il a Prov. ( ) C.F. residente a Prov. ( ) procuratore, come da procura generale/speciale in data con sede in Prov. ( )

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1 Allegato A Spett.le Comune di Guspini Settore socio-assistenziale Via Don Minzoni, Guspini (SU) CONCLUSIONE DI UN ACCORDO QUADRO CON UN UNICO OPERATORE ECONOMICO FINALIZZATO ALLO SVOLGIMENTO DELLE ATTIVITA DI ACCOMPAGNAMENTO ALL INCLUSIONE LAVORATIVA E FORMATIVA A4 Importo presunto del contratto ,07 Oltre IVA di legge se dovuta e oneri di sicurezza ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA GARA 1 il a Prov. ( ) C.F. residente a Prov. ( ) indirizzo in qualità di: (barrare la voce che interessa) legale rappresentante procuratore, come da procura generale/speciale in data a rogito del notaio Rep. n. dell operatore economico con sede in Prov. ( ) indirizzo con sede operativa in Prov. ( ) con codice fiscale n. con partita IVA n. tel. fax PEC CHIEDE di partecipare alla procedura di gara indicata in oggetto e 1 In caso di soggetti di cui all art. 45 comma 2 lett. d), e) e f) g) del D.lgs 50/2016, per ogni impresa va presentato il presente modello debitamente compilato e firmato digitalmente

2 ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dal successivo articolo 76 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA (barrare le voci che interessano) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando, disciplinare di gara, capitolato e negli altri documenti allegati che la Ditta è iscritta nel registro delle imprese dalla CCIAA di, per le seguenti attività: ed attesta i seguenti dati: n. iscrizione nel registro imprese data iscrizione annotata nella sezione speciale ARTIGIANI con il numero Albo Artigiani già iscritta al registro delle ditte con il n. Denominazione: Sede Data di fondazione Costituita con atto, capitale sociale euro Durata dell impresa / data di termine Forma giuridica Oggetto sociale (se necessario, indicare una sintesi):

3 iscrizione nell apposito registro prefettizio con il n. data di iscrizione 2 di essere in possesso di laurea magistrale in giurisprudenza e di essere iscritto all Albo professionale l offerta economica presentata remunerativa giacché per la sua formulazione si è preso atto e si è tenuto delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove deve essere effettuato il servizio di accettare la consegna del servizio in oggetto sotto riserva di legge, nelle more della stipula del contratto, previa consegna di tutta la documentazione inerente il personale assunto di non avere in corso né praticato intese e/o pratiche restrittive della concorrenza e del mercato vietate ai sensi della normativa applicabile, ivi inclusi gli artt. 81 e seguenti del Trattato CE e degli artt. 2 e seguenti della Legge n. 287/1990 di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sull effettuazione del servizio, sia sulla determinazione della propria offerta di impegnarsi ad applicare o far applicare integralmente nei confronti di tutti i lavoratori dipendenti, impiegati nell esecuzione dell appalto, le condizioni economiche e normative previste dai contratti collettivi nazionali e territoriali di lavoro della categoria, vigenti nel territorio di esecuzione del presente appalto di avere accertato l esistenza e la reperibilità sul mercato dei mezzi e della mano d opera da impiegare nel servizio, in relazione ai tempi previsti per l esecuzione del servizio in parola di legalizzare, all atto della sottoscrizione del contratto con la Stazione appaltante, tutti i rapporti di lavoro che intercorrono con il proprio personale in forma scritta (secondo le tipologie previste dalla normativa vigente in materia) che garantiscano un corrispettivo adeguato, la sospensione del lavoro in caso di malattia, infortunio e gravidanza, nonché i contributi pensionistici che il soggetto offerente (barrare la casella che interessa): è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, di cui alla Legge 12/03/1999, n. 68 non è nelle condizioni di assoggettabilità alla predetta norma avendo alle dipendenze un numero di lavoratori inferiore a 15 2 Da compilare solo in caso di società cooperativa

4 non è nelle condizioni di assoggettabilità alla predetta norma avendo alle dipendenze un numero di lavoratori compreso tra i 15 e 35 e non avendo effettuato alcuna nuova assunzione dal 18 gennaio 2000 (data di entrata in vigore della L. 68/99) che il soggetto offerente (barrare la casella interessata): non si avvale dei piani individuali di emersione ai sensi dell art. 1, c. 14 del D.L. 25/09/2002 n. 210, convertito con modificazioni in L. 266 del 22/11/2002 Disposizioni urgenti in materia di emersione del lavoro sommerso e di rapporti di lavoro a tempo parziale si è avvalso dei piani individuali di emersione del lavoro sommerso, ma che il periodo di emersione si è concluso alla data di scadenza per la presentazione dell offerta che ai sensi dell art. 97 del D. Lgs. 50/2016 e ss.mm.ii., il ribasso percentuale offerto è stato determinato al netto delle eventuali spese relative alle misure di adempimento delle disposizioni in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro (c.d. costi di sicurezza aziendali) che il soggetto offerente concorre partecipando come Consorzio di cui all art. 45 comma 2 del D. Lgs. 50/2016 e ss.mm.ii. per le seguenti imprese consorziate (indicare dati anagrafici di tutte le imprese consorziate per le quali il Consorzio concorre alla gara) (barrare se non ricorrono le condizioni): Ragione Sociale sede legale con posizione: I.N.P.S. di matr. n. I.N.A.I.L. di matr. n. CASSA EDILE di matr. n. Ragione Sociale sede legale con posizione: I.N.P.S. di matr. n. I.N.A.I.L. di matr. n. CASSA EDILE di matr. n. e che l impresa esecutrice del servizio sarà: e allega la dichiarazione (ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000) relativa al possesso dei requisiti di carattere generale, resa dal titolare o legale rappresentante dell impresa stessa

