Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) nato/a a ( ) (gg/mm/aa) con residenza anagrafica nel Comune di ( )
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- Amerigo Frigerio
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1 Allegato D Dichiarazione Sostitutiva di possesso di TITOLI RELATIVI ALL ESERCIZIO PROFESSIONALE ai fini dell assegnazione del punteggio previsto (DPCM 30/03/1994, n. 298) NOTE PER LA COMPILAZIONE: la dichiarazione dovrà essere redatta in modo da poter soddisfare le esigenze di valutazione della Commissione giudicatrice e di controllo della Pubblica Amministrazione. Pertanto, si prega di integrare il presente modulo in tutte le sue parti in stampatello o a macchina o con le modalità previste per la trasmissione informatica, compilare lo spazio relativo alla data indicando ogni volta giorno/mese/anno, barrare le caselle di interesse e sottoscrivere. In caso di spazio insufficiente, per tutte le categorie di esercizio professionale previste dalla normativa si prega di fotocopiare e compilare i fogli segue predisposti. Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) nato/a a ( ) il (gg/mm/aa) con residenza anagrafica nel Comune di ( ) in Via n. Cap con riferimento alla domanda di Concorso pubblico, per titoli ed esame, per il conferimento di n. 2 sedi farmaceutiche, di nuova istituzione, disponibili per il privato esercizio nella provincia di Rimini, Delibera di GP n. 273 del 07/12/2011 ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e consapevole delle conseguenze e delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del suddetto D.P.R. in caso di dichiarazioni false o comunque non corrispondenti al vero sotto la propria responsabilità DICHIARA di aver preso visione dell art. 5 del Bando di concorso; di essere in possesso dei seguenti titoli relativi all esercizio professionale (in caso di spazio insufficiente procedere effettuando il numero necessario di copie delle pagine segue predisposte oppure allegare dichiarazione integrativa, dattiloscritta o in stampatello e sottoscritta): Categoria A TITOLARE E DIRETTORE DI FARMACIA APERTA AL PUBBLICO Titolare di farmacia aperta al pubblico Direttore di farmacia aperta al pubblico Rurale SI NO Privata SI NO tempo pieno tempo parziale (fino a 20 ore settimanali)
2 Titolare di farmacia aperta al pubblico Direttore di farmacia aperta al pubblico Rurale SI NO Privata SI NO Titolare di farmacia aperta al pubblico Direttore di farmacia aperta al pubblico Rurale SI NO Privata SI NO Titolare di farmacia aperta al pubblico Direttore di farmacia aperta al pubblico Rurale SI NO Privata SI NO Titolare di farmacia aperta al pubblico Direttore di farmacia aperta al pubblico Rurale SI NO Privata SI NO Titolare di farmacia aperta al pubblico Direttore di farmacia aperta al pubblico Rurale SI NO Privata SI NO Titolare di farmacia aperta al pubblico Direttore di farmacia aperta al pubblico Rurale SI NO Privata SI NO
3 Categoria B COLLABORATORE DI FARMACIA APERTA AL PUBBLICO Rurale SI NO Privata SI NO tempo pieno tempo parziale (fino a 20 ore settimanali) Rurale SI NO Privata SI NO tempo pieno tempo parziale (fino a 20 ore settimanali) Rurale SI NO Privata SI NO tempo pieno tempo parziale (fino a 20 ore settimanali) Rurale SI NO Privata SI NO tempo pieno tempo parziale (fino a 20 ore settimanali) Rurale SI NO Privata SI NO tempo pieno tempo parziale (fino a 20 ore settimanali) Rurale SI NO Privata SI NO
4 tempo pieno tempo parziale (fino a 20 ore settimanali) Rurale SI NO Privata SI NO Rurale SI NO Privata SI NO Rurale SI NO Privata SI NO Rurale SI NO Privata SI NO Rurale SI NO Privata SI NO Rurale SI NO Privata SI NO
