causa e in 34

2 2) gruppi di causa specifica. Il dato preso in esame è stato standardizzato rispetto all'influenza della particolare composizione per età e sesso. Il fenomeno è stato, per gruppi di cause omologhe alle precedenti, analizzato a livello aziendale, facendo ricorso alle evidenze dell Atlante Prometeo 1 ; 3) Sempre a livello aziendale, e in alcuni casi per provincia, analisi della cosiddetta mortalità evitabile, anche in questo caso utilizzando la base dati resa disponibile sull Atlante Prometeo ; 2) Analisi della morbosità (anno di riferimento: 1999) 1) I dati di accettazione-dimissione ospedaliera (SDO) che rappresentano la base per il calcolo dei DRG per il pagamento delle prestazioni per acuti, in day hospital e in lungodegenza, a livello regionale sono stati utilizzati facendo ricorso a due elaborazioni che hanno analizzato il comportamento della morbosità ospedaliera nella Regione Molise 2 e nelle Province di Isernia e Campobasso 3. 1 Università Tor Vergata, Ilesis, Nebo, ISTAT, Farmindustria. Prometeo. Atlante della Sanità Italiana In sito web.: 2 Nicolosi A, Moi P, Villa M, et al. Atlante dei ricoveri ospedalieri in Italia - Anno Consiglio Nazionale delle Ricerche (CNR), Ministero della Salute. Roma, Giugno Università Tor Vergata, Ilesis, Nebo, ISTAT, Farmindustria. Prometeo. Atlante della Sanità Italiana In sito web.: 35

3 2.2 Analisi della mortalità L analisi dei dati per mortalità riveste un ruolo di fondamentale importanza per lo studio ed il controllo di fenomeni sociali e sanitari. Tra gli indicatori negativi relativi allo stato di salute, il tasso di mortalità contribuisce a definire con una certa affidabilità i fenomeni nel territorio. La scheda di rilevazione della morte ha limiti intrinseci, legati all essere confinata essenzialmente ad una sola causa, al presentare un ritardo informativo sensibile (4 anni, nell attuale situazione italiana), all accuratezza dell informazione che è non sempre uniforme e puntuale. Il ritardo tra il periodo di riferimento dell evento morte e l anno di pubblicazione fenomeno comune anche nei paesi industrializzati - è stato rilevato, recentemente, nella Relazione sullo Stato Sanitario del Paese: nell edizione del 1999 erano presentati i dati di mortalità relativi al In quella sede, il Ministero della Sanità, responsabile della Relazione, adduceva come giustificazione il fatto che nel nostro Paese, come in molti altri, la necessità di diffondere ufficialmente il dato di mortalità solo quando sia stato acquisito per tutte le migliaia di Comuni italiani, verificato ed elaborato, provoca un certo ritardo nell aggiornamento; inoltre una recente modifica nel sistema di codifica delle cause, introdotta dall ISTAT ha provocato un ulteriore ritardo 23. L analisi della mortalità generale è rappresentata rispetto alla popolazione residente nell'area di interesse ed è calcolata attraverso il calcolo di tassi di mortalità standardizzati per sesso ed età. Per descrivere lo stato di salute di una popolazione, utilizzando i dati di mortalità, è, pertanto, necessario considerare l influenza che hanno età e sesso elementi biologici non modificabili sulla mortalità: i tassi di mortalità standardizzati permettono di comparare la mortalità di due o più differenti gruppi di popolazione, eliminando la distorsione determinata dalla eventuale diversa struttura per età delle 23 Ministero della Sanità. Ufficio Studi e documentazione. Relazione sullo stato sanitario del Paese Roma,

4 popolazioni stesse. Inoltre essi forniscono un informazione sintetica sulla distribuzione della mortalità nelle popolazioni esaminate. I tassi standardizzati di classificazione adottato dall O.M.S. di mortalità per causa, classificati secondo il sistema di ICD-IX, sono stati utilizzati per valutare la qualità dell'assistenza sanitaria, ad esempio, attraverso la metodologia della cosiddetta "mortalità evitabile". Il fenomeno mortalità è stato esaminato presentando differenti elaborazioni delle schede di morte dell'istat. 37

5 2.3 La mortalità nella ASL nel In questo caso, la fonte dei dati è l Atlante Prometeo, e sono stati presi in esame, utilizzando l archivio ISTAT del relativo alle cause di morte, standardizzando il dato con il metodo diretto. Relativo al periodo , il quadro della mortalità nelle ASL della Molise è distinto per fasce d età (cut-off a 74 anni) e per maschi e femmine. Le cause prese in esame, con il corrispondente codice ICD IX, sono: Grandi gruppi di cause Codice ICD-IX Malattie infettive e parassitarie Tumori Disturbi psichici, malattie sistema nervoso ed organi di senso Malattie del sistema circolatorio Infarto acuto del miocardio Malattie cerebrovascolari Malattie dell'apparato respiratorio Malattie dell'apparato digerente Traumatismi ed avvelenamenti Tutte le cause Il tasso standardizzato di mortalità è presentato insieme con quello della Regione Molise. Nella Regione Molise, il tasso per residenti è stato di 322 tra gli uomini e 169 tra le donne, rilevato con la tecnica di standardizzazione diretta per tutte le cause nella popolazione inferiore ai 74 anni. E', invece, di 9782 invece, il tasso di mortalità per ultrasettantatreenni maschi e 7392 tra le donne. Il dato è successivamente analizzato nelle quattro ASL regionali, stratificando il tasso di mortalità, sempre per residenti, per sesso, gruppi di età e confrontandolo con lo standard regionale. L utilizzo di mappe coropletiche permette di rappresentare geograficamente il dato in riferimento alle ASL dislocate sul territorio regionale. I tassi di mortalità, sempre secondo l indagine Prometeo, si mostrano superiori alla media regionale (carattere in rosso). 38

