Ansia e disturbi d ansia

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1 Facoltà di Psicologia Corso di Laurea in Scienze e Tecniche Psicologiche Ansia e disturbi d ansia Dott. Antonio Prunas Anno accademico L ansia è definibile come risposta normale e innata alla minaccia/pericolo (alla persona, all autostima) o all assenza di persone o oggetti che assicurano e significano sicurezza (Kandel, 1983). 1

2 Il suo ruolo, oltre a segnalare la presenza del pericolo, è anche quello di predisporre il soggetto a due modalità comportamentali: Fuga (o evitamento) Attacco L ansia si accompagna all attivazione di risposte che coinvolgono la psiche e il soma: il corpo con una serie di reazioni fisiologiche atte alla difesa della propria persona, la psiche elaborando possibili strategie al pericolo con il minor danno possibile (aumento della vigilanza e dell attenzione). 2

3 Sintomi cognitivi/emotivi Sintomi somatici Sentirsi nervoso/sul filo del rasoio Risposte esagerate di allarme Difficoltà di concentrazione Sensazione di testa vuota Incapacità a rilassarsi Difficoltà ad addormentarsi Irritabilità Apprensione Paura di morire Paura di perdere il controllo Paura di non riuscire ad affrontare le situazioni Dispnea e sensazione di soffocamento Palpitazioni Sudorazione, mani fredde/sudate Bocca asciutta Vertigini, sbandamento Nausea/diarrea Vampate di calore/brividi Pollachiuria Disfagia/nodo alla gola Tremori Dolori muscolari Affaticabilità Irrequietezza 3

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5 Ansia adattiva (fisiologica) Vs Ansia patologica (disfunzionale) Ansia adattiva o fisiologica: prepara a un pericolo potenziale e contribuisce ad affrontare le situazioni difficili, con crescita personale. Comprensibile reattività; Transitorietà; Funzione adattativa. 5

6 La curva di Yerker-Dodson Yerker e Dodson (1908) hanno descritto la relazione tra ansia e rendimento. Con l aumento dell attivazione, la performance migliora, fino a un certo punto. Il rendimento migliora all aumento dell attivazione poiché mobilita l attenzione e la vigilanza. Se l ansia aumenta oltre questo livello ottimale si possono manifestare effetti debilitanti quali l incapacità di svolgere compiti complessi o acquisire nuove informazioni. Il livello ottimale varia in funzione della complessità del compito. Ansia disfunzionale o patologica: Inappropriata intensità: sproporzionata rispetto allo stimolo scatenante e tale da provocare un grado di sofferenza non sopportabile; Inappropriata persistenza: la sua durata può portare a comportamenti che limitano l esistenza; Insorge in risposta a nessun evento o a eventi neutri, non pericolosi e non indicativi di pericolo reale; è cioè dotata di autonomia manifestandosi senza alcuna correlazione con apparenti cause esterne scatenanti. Disturba il funzionamento psichico globale con una riduzione della capacità di adattamento dell individuo e interferenza sulle prestazioni. 6

7 Alcuni esempi Risposta fisiologica: Attivazione di tutte le funzioni psicofisiche dell individuo Capacità operative potenziate per fronteggiare l ostacolo Risposta patologica: Attivazione di tutte le funzioni psicofisiche dell individuo sproporzionata allo stimolo Riduzione delle capacità operative, afinalismo e incongruità nella risposta allo stimolo. 7

8 Ansia di Stato vs Ansia di Tratto Ansia di stato: attivazione di uno stato d allarme al momento dello stimolo, indipendentemente dalla presenza di una base personologica ansiosa; Ansia di tratto: caratteristica permanente di personalità: Ogni volta che si presentano stimoli significativi, il soggetto adotta un modello stimolo-risposta improntato all ansia. 8

9 Ansia libera: Ansia non legata ad alcun contenuto; Ansia anticipatoria: di breve durata, scatenata quando si prospetta, anche solo mentalmente, l eventualità di affrontare una situazione temuta; Ansia generalizzata: sentimento durevole di tensione, sganciato da particolari stimoli; nelle personalità ansiose assume le caratteristiche dell ansia di tratto; Ansia situazionale: risposta ansiosa che si manifesta solo in relazione a particolari circostanze. Ansia vs Paura 9

10 Paura: emozione primordiale, reattiva, di fronte a un pericolo esterno, definito, chiaramente riconosciuto dal soggetto. Nella paura, quindi, e solo talvolta nell ansia, si identifica un oggetto stimolo chiaramente definito. Ulteriore differenza è la proiezione nel futuro: l ansia è un attesa penosa per un evento proiettato nel futuro, non attuale o effettivamente percepito. I disturbi d ansia nel DSM-IV Il Disturbo di Panico Senza Agorafobia è caratterizzato da ricorrenti Attacchi di Panico inaspettati, riguardo ai quali vi è una preoccupazione persistente. Il Disturbo di Panico con Agorafobia è caratterizzato sia da ricorrenti Attacchi di Panico inaspettati che da Agorafobia. L Agorafobia Senza Anamnesi di Disturbo di Panico è caratterizzata dalla presenza di Agorafobia e di sintomi tipo panico senza anamnesi di Attacchi di Panico inaspettati. La Fobia Specifica è caratterizzata da un ansia clinicamente significativa provocata dall esposizione a un oggetto o a una situazione temuti, che spesso determina condotte di evitamento. La Fobia Sociale è caratterizzata da un ansia clinicamente significativa provocata dall esposizione a certi tipi di situazioni o di prestazioni sociali, che spesso determina condotte di evitamento. 10

11 I disturbi d ansia nel DSM-IV (II) Il Disturbo d Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale è caratterizzato da sintomi rilevanti di ansia ritenuti conseguenza fisiologica diretta di una condizione medica generale. Il Disturbo d Ansia Indotto da Sostanze è caratterizzato da sintomi rilevanti di ansia ritenuti conseguenza fisiologica diretta di una droga di abuso, di un farmaco o dell esposizione ad una tossina. Il Disturbo d Ansia Non Altrimenti Specificato viene incluso per la codificazione di disturbi con ansia o evitamento fobico rilevanti che non soddisfano i criteri per nessun specifico Disturbo d Ansia definito in questa sezione (o sintomi di ansia a proposito dei quali sono disponibili informazioni inadeguate o contraddittorie). I disturbi d ansia nel DSM-IV (III) Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo è caratterizzato da ossessioni (che causano ansia o disagio marcati) e/o compulsioni (che servono a neutralizzare l ansia). Il Disturbo Post-traumatico da Stress è caratterizzato dal rivivere un evento estremamente traumatico accompagnato da sintomi di aumento dell arousal e da evitamento di stimoli associati al trauma. Il Disturbo Acuto da Stress è caratterizzato da sintomi simili a quelli del Disturbo Post-traumatico da Stress che si verificano immediatamente a seguito di un evento estremamente traumatico. Il Disturbo d Ansia Generalizzato è caratterizzato da almeno 6 mesi di ansia e preoccupazione persistenti ed eccessive. 11

