CHIEDE DATA / / UNITÀ OPERATIVA UNITÀ OPERATIVA UNITÀ OPERATIVA PERSONA DA ME EVENTUALMENTE E
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- Flaviano Marchesi
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1 IL/LA SOTTOSCRITTO/A NATO A PROVINCIA IL / / RESIDENTE IN _ PROVINCIA _ IN VIA N. CAP _ RECAPITO TELEFONICO CHIEDE COPIA DELLA PROPRIA CARTELLA CLINICA E/O DI N RADIOGRAFIE RELATIVE AL RICOVERO PRESSO: UNITÀ OPERATIVA _ UNITÀ OPERATIVA UNITÀ OPERATIVA UNITÀ OPERATIVA COPIA DEL CERTIFICATO ICAT MEDICO E/O DI N RADIOGRAFIE RELATIVE ALLA VISITA EFFETTUATA PRESSO: UNITÀ OPERATIVA _ UNITÀ OPERATIVA UNITÀ OPERATIVA _ UNITÀ OPERATIVA C ERTIF ICAZIONE ATTESTANTE ANTE IL RICOVERO/LA VISITA AMBULATORIALE PRESSO: UNITÀ OPERATIVA _ UNITÀ OPERATIVA UNITÀ OPERATIVA _ UNITÀ OPERATIVA O A ALLEGO COPIA DEL MIO DOCUMENTO D IDENTITÀD N RILASCIATO DA PER LA RICHIESTA DELLA CARTELLA CLINICA ALLEGO A COPIA DEL VERSAMENTO DI 15 EURO QUALE ANTICIPO SECONDO LE MODALITÀ INDICATA NEL L MODULO INFORMATIVO, IN ATTESA DELLA QUANTIFICAZIONE DELL IMPORTO COMPLESSIVO. ALLEGO COPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITÀ DELLA D PERSONA DA ME EVENTUALMENTE E DELEGATA A AL RITIRO DELLE COPIE PIE. PER ESTESO DEL RICHIEDENTE (EVENTUALE DELEGA DA COMPILARE A CURA DEL RICHIEDENTE) IEDENTE DELEGO AL RITIRO DELLA DOCUMENTAZIONE CHE HO RICHIESTO, IL/LA SIG./SIG.RA POSSESSORE DEL DOCUMENTO DI IDENTITÀ N RILASCIATO DA CHE SI ALLEGA IN COPIA ALLA PRESENTE RICHIESTA. LA PRESENTE DELEGA DEVE RITENERSI RSI VALIDA FINO AD EVENTUALE E REVOCA DA ME M TRASMESSA PER ISCRITTO TO. PER ESTESO DEL RICHIEDENTE PARTE RISERVATA AL SETTORE ECONOMICO FINANZIARIO ANTICIPO ( ):, SALDO ( ):, _ DATA / / ATT. N. DATA / / ATT. N. INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO T DEI DATI PERSONALI (ART. 13 D.Lgs. 30/06/2003, n. 196)
2 IL/LA SOTTOSCRITTO/A NATO A PROVINCIA IL / / RESIDENTE IN _ PROVINCIA _ IN VIA N. CAP _ RECAPITO TELEFONICO IN QUALITÀ DI GENITORE RE/TUTORE LEGALE DELLA PERSONA SOTTO INDICATA CHIEDE COPIA DELLA CARTELLA CLINICA E/O DI N RADIOGRAFIE RELATIVE AL RICOVERO DEL MINORE: COGNOME NOME NATO/A A PROV.( ) IL / /_ UNITÀ OPERATIVA _ UNITÀ OPERATIVA UNITÀ OPERATIVA _ UNITÀ OPERATIVA COPIA DEL CERTIFICATO ICAT MEDICO E/O DI N RADIOGRAFIE DELLA/E VISITA/E EFFETTUATA/E PRESSO: UNITÀ OPERATIVA UNITÀ OPERATIVA UNITÀ OPERATIVA _ UNITÀ OPERATIVA C ERTIFICAZIONE ICAZION E ATTESTANTE IL/LA LA RICOVERO/VISITA VISITA AMBULATORIALE PRESSO: UNITÀ OPERATIVA _ UNITÀ OPERATIVA UNITÀ OPERATIVA _ UNITÀ OPERATIVA M ALLEGO LA DICHIARAZIONE OBBLIGATORIA DELL ATTO DI NOTORIETÀ ATTESTANTE TESTANTE LA L MIA CONDIZIONE DI AVENTE DIRITTO ALLEGO COPIA DEL MIO DOCUMENTO D IDENTITÀD N RILASCIATO DA PER LA COPIA DELLA CARTELLA CLINICA ALLEGO A COPIA DEL VERSAMENTO DI 15 EURO QUALE ANTICIPO SECONDO LE MODALITÀ INDICATA NEL L MODULO INFORMATIVO, IN ATTESA DELLA QUANTIFICAZIONE DELL IMPORTO COMPLESSIVO. ALLEGO COPIA DEL DOCUMENTO D DI IDENTITÀ DELLA PERSONA DA ME EVENTUALMENTE