6 1) ASL Alto Molise - Negli uomini, nella fascia <74 anni, il rischio per tutte le cause è maggiore rispetto alla media regionale (325,8 vs 322,7); per le malattie infettive e parassitarie (5,8vs 2,9); i disturbi psichici, malattie del sistema nervoso e degli organi di senso (19,9 vs 9,2); le altre malattie del sistema circolatorio (49 vs 47,3); delle malattie dell apparato respiratorio (14,11 vs 13,5); delle malattie dell apparato digerente (51,2 contro 28). Nella fascia =74 anni, il rischio per tutte le cause è maggiore rispetto alla media regionale (10046,2 vs 9872,9); per i tumori (2134,7 vs 1750,7); i disturbi psichici, malattie del sistema nervoso e degli organi di senso (594 vs 340,9); l Infarto Miocardio Acuto (721,6 vs 543,5); le altre malattie del sistema circolatorio (3749,6 vs 2981,3). - Tra le donne, nella fascia <74 anni, il rischio è maggiore rispetto alla media regionale per i tumori (65,7 vs 63,2); e le malattie dell apparato digerente (10,9 vs 8,9). Nella fascia =74 anni, il rischio è maggiore rispetto alla media regionale per le malattie infettive e parassitarie (37,7 vs 19,8); per le altre malattie dell apparato circolatorio (2907,3 vs 2703,1); per le cause esterne, traumatismi ed avvelenamenti (309 vs 294,2). Tale situazione è rappresentata attraverso il ricorso a mappe coropletiche nella Figura 12 dell Allegato1. 2) ASL Pentria - Negli uomini, nella fascia <74 anni, il rischio è maggiore rispetto alla media regionale per i tumori (106,6 vs 105);l infarto miocardio acuto (36,5 vs 31,2); le malattie dell apparato respiratorio (14,2 vs 13,5); le cause esterne, traumatismi e avvelenamenti (38,5 vs 36,8). Nella fascia =74 anni, il rischio è maggiore rispetto alla media regionale per i disturbi circolatori dell encefalo (2032,9 vs 1659,9). - Tra le donne, nella fascia <74 anni, il rischio è maggiore rispetto alla media regionale per tutte le cause (173 vs 169,7); per i tumori (73,9 vs 63,2); i disturbi circolatori dell encefalo (13,9 vs 12,2). Nella fascia =74 anni, il rischio è maggiore rispetto alla media regionale per i disturbi circolatori dell encefalo (1408 vs 1286,9). 3) ASL Centro Molise 39

7 - Negli uomini, nella fascia <74 anni, il rischio è maggiore rispetto alla media regionale per i tumori (114,9 vs 105); i disturbi circolatori dell encefalo (19,1 vs 18); le altre malattie dell apparato circolatorio (56,3 vs 47,3); le cause esterne, traumatismi e avvelenamenti (37,2 vs 36,8). Nella fascia =74 anni, il rischio è maggiore rispetto alla media regionale per tutte le cause (9892,9 vs 9872,9); le malattie infettive e parassitarie (81,4 vs 61,4); i tumori (1718,1 vs 1750,7); i disturbi psichici, malattie del sistema nervoso e degli organi di senso (426,2 vs 340,9); le altre malattie del sistema circolatorio (3168,5 vs 2981,3); le malattie dell o digerente (493,4 vs 374,4). - Tra le donne, nella fascia <74 anni, il rischio è maggiore rispetto alla media regionale ie infettive e parassitarie (3,2 vs 2,8); le malattie dell apparato respiratorio (6 vs 5,6); le cause esterne, traumatismi ed avvelenamenti (10,3 vs 9,4). Nella fascia =74 anni, il rischio è maggiore rispetto alla media regionale per tutte le cause (7634,7 vs 7392,6); le malattie infettive e parassitarie (32,2 vs 19,8); i tumori (950,5 vs 881,1); disturbi psichici, malattie del sistema nervoso, organi di senso (435,7 vs 412,4); le altre malattie dell apparato circolatorio (2788 vs 2703,1); le malattie dell apparato digerente (365,5 vs 289,9); le cause esterne, traumatismi ed avvelenamenti (344,6 vs 294,2). 4) ASL Basso Molise - Negli uomini, nella fascia <74 anni, il rischio è maggiore rispetto alla media regionale l infarto miocardio acuto (33,9 vs 31,2); le malattie dell apparato respiratorio (15,7 vs 13,5); le cause esterne, traumatismi e avvelenamenti (36,3 vs 36,8). Nella fascia =74 anni, il rischio è maggiore rispetto alla media regionale per tutte le cause (10415,5 vs 9872,9); le malattie infettive e parassitarie (69,3 vs 61,4); i tumori (1828,6 vs 1750,7); i disturbi circolatori dell encefalo (1814,5 vs 1659,9); le altre malattie dell apparato respiratorio (1117,5 vs 945,6); le malattie dell apparato digerente (530,5 vs 374,4). - Tra le donne, nella fascia <74 anni, il rischio è maggiore rispetto alla media regionale per tutte le cause (176 vs 169,7); le malattie infettive e parassitarie (2,9 vs 2,8); l infarto acuto al miocardio (12,2 vs 10); le altre malattie dell apparato circolatorio (29,7 vs 25,5); le malattie dell apparato digerente (9,5 vs 8,9); le cause 40

8 esterne, traumatismi ed avvelenamenti (14,3 vs 9,4). Nella fascia =74 anni, il rischio è maggiore rispetto alla media regionale per tutte le cause (7758,8 vs 7392,6); i disturbi circolatori dell encefalo (1375,5 vs 1286,9); le altre malattie dell apparato circolatorio (2728,7 vs 2703,1); le malattie dell apparato respiratorio (600,9 vs 469,6); le malattie dell apparato digerente (315,5 vs 289,9); le cause esterne, traumatismi ed avvelenamenti (303,5 vs 294,2). 41

9 Tabella 1: Mortalità per causa tra maschi e femmine, disaggregato per fasce di popolazione inferiori o superiori ai 74 anni, nella ASL Alto Molise e nel Molise. Tassi standardizzati per , anni Maschi Femmine 0-74 Anni >74 Anni 0-74 Anni >74 Anni Cause di morte ASL Alto Molise ASL Alto Molise ASL Alto Molise ASL Alto Molise Molise Molise Molise Molise Malattie infettive e parassitarie n.d n.d Tumori Disturbi psichici, malattie sistema nervoso, organi di senso Infarto miocardico acuto ed altre cardiopatie ischemiche Disturbi circolatori dell encefalo Altre malattie sistema circolatorio Malattie dell'apparato respiratorio Malattie apparato digerente Cause esterne, traumatismi ed avvelenamenti Tutte le cause

