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Valeria Baldi
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1 CONSORZIO VALLI DEL BORMIDA E DEL GIOVO LEADER GRUPPO DI AZIONE LOCALE Sede: Piazza Italia, MILLESIMO (SV) Uffici: Piazza Ferrari n. 4/ MILLESIMO (SV) Tel. 019/ fax 019/ gal@valbormida.net BANDO PER LA REALIZZAZIONE DI INVESTIMENTI RELATIVI AL POTENZIAMENTO DELLE STRUTTURE RICETTIVE ATTRAVERSO IL RECUPERO DI EDIFICI ESISTENTI SUL TERRITORIO Il/La sottoscritto/a... nato/a a il.... e residente in.. via/località. n.. Comune di.. prov. C.F.../Partita I.V.A..... nella qualità di (specificare se proprietario/locatario con contratto di affitto di durata.) dell immobile sito nel Comune di.. censito al catasto urbano/rurale al foglio n... mappale n.. Localizzato in via/località. n.., con la presente domanda intende partecipare al bando per la realizzazione di investimenti relativi al potenziamento delle strutture ricettive attraverso il recupero di edifici esistenti. A tal fine chiede l assegnazione di un contributo di Euro.. finalizzato alla realizzazione di (specificare se B&B o affittacamere), investimenti di cui al bando emesso in data dal CONSORZIO VALLI DEL BORMIDA E DEL GIOVO LEADER GAL, con sede in Millesimo (SV) Piazza Italia n Uffici in Millesimo, Piazza Ferrari n. 4/2, aperto il e scadente in data Sotto la propria responsabilità DICHIARA ai sensi della legislazione vigente sull autocertificazione, che :

net www.valbormida.net BANDO PER LA REALIZZAZIONE DI INVESTIMENTI RELATIVI AL POTENZIAMENTO DELLE STRUTTURE RICETTIVE ATTRAVERSO IL RECUPERO DI EDIFICI ESISTENTI SUL TERRITORIO Il/La sottoscritto/a.

2 il medesimo opera, per la realizzazione e gestione dell investimento soggetto a contributo, nel rispetto della legislazione vigente e delle specifiche del bando che trattasi e nella condizione di titolare : privato non avente natura di impresa; piccole e medie imprese turistiche con partita IVA (al momento della presentazione della domanda) e iscrizione CCIAA (prima della liquidazione del saldo finale); Che l intervento è finalizzato alla creazione di B& B; Affittacamere. rispondente ai requisiti stabiliti dalla legislazione vigente in materia. Le opere oggetto dell intervento che trattasi sono in possesso di titolo abilitativo competente alla loro realizzazione. si no Le opere oggetto dell intervento che trattasi sono in possesso di titolo abilitativo competente alla loro realizzazione costituito da: D.I.A. Permesso di Costruire Altro (specificare) I lavori de quo non sono iniziati al momento della presentazione della domanda e che i medesimi dal momento del loro inizio saranno completati entro mesi (massimo 12 mesi), dalla data di comunicazione del contributo. Estremi c/c per l accredito del contributo: Titolare del Conto NomeBanca:. Sede/Filiale:. N.c/c:... Cod ABI:..Cod. CAB:. 1. DESCRIZIONE DEL PROGETTO 1.1 Titolo del progetto 1.2 Descrizione sintetica del progetto

saldo finale); Che l intervento è finalizzato alla creazione di B& B; Affittacamere. rispondente ai requisiti stabiliti dalla legislazione vigente in materia.

3 2. CRITERI DI VALUTAZIONE 2.1 Localizzazione dell intervento in un comune con non più di 2000 residenti o in frazioni con meno di 500 residenti negli altri comuni. Comune di Frazione di 2.2 Intervento che prevede l abbattimento di barriere architettoniche o locali già strutturati in tal senso. si no (se si breve descrizione) 2.3 Dimora storica o locali aventi caratteri architettonici tipici del territorio si no (se si breve descrizione) Intervento ricadente in aree parco e/o protette o zone limitrofe si no (se si indicare quale) 2.5 Numeri di posti letto realizzati

Comune di Frazione di 2.2 Intervento che prevede l abbattimento di barriere architettoniche o locali già strutturati in tal senso.