5 Qualora il consorziato indicato, sia a sua volta un Consorzio, indicare i dati anagrafici dell impresa consorziata esecutrice del servizio: Ragione Sociale sede legale con posizione: I.N.P.S. di matr. n. I.N.A.I.L. di matr. n. CASSA EDILE di matr. n. allegare la dichiarazione (ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000) relativa al possesso dei requisiti di carattere generale, resa dal titolare o legale rappresentante dell impresa stessa che in caso di affidamento il soggetto offerente intende costituirsi in R.T.I./A.T.I. o consorzio con i seguenti soggetti (sbarrare se non ricorrono le condizioni): e si impegna formalmente, in caso di affidamento, a conferire, prima della stipulazione del contratto, mandato collettivo speciale con rappresentanza all operatore di seguito indicato, individuato in sede di gara come mandatario, che sarà chiamato a stipulare il contratto in nome e per conto proprio e dei mandanti. In caso di raggruppamento temporaneo di tipo orizzontale i requisiti speciali richiesti nel bando di gara devono essere posseduti dal mandatario o da un impresa consorziata nella misura minima del 40% la restante percentuale è posseduta cumulativamente dai mandanti o dalle altre imprese consorziate ciascuna nella misura minima del 10% di quanto richiesto all intero raggruppamento (art. 92 del D.P.R. 207/2010), come segue: In caso di raggruppamento temporaneo di tipo verticale i requisiti speciali sono posseduti dal mandatario nella categoria prevalente, e nelle categorie scorporate come segue: che i soggetti offerenti partecipano al R.T.I./A.T.I. con le seguenti quote ed eseguiranno il servizio nella percentuale corrispondente: RAGIONE SOCIALE Mandatario QUOTA % DI PARTECIPAZIONE Mandante Mandante TOTALE

6 In caso di raggruppamenti di concorrenti e/o consorzi non ancora formalmente costituiti, il presente Allegato A deve essere compilato da tutti i soggetti futuri raggruppati e/o consorziati, mentre in caso di R.T.I./A.T.I. già costituiti dovranno essere allegati alla dichiarazione anche il Mandato e la Procura, quest ultima risultante da atto pubblico notarile, conferito dai mandanti al soggetto mandatario di impegnarsi in caso di aggiudicazione, ad assumere gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla L. 136 del 13 agosto 2010 e tal fine dichiara le seguenti coordinate bancarie 3 : 1. Istituto di credito IBAN 2. Istituto di credito IBAN 3. Istituto di credito IBAN di essere l unico soggetto titolato ad operare sui conti correnti sopra indicati non essendo stati delegati altri soggetti al riguardo oppure i soggetti titolati ad operare sui conti correnti sopra indicati sono 3 : 1. Nome e Cognome: Codice fiscale 2. Nome e Cognome: Codice fiscale 3. Nome e Cognome: Codice fiscale si impegna a comunicare tempestivamente eventuali variazioni riguardanti i conti correnti sopra indicati. autorizza, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di accesso agli atti, la Stazione Appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara oppure non autorizza l accesso agli atti (a tal proposito si precisa che l accesso agli atti può essere non autorizzato solo nei casi e alle condizioni di cui all art. 53 comma 5 del D.Lgs 50/2016) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 10 del D.Lgs 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa 3 Ripetere quante volte necessario

7 ai fini dell applicazione delle riduzioni di cui all art. 93 comma 7 del D.lgs n. 50/2016 sull importo della garanzia provvisoria prevista dal punto 6.1 punto 3) del disciplinare di gara, di essere in possesso dei seguenti requisiti: di autorizzare espressamente il ricevimento delle comunicazioni all indirizzo , PEC come sopra specificati dando atto che in ogni caso faranno fede le comunicazioni effettuate sul portale SardegnaCAT Agli effetti di cui all articolo 1341, 2 comma del Codice Civile, la Ditta aggiudicataria dichiara di approvare specificatamente le disposizioni di cui agli articoli: Art Oggetto dell appalto, Art. 4. Durata e ammontare del servizio, Art. 6. Caratteristiche del servizio, Artt Obblighi Art Subappalto, Art Divieto di cessione del contratto, cessione del credito, Art Controlli del servizio e penalità, Art Corrispettivo e condizioni di pagamento, Art Vertenze e foro competente del Capitolato Speciale d Appalto e Art Avvalimento, Art Spese, imposte, tasse del Bando di gara. Data Firma 4 4 Firma digitale in corso di validità