10 Tabella : Mortalità per causa tra maschi e femmine, disaggregato per fasce di popolazione inferiori o superiori ai 74 anni, nella ASL Pentria e nel Molise. Tassi standardizzati per , anni Maschi Femmine 0-74 Anni >74 Anni 0-74 Anni >74 Anni Cause di morte ASL Molise ASL Molise ASL Molise ASL Molise Pentria Pentria Pentria Pentria Malattie infettive e parassitarie Tumori Disturbi psichici, malattie sistema nervoso, organi di senso Infarto miocardico acuto ed altre cardiopatie ischemiche Disturbi circolatori dell encefalo Altre malattie sistema circolatorio Malattie dell'apparato respiratorio Malattie apparato digerente Cause esterne, traumatismi ed avvelenamenti Tutte le cause

11 Tabella : Mortalità per causa tra maschi e femmine, disaggregato per fasce di popolazione inferiori o superiori ai 74 anni, nella ASL Centro Molise e nel Molise. Tassi standardizzati per , anni Maschi Femmine 0-74 Anni >74 Anni 0-74 Anni >74 Anni Cause di morte Centro Molise Centro Molise Centro Molise Centro Molise Molise Molise Molise Molise Malattie infettive e parassitarie Tumori Disturbi psichici, malattie sistema nervoso, organi di senso Infarto miocardico acuto ed altre cardiopatie ischemiche Disturbi circolatori dell encefalo Altre malattie sistema circolatorio Malattie dell'apparato respiratorio Malattie apparato digerente Cause esterne, traumatismi ed avvelenamenti Tutte le cause

12 Tabella : Mortalità per causa tra maschi e femmine, disaggregato per fasce di popolazione inferiori o superiori ai 74 anni, nella ASL Basso Molise e nel Molise. Tassi standardizzati per , anni Maschi Femmine 0-74 Anni >74 Anni 0-74 Anni >74 Anni Cause di morte ASL Molise ASL Molise ASL Molise ASL Molise Basso Molise Basso Molise Basso Molise Basso Molise Malattie infettive e parassitarie Tumori Disturbi psichici, malattie sistema nervoso, organi di senso Infarto miocardico acuto ed altre cardiopatie ischemiche Disturbi circolatori dell encefalo Altre malattie sistema circolatorio Malattie dell'apparato respiratorio Malattie apparato digerente Cause esterne, traumatismi ed avvelenamenti Tutte le cause

13 Analizzando, invece, il dato per singola causa è possibile rilevare: Mortalità per tutte le cause Il rischio è più elevato tra gli uomini nella ASL Alto Molise; per gli ultrasettantatreenni nella ASL Centro Molise e in quella Basso Molise. Tra le donne sotto i 74 anni nella ASL di Pentria e Basso Molise; per le ultra settantatreenni della ASL Centro Molise. Malattie infettive e parassitarie Lo scenario delle patologie infettive si è notevolmente modificato negli ultimi decenni, sia a livello nazionale che regionale e provinciale. Infatti, grazie al miglioramento delle condizioni igienico-sanitarie ed al ricorso più frequente alle vaccinazioni, si è assistito ad una riduzione dell incidenza di alcune delle tradizionali malattie infettive sia di origine batterica che di origine virale; inoltre, l applicazione di antibiotici e chemioterapici sempre più efficaci ha permesso la riduzione della quota di mortalità delle stesse. Il rischio è più elevato tra gli uomini nella ASL Alto Molise entro i 74 anni; per gli ultrasettantatreenni nella ASL Centro Molise e in quella Basso Molise. Tra le donne sotto i 74 anni nella ASL Centro e Basso Molise; per le ultra settantatreenni della ASL Alto e Centro Molise. Tumori In Italia, nel periodo in esame, l andamento nel tempo della mortalità per tutti i tumori è stato caratterizzato da una notevole differenza secondo l età, con una spiccata tendenza alla diminuzione nei giovani ed un aumento nei vecchi; il fenomeno è presente in entrambi i sessi, ma è molto più spiccato nei maschi. Il rischio è più elevato tra gli uomini nella ASL Pentria e Centro Molise entro i 74 anni; per gli ultrasettantatreenni nella ASL Alto e in quella Basso Molise. Tra le donne sotto i 74 anni nella ASL Alto Molise, Pentria; per le ultra settantatreenni della ASL Centro Molise. Tale situazione è rappresentata attraverso il ricorso a mappe coropletiche nella Figura 13 dell Allegato1. 46

14 Infarto acuto al miocardio I decessi per le malattie ischemiche del cuore costituiscono circa 1/3 di tutti i decessi dovuti alle malattie del sistema circolatorio. La riduzione della mortalità per malattia ischemica nel corso degli anni può essere ricondotta a diversi fattori fra i quali il miglioramento delle terapie in fase acuta di infarto, il miglior controllo farmacologico dell ipertensione arteriosa e della ipercolesterolemia, la diminuzione della prevalenza dei fumatori nella popolazione generale ed il controllo degli altri fattori di rischio. Il rischio è più elevato tra gli uomini nella ASL Pentria e Basso Molise entro i 74 anni; per gli ultrasettantatreenni nella ASL Alto Molise. Tra le donne sotto i 74 anni nella ASL Basso Molise; per le ultra settantatreenni della ASL Centro Molise. Tale situazione è rappresentata attraverso il ricorso a mappe coropletiche nella Figura 14 dell Allegato1. Ictus-disturbi circolatori dell encefalo I disturbi circolatori dell encefalo sono responsabili di circa 1/3 dei decessi delle malattie cardiovascolari; sono, infatti, affezioni gravi ad alta letalità ed invalidità permanente e completa che colpiscono, in prevalenza, persone anziane. La riduzione della mortalità cui si è assistito nel corso degli ultimi decenni è verosimilmente legata alla progressiva diffusione di un efficace terapia antipertensiva, dato che l ipertensione è il fattore di rischio più importante per gli accidenti cerebrovascolari. Tale situazione è rappresentata attraverso il ricorso a mappe coropletiche nella Figura 15 dell Allegato1. Il rischio è più elevato tra gli uomini nella ASL Centro Molise entro i 74 anni; per gli ultrasettantatreenni nella ASL Pentria e Basso Molise. Tra le donne sotto i 74 anni nella ASL Pentria Basso Molise; per le ultra settantatreenni della ASL Pentria e Basso Molise. Altre malattie dell apparato cardiocircolatorio Le malattie dell apparato cardiocircolatorio costituiscono un importante problema di sanità pubblica in quanto rappresentano la principale causa di morte nei Paesi industrializzati. 47