12 Prevalenza dei principali DA Disturbo DAP Agorafobia SAP Fobia sociale Fobia specifica DAG DOC PTSD Qualsiasi DA Prev. lifetime 4.7% 1.3% 12.1% 12.5% 5.7% 1.8% 6.8% 31.2% Prev. 12 mesi 2.7% 0.8% 6.8% 8.7% 2.7% 1.1% 3.6% 18.7% NCSR, Kessler et al., 2005 Attacchi di panico e DAP 12

13 Criteri DSM-IV per l Attacco di Panico Un periodo preciso di paura o disagio intensi, durante il quale quattro (o più) dei seguenti sintomi si sono sviluppati improvvisamente ed hanno raggiunto il picco nel giro di 10 minuti: 1) palpitazioni, cardiopalmo o tachicardia 2) sudorazione 3) tremori fini o a grandi scosse 4) dispnea o sensazione di soffocamento 5) sensazione di asfissia 6) dolore o fastidio al petto 7) nausea o disturbi addominali 8) sensazioni di sbandamento, di instabilità, di testa leggera o di svenimento 9) derealizzazione o depersonalizzazione 10) paura di perdere il controllo o di impazzire 11) paura di morire 12) parestesie (sensazioni di torpore o di formicolio) 13) brividi o vampate di calore. Nota Un Attacco di Panico non è un disturbo codificabile e la sua presenza non costituisce un criterio sufficiente per la diagnosi di Disturbo da Attacchi di Panico!!! Infatti, esso costituisce una costellazione sintomatologica che può manifestarsi come parte del quadro clinico di una varietà di disturbi d ansia quali: - Disturbo da attacchi di panico - Fobia sociale - Fobia specifica - Disturbo post-traumatico da stress - Disturbo acuto da stress 13

14 Caratteristiche dell attacco di panico Modalità di comparsa Sintomi fisici Sintomi psicosensoriali Sintomi cognitivi Durata Fase post-critica Improvvisa, rapido raggiungimento (10 min o meno) del picco di massima intensità Tachicardia, palpitazioni, dolori al petto, senso di oppressione toracica; Dispnea, sensazione di soffocamento; Sudorazione, brividi, vampate di calore; Nausea, dolori addominali, diarrea; Bisogno impellente di urinare; Vertigini, sbandamento, instabilità, senso di svenimento o stordimento Tremori, parestesie, cefalee. Ipersensibilità ai suoni e alla luce; Depersonalizzazione, derealizzazione; Déjà vu, déjà vecu. Paura di svenire, di morire, di fare qualcosa di incontrollato, di impazzire, di attirare l attenzione su di sé. Da qualche minuto a mezz ora Sintomi: manifestazioni simil-influenzali (spossatezza, dolori muscolari, sensazione di testa confusa o vuota, sbandamenti, vertigini). Fino a qualche ora di durata. Tipologie di attacchi di panico Gli attacchi di panico possono essere classificati in funzione: - del corredo sintomatologico: Maggiore; Minore (o pauci-sintomatico). - della presenza o meno di una situazione scatenante: Inaspettati o spontanei; Legati a un evento; Predisposti da una situazione. 14

15 Tipologie di attacchi di panico (II) Esistono tre tipi diversi di attacco di panico a seconda della presenza o meno di una situazione scatenante: 1) Inaspettati o spontanei: l insorgenza della sintomatologia non è associata a una causa scatenante (caratteristico delle fasi iniziali di DAP); 2) Legati a un evento: la sintomatologia si verifica come immediata conseguenza o come anticipazione di un evento scatenante a cui il soggetto, e solo lui, è sensibile in termini psicopatologici; 3) Predisposti da una situazione: si verificano spesso in situazioni scatenanti ma non sono invariabilmente associati a queste. Attacchi di panico Spontanei e inattesi Situazionali Ansia anticipatoria Sintomi vegetativi Evitamento fobico DAP +++ +/ Agorafobia +/ Fobia sociale Fobia specifica +/ PTSD +/- +/ GAD +/- +/- +/- +/- + 15

16 Criteri diagnostici Disturbo di Panico Senza Agorafobia A. Entrambi 1) e 2): 1) Attacchi di Panico inaspettati ricorrenti 2) Almeno uno degli attacchi è stato seguito da 1 mese (o più) di uno (o più) dei seguenti sintomi: a) Preoccupazione persistente di avere altri attacchi b) Preoccupazione a proposito delle implicazioni dell attacco o delle sue conseguenze (per es., perdere il controllo, avere un attacco cardiaco, impazzire ) c) Significativa alterazione del comportamento correlata agli attacchi. B. Assenza di Agorafobia C. Gli Attacchi di Panico non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale (per es., ipertiroidismo). D. Gli Attacchi di Panico non sono meglio giustificati da un altro disturbo mentale, come Fobia Sociale, Fobia Specifica, Disturbo Post-traumatico da Stress o Disturbo d Ansia di Separazione. Decorso del disturbo Intensa crisi, che rimane impressa nella memoria del paziente in maniera indelebile, seguita da ulteriori episodi critici, sempre più frequenti; Intensa sintomatologia somatica e paura di morire portano a una polarizzazione ipocondriaca e alla continua ricerca di rassicurazione (20% dei casi); Timore che le crisi possano ripetersi (ansia anticipatoria); Il perdurare delle crisi porta, nel 70% dei casi, a condotte di evitamento, inizialmente circoscritte ai luoghi in cui si sono verificati i primi attacchi di panico e poi estese a tutte le tipiche situazioni agorafobiche; Eventuale insorgenza di abusi alcolici e/o di ansiolitici; Eventuale depressione secondaria. 16

17 Il ciclo del panico Rappresentazione grafica dell attacco di panico spontaneo e dell ansia anticipatoria 45 Attacco spontaneo Livello di intensità dell ansia Ansia anticipatoria 5 min 10 min 15 min 30 min 45 min 60 min 17