4 2.6 Localizzazione dell intervento lungo o funzionale agli itinerari specificati nel bando. si no (se si specificare quale) 2.7 Interventi che prevedono l utilizzo di energie alternative (per uso domestico e/o riscaldamento/indicare quali) 2.8 Impiego di materiali tipici del territorio per la sistemazione degli esterni (indicare quali) Elencare i materiali tipici del territorio impiegati per la sistemazione di facciate, coperture, serramenti esterni, infissi, pavimentazione, ecc.: STRUTTURA DEI COSTI DI INVESTIMENTO (Importi al netto dell Iva) 3.1 Costo totale dell intervento come da preventivi e computi allegati : Opere edili Euro Note Impianti e attrezzature Euro Arredi Euro - limite di 2000 Euro per posto letto per le strutture che non prevedono una cucina dedicata esclusivamente all attività ricettiva o comunque a uso esclusivo degli ospiti; - limite di 3000 Euro per posto letto negli altri casi diversi; Totale parziale Euro Spese tecniche (direzione lavori, progettazione, ecc.) Importo massimo 6% del totale di e Euro COSTO TOTALE Euro 3.2 FINANZIAMENTO RICHIESTO LEADER PLUS Euro

8 Impiego di materiali tipici del territorio per la sistemazione degli esterni (indicare quali) Elencare i materiali tipici del territorio impiegati per la sistemazione di facciate, coperture,

5 ELENCO DEGLI ALLEGATI AL PRESENTE MODULO: A.1 - cartografia 1:5.000 (carta tecnica regionale) con evidenziata la localizzazione dell investimento; A.2 - disegni tecnici relativi al progetto (pianta, prospetti, sezioni) scala 1: 100; A.3 - computo metrico preventivo redatto secondo il prezziario Unioncamere; A.4 - relazione tecnica relativa ai lavori da eseguire; A.5 - preventivi per gli acquisti di attrezzature e mobili; A.6 - copia del permesso di costruire o di altri permessi, concessioni e autorizzazioni propedeutici all esecuzione dei lavori, ovvero copia di avvenuta presentazione della/e domanda/e; A.7 - dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà relativa ai vincoli di destinazione d uso inerente i beni immobili e mobili, nonché di esercizio effettivo dell attività ricettiva; A.8 - informativa ex art. 13 D. Lgs. 196/2003; A.9 - dichiarazione relativa al regime de minimis prevista dall articolo 3 paragrafo 1 del regolamento (CE) n. 69/2001, rilasciata sotto forma di dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà (ai sensi dell articolo 47 del DPR n. 445/2000). Essa deve contenere i seguenti elementi: il sottoscritto dichiara, ai sensi dell articolo 47 del DPR n. 445/2000, di non aver ottenuto la concessione di aiuti de minimis, ai sensi del regolamento (CE) n. 69/2001 o della comunicazione della Commissione europea agli Stati membri 96/C 68/06, nei tre anni che precedono la data di presentazione della presente domanda. Oppure: il sottoscritto dichiara, ai sensi dell articolo 47 del DPR n. 445/2000, di aver ottenuto la concessione dei seguenti aiuti de minimis, ai sensi del regolamento (CE) n. 69/2001 o della comunicazione della Commissione europea agli Stati membri 96/C 68/06, nei tre anni che precedono la data di presentazione della presente domanda: - /Euro. concessi in data. da - /Euro. concessi in data. da - /Euro. concessi in data da Il sottoscritto dichiara inoltre: di essere a conoscenza di tutte le disposizioni normative ed amministrative che disciplinano la concessione del contributo richiesto, con particolare riferimento alle prescrizioni del bando cui la presente richiesta di contributo fa riferimento, e di impegnarsi a rispettarle; di aver ricevuto, preso visione e sottoscritto l'informativa ai sensi dell'art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003; sotto la propria responsabilità, ai sensi del D.P.R. 445/2000, che tutti i dati e le informazioni contenute nella presente domanda e nella documentazione allegata alla stessa sono rigorosamente conformi alla realtà. Luogo e data... FIRMA DEL DICHIARANTE... ALLEGARE FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ VALIDO

4 - relazione tecnica relativa ai lavori da eseguire; A.5 - preventivi per gli acquisti di attrezzature e mobili; A.

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