15 Le forme ad andamento cronico-degenerativo sono quelle più frequenti e quelle maggiormente responsabili dell evento sono la malattia ischemica del cuore (compreso l infarto del miocardio) e le malattie cerebrovascolari (maggiormente l ictus cerebrale). Il rischio è più elevato tra gli uomini nella ASL Alto e Centro Molise. Tra le donne sotto i 74 anni nella ASL Basso Molise; per le ultra settantatreenni della ASL Alto, Centro e Basso Molise. Malattie dell apparato respiratorio Le malattie dell apparato respiratorio rappresentano la terza causa di morte in Italia, dopo le malattie cardiovascolari ed i tumori. La maggior parte delle morti per malattie dell apparato respiratorio è attribuibile alle broncopneumopatie croniche ostruttive ed all asma bronchiale, seguite dalle patologie infettive (influenza, polmonite). La progressiva riduzione del fenomeno può essere spiegata da un miglior trattamento terapeutico, dalla riduzione del fumo di tabacco, da un miglioramento dell assistenza sanitaria e delle condizioni socio-economiche generali della popolazione. Fra i fattori di rischio delle malattie polmonari ricordiamo: il fumo di sigaretta, l esposizione professionale, l inquinamento atmosferico ed altri fattori ambientali, le epidemie influenzali. Tale situazione è rappresentata attraverso il ricorso a mappe coropletiche nella Figura 17 dell Allegato1. Il rischio è più elevato tra gli uomini nella ASL Alto, Pentria e Basso Molise entro i 74 anni; per gli ultrasettantatreenni nella ASL Basso Molise. Tra le donne sotto i 74 anni nella ASL Centro Molise; per le ultra settantatreenni della ASL Basso Molise. Accidenti, avvelenamenti e traumatismi Questo grande gruppo di cause di morte comprende i decessi di natura violenta. All'interno del gruppo, la maggior parte e ascrivibile agli incidenti domestici ed a quelli stradali. Tale situazione è rappresentata attraverso il ricorso a mappe coropletiche nella Figura 18 dell Allegato1. Il rischio è più elevato tra gli uomini nella ASL Pentria, Centro e Basso Molise entro i 74 anni; per gli ultrasettantatreenni nella ASL Centro e Basso Molise. Tra le donne sotto i 74 anni nella ASL Centro e Basso Molise; per le ultra settantatreenni della ASL Alto, Centro e Basso Molise. 48

16 2.4 Analisi della Mortalità Evitabile Un metodo utilizzato in via sempre crescente per l analisi di modelli organizzativi e gestionali sanitari e dei servizi e delle attività territoriali attraverso indicatori semplici, informativi e comparabili è la "mortalità evitabile", proposta per la prima volta dall'american Working Group diretto da D.D. Rutstein nel 1976, attraverso liste di circa 80 tipologie di "morti sentinella o morti evitabili, che evidenziavano i casi di malattia o disabilità non necessarie e delle morti non necessarie e prevenibili". In realtà, in Sanità Pubblica alcuni Autori (Vanini, 2000) identificano nell insieme della mortalità evitabile ( amenable death ) quelle morti dovute a "mancanza-carenza di sicurezza sanitaria", includendo così le morti associabili all'inosservanza di prescrizioni, provvedimenti e norme che tutelano l individuo da rischi e abitudini riconosciute - quindi evitabili - e connesse allo sviluppo socio-culturale e tecnologico di una popolazione (incidenti domestici e stradali, suicidi e altre morti violente,...). Obiettivo della presente elaborazione è, pertanto, presentare i dati della mortalità evitabile nella Regione Molise, e analizzarli insieme ai dati corrispondenti della media regionale e nazionale. Il ricorso a mappe coropletiche permette di rappresentare geograficamente i fenomeni in esame. Riprendendo la classificazione riproposta da Bellini e Geddes sul modello della metodologia di Rutstein, è stato possibile concentrare l'attenzione sui casi di morte evitabile, generalmente dovuti all'intervallo 5-69, aggregati in 3 grandi gruppi: 1) Prevenzione Primaria Rientrano in questo gruppo le cause di morte che potrebbero essere evitate o ridotte a seguito di miglioramenti sugli stili di vita e sui comportamenti individuali. Sono comprese le patologie legate al fumo, all alcool, le cause violente prevalentemente rappresentate dagli incidenti stradali, secondo il seguente elenco in cui è indicato anche il corrispondente codice ICD IX: Tumori maligni delle prime vie aereo-digestive e del polmone K labbra, cavo orale e faringe ( ) K esofago (150) K laringe (161) K trachea, bronchi, polmoni (162) Tumori maligni primitivi del fegato (155) Tumori maligni della vescica (188) Disturbi circolatori dell encefalo ( ) 49

17 Cirrosi epatica (571) Morti violente Traumatismi e avvelenamenti, escluse complicazioni di cure mediche e chirurgiche non classificate altrove, ( ) Overdose da tossicodipendenza (304) 2) Diagnosi precoce e terapia Tale gruppo è costituito essenzialmente da tumori femminili (mammella e collo dell utero) e da tumori che possono essere evitati con appropriati programmi di diagnosi e terapia precoci ed alcune forme tumorali che colpiscono entrambi i sessi ed infine il tumore al testicolo la cui mortalità può essere fortemente ridotta con una terapia precoce adeguata. Le cause, sono riportate nell elenco seguente: Tumori della pelle ( ) Tumore maligno della mammella (F, ) Tumore del collo dell utero, del corpo dell utero e dell utero senza altra indicazione (F, ; 182) Tumore del testicolo (M,186) Malattia di Hodgkin (201) 3) Igiene ed Assistenza Sanitaria Comprende un gruppo eterogeneo di patologie, quali quelle infettive affrontabili con provvedimenti di igiene ambientale, prevenzione (vaccinazione) e con un adeguata assistenza. Alcune cause di morte effettivamente evitabili in quanto tipici indicatori di mal funzionamento del sistema sanitario, diagnostico e di pronto intervento. Possono essere tra queste inserite l ulcera gastrica, l appendicite, l ernia e la mortalità materna, come indicato di seguito: Malattie infettive e parassitarie [ (comprese TBC: e AIDS: 279.1)] Leucemie ( ) Cardiopatie reumatiche croniche ( ) Ipertensione ( ) Malattie ischemiche del cuore ( ) Polmoniti, bronchiti, malattie respiratorie acute (407, influenza; , Polmonite; , Bronchite, enfisema, asma) Ulcera gastrica (531) 50