DELEGATA AL A L RITIRO DELLE COPIE. PER ESTESO DEL RICHIEDENTE (EVENTUALE DELEGA DA COMPILARE A CURA DEL RICHIEDENTE) DELE ELEGO AL RITIRO DELLA DOCUMENTAZIONE D CHE HO RICHIESTO IL/LA SIG./SIG.RA POSSESSORE DEL DOCUMENTO DI IDENTITÀ N RILASCIATO DA _ CHE SI ALLEGA IN COPIA ALLA PRESENTE RICHIESTA. LA PRESENTE DELEGA DEVE RITENERSI VALIDA FINO AD EVENTUALE REVOCA DA ME TRASMESSA PER ISCRITTO. PARTE RISERVATA AL SETTORE ECONOMICO FINANZIARIO PER ESTESO DEL RICHIEDENTE ANTICIPO ( ):, SALDO ( ):, _ DATA / / ATT. N. DATA / / ATT. N. INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (ART. 13 D.Lgs. 30/06/2003, n. 196)
3 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA (art. 47 DPR 18/12/2000, n. 445) da presenta p resentare unitamente a copia fotostatica non autenticata ta di un documento di identità Io sottoscritto/a nato/a il / / a in via (prov.) consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 per attestazioni e dichiarazioni false e sotto la mia personale responsabilità, DICHIARO di essere il/la di nato/a il / / a _ (prov.) Letto, confermato e sottoscritto Luogo e data:, / / Il/La dichiarante (firma per esteso e leggibile): _ INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (ART. 13 D.Lgs. 30/06/2003, n. 196)
4 MODULO RICHIESTA DOCUMENTAZIONE E IL/LA SOTTOSCRITTO/A NATO A PROVINCIA IL / / RESIDENTE IN _ PROVINCIA _ IN VIA N. CAP _ RECAPITO TELEFONICO IN QUALITÀ DI LEGITTIMO EREDE DELLA PERSONA SOTTO INDICATA CHIEDE COPIA DELLA CARTELLA CLINICA E/O DI N RADIOGRAFIE RELATIVE AL RICOVERO DI: COGNOME NOME NATO/A A PROV.( ) IL / /_ UNITÀ OPERATIVA _ UNITÀ OPERATIVA UNITÀ OPERATIVA _ UNITÀ OPERATIVA COPIA DEL CERTIFICATO ICAT MEDICO E/O DI N RADIOGRAFIE DELLA/E VISITA/E EFFETTUATA/E PRESSO: UNITÀ OPERATIVA _ UNITÀ OPERATIVA UNITÀ OPERATIVA / UNITÀ OPERATIVA C ERTIFICAZIONE ICAZIONE ATTESTANTE ANTE IL/LA LA RICOVERO/VISITA VISITA AMBULATORIALE PRESSO: UNITÀ OPERATIVA _ UNITÀ OPERATIVA UNITÀ OPERATIVA _ UNITÀ OPERATIVA ALLEGO LA DICHIARAZIONE OBBLIGATORIA DELL ATTO DI NOTORIETÀ ATTESTANTE TESTANTE LA MIA CONDIZIONE DI AVENTE E DIRITTO ALLEGO COPIA DEL MIO DOCUMENTO D IDENTITÀD N RILASCIATO DA PER CAOPIA DELLA CARTELLA CLINICA ALLEGO A COPIA DEL VERSAMENTO DI 15 EURO QUALE ANTICIPO SECONDO LE MODALITÀ INDICATA NEL MODULO INFORMATIVO ATIVO, IN ATTESA DELLA QUANTIFICAZIONE DELL IMPORTO COMPLESSIVO. ALLEGO COPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITÀ DELLA D PERSONA DA ME EVENTUALMENTE E DELEGATA A AL RITIRO DELLE COPIE PIE. PER ESTESO DEL RICHIEDENTE (EVENTUALE DELEGA DA COMPILARE A CURA DEL RICHIEDENTE) IEDENTE DELEGO AL RITIRO DELLA DOCUMENTAZIONE CHE HO RICHIESTO, IL/LA SIG./SIG.RA POSSESSORE DEL DOCUMENTO DI IDENTITÀ N RILASCIATO DA _ CHE SI ALLEGA IN COPIA ALLA PRESENTE RICHIESTA. LA PRESENTE DELEGA DEVE RITENERSI VALIDA FINO AD EVENTUALE REVOCA DA ME TRASMESSA PER ISCRITTO. PER ESTESO DEL RICHIEDENTE PARTE RISERVATA AL SETTORE ECONOMICO FINANZIARIO ANTICIPO ( ):, SALDO ( ):, _ DATA / / ATT. N. DATA / / ATT. N. INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (ART. 13 D.Lgs. 30/06/2003, n. 196)