18 Rappresentazione grafica dell attacco di panico situazionale e dell ansia anticipatoria Attacco situazionale Livello di intensità dell ansia Ansia anticipatoria 5 min 10 min 15 min 20 min 25 min 30 min 35 min Attacco di panico inatteso nel contesto X Associazione tra esperienza dell attacco e contesto X Ansia anticipatoria ed evitamento Attacco di panico inatteso nel contesto Y Associazione tra esperienza dell attacco e contesto Y Attacco situazionale quando il contesto X viene affrontato Ansia anticipatoria ed evitamento Attacco di panico inatteso nel contesto Z Associazione tra esperienza dell attacco e contesto Z Attacco situazionale quando il contesto Y viene affrontato Ansia anticipatoria ed evitamento Attacco situazionale quando il contesto Z viene affrontato 18

19 Ricerca di rassicurazione L insicurezza generata dal ripetersi degli episodi porta molti pazienti a ricercare aiuto in familiari, amici e conoscenti e al trovare sollievo dall ansia in presenza di una figura protettiva (compagno fobico). Talvolta, per una sorta di pensiero magico, i pazienti possono sentirsi protetti da determinati oggetti, come un ansiolitico, una bottiglia d acqua, occhiali da sole, un bastone, da cui non si separano mai. Misure più frequentemente adottate dai pazienti DAP Compagno accompagnatore Ansiolitici Bottiglia d acqua, caramelle Occhiali da sole Cappello, bastone Telefono cellulare Verificare la presenza di un presidio sanitario (ospedale, farmacia) Sedersi vicino all uscita Dormire con la luce accesa. 19

20 Epidemiologia Prevalenza Rapporto M/F Familiarità Età di esordio Sintomi di stato Decorso Complicazioni Comorbilità Attacchi di panico: 3-5,6%; DAP: 1,5-5%; Agorafobia: 0,6-6% DAP: 1:2,5; Agorafobia: 1:4 Concordanza gemelli monozigoti 45%; congiunti I grado 20% anni (Tarda adolescenza anni) Attacco di panico, ansia anticipatoria; agorafobia; ipocondria; sensibilità allo stress, ai farmaci e alle sostanze (gli attacchi possono essere precipitati da eventi anche moderatamente stressanti, da farmaci o sostanze stimolanti); ricerca di rassicurazione; sensibilità alla separazione Cronico: 45%; ricorrente: 24%; remittente: 31% Demoralizzazione, ansia sociale secondaria, abuso BDZ o alcol Dist. Umore, altri disturbi d ansia, DOC, DPE, DPD Fobie 20

21 Fobie: paure marcate, irragionevoli e persistenti di oggetti o situazioni della cui innocuità il soggetto è del tutto consapevole. Comportano un intensificazione dell ansia all avvicinamento dell oggetto temuto (anche se solo immaginato) fino alla comparsa di episodi di attacchi di panico. Il soggetto tende di conseguenza a evitare le situazioni temute come sollievo dall ansia (condotte di evitamento). Fobia: intensa paura irragionevole ed inappropriata nei confronti di uno specifico stimolo esterno. Caratteristiche principali di questo fenomeno psicopatologico sono: - La sproporzione della paura nei confronti della situazione da affrontare; - La natura invasiva di queste paure e l ineliminabilità delle stesse con argomentazioni razionali; - La consapevolezza dell esagerazione; - La constatazione dell intensa reazione ansiosa indotta dall esposizione allo stimolo fobico; - Tendenza all instaurarsi di comportamento di evitamento. 21

22 Classificazione delle Fobie nel DSM-IV Agorafobia (con/senza anamnesi di panico) Fobia Sociale: relative a situazioni sociali o relazionali Specifica Generalizzata Specifica: nei confronti di oggetti o situazioni caratteristiche Agorafobia Riguarda situazioni in cui è presente timore di un grave malessere, di perdita di controllo sul contesto (impossibilità ad allontanarsi o ricevere soccorsi) 22

23 Criteri diagnostici per Agorafobia A. Ansia relativa al trovarsi in luoghi o situazioni dai quali sarebbe difficile (o imbarazzante) allontanarsi o nei quali potrebbe non essere disponibile aiuto nel caso di un Attacco di Panico inaspettato o sensibile alla situazione o di sintomi tipo panico. I timori agorafobici riguardano tipicamente situazioni caratteristiche che includono essere fuori casa da soli; essere in mezzo alla folla o in coda; essere su un ponte e il viaggiare in autobus, treno o automobile. B. Le situazioni vengono evitate (per es., gli spostamenti vengono ridotti) oppure sopportate con molto disagio o con l ansia di avere un Attacco di Panico o sintomi tipo panico, o viene richiesta la presenza di un compagno. C. L ansia o l evitamento fobico non sono meglio giustificabili da un disturbo mentale di altro tipo, come: - Fobia Sociale: evitamento limitato alle situazioni sociali per timore di essere imbarazzato; - Fobia Specifica: evitamento limitato ad una singola situazione, come gli ascensori; - Disturbo Ossessivo-Compulsivo: evitamento dello sporco per gli individui con ossessioni di contaminazione; - Disturbo Post-traumatico da Stress: evitamento di stimoli associati con un grave fattore stressante; - Disturbo d Ansia di Separazione: evitamento della separazione dalla casa o dai familiari. 23

24 Panico e agorafobia DAP Sì No Agorafobia Sì Disturbo da attacchi di panico con agorafobia Agorafobia senza anamnesi di panico No Disturbo da attacchi di panico senza agorafobia - Caso Clinico Rimanere sano Il Signor Michaels, un programmatore di computer di 28 anni, cerca trattamento a causa delle sue paure che gli impediscono di far visita al suocero, malato terminale, in ospedale. Spiega di temere qualunque situazione anche se remotamente associata con la possibilità di un ferita al corpo o di una malattia. Per esempio, non può sopportare un prelievo di sangue, o di vedere o perfino di sentir parlare di persone ammalate. Queste paure sono il motivo per cui evita di consultare un medico anche quando è ammalato, ed evita di far visita ad amici o a membri della famiglia ammalati e perfino di ascoltare la descrizione di procedure mediche, di traumi fisici, o di malattie. È diventato vegetariano 5 anni fa per evitare di pensare agli animali che venivano uccisi. 24