18 Appendicite ( ) Ernie della cavità addominale ( ) Colecistite acuta e cronica (575) Mortalità materna ( ) Malformazioni congenite cardiache ( ) I dati sulla mortalità evitabile sono tratti da Prometeo Atlante della Sanità Italiana, 2001 e sono relativi al triennio Come evidenzia l analisi disponibile su Prometeo, la mortalità evitabile in Molise presenta valori mediamente superiori a quelli medi nazionali: per tutte le cause di morte tra le donne, pari, a livello regionale, a 70,3 per abitanti a fronte della media nazionale di 70,0. A livello di singole ASL, la situazione appare abbastanza diversificata, in riferimento alla mortalità evitabile maschile per tutte le cause si distinguono la ASL di Pentria (166,3 decessi per abitanti), ASL Centro Molise (169,9), ASL Basso Molise (166,2) contro una media regionale pari a 165,7; mentre relativamente ai decessi per tutte le cause femminili, si evidenziano per un rischio più elevato rispetto a quello regionale (70,3), la ASL Centro Molise (70,8), e Basso Molise (80,6). Tale fenomeno è rappresentato nella Figura 8 dell Allegato 1 In merito alle diverse cause, si rileva che a livello regionale i decessi evitabili con misure di prevenzione primaria sono 104,2 per abitanti (dato nazionale: 113,5), tra gli uomini e 27,6 tra le donne (dato nazionale: 30,0); tra le ASL si hanno valori superiori al dato regionale le ASL Centro (112,8) e Basso Molise (109,3) tra gli uomini e Alto (32,5) e Centro Molise (32,8). Tale fenomeno è rappresentato nella Figura 9 dell Allegato 1. Come, invece si può rilevare dall analisi della Figura 10 dell Allegato 1, nella Regione Molise i decessi evitabili con diagnosi precoce e/o diversi approcci terapeutici sono pari a 1,2 per abitanti tra gli uomini e 17,7 tra le donne, in entrambi i casi inferiori al valore medio nazionale (2,4 e 21,1, rispettivamente). A livello aziendale, si rilevano valori maggiori del dato regionale per gli uomini nella ASL di Pentria (2,5); Alto (19,8), Basso Molise (19,2) e ASL di Pentria (18,8) tra le donne. Le morti da attribuire ad un inadeguata igiene e assistenza sanitaria sono state 60,3 tra gli uomini (superiore al dato nazionale di 55,0) e 25,8 tra le donne, sempre ogni abitanti e ancora una volta superiore al dato nazionale di riferimento (18,9). Per questo gruppo di cause si osservano, nel 4 Università Tor Vergata, Ilesis, Nebo, ISTAT, Farmindustria. Prometeo. Atlante della Sanità Italiana In sito web.: 51

19 dato tra le ASL, valori più elevati per gli uomini nella ASL di Pentria (64,7) e Basso Molise (62,5); tra le donne nella ASL Basso Molise (35,5). Tale fenomeno è rappresentato nella Figura 11 dell Allegato 1. 52

20 Tabella : Mortalità evitabile nelle ASL del Molise, nel Molise ed in Italia (tasso standardizzato, valori su residenti). Anni Prevenzione Diagnosi precoce e Igiene e assistenza Tutte le cause Primaria terapia sanitaria Maschi Femmine Maschi Femmine Maschi Femmine Maschi Femmine ASL Alto Molise n. d Pentria ASL Centro Molise ASL Basso Molise 109, Molise Italia 113,5 30,0 2,4 21,1 55,0 18,9 170,9 70,0 La ricerca ha permesso di rilevare che, per alcuni di questi gruppi di cause, già in un analisi precedentemente attuata a livello provinciale, era stato possibile evidenziare situazioni con rischio di mortalità diversificato. A tal proposito, un analisi realizzata da ISDE ITALIA i, riferita al 1989 evidenziava, rispetto allo standard nazionale, alcune situazioni a maggior rischio: - nella provincia di Campobasso per Malattie infettive (ICD IX ): SMR 268,4 (I.C. 95%: 127,8-563,4); Tumore della cervice (ICD IX ): SMR 297,1 (I.C. 95%: 133,3-662,1); Malattie ischemiche cardiache (ICD IX ): SMR 131,7 (I.C. 95%: 104,0-166,8); Tumore alla trachea e al polmone (ICD IX 162): SMR 44,9 (I.C. 95%: 22,5-89,8); - nella provincia di Isernia: Leucemie infantili (ICD IX ): SMR 531,5 (I.C. 95%: 132,7-2128,9); Cardiopatie reumatica croniche (ICD IX ): SMR 319,3 (I.C. 95%: 102,9-990,6); Disturbi circolatori dell encefalo (ICD IX ): SMR 154,9 (I.C. 95%: 113,6-211,3); 53

21 Insieme a zone a minor rischio: - nella Provincia di Campobasso per Tumore alla trachea e al polmone (ICD IX 162): SMR 67,1 (I.C. 95%: 47,2-95,4); AIDS (ICD IX 279): SMR 20,6 (I.C. 95%: 5,1-82,1); Incidenti stradali (ICD IX e-810-e819): SMR: 61,2 (I.C. 95%: 41,0-91,3); - nella provincia di Isernia: Tumore alla trachea e al polmone (ICD IX 162): SMR 44,9 (I.C. 95%: 22,5-89,8); Tumore della mammella (ICD IX 162): SMR 24,5 (I.C. 95%: 6,1-98,1); Disturbi circolatori dell encefalo (ICD IX ): SMR 29,8 (I.C. 95%: 9,6-92,5). 54