5 tempo pieno tempo parziale (fino a 20 ore settimanali) Categoria C PROFESSORE ORDINARIO DI RUOLO DELLA FACOLTÀ DI FARMACIA, FARMACISTA DIRIGENTE DEI RUOLI DELLE UNITÀ SANITARIE LOCALI O DIRIGENTE DI II LIVELLO, DIRETTORE DI FARMACIA OSPEDALIERA O DIRIGENTE DI II LIVELLO, DIRETTORE DI FARMACIA MILITARE, DIRETTORE TECNICO DI STABILIMENTO FARMACEUTICO Professore ordinario di ruolo della facoltà di farmacia Farmacista dirigente dei ruoli delle unità sanitarie locali o dirigente di II livello Direttore di farmacia ospedaliera o dirigente di II livello Direttore di farmacia militare Direttore tecnico di stabilimento farmaceutico tempo pieno tempo parziale (fino a 20 ore settimanali) Professore ordinario di ruolo della facoltà di farmacia Farmacista dirigente dei ruoli delle unità sanitarie locali o dirigente di II livello Direttore di farmacia ospedaliera o dirigente di II livello Direttore di farmacia militare Direttore tecnico di stabilimento farmaceutico tempo pieno tempo parziale (fino a 20 ore settimanali) Professore ordinario di ruolo della facoltà di farmacia Farmacista dirigente dei ruoli delle unità sanitarie locali o dirigente di II livello Direttore di farmacia ospedaliera o dirigente di II livello Direttore di farmacia militare Direttore tecnico di stabilimento farmaceutico tempo pieno tempo parziale (fino a 20 ore settimanali) Professore ordinario di ruolo della facoltà di farmacia Farmacista dirigente dei ruoli delle unità sanitarie locali o dirigente di II livello Direttore di farmacia ospedaliera o dirigente di II livello Direttore di farmacia militare Direttore tecnico di stabilimento farmaceutico
6 tempo pieno tempo parziale (fino a 20 ore settimanali) Professore ordinario di ruolo della facoltà di farmacia Farmacista dirigente dei ruoli delle unità sanitarie locali o dirigente di II livello Direttore di farmacia ospedaliera o dirigente di II livello Direttore di farmacia militare Direttore tecnico di stabilimento farmaceutico Professore ordinario di ruolo della facoltà di farmacia Farmacista dirigente dei ruoli delle unità sanitarie locali o dirigente di II livello Direttore di farmacia ospedaliera o dirigente di II livello Direttore di farmacia militare Direttore tecnico di stabilimento farmaceutico Professore ordinario di ruolo della facoltà di farmacia Farmacista dirigente dei ruoli delle unità sanitarie locali o dirigente di II livello Direttore di farmacia ospedaliera o dirigente di II livello Direttore di farmacia militare Direttore tecnico di stabilimento farmaceutico Professore ordinario di ruolo della facoltà di farmacia Farmacista dirigente dei ruoli delle unità sanitarie locali o dirigente di II livello Direttore di farmacia ospedaliera o dirigente di II livello Direttore di farmacia militare Direttore tecnico di stabilimento farmaceutico Professore ordinario di ruolo della facoltà di farmacia Farmacista dirigente dei ruoli delle unità sanitarie locali o dirigente di II livello Direttore di farmacia ospedaliera o dirigente di II livello Direttore di farmacia militare Direttore tecnico di stabilimento farmaceutico
7 Categoria D DIRETTORE DI AZIENDE FARMACEUTICHE MUNICIPALIZZATE, INFORMATORE SCIENTIFICO O COLLABORATORE AD ALTRO TITOLO DI INDUSTRIA FARMACEUTICA, COADIUTORE O COLLABORATORE DEI RUOLI DELLE UNITÀ SANITARIE LOCALI O DIRIGENTE DI I LIVELLO, FARMACISTA MILITARE, DIRETTORE DI DEPOSITO O MAGAZZINO ALL INGROSSO DI MEDICINALI, DIRETTORE TECNICO DI OFFICINE DI PRODUZIONE DI COSMETICI, PROFESSORE UNIVERSITARIO ASSOCIATO DELLA FACOLTÀ DI FARMACIA, FARMACISTA DIPENDENTE DEL MINISTERO DELLA SANITÀ E DELL ISTITUTO SUPERIORE DI SANITÀ, DELLE REGIONI E DELLE PROVINCE AUTONOME Direttore di aziende farmaceutiche municipalizzate