25 Il paziente fa risalire l esordio di queste paure ad un particolare incidente avvenuto quando aveva 9 anni e la sua insegnante di dottrina aveva raccontato dettagliatamente un intervento chirurgico al quale era stata sottoposta. Mentre ascoltava, iniziò a diventare ansioso e ad avere capogiri, sudava profusamente, e alla fine svenne. Ricorda grandi difficoltà nell essere sottoposto a vaccinazioni e ad altre pratiche mediche di routine nei seguenti anni scolastici, come episodi di svenimento o di semisvenimento nell adolescenza e nell età adulta, ogni volta che assisteva ai più lievi traumi, sentiva parlare di ferite o malattie, o vedeva una persona ammalata o sfigurata. Quando di recente vedeva qualcuno in un negozio su una sedia a rotelle, cominciava a preoccuparsi che la persona soffrisse e si addolorava talmente da svenire e cadere sul pavimento. Era molto imbarazzato quando riprendeva coscienza, per la cerchia di persone che lo circondava. Il Signor Michaels negava ogni altro problema emotivo. Gli piaceva il suo lavoro, sembrava procedere bene con sua moglie, ed aveva molti amici. Criteri diagnostici per Fobia Specifica A. Paura marcata e persistente, eccessiva o irragionevole, provocata dalla presenza o dall attesa di un oggetto o situazione specifici (per es., volare, altezze, animali, ricevere un iniezione, vedere il sangue). B. L esposizione allo stimolo fobico quasi invariabilmente provoca una risposta ansiosa immediata, che può prendere forma di Attacco di Panico situazionale o sensibile alla situazione C. La persona riconosce che la paura è eccessiva D. La situazione (le situazioni) fobica viene evitata oppure sopportata con intensa ansia o disagio 25

26 E. L evitamento, l ansia anticipatoria o il disagio nella situazione (situazioni) temuta interferiscono in modo significativo con la normale routine della persona, con il funzionamento lavorativo (o scolastico), o con le attività o le relazioni sociali, oppure è presente disagio marcato per il fatto di avere la fobia. F. Negli individui al di sotto dei 18 anni la durata è di almeno 6 mesi. G. L ansia, gli Attacchi di Panico o l evitamento fobico associati con l oggetto o situazione specifici non sono meglio giustificati da un altro disturbo mentale Specificare il tipo: Tipo Animali. Tipo Ambiente Naturale (per es., altezze, temporali, acqua). Tipo Sangue-Iniezioni-Ferite. Tipo Situazionale (per es., aeroplani, ascensori, luoghi chiusi). Altro tipo (per es., paura di soffocare, vomitare o contrarre una malattia) Fobia degli animali È la più diffusa in popolazione generale; E la prima per frequenza nelle donne e la seconda per gli uomini; Nella maggior parte dei casi non determina un livello di compromissione tale da condurre a una vera fobia; E considerata fisiologica nell infanzia e solo raramente persiste nella pubertà; Più frequenti: insetti, serpenti, cani, gatti, topi. In genere è circoscritta a una singola specie animale. 26

27 Fobia degli agenti atmosferici Timori di alcuni fenomeni naturali (lampi, tuoni, vento, oscurità); Essendo difficilmente prevedibile il contatto con lo stimolo fobico, i livelli di ansia risultano costantemente elevati, comportando un continuo stato di allerta; Si associa ad ansia da separazione e disturbo di panico. Epidemiologia Prevalenza Rapporto F/M Familiarità Età di esordio Sintomi di stato Prognosi Decorso Comorbilità 5-11,3% 2:1 variabile per i diversi sottotipi Maggior rischio di sviluppare il disturbo nei parenti di soggetti affetti (rischio 4 volte maggiore) Infanzia-adolescenza (ma variabile per i diversi sottotipi; quelle situazionali hanno generalmente un esordio più tardivo) Paura persistente, irrazionale ed eccessiva di particolari oggetti, situazioni o animali. Condotte di evitamento, sintomi neurovegetativi durante l esposizione allo stimolo. Nella maggior parte dei casi il disturbo è scarsamente invalidante e il soggetto conserva un buon adattamento. Tendenzialmente cronico DAP, DAG, FS 27

28 Caso Clinico Sul palcoscenico Harry è un trentatreenne che vive a Seattle con la moglie. Dopo avere terminato il college ha lavorato come agente di vendite per una compagnia di assicurazioni. Si è rivolto ad uno psichiatra privato, raccomandatogli da un amico, lamentando ansia al lavoro. Harry si descrive come estroverso e brillante durante l adolescenza e la prima età adulta, senza problemi rilevanti fino al terzo anno del college. In seguito iniziò ad essere estremamente teso e nervoso quando studiava per gli esami e per le prove scritte. Gli batteva il cuore, le mani gli sudavano e tremavano. Di conseguenza spesso non scriveva ciò che gli veniva richiesto e, quando lo faceva, lo consegnava dopo la data dovuta. Non riusciva a capire perché fosse così nervoso nell affrontare prove scritte o esami poiché in passato aveva sempre svolto bene questi compiti. I suoi voti ne risentirono in maniera negativa. Subito dopo il diploma, Harry venne assunto come agente di vendita per un agenzia di assicurazioni. Il suo addestramento iniziale (frequentare lezioni, compiti di lettura) procedette tranquillamente. Tuttavia, quando iniziò a prendere in carico dei clienti, ricomparve l ansia. Divenne estremamente nervoso quando prevedeva telefonate dai clienti. Quando il telefono dell ufficio squillava, cominciava a tremare e talvolta non riusciva neanche a rispondere. Alla fine per evitare di diventare ansioso non programmava appuntamenti e non contattava i clienti che avrebbe dovuto incontrare. Quando gli venne chiesto che cosa in queste situazioni lo rendesse nervoso, disse di essere preoccupato di ciò che il cliente poteva pensare di lui: Il cliente potrebbe accorgersi che sono nervoso e potrebbe farmi domande di cui non conosco le risposte e mi sentirei sciocco. Quindi scriveva e modificava ripetutamente testi di vendita per le conversazioni telefoniche poiché diceva: sono talmente preoccupato di dire la cosa giusta. Penso di essere molto preoccupato dall essere giudicato. 28