22 2.5 L analisi della morbosità ospedaliera Attraverso l analisi della morbosità ospedaliera è possibile risalire alla domanda di assistenza per acuti. Essa è stata effettuata facendo ricorso ai risultati di un analisi ripresa dalla letteratura sul fenomeno della morbosità ospedaliera a livello nazionale, per province /o ASL. L analisi ha come obiettivo quello più generale di definire la domanda potenziale nell ambito dello studio di riqualificazione dell assistenza sanitaria nella Regione Molise, e va integrata con i risultati delle analisi svolte in altre sezioni del presente rapporto, riferite a periodi successivi. Come anticipato, il dato deve essere necessariamente letto alla luce delle evidenze dell analisi relativa a:?? morbosità ospedaliera approfondita a bacini di utenza infra-aziendali/distrettuali; e per tipologia e casistica;?? specialistica ambulatoriale e consumi farmaceutici;?? mobilità passiva, per intercettare le dinamiche alla base della cosiddetta domanda potenziale. A) L analisi dei ricoveri ospedalieri nelle Province di Campobasso ed Isernia Tale analisi è stata effettuata facendo ricorso alle elaborazioni contenute nell atlante dei ricoveri ospedalieri in Italia nel Come anticipato dagli autori, l Atlante costituisce una prima, rilevante applicazione di carattere epidemiologico dei dati rilevati attraverso le schede di dimissione ospedaliera (SDO). Fonte dei dati I dati sono stati ottenuti dall archivio nazionale delle schede di dimissione ospedaliera, relativo all anno 1999, del Ministero della Salute, Direzione Generale. Sono stati considerati i soli ricoveri per acuti, escludendo dalla base dati i ricoveri effettuati presso istituti o reparti di riabilitazione o lungodegenza. Non sono state, pertanto, incluse le elaborazioni relative al Day Hospital. Il dato 5 Alfredo Nicolosi, Patrizia Moi, Marco Villa, et al (a cura). Atlante dei ricoveri ospedalieri in Italia - Anno Consiglio Nazionale delle Ricerche (CNR), Ministero della Salute. Roma, Giugno

23 presentato in questa sede si riferisce alla popolazione residente, confrontato al dato italiano e si riferisce soltanto alla diagnosi principale di ricovero. Per la popolazione, la fonte dei dati utilizzata è: Popolazione per sesso età e stato civile nelle province e nei grandi comuni 1999 pubblicata dall Istat nel Ai fini della standardizzazione dei tassi, la popolazione di ogni provincia è stata raggruppata per sesso in classi di età di cinque anni. Sono stati utilizzati due criteri di raggruppamento delle diagnosi: a) la ripartizione in 17 settori della classificazione ICD-9-CM, con l aggiunta dei fattori che influenzano lo stato di salute e il ricorso ai servizi sanitari (codici V01-V82); questi 18 raggruppamenti sono descritti con l espressione Gruppi sintetici di diagnosi ; b) 66 categorie principali, scelte sulla base di precedenti esperienze e studi, e descritte con l espressione Gruppi di diagnosi. Va osservato che quest ultima classificazione non è esaustiva dei ricoveri, essendo limitata all analisi delle più frequenti diagnosi. Inoltre, poiché per ogni ricovero possono essere analizzate le 4 diagnosi, ogni singolo paziente può contribuire a più raggruppamenti (fino a 4). A motivo del fatto che un ricovero può essere contato più volte, è più corretto parlare di ricoveri associati a una data malattia piuttosto che di ricoveri causati da detta malattia. 56

24 Tabella: Tasso di ospedalizzazione per ricovero ordinario tutte le diagnosi registrate e sola diagnosi principale nella Provincia di Isernia (Tassi per , anno 1999). Numero, tasso e D.M. (1) Provincia di Isernia Tutte le diagnosi registrate Solo diagnosi principale Maschi Femmine Maschi Femmine Numero Tasso Numero Tasso Numero Tasso DM Numero Tasso DM Malattie infettive e parassitarie , , ,2 7, ,9 7,5 tubercolosi 4 8,9 5 10,6 3 6, ,5 24,3 AIDS ,5 5 11,2 8,2 2 4,3 2 Tumori (incl. benigni, in situ e , , ,6 13, ,6 10,9 comport. incerto) tumori mal. Cavo orale 3 6,7 2 4,5 3,5 tumori mal. esofago 12 26,8 9 20,1 15,7 tumori mal. stomaco , , ,1 17, ,9 tumori mal. colon, retto e altre ,5 26, ,4 sedi apparato tumori mal. Pancreas 9 20, ,6 6 13, ,1 tumori mal. Fegato e dotti biliari , , intraepatici tumori mal. Laringe 23 51,3 1 2, ,9 17,2 1 2,1 22 tumori mal. Trachea bronchi , , ,9 16,3 5 10,6 18,2 polmoni melanoma pelle 10 22,3 2 4,3 7 15,6 9,4 2 4,3 8 tumori mal. mammella 2 4, ,7 2 4,5 9, ,7 12,8 tumori mal. utero, non spec., ,3 8,9 collo e corpo tumori mal. Ovaio e annessi 35 74, ,8 12,4 uterini tumori mal. prostata , ,4 11 tumori mal. testicolo 2 4,5 tumori mal. Rene e altri organi 17 37,9 7 14, ,5 16,7 5 10,6 16 urinari tumori mal. vescica , , ,3 12,2 7 14,9 8,6 tumori mal. encefalo 6 13, ,7 12,7 4 8,5 10,8 malattia di Hodgkin 5 11,2 1 2,1 2 4,5 11,5 leucemie , , ,9 20,6 5 10,6 15,6 Malattiesistema circolatorio ,4 9, ,8 9,7 cardiopatie reumatiche croniche ,1 7 15, ,7 12,6 malattia ipertensiva , , ,7 8, ,5 9,2 malattie ischemiche del cuore , ,6 6, ,3 8,3 aritmie cardiache , , , ,5 6,3 malattie cerebrovascolari , , ,7 11, ,9 11,1 aterosclerosi , , ,9 14, ,3 11,1 Diabete mellito , , ,3 9, ,2 10,7 Malattie apparato respiratorio , , ,6 8, ,6 9,2 influenza 18 40, , ,3 5,2 9 19,1 4,3 polmonite , , ,2 10, ,9 13,6 bronchite, enfisema e asma , , ,3 9, ,4 10,7 Malattie apparato digerente , , ,8 8, ,2 ulcera gastr, duod, peptica, non , , ,7 11, ,6 10,5 spec, gastrodig. appendicite , , ,7 4, ,4 5,8 ernie addominali , , ,2 6, ,8 7,7 malattia epatica cronica e cirrosi , ,9 11, ,5 11,8 colelitiasi , , ,7 12, ,5 11,8 malattie del pancreas , , , ,2 10,3 Malattie apparato genitourinario , , ,1 8, ,7 5,7 iperplasia prostata , ,4 insufficienza renale , , ,5 7,9 calcolosi vie urinarie e colica , , ,7 6, ,3 6,7 renale Anemie , ,5 12, ,9 14,7 Disturbi psichici , ,3 7, ,1 9,4 Abuso e dipendenza da droghe e , ,3 3,7 2 4,3 17 alcool Malattie sistema nervoso e organi dei sensi , , , ,6 5,3 57

