COGNOME: NOME: CODICE FISCALE: NATO A: IL: VIA / PIAZZA N. CIV. COMUNE DI: CAP: PROV. TELEFONO: CELL: LINK FACEBOOK

Transcript

1 MODULO DI ISCRIZIONE CittaDella Musica 2019 PER INTERPRETI, GRUPPI VOCALI, INEDITI (Per i Gruppi Vocali la domanda deve essere compilata dal CAPOGRUPPO) Il/la sottoscritto/a COGNOME: NOME: CODICE FISCALE: NATO A: IL: VIA / PIAZZA N. CIV. COMUNE DI: CAP: PROV. TELEFONO: CELL: LINK FACEBOOK chiede di essere ammesso/a a partecipare al Concorso CittaDella Musica 2019 secondo quanto previsto dal Regolamento. A tal fine, sotto la propria responsabilità, ai sensi delle disposizioni di cui al D.P.R. 445/2000 e consapevole delle sanzioni comminate in caso di dichiarazioni mendaci ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia Di conoscere ed accettare integralmente e senza alcuna riserva la disciplina di partecipazione e di svolgimento della manifestazione contenuta nel Regolamento 2019; Che intende partecipare alla manifestazione nella seguente Categoria (barrare la casella prescelta); [] INEDITI [] CATEGORIA 12/17 ANNI (Nati negli anni ) [] OVER 18 Si presenta come (barrare la casella prescelta): [] SOLISTA (Nome d arte se previsto) [] GRUPPO VOCALE - Nome del Gruppo

2 NOMI COMPONENTI GRUPPO VOCALE: che intende iscriversi con il seguente brano: TITOLO: AUTORE: Le dichiarazioni mendaci, oltre ad essere punite ai sensi di legge, comporteranno la non ammissione o l esclusione dei candidati dalla Manifestazione, in ogni fase e momento della medesima. Luogo e Data Firma PER I MINORENNI LA DOMANDA DOVRÀ ESSERE TASSATIVAMENTE SOTTOSCRITTA DAL GENITORE ESERCENTE LA POTESTÀ OVVERO DAL TUTORE. IN CASO DI DUO O GRUPPO CON UNO O PIU COMPONENTI MINORENNI, LA DOMANDA DEVE ESSERE SOTTOSCRITTA DAL GENITORE/TUTORE DI CIASCUN COMPONENTE MINORENNE. Il sottoscritto (cognome e nome) Nato a Provincia Il Residente a Prov. Indirizzo (via/piazza e n.) _ In qualità di (genitore/tutore) Di autorizzare (cognome e nome del partecipante) a partecipare alla manifestazione Edizione 2018" confermando quanto precedentemente dichiarato nel presente Modulo di Partecipazione. Firma

3 CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI INFORMATIVA AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI. I dati personali dei partecipanti alla manifestazione CittaDella Musica 2019 saranno trattati e conservati dalla Associazione Filarmonica Cittadellese CITTADELLA PD in modo lecito e secondo correttezza per l organizzazione e lo svolgimento del Concorso, nonché per ogni correlato adempimento di legge. Il conferimento dei dati è indispensabile per partecipare al Concorso. Nell ambito delle esigenze organizzative e pubblicitarie della manifestazione i dati potranno essere diffusi o comunicati a terzi. Il Partecipante può esercitare, in relazione al trattamento dei propri dati personali, il diritto di accesso previsto dall art. 15 del Reg. 679/2016, il diritto alla portabilità dei dati, nonché la rettifica o la cancellazione dei dati o la limitazione del trattamento o l opposizione allo stesso, formulando richiesta a la Filarmonica Cittadellese presso la sede in Cittadella (PD), Via Nico D Alvise 1, tel./fax , info@filarmonicacittadellese.it, L Interessato che ritenga che il trattamento che lo riguardi violi il Reg. 679/2016 ha diritto di proporre reclamo all Autorità Garante. Presso l Associazione i dati personali saranno conservati per la durata della manifestazione ed, in seguito, per il tempo prescritto dalle norme civilistiche e fiscali. Letta l informativa sopra riportata si manifesta il consenso al trattamento dei dati. Luogo e Data Nome e Cognome del candidato (in caso di GRUPPO VOCALE e/o BAND indicarne il nome) Luogo e data di nascita del candidato Firma del candidato PER I MINORENNI IL CONSENSO DOVRÀ ESSERE TASSATIVAMENTE SOTTOSCRITTO DAL GENITORE ESERCENTE LA POTESTÀ OVVERO DAL TUTORE. (IN CASO DI DUO O GRUPPO CON UNO O PIU COMPONENTI MINORENNI, IL CONSENSO DOVRA ESSERE SOTTOSCRITTO DAL GENITORE/TUTORE DI CIASCUN COMPONENTE MINORENNE) Il Sottoscritto in qualità di (genitore/tutore) del partecipante (nome e cognome) letta l'informativa sopra riportata, manifesta il consenso al trattamento al trattamento dei suoi dati personali. Luogo e Data Firma del genitore/tutore

4 LIBERATORIA E AUTORIZZAZIONE ALLE RIPRESE FOTOGRAFICHE E AUDIO/VIDEO Il/la sottoscritto/a (nome e cognome, in caso di GRUPPO VOCALE o BAND indicarne anche il nome) nato/a a il AUTORIZZA L ORGANIZZAZIONE del Concorso per tutta la durata della manifestazione CittaDella Musica 2019 a: Effettuare riprese fotografiche, televisive e registrazioni audio/video, anche realizzate da soggetti terzi autorizzati dall organizzazione medesima, su pellicola, nastro o qualsiasi altro supporto; Utilizzare, anche a mezzo soggetti terzi autorizzati, le riprese e/o registrazioni di cui sopra, sia nella loro integrità sia in modo parziale, in sede televisiva, radiofonica, Internet, audiovisiva ecc. in qualunque forma e modo e con qualsiasi mezzo tecnico, in Italia e all Estero; Il sottoscritto, inoltre, di non avere nulla da pretendere dalla ORGANIZZAZIONE. e/o dai suoi aventi causa in merito all utilizzazione dei filmati e del materiale fotografico e audio/video così come sopra indicato. Luogo e Data Firma del candidato In caso di candidato minorenne: Nome e cognome del genitore/tutore Luogo e Data Firma del genitore

5 DELEGA PER ACCOMPAGNATORE NON GENITORE Il Sottoscritto Nato a Prov. il Residente a Prov. Indirizzo In qualità di (genitore/tutore) del minore DELEGA II/la Sig. ad accompagnare lo stesso per tutta la durata del Concorso Edizione 2018". Luogo e Data Firma del genitore/tutore