29 Sebbene non sia mai stato disoccupato, Harry ritiene di avere reso solo per il 20% della sua capacità lavorativa, cosa tollerata dal suo principale solo perché un agente di vendita viene pagato solo su commissione. Negli ultimi anni Harry ha dovuto prendere in prestito grosse somme di denaro per far tornare i conti. Sebbene abbiano subito il peso delle ristrettezze finanziarie, Harry e sua moglie ricevono regolarmente ospiti a casa loro e amano socializzare con gli amici in occasione di pic-nic, feste e cerimonie. Harry si lamenta: Accade proprio quando ci si aspetta da me che faccia qualcosa. Allora è come se fossi su un palcoscenico, da solo, mentre tutti mi guardano. Criteri diagnostici per Fobia Sociale A. Paura marcata e persistente di una o più situazioni sociali o prestazionali nelle quali la persona è esposta a persone non familiari o al possibile giudizio degli altri. L individuo teme di agire (o di mostrare sintomi di ansia) in modo umiliante o imbarazzante. B. L esposizione alla situazione temuta quasi invariabilmente provoca l ansia, che può assumere le caratteristiche di un Attacco di Panico causato dalla situazione o sensibile alla situazione. C. La persona riconosce che la paura è eccessiva o irragionevole D. Le situazioni temute sociali o prestazionali sono evitate o sopportate con intensa ansia o disagio. 29

30 E. L evitamento, l ansia anticipatoria o il disagio nella/e situazione/i sociale o prestazionale interferiscono significativamente con le abitudini normali della persona, con il funzionamento lavorativo (scolastico) o con le attività o relazioni sociali, oppure è presente marcato disagio per il fatto di avere la fobia. F. Negli individui al di sotto dei 18 anni la durata è di almeno 6 mesi. G. La paura o l evitamento non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale, e non sono meglio giustificati da un altro disturbo mentale). H. Se sono presenti una condizione medica generale o un altro disturbo mentale, la paura di cui al Criterio A non è ad essi correlabile, per es., la paura non riguarda la Balbuzie, il tremore nella malattia di Parkinson o il mostrare un comportamento alimentare abnorme nell Anoressia Nervosa o nella Bulimia Nervosa. Vengono identificati due sottotipi clinici: - Fobia sociale specifica: ansia sociale limitata a situazioni specifiche; - Fobia sociale generalizzata: ansia sociale indotta da numerose situazioni che comportino la possibilità di fare brutta figura e quindi di essere giudicati negativamente dagli altri. 30

31 Situazioni prestazionali Parlare o esibirsi in pubblico; Usare il telefono in pubblico; Mangiare o bere in presenza di altri; Scrivere in pubblico; Essere osservati nello svolgimento di un attività; Utilizzare bagni pubblici; Entrare in una stanza dove tutti sono seduti. Situazioni di interazione sociale Essere presentati; Incontrare persone autorevoli; Andare ad una festa; Ricevere ospiti; Parlare con sconosciuti; Avvicinare persone dell altro sesso; Dare un ricevimento. Situazioni e performance scatenanti Telefonare Parlare in pubblico Scrivere di fronte ad altri Utilizzare bagni pubblici Mangiare o bere di fronte ad altri Lavorare quando si è osservati Esprimere disaccordo con persone appena conosciute Sostenere esami orali Parlare, cantare o ballare di fronte ad altri Camminare o guidare di fronte ad altri Chiedere informazioni Entrare in una stanza dove sono già riunite altre persone Tentare di conoscere qualcuno (altro sesso) Parlare a persone autorevoli Dare un ricevimento/andare a una festa Uscire da un negozio senza comprare niente Restituire merce a un negozio Guardare negli occhi persone poco conosciute Essere al centro dell attenzione 31

32 Beidel e Turner, 2007 Sintomi caratteristici in pz fobico-sociali Sintomi fisiologici Rossore del volto; Sudorazione; Tremore; Blocco mentale; Tachicardia; Palpitazioni; Morsa allo stomaco; Confusione e stordimento; Nausea, mal di stomaco, diarrea; Bisogno impellente di urinare. Sintomi cognitivi (Sensibilità interpersonale) Autosvalutazione Senso di inferiorità; Perfezionismo; Attesa di essere criticati dagli altri; Ipersensibilità al giudizio e alla critica; Attesa di non avere successo; Attesa di comportarsi inappropriatamente in situazioni sociali; Paura di essere considerato ridicolo, stupido o goffo; Scarsa assertività; Disagio nel trovarsi al centro dell attenzione. Sintomi comportamentali Evitamento di situazioni sociali critiche; Scarsa partecipazione durante situazioni sociali; Affidarsi solo ad amici e familiari; Tono di voce sottomesso; Parlare in modo formale e ossequioso; Assumere una posizione del corpo curva e col capo chino; Evitamento del contatto oculare; Torcere le mani/tenere in mano un oggetto; Scusarsi anche quando non è necessario; Recitare una parte o dire bugie per sentirsi a proprio agio. 32

33 Stein e Stein, 2008 Timidezza Timidezza patologica Fobia sociale Fobia sociale generalizz. Disturbo evitante di personalità 33

34 Timidezza e fobia sociale: diagnosi differenziale Sintomi somatici di ansia Motivi scatenanti ansia Funzionamento Richiesta aiuto Decorso Ansia sociale non è l unico focus del timore Scadimento raro e di lieve entità Raro Timidezza Sì, di entità lieve Tende a ridursi dopo l adolescenza. Fobia sociale Sì, di entità da moderata a grave I sintomi ansiosi sono innescati sempre dal contatto sociale Scadimento frequente e grave Raro per il problema centrale, frequente per sintomi somatici o comorbilità Esordio dopo l adolescenza con decorso progressivamente ingravescente. FS e disturbo evitante di personalità: diagnosi differenziale Leon è un impiegato statale di 45 anni e viene esaminato presso una clinica specializzata per il trattamento della depressione. Afferma di essersi sentito costantemente depresso fin dalle scuole elementari, senza un periodo di umore normale per più di pochi giorni alla volta. La sua depressione è stata accompagnata da letargia, poco o scarso interesse o piacere per qualsiasi cosa, difficoltà a concentrarsi e sentimenti di inadeguatezza, pessimismo e risentimento. Gli unici periodi di umore normale si verificano quando è a casa da solo, ad ascoltare musica o a guardare la TV. Ad una ulteriore indagine, Leon rivela che non si ricorda di essersi mai sentito a suo agio dal punto di vista sociale. Anche prima dell asilo infantile, se gli veniva chiesto di parlare di fronte ad un gruppo di amici dei suoi genitori aveva dei vuoti di memoria. Veniva sopraffatto dall ansia nelle attività sociali infantili, come partecipare a feste di compleanno, che evitava, oppure, se vi andava, rimaneva completamente in silenzio. Poteva rispondere ad una domanda in classe solo se aveva scritto la risposta in anticipo; ma anche in questo caso, frequentemente, borbottava qualcosa e non riusciva a tirare fuori la risposta. Se incontrava bambini nuovi teneva gli occhi abbassati, timoroso del loro giudizio, aspettandosi di sentirsi umiliato ed imbarazzato. Era convinto che tutti coloro che lo circondavano lo ritenessero muto oppure un tonto. Crescendo Leon ebbe un paio di compagni di gioco tra i vicini, ma non ebbe mai un migliore amico. I suoi voti scolastici erano buoni, ma soffriva quando doveva affrontare una esposizione orale in classe. Da adolescente era terrificato dalle ragazze e finora non ha mai avuto un appuntamento con una ragazza, né lo ha mai chiesto a nessuna. Questo lo disturba, anche se è depresso talmente spesso che sente di avere poche energie o interesse per frequentazioni galanti. 34