25 Tabella : Tasso di ospedalizzazione per ricovero ordinario tutte le diagnosi registrate e sola diagnosi principale nella Provincia di Isernia (Tassi per , anno 1999). Numero, tasso e D.M. (2) Provincia di Isernia Tutte le diagnosi registrate Solo diagnosi principale Maschi Femmine Maschi Femmine Numero Tasso Numero Tasso Numero Tasso DM Numero Tasso DM cataratta , , ,7 3, ,7 2,8 malattie orecchio e apofisi , , ,4 5, ,3 5,8 mastoide Malattie cute e tessuto , , ,7 7, sottocutaneo Malattie sist. osteomuscolare e , ,4 6, ,1 7,7 tessuto connettivo spondilosi/patologie dischi , ,9 6, ,8 intervertebrali Malformazioni congenite , , , ,4 8,5 Condiz. Morbose orig perinatale , ,9 9, ,9 9,6 Sintomi, segni e stati morbosi , , ,2 6, ,4 6,6 mal. definiti Traumatismi e avvelenamenti , , ,8 5, ,7 7,4 fratture , , ,8 6, ,6 8,8 traumatismi ,2 8, ,4 7,2 ustioni 11 24,6 4 8, ,3 12,4 2 4,3 16 avvelenamenti ed effetti tossici , , ,7 2, ,9 4,6 Gravidanza e/o parto normali , ,6 4,7 Complicazioni di gravidanza, , ,8 5,1 parto e puerperio Chemioterapia e radioterapia , ,4 5, ,2 4,4 TUTTI I RICOVERI , , ,8 8, ,8 7,6 58

26 Tabella : Tasso di ospedalizzazione per ricovero ordinario tutte le diagnosi registrate e sola diagnosi principale nella Provincia di Campobasso (Tassi per , anno 1999). Numero, tasso e D.M. (1) Provincia di Campobasso Tutte le diagnosi registrate Solo diagnosi principale Maschi Femmine Maschi Femmine Numero Tasso Numero Tasso Numero Tasso DM Numero Tasso DM Malattie infettive e parassitarie , , ,5 6,8 tubercolosi , ,3 19,7 11 9,1 10,6 AIDS 53 45,8 9 7,4 6 5,2 5,8 3 2,5 5,3 Tumori (incl. benigni, in situ e , , ,4 11, ,8 10,1 comport. incerto) tumori mal. Cavo orale 11 9,5 6 4,9 9 7,8 15,3 tumori mal. esofago 23 19,9 3 2, ,1 3 2,5 34,7 tumori mal. stomaco 98 84, , , ,4 18,3 tumori mal. colon, retto e altre , ,7 19,4 sedi apparato tumori mal. Pancreas 50 43, ,1 14, ,5 21,9 tumori mal. Fegato e dotti biliari 91 78, , , ,8 8 intraepatici tumori mal. Laringe 56 48,4 2 1, ,3 2 1,6 20 tumori mal. Trachea bronchi , , ,4 13, ,6 16,9 polmoni melanoma pelle 17 14, ,8 11 9,5 6, ,5 8,9 tumori mal. mammella , ,5 9,8 tumori mal. utero, non spec., ,2 9,9 collo e corpo tumori mal. Ovaio e annessi 86 70, ,2 11 uterini tumori mal. prostata , ,5 10,5 tumori mal. testicolo 11 9,5 7 6,1 11,7 tumori mal. Rene e altri organi 47 40,6 12 9, ,9 15,4 8 6,6 25,6 urinari tumori mal. vescica , , ,5 10, ,5 12 tumori mal. encefalo 49 42, , ,3 12, ,4 11,2 malattia di Hodgkin 24 20, , ,1 11,4 10 8,2 6,3 leucemie , , ,1 12, ,7 19,6 Malattie sistema circolatorio , , ,2 7, ,4 8,3 cardiopatie reumatiche croniche , , ,6 13, ,8 10,9 malattia ipertensiva , ,9 malattie ischemiche del cuore , ,6 6, ,2 8,1 aritmie cardiache , , ,2 5, ,1 5,3 malattie cerebrovascolari ,3 9, ,5 9,7 aterosclerosi , ,3 9, ,8 7,8 Diabete mellito , , ,4 8, ,2 Malattie apparato respiratorio , , ,7 7, ,7 7,4 influenza 35 30, , , ,7 polmonite , , ,9 10, ,5 10,1 bronchite, enfisema e asma , , , ,6 Malattie apparato digerente , ,6 7, ,6 8,5 appendicite , , , ,7 5,1 ernie addominali , , ,4 5, ,5 8,4 malattia epatica cronica e cirrosi , , ,2 7, ,1 8,7 colelitiasi , , ,3 10, ,9 10,5 malattie del pancreas , , ,6 13, ,9 12,7 Malattie apparato genitourinario , ,3 7, ,4 5,6 iperplasia prostata , ,6 9,6 insufficienza renale ,3 7, ,8 calcolosi vie urinarie e colica , , ,1 6,3 renale Anemie , , ,9 10, ,1 10,2 Disturbi psichici , , ,8 10, ,5 11,7 Abuso e dipendenza da droghe e , , ,4 8, ,5 8,2 alcool Malattie sistema nervoso e , , ,5 4, ,5 5 organi dei sensi cataratta , , , ,4 3 59