Informatore scientifico o collaboratore ad altro titolo di industria farmaceutica Coadiutore o collaboratore dei ruoli delle Unità Sanitarie Locali o dirigente di I livello Farmacista militare Direttore di deposito o magazzino all ingrosso di medicinali Direttore tecnico di officine di produzione di cosmetici Professore universitario associato della facoltà di farmacia Farmacista dipendente del Ministero della Sanità e dell Istituto Superiore di Sanità, tempo pieno tempo parziale (fino a 20 ore settimanali) Direttore di aziende farmaceutiche municipalizzate Informatore scientifico o collaboratore ad altro titolo di industria farmaceutica Coadiutore o collaboratore dei ruoli delle Unità Sanitarie Locali o dirigente di I livello Farmacista militare Direttore di deposito o magazzino all ingrosso di medicinali Direttore tecnico di officine di produzione di cosmetici Professore universitario associato della facoltà di farmacia Farmacista dipendente del Ministero della Sanità e dell Istituto Superiore di Sanità, tempo pieno tempo parziale (fino a 20 ore settimanali) Direttore di aziende farmaceutiche municipalizzate Informatore scientifico o collaboratore ad altro titolo di industria farmaceutica Coadiutore o collaboratore dei ruoli delle Unità Sanitarie Locali o dirigente di I livello Farmacista militare Direttore di deposito o magazzino all ingrosso di medicinali Direttore tecnico di officine di produzione di cosmetici Professore universitario associato della facoltà di farmacia Farmacista dipendente del Ministero della Sanità e dell Istituto Superiore di Sanità,
8 Direttore di aziende farmaceutiche municipalizzate Informatore scientifico o collaboratore ad altro titolo di industria farmaceutica Coadiutore o collaboratore dei ruoli delle Unità Sanitarie Locali o dirigente di I livello Farmacista militare Direttore di deposito o magazzino all ingrosso di medicinali Direttore tecnico di officine di produzione di cosmetici Professore universitario associato della facoltà di farmacia Farmacista dipendente del Ministero della Sanità e dell Istituto Superiore di Sanità, tempo pieno tempo parziale (fino a 20 ore settimanali) Direttore di aziende farmaceutiche municipalizzate Informatore scientifico o collaboratore ad altro titolo di industria farmaceutica Coadiutore o collaboratore dei ruoli delle Unità Sanitarie Locali o dirigente di I livello Farmacista militare Direttore di deposito o magazzino all ingrosso di medicinali Direttore tecnico di officine di produzione di cosmetici Professore universitario associato della facoltà di farmacia Farmacista dipendente del Ministero della Sanità e dell Istituto Superiore di Sanità, tempo pieno tempo parziale (fino a 20 ore settimanali) Direttore di aziende farmaceutiche municipalizzate Informatore scientifico o collaboratore ad altro titolo di industria farmaceutica Coadiutore o collaboratore dei ruoli delle Unità Sanitarie Locali o dirigente di I livello Farmacista militare Direttore di deposito o magazzino all ingrosso di medicinali Direttore tecnico di officine di produzione di cosmetici Professore universitario associato della facoltà di farmacia Farmacista dipendente del Ministero della Sanità e dell Istituto Superiore di Sanità, tempo pieno tempo parziale (fino a 20 ore settimanali)
9 Altri TITOLI relativi all esercizio professionale Titolo/posizione/qualifica Pag. 4-bis Titolo/posizione/qualifica Titolo/posizione/qualifica Titolo/posizione/qualifica Il presente allegato D è composto da n. pagine. Luogo e data Firma (autenticata ai sensi dell art. 38 del DPR 445/2000 mediante produzione di copia fotostatica di documento di riconoscimento)
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