35 Leon ha frequentato il college ed ha ottenuto un buon rendimento per un periodo, poi si è ritirato quando le sue votazioni si sono abbassate drammaticamente. Continuò ad essere molto consapevole di se stesso e terrificato quando doveva conoscere degli estranei. Ebbe difficoltà a trovare un lavoro perché era incapace di rispondere alle domande durante i colloqui; ci riuscì solo in pochi casi, quando si trattava di lavori per i quali era richiesto soltanto un test scritto. A 24 anni superò un esame del Servizio Civile e gli fu offerto un lavoro in ufficio postale nel turno serale. Questo lavoro gli piaceva poiché implicava scarsi contatti con gli altri. Rifiutò diverse promozioni che gli vennero offerte perché temeva di subire delle pressioni sociali. Sebbene ormai sia supervisore di parecchi impiegati, trova ancora difficile dare istruzioni, anche a persone che conosce da anni. Non ha amici ed evita tutte le occasioni per socializzare con i colleghi. Durante gli ultimi anni ha tentato diverse terapie che lo aiutassero ad uscire dalla timidezza e dalla depressione. Leon non ha mai manifestato ansia improvvisa o attacchi di panico in situazioni sociali o in altri momenti. Piuttosto, la sua ansia aumenta gradualmente fino a raggiungere un livello costante in attesa di situazioni sociali. Non ha mai manifestato sintomi psicotici. Fobia sociale e DEP: diagnosi differenziale Avoidant PD is essentially a problem of relating to persons, social phobia is largely a problem of performing in situations. The avoidant has a feeling of low self-esteem; social phobia implies no such critical judgment. (Millon, 1991) 35

36 Fobia sociale e DEP: diagnosi differenziale Sintomi somatici di ansia Pervasività Fobia sociale Sì, fino all attacco di panico Può essere circoscritta a specifiche situazioni Disturbo evitante di personalità Sì, attacco di panico non incluso nei criteri diagnostici Sempre presente Onset Anche l adolescenza dopo Adolescenza, prima età adulta. Stabile nel tempo. With the exception of some increased disability in APD compared with SP, the two disorders have the same symptoms, respond to the same treatments, are genetically identical, and appear to be the same disorder. Reich, 2009 Relazione tra fobia sociale e disturbo di panico Due condizioni distinte: DP ed evitamento sociale secondario: l ansia sociale e i comportamenti di evitamento sociale sono dirette conseguenze degli attacchi di panico spontanei e del timore che questi ultimi possano mettere in imbarazzo il paziente. Fobia sociale e DP. 36

37 Epidemiologia Prevalenza 3-13% Rapporto F/M Familiarità Età di esordio Sintomi di stato Decorso Complicazioni Comorbilità 1,5-2:1 in popolazione generale 1:1 in campioni clinici Maggior rischio di sviluppare il disturbo nei parenti di soggetti affetti (rischio da due a sei volte maggiore) (Stein e Stein, 2008) anni (picco tra i 13 e i 16). FSG esordisce tipicamente nell infanzia, e in età evolutiva la prevalenza è simile a quella degli adulti. Sintomi cognitivi (sensitività interpersonale, sentimenti di bassa autostima), ansia anticipatoria, timore e/o evitamento delle situazioni di interazione sociale, sintomi neurovegetativi durante l esposizione alle situazioni temute Tendenzialmente cronico Demoralizzazione, abuso BDZ o alcol Nel 70% dei casi: fobie specifiche, dist. umore, DAP, DUS DOC 37

38 Ossessioni e compulsioni: Sono solitamente inquadrate nei disturbi del pensiero. Tuttavia, si tratta di manifestazioni connesse con l ansia in quanto ritenute meccanismi disfunzionali attivati allo scopo di controllarla e che invece risultano in un suo incremento. 38

39 Criteri diagnostici Disturbo Ossessivo-Compulsivo A. Ossessioni e/o compulsioni Ossessioni 1) pensieri, impulsi o immagini ricorrenti e persistenti, vissuti, in qualche momento nel corso del disturbo, come intrusivi o inappropriati e che causano ansia o disagio marcati 2) i pensieri, gli impulsi, o le immagini non sono semplicemente eccessive preoccupazioni per i problemi della vita reale 3) la persona tenta di ignorare o di sopprimere tali pensieri, impulsi o immagini, o di neutralizzarli con altri pensieri o azioni 4) la persona riconosce che i pensieri, gli impulsi, o le immagini ossessivi sono un prodotto della propria mente (e non imposti dall esterno come nell inserzione del pensiero). Compulsioni 1) comportamenti ripetitivi (per es., lavarsi le mani, riordinare, controllare) o azioni mentali (per es., pregare, contare, ripetere parole mentalmente) che la persona si sente obbligata a mettere in atto in risposta ad un ossessione o secondo regole che devono essere applicate rigidamente 2) i comportamenti o le azioni mentali sono volti a prevenire o ridurre il disagio o a prevenire alcuni eventi o situazioni temuti; comunque questi comportamenti o azioni mentali non sono collegati in modo realistico con ciò che sono designati a neutralizzare o a prevenire, oppure sono chiaramente eccessivi. B. In qualche momento nel corso del disturbo la persona ha riconosciuto che le ossessioni o le compulsioni sono eccessive o irragionevoli. C. Le ossessioni o compulsioni causano disagio marcato, fanno consumare tempo (più di 1 ora al giorno) o interferiscono significativamente con le normali abitudini della persona, con il funzionamento lavorativo (o scolastico) o con le attività o relazioni sociali usuali. D. Se è presente un altro disturbo in Asse I, il contenuto delle ossessioni o delle compulsioni non è limitato ad esso (per es., preoccupazione per il cibo in presenza di un Disturbo dell Alimentazione; tirarsi i capelli in presenza di Tricotillomania; preoccupazione per il proprio aspetto nel Disturbo da Dismorfismo Corporeo; preoccupazione riguardante le sostanze nei Disturbi da Uso di Sostanze; preoccupazione di avere una grave malattia in presenza di Ipocondria; preoccupazione riguardante desideri o fantasie sessuali in presenza di una Parafilia; o ruminazioni di colpa in presenza di un Disturbo Depressivo Maggiore, Episodio Singolo o Ricorrente). E. Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale. 39