27 Tabella : Tasso di ospedalizzazione per ricovero ordinario tutte le diagnosi registrate e sola diagnosi principale nella Provincia di Campobasso (Tassi per , anno 1999). Numero, tasso e D.M. (1) Provincia di Campobasso Tutte le diagnosi registrate Solo diagnosi principale Maschi Femmine Maschi Femmine Numero Tasso Numero Tasso Numero Tasso DM Numero Tasso DM malattie orecchio e apofisi , , ,2 5, ,3 6,3 mastoide Malattie cute e tessuto , , ,5 7, ,5 7,9 sottocutaneo Malattie sist. osteomuscolare e , , ,5 7, ,8 8 tessuto connettivo spondilosi/patologie dischi , ,1 8, ,1 8,2 intervertebrali Malformazioni congenite , , ,3 5, ,1 6,5 Condiz. Morbose orig perinatale , , ,6 7,6 Sintomi, segni e stati morbosi , , ,6 6, ,3 mal. definiti Traumatismi e avvelenamenti , , ,9 6, ,7 7,9 fratture , , , ,8 traumatismi , ,4 7,5 ustioni 20 17, , ,7 10,7 11 9,1 14,6 avvelenamenti ed effetti tossici 87 75, , ,5 2, ,2 5,5 Gravidanza e/o parto normali , ,8 5,4 Complicazioni di gravidanza, ,6 5,1 parto e puerperio Chemioterapia e radioterapia , , ,2 5, ,2 4,5 TUTTI I RICOVERI , , ,1 7, ,1 7,1 60

28 Tabella : Confronto del tasso di ospedalizzazione per ricovero ordinario diagnosi principale per alcune cause nella Province di Isernia, Campobasso e in Italia in entrambi i sessi (Tassi per , anno 1999). Diagnosi Codice ICD Isernia Campobasso Italia Isernia Campobasso Italia 9-CM Maschi Femmine Malattie infettive e parassitarie , ,8 199,9 314,5 215,8 Tumori (Inclusi i benigni, in situ e di comportamento incerto) ,6 1418, ,2 1320,6 1435, ,1 Tumori maligni del colon, del , retto e di altre e mal definite sedi dell apparato digerente 91,5 113,2 109, ,7 89,7 Tumori maligni della trachea, dei bronchi e dei polmoni 133,9 162,0 131,4 179,3 10,6 20,6 44,7 Tumori maligni della mammella della donna e ,5 1,6 129,7 146,5 210,2 dell uomo Tumori maligni dell utero, parte non specificata, del collo e del corpo dell utero Diabete mellito Disturbi psichici Malattie del sistema nervoso e degli organi dei sensi , ,3 50,2 48,8 214,3 250,0 131,4 94,7 272, ,9 290, ,3 302, ,9 354,3 438,1 116,1 419, , ,5 1386,6 25, ,3 Cataratta 381,7 366,0 1366,5 413,0 482,7 1465,5 643,3 Malattie del sistema circolatorio ,4 2796, ,4 3204,8 2486, ,3 Ipertensione arteriosa , ,1 529, ,5 Malattie ischemiche del cuore ,6 690,6 792,6 391,3 353,2 338,9 Malattie cerebrovascolari ,7 520,3 431,6 703,9 519,5 421,0 Malattie dell apparato respiratorio ,6 1607, ,4 1320,6 951,7 908,9 Malattie dell apparato digerente ,8 2449, , , ,3 Malattie del sistema genitourinario ,1 1349,3 931,3 1841,7 1866,4 926,2 Parto normale, Gravidanza multipla 650, ,6 997, ,6 Malformazioni congenite ,6 202,3 173,5 829,4 153,1 118,4 Sintomi, segni e stati morbosi mal definiti ,2 1251,6 749,8 1333, ,6 Traumatismi e avvelenamenti ,8 1456, ,9 1422,7 1049, ,3 Fratture ,8 567,9 491,9 782,6 530,0 503,1 V580, Chemioterapia e radioterapia V581, V661, 1138,4 V662, V671, 292,2 250,4 1431,2 367,2 285,5 V672 Tutte le cause , , , , , ,2 61

29 Al fine di favorire la comparabilità dei tassi di ospedalizzazione di province e regioni diverse per struttura della popolazione, i tassi per provincia e per regione sono stati calcolati e rappresentati per maschi e femmine separatamente sotto forma di tassi standardizzati per età, utilizzando la distribuzione per età della popolazione italiana del 1999 come standard. I tassi sono stati standardizzati con il metodo diretto, cioè moltiplicando i tassi specifici secondo l età per il peso che il gruppo di popolazione corrispondente aveva nella popolazione standard. In tal modo, i tassi di ospedalizzazione di province e regioni diverse non sono influenzati dalla diversa composizione dei gruppi di età. Attraverso l analisi dell Atlante dei ricoveri ospedalieri, che ha analizzato l archivio SDO del Ministero della sanità, Dipartimento della programmazione sanitaria relativo al 1999, è stato analizzato il tasso di ospedalizzazione (calcolato come numero di pazienti rispetto alla popolazione residente, cioè depurando il numero di ricoveri degli eventi ripetuti a carico dello stesso paziente). Le Province di Isernia e Campobasso presentano nella maggioranza dei casi tassi di ospedalizzazione più elevati rispetto allo standard italiano. Lo sono per tutte le cause. Lo sono, inoltre, per: Malattie infettive e parassitarie (Provincia di Campobasso, maschi e femmine); Tumori maligni del colon, del retto e di altre e mal definite sedi dell apparato digerente (Provincia di Campobasso, maschi); Tumori maligni della mammella (Provincia di Isernia, maschi); Tumori maligni dell utero, parte non specificata, del collo e del corpo dell utero (entrambe le province); Disturbi psichici e Malattie del sistema nervoso e degli organi dei sensi (Provincia di Isernia, entrambi i sessi); Cataratta (Provincia di Campobasso in entrambi i sessi); Malattie ischemiche del cuore (tranne maschi nella Provincia di Campobasso), e per entrambe le province in entrambi i sessi: Diabete mellito, Malattie del sistema circolatorio, Ipertensione arteriosa, Malattie cerebrovascolari, Malattie dell apparato respiratorio, Malattie dell apparato digerente; Malattie del sistema genitourinario; Malformazioni congenite; Sintomi, segni e stati morbosi mal definiti; Traumatismi e avvelenamenti (tranne nella Provincia di Campobasso nelle femmine); Fratture; Chemioterapia e radioterapia. i ISDE Italia, ISS, Regione Toscana Assessorato all Ambiente. Mortalità evitabile nelle città capoluogo di provincia. Arezzo,