5 Al/Alla Sig./Sig.ra Via N. CAP Provincia ( ) SULLA BASE DELLE RICERCHE EFFETTUATE NELL ARCHIVIO DATI DI QUESTA AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA, SI CERTIFICA CHE IL/LA SIG./SIG.RA NATO/A A _ IL // C.F. È STATO/A RICOVERATO/A PRESSO QUESTA AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA NELL UNITÀ OPERATIVA DI: DAL / / AL / / IN REGIME È STATO/A SOTTOPOSTO/A A PRESTAZIONE AMBULATORIALE PRESSO QUESTA AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA NELL UNITÀ OPERATIVA DI: _ IL / /. IL RESPONSABILE DEL PROCEDIMENTO _ IL DIRETTORE SANITARIO _ MESSINA ESSINA, / / Prot. n. _
6 H IL/LA SOTTOSCRITT CHIEDE DI POTER USUFRUIRE DEL SERVIZIO RACCOMANDATA/ASSEGNO DEL SERVIZIO DELLE POSTE ITALIANE S.P.A. PER LA CONSEGNA DELLE LE DOCUMENTAZIONI CLINICHE RICHIESTE AL SEGUENTE INDIRIZZO. NOME _ COGNOME INDIRIZZO _N. N. CITTA CAP. _
CHIEDE DATA / / UNITÀ OPERATIVA UNITÀ OPERATIVA UNITÀ OPERATIVA PERSONA DA ME EVENTUALMENTE E
ALL UFFICIO ARCHIVIO CLINICO AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA G. Martino Via Consolare Valeria Gazzi Messina Tel 090-221-2441 - Fax 090-221-2141 -------------------------------------------------------------------------------------------
RICHIESTA DOCUMENTAZIONE SANITARIA ( via diretta postale - fax) ll/la sottoscritto/a.. codice fiscale... nato a... il recapito telefonico...
Allegato n. 1 Spett.le RICHIESTA DOCUMENTAZIONE SANITARIA ( via diretta postale - fax) ll/la sottoscritto/a.. codice fiscale... nato a..... il recapito telefonico... C H I E D E copia AUTENTICA SEMPLICE
All'Agenzia provinciale per l ambiente Ufficio Aria e rumore Via Amba Alagi 35 39100 BOLZANO
All'Agenzia provinciale per l ambiente Ufficio Aria e rumore Via Amba Alagi 35 39100 BOLZANO Marca da bollo 16,00 Euro Domanda per lo svolgimento dell'attività di tecnico competente in materia di acustica
CHIEDE. ed a tal fine dichiara sotto la propria responsabilità:
ALL.A MARCA DA BOLLO 10,33 DOMANDA PER IL RINNOVO DELLA LICENZA COMUNITARIA PER L AUTOTRASPORTO INTERNAZIONALE DI VIAGGIATORI PER CONTO TERZI NEL TERRITORIO DELL UNIONE EUROPEA (REGOLAMENTO CEE N.684/92
CITTA DI ALBENGA (Provincia di Savona) Rip. I AREA AMMINISTRATIVA SERVIZI ANAGRAFICI
TEL.0182/562213-307-301 FAX 0182/557667 e-mail: anagrafe@comune.albenga.sv.it CITTA DI ALBENGA (Provincia di Savona) Rip. I AREA AMMINISTRATIVA SERVIZI ANAGRAFICI Direttore dell Area: Avv. Emanuele Scardigno
MODULO RS DOMANDA DI RINNOVO SEMPLIFICATA. Il/La sottoscritto/a. nato/a a, (prov. ), CHIEDE DI RINNOVARE
MODULO RS DOMANDA DI RINNOVO SEMPLIFICATA Il/La sottoscritto/a nato/a a, (prov. ), il / /, codice fiscale CHIEDE DI RINNOVARE 2 bonus elettrico istanza n... bonus gas istanza n. 3 N. identificativo ISEE
Oggetto: Domanda di autorizzazione all apertura di un Agenzia di Viaggio e Turismo. L.R. n. 8/2008. Il/La sottoscritto/a (C.F ) nato/a a Prov.