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41 Caratteristiche formali dei fenomeni ossessivi: Persistenza Ricorrenza Intrusività Inappropriatezza Resistenza Coscienza di provenienza interna Esame di realtà interamente/parzialmente conservato Caratteristiche formali dei fenomeni compulsivi: Ripetitività Incoercibilità Secondarietà rispetto alle ossessioni Rigidità Collegamento non realistico con le ossessioni Eccessività 41

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45 Nei pazienti con DOC più frequentemente concomitano fenomeni ossessivi e comportamenti compulsivi, essendo rare le forme ossessive pure o compulsive pure. Le modalità di combinarsi dei sintomi ossessivocompulsivi sono numerose e risulta utile sul piano clinico la distinzione in quattro gruppi di sintomi (controllo, lavaggio, ossessioni pure, lentezza primaria). Contenuti ossessivi più frequenti Le ossessioni più frequenti sono quelle riguardanti lo sporco e la contaminazione con germi, escrementi, liquido seminale, radiazioni, ecc. Altre ossessioni, in ordine decrescente di frequenza, sono quelle a contenuto aggressivo sia etero che autodiretto, aggressività verbale o fisica, incidenti, calamità naturali, guerre; Le ossessioni dubitative riguardano le attività quotidiane, serrature, rubinetti dell acqua, del gas, interruttori della luce; le numeriche, i calcoli matematici, le date; Le ossessioni sessuali, riguardano le proposte sessuali, impulsi incestuosi, fantasie di stupro, omosessualità egodistonica; Le ossessioni religiose riguardano le idee di commettere peccati, le bestemmie, i gesti sacrileghi; le esistenziali riguardano il mettere in dubbio l essenza e il perché del mondo, della vita e di Dio. 45

46 Diverso è il caso in cui sono presenti idee o immagini relative a un impulso a compiere azioni irrazionali: anche se l impulso rimane tale e non è messo in atto il paziente è terrorizzato dal timore di perdere il controllo delle sue azioni. Questi impulsi possono suscitare una forte ansia e attivare condotte di evitamento riguardanti gli oggetti o le situazioni che evocano tali impulsi. Compulsioni più frequenti Pulizia: può essere personale (come nel caso di quel paziente che si lavava i denti per due ore dopo ogni pasto, oppure le mani con prodotti abrasivi e disinfettanti provocandosi lesioni, oppure i capelli con l alcool anche se solo sfiorava un estraneo); oppure possono essere interessate nei rituali anche attività domestiche (quali il bucato come nel caso di quella paziente che rimetteva i panni in lavatrice anche tre o quattro volte di seguito non riuscendo a convincersi che fossero sufficientemente puliti). Controllo: riguardano più frequentemente gesti della vita quotidiana (quali chiudere porte e finestre di casa, interruttori dell acqua, della luce e del gas; verifica del contenuto del portafoglio). 46

47 Controllo: accompagnano frequentemente idee dubitative a contenuto aggressivo (come il caso di quel paziente che si faceva perquisire dalla moglie prima di uscire di casa per essere rassicurato di non avere nascosto negli indumenti armi ed oggetti taglienti, oppure a contenuto somatico come quel paziente che si sentiva costretto più volte al giorno a controllare la presenza nel proprio campo visivo di corpi mobili effettivamente presenti poiché residuati da un trauma accidentale subìto al globo oculare sinistro). Ordine sono rappresentati dal ripetersi iterativo di gesti banali come allineare libri, soprammobili, oggetti da scrivania, penne, cuscini sulle poltrone, mettere in ordine i cassetti, la biancheria negli armadi, gli abiti prima di coricarsi. Simmetria: hanno un significato analogo a quelli di ordine e ai quali spesso si accompagnano, presentano gradi variabili di complessità: dal semplice raddrizzare i quadri appesi alle pareti al mettere in atto elaborati rituali motori per rendere simmetrici i propri movimenti, ad esempio nel camminare, nel varcare la soglia di una porta, nel non calpestare i contorni delle piastrelle dei pavimenti. Numeriche: possono essere caratterizzati dal semplice ripetersi di calcoli matematici, tenere a mente numeri di targa, oggetti di un determinato colore, bocconi di cibo deglutiti, enumerare le attività ritualistiche già descritte, come contare il numero di lavaggi delle mani oppure il numero di controlli del gas, della porta di casa, ecc. 47

48 Il significato attribuito dai pazienti ai rituali è spesso scaramantico, diretto ad evitare disgrazie o a propiziare eventi futuri; talora il tipo stesso di rituale può essere rappresentato da un gesto scaramantico, quale farsi il segno della croce, toccare determinati oggetti oppure indossare particolari indumenti ritenuti fortunati. Mentre è frequente la contemporanea presenza di rituali di diverso tipo, risulta meno comune l associazione di differenti idee ossessive. Il contenuto delle ossessioni tende, tuttavia, a cambiare durante l evoluzione del disturbo. Una piccola percentuale di pazienti con DOC presenta caratteristiche atipiche quali una totale mancanza di insight, una resistenza alle ossessioni pressoché nulla oppure talmente tenace da costituire il problema dominante e da assumere una modalità delirante, la possibile presenza di elementi schizotipici di personalità, l assenza di segni evidenti di ansia. Tali aspetti psicopatologici consentono di porre la doppia diagnosi, come suggerito dal DSM-IV, di Disturbo Ossessivo-Compulsivo e di Disturbo Delirante. 48

49 - Se i fenomeni ossessivo-compulsivi rimangono a livello ideativo, nessuno può venirne a conoscenza a meno che il paziente non decida di confessarli: in genere il paziente evita di riferirli e vengono a lungo tenuti segreti. - È possibile mantenere nascosti anche i cosiddetti rituali mentali (DSM-IV) come il contare ed il ripetere mentalmente parole, numeri o frasi. - La situazione è diversa nel caso in cui siano presenti atti compulsivi, cioè comportamenti iterativi, finalizzati e intenzionali che il paziente mette in atto secondo certe regole, o in maniera stereotipata. 49

50 Lo spettro OCD Gioco d azzardo Parafilia Dismorfismo Ipocondria Tricotillomania Somatizzazione Tourette Autismo Disturbo del controllo degli impulsi Disturbo di personalità OC Bulimia-anoressia Disturbo Post-traumatico da Stress 50

51 Il PTSD si caratterizza per un quadro clinico peculiare che si sviluppa in connessione causale con un evento di grande impatto emotivo, che supera le normali capacità di adattamento. I traumi più frequenti, con una prevalenza doppia negli uomini rispetto alle donne, sono l essere testimone di un evento drammatico (25%), un incidente con rischio per la vita (20%), un disastro naturale (17%), una minaccia personale con un arma (13%). Più comuni nelle donne sono la violenza sessuale (12%) e lo stupro (9%). 51

52 Lo sviluppo sembra essere proporzionale alla gravità del trauma subito con percentuali del 7% per l essere testimone di un evento drammatico e oltre il 50% per lo stupro. Oltre alla tipologia dell evento e alla gravità, giocano un ruolo le modalità con cui si verifica, la durata e la vicinanza dell esposizione all evento. Il disturbo si presente con un quadro clinico caratteristico e identico in tutti i pazienti, a prescindere dalla natura del trauma. Esso include: - Esperienza di rivivere l evento; - Evitamento degli stimoli associati al trauma; - Distacco emotivo dall ambiente; - Sintomi persistenti di ipervigilanza; - Disturbi della concentrazione e della memoria. 52

53 Sintomi intrusivi Episodi nei quali l evento traumatico si intromette nella vita attuale. Ciò accade in forma di ricordi vividi, con carattere invasivo, egodistonico e ricorrente, esperiti con grande partecipazione affettiva. L evento si ripresenta sotto forma di immagini (non tanto di pensieri) e il soggetto rivive la situazione traumatica come se il tempo non fosse passato. 53

54 I ricordi o le immagini irrompono nella mente senza preavviso e agganci alla realtà circostante, anche quando il soggetto è assorto nelle normali attività. Meno frequentemente l esperienza traumatica si ripresenta in forma di flashback: episodi dissociativi durante i quali il paziente sente e agisce come se stesse rivivendo l evento. Nel corso del flashback si ripresenta il contesto percettivo e affettivo dell esperienza traumatica e, sul piano comportamentale, vengono compiute le stesse azioni. La durata di questi episodi può variare da pochi secondi a diverse ore. Il soggetto non è pienamente cosciente di ciò che sta facendo. Sintomi di evitamento I pazienti con PTSD evitano le situazioni che risvegliano il ricordo dell evento traumatico. I sintomi peggiorano di fronte a una situazione o un attività che ricordano l evento traumatico: Anniversari dell evento; Ritrovarsi in determinati luoghi o situazioni climatiche; Vedere determinati oggetti; Apprendere notizie alla TV o sui giornali. 54

55 Sintomi di numbing Nel paziente con PTSD si osserva uno stato di intorpidimento, insensibilità o paralisi emozionale-affettiva. Ipervigilanza I pazienti con PTSD sembrano aver perso la normale capacità di modulare il grado di arousal; di fronte a sollecitazioni minime rispondono con un coinvolgimento e un intensità adeguata a situazioni di emergenza. Lamentano uno stato di tensione continua, di sentirsi perennemente sul filo del rasoio, nell attesa costante di qualcosa di minaccioso. In questo ambito rientrano anche l irritabilità, l esplosività, gli scoppi di collera in seguito a minime sollecitazioni. 55

56 Criteri diagnostici Disturbo Posttraumatico da Stress A. La persona è stata esposta ad un evento traumatico nel quale erano presenti entrambe le caratteristiche seguenti: 1) la persona ha vissuto, ha assistito o si è confrontata con un evento o con eventi che hanno implicato morte, o minaccia di morte, o gravi lesioni, o una minaccia all integrità fisica propria o di altri 2) la risposta della persona comprendeva paura intensa, sentimenti di impotenza, o di orrore. B. L evento traumatico viene rivissuto persistentemente in uno (o più) dei seguenti modi: 1) ricordi spiacevoli ricorrenti e intrusivi dell evento, che comprendono immagini, pensieri, o percezioni. 2) sogni spiacevoli ricorrenti dell evento. 3) agire o sentire come se l evento traumatico si stesse ripresentando (ciò include sensazioni di rivivere l esperienza, illusioni, allucinazioni, ed episodi dissociativi di flashback, compresi quelli che si manifestano al risveglio o in stato di intossicazione). 4) disagio psicologico intenso all esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che simbolizzano o assomigliano a qualche aspetto dell evento traumatico 5) reattività fisiologica o esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che simbolizzano o assomigliano a qualche aspetto dell evento traumatico 56

57 C. Evitamento persistente degli stimoli associati con il trauma e attenuazione della reattività generale (non presenti prima del trauma), come indicato da tre (o più) dei seguenti elementi: 1) sforzi per evitare pensieri, sensazioni o conversazioni associate con il trauma 2) sforzi per evitare attività, luoghi o persone che evocano ricordi del trauma 3) incapacità di ricordare qualche aspetto importante del trauma 4) riduzione marcata dell interesse o della partecipazione ad attività significative 5) sentimenti di distacco o di estraneità verso gli altri 6) affettività ridotta (per es., incapacità di provare sentimenti di amore) 7) sentimenti di diminuzione delle prospettive future (per es. aspettarsi di non poter avere una carriera, un matrimonio o dei figli o una normale durata della vita). D. Sintomi persistenti di aumentato arousal (non presenti prima del trauma), come indicato da almeno due dei seguenti elementi: 1) difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno 2) irritabilità o scoppi di collera 3) difficoltà a concentrarsi 4) ipervigilanza 5) esagerate risposte di allarme. 57

58 E. La durata del disturbo (sintomi ai Criteri B, C e D) è superiore a 1 mese. F. Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti. Specificare se: Acuto: se la durata dei sintomi è inferiore a 3 mesi Cronico: se la durata dei sintomi è 3 mesi o più. Specificare se: Ad esordio ritardato: se l esordio dei sintomi avviene almeno 6 mesi dopo l evento stressante. Disturbo d Ansia Generalizzato (DAG) 58