Marca da bollo 14.62 Amministrazione Provinciale di Catanzaro Servizio Agenzie di Viaggio e Turismo Piazza Luigi Rossi 88100 Catanzaro Oggetto: Domanda di autorizzazione all apertura di un Agenzia di Viaggio
di essere nato a il di risiedere a prov. c.a.p. Via/Piazza (recapiti telefonici ), di essere in servizio presso la struttura
Al Direttore Generale Azienda USL della ROMAGNA Via De Gasperi n. 8 48121 Ravenna Il sottoscritto (cognome) (nome) matricola CHIEDE di partecipare all avviso di selezione interna per l attribuzione della
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Il/La sottoscritto/a COGNOME NOME, C.F., nato/a a il, residente in, Via/Piazza n., Località, Prov., CAP Recapiti Telefonici, e-mail,
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Dipartimento Interateneo di Fisica M. Merlin
DIPARTIMENTO PER GLI STUDENTI E LA FORMAZIONE POST LAUREA AREA MASTER, CORSI DI PERFEZIONAMENTO, ALTA FORMAZIONE Settore I Master Universitari DOMANDA DI AMMISSIONE AL MASTER DI II LIVELLO IN: SVILUPPO
Il sottoscritto (cognome) (nome), C.F., nato/a a il, residente in, Via/Piazza n, Località, Prov., CAP, Recapiti Telefonici, e-mail,
Allegato 1 (fac-simile domanda di partecipazione atleti) Al Presidente della Scuola d Ateneo per le Attività Undergraduate e Graduate Via Nomentana, 335 00162 - Roma Il sottoscritto (cognome) (nome), C.F.,
Il/La sottoscritto/a COGNOME NOME, C.F., nato/a a il, residente in, Via/Piazza n, Località, Prov., CAP, Recapiti Telefonici, e-mail,
Allegato 1 (fac-simile) Alla Segreteria dell Ufficio Under Graduate Link Campus University (c.a. dott.ssa Michela Staderini) Via Nomentana, 335 00162 - Roma Il/La sottoscritto/a COGNOME NOME, C.F., nato/a
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DA PRESENTARE ALL ISTITUTO SCOLASTICO DOMANDA DI ATTRIBUZIONE DELLA BORSA DI STUDIO Iscrizione e contributi relativi alla frequenza scolastica L.r. n. 15/2006 art. 12. comma 1 LETTERA A) Anno scolastico
Il/la sottoscritto/a... Codice fiscale.. CHIEDE. nella categoria i... con specializzazione in......... DICHIARA. - di essere nato a : 1)...
MARCA DA BOLLO 16,00 N. AL SIGNOR PRESIDENTE DEL TRIBUNALE DI FIRENZE Il/la sottoscritto/a... (cognome) (nome) Codice fiscale.. CHIEDE di essere iscritto/a all albo dei periti presso il Tribunale di Firenze
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MODULO A_GAS _FORNITURE INDIVIDUALI_ ISTANZA PER L AMMISSIONE AL REGIME DI COMPENSAZIONE PER LA FORNITURA DI GAS NATURALE (art. 3, comma 9 del decreto-legge n. 185/08, convertito con modificazioni in legge
Cognome Nome. Comune o Stato estero di nascita prov. telefono cellulare. fax e-mail @
Al Consorzio Gestione Associata dei Laghi Bollo Maggiore, Comabbio, Monate e Varese 14,62 Via Martiri della Libertà, 13 21014 Laveno Mombello VA Domanda di iscrizione nell Elenco Nautico e di rilascio
PUBBLICA ASSISTENZA LUNI (O.N.L.U.S.)
Domanda di ammissione a volontario Il/La sottoscritto/a Nome: nato/a a: Prov. il residente a:_ in Via n CAP:_ Telefono abitazione: Cellulare: Altro: Indirizzo e-mail: Chiede che la presente domanda venga
n. civico, edificio, scala, interno
MODULO A _FORNITURE INDIVIDUALI ISTANZA PER L AMMISSIONE AL BONUS RIFERITO AL SERVIZIO TELERISCALDAMENTO FORNITURA INDIVIDUALE1 N Protocollo del Il/La sottoscritto/a2 (Cognome) (Nome) nato/a a, (prov.
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Marca da Bollo Al Dirigente del Dipartimento V Sviluppo economico e promozione del territorio Serv. IV Caccia e pesca della CITTÀ METROPOLITANA DI ROMA CAPITALE - domanda guardia venatoria volontaria -
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INTERVENTI ricadenti in aree naturali protette DOCUMENTAZIONE NECESSARIA PER OTTENERE IL PARERE per SANATORIA EDILIZIA 1) DOMANDA come da facsimile allegato n. 1/ter duplice copia. 2) VERSAMENTO di euro
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Marca da bollo da Euro 14,62 Alla Provincia di Treviso Settore Promozione del Territorio U.O. Organizzazione Turistica Via Cal di Breda n. 116 31100 - TREVISO OGGETTO : Richiesta autorizzazione alla sostituzione
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