RETE PROVINCIALE DI TERAPIA DEL DOLORE

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1 Pagina 1 di 14 AZIENDA PROVINCIALE PER I SERVIZI SANITARI RETE PROVINCIALE DI TERAPIA DEL DOLORE REVISIONE REDAZIONE VERIFICA E CONTROLLO APPROVAZIONE Data della revisione Data di Approvazione Causale della revisione Componenti Gruppo lavoro Dr.ssa Emanuela Zandonà Dr. Eugenio Gabardi

2 Pagina 2 di 14 Indice INTRODUZIONE... 3 SCOPO DELLA RETE... 3 EPIDEMIOLOGIA E CRITERI DI ELEGGIBILITA... 4 AMBITO DI APPLICAZIONE... 5 I NODI DELLA RETE: RESPONSABILITA E RUOLI... 5 DESCRIZIONE DEL PERCORSO... 8 FORMAZIONE STANDARD MINIMI GARANTITI INDICATORI RIFERIMENTI NORMATIVI ALLEGATI DESTINATARI ACRONIMI REDAZIONE... 14

3 Pagina 3 di 14 INTRODUZIONE La realizzazione della Rete Provinciale di Cure Palliative Pediatriche e di Terapia del Dolore dell Azienda Provinciale di Trento muove da alcuni criteri fondanti: assicurare il progetto per il controllo del dolore e le cure palliative pediatriche ai sensi dell art. 1 delle L. 38/2010, dei collegati documenti approvati dalla Conferenza Stato- Regioni e della D.G.P. 1597/2011; pianificare per ogni bambino con malattia irreversibile e/o in progressione un programma di cura e assistenza tale da assicurare l unicità di riferimento e la continuità assistenziale per pazienti, famiglie ed operatori; garantire l omogeneità del funzionamento della Rete di Cure Palliative e di Terapia del dolore Pediatrica su tutto il territorio provinciale; assicurare una regia unitaria ed un riferimento continuativo per tutti gli operatori coinvolti; monitorare le attività assistenziali effettuate e contenere la durata dei ricoveri per il tempo minimo necessario; evitare la discrezionalità degli operatori ed ogni tendenza all autoreferenzialità rispetto alle scelte decisionali, chiarire compiti e responsabilità di ciascun operatore, valorizzare il contributo che ciascuno può assicurare; coinvolgere il bambino e la famiglia e promuoverne un ruolo attivo in ogni fase del progetto di cura e assistenza, valorizzare le competenze e le risorse di cui sono portatori; condividere le decisioni nel rispetto delle scelte e delle preferenze espresse; attivare la comunità di vita del bambino e della famiglia e renderne disponibili le risorse formali ed informali lungo il percorso di vita. SCOPO DELLA RETE Assicurare la migliore qualità di vita possibile al bambino malato ed ai suoi familiari, individuare i luoghi di cura e assistenza più opportuni, definire il percorso assistenziale del bambino malato, proporre indicazioni operative e standard di cura e assistenza appropriati ed uniformi per tutto l ambito provinciale.

4 Pagina 4 di 14 EPIDEMIOLOGIA E CRITERI DI ELEGGIBILITA I dati di letteratura e le esperienze disponibili evidenziano come la mortalità annuale da patologia inguaribile sia di 1 su bambini da 1 a 17 anni con una prevalenza di malattie inguaribili, nella stessa fascia d età, pari a 10 su minori; nel 70% dei casi si tratta di patologie non oncologiche, prevalentemente neurodegenerative, metaboliche e genetiche. Secondo le stime del Royal College of Pediatrics and Children Health in un area di abitanti con una popolazione in età minore di circa soggetti sono attesi annualmente 10 bambini terminali e/o bisognosi di cure palliative, dei quali 2-4 oncologici, 2 cardiopatici e 4-6 affetti da altra patologia. Il servizio di Epidemiologia clinica e valutativa dell A.P.S.S. riporta 30 decessi di minori (fascia 1-17 anni) nell anno 2012, 4 dei quali dovuti a cause traumatiche. La maggior parte dei decessi è avvenuta in ospedale (66,7 %) ed è riconducibile a malformazioni congenite (8 decessi) e a condizioni morbose perinatali (11 decessi). I dati di attività 2013 monitorati e registrati nel sistema S.I.T. evidenziano 23 piani aperti per minori, 3 A.D.I.C.P. e 20 A.D.I., 5 per patologia oncologica e 15 non oncologici, con 3 deceduti, 2 per patologia non oncologica riferita al S.N.C. e 1 per malformazione congenita. Un decesso è avvenuto a casa e due in ospedale. Il Ministero della Salute ha mutuato dalla letteratura internazionale quattro diverse condizioni cliniche eleggibili alle cure palliative, ciascuna richiedente interventi specifici: 1. Condizioni a rischio per la vita per le quali i trattamenti curativi sono possibili ma potrebbero fallire. Le cure palliative possono essere necessarie durante i periodi di prognosi incerta e quando i trattamenti falliscono; 2. Condizioni in cui possono persistere lunghi periodi di trattamento intensivo mirato a prolungare la sopravvivenza e permettere la partecipazione alle attività infantili, ma la morte prematura è possibile; 3. Bambini con malattie degenerative neurologiche e metaboliche, patologie cromosomiche e geniche, in cui l approccio sin dalla diagnosi è esclusivamente palliativo; 4. Bambini con gravi patologie irreversibili che causano disabilità severa e morte prematura.

5 Pagina 5 di 14 AMBITO DI APPLICAZIONE Distretti, Servizio Ospedaliero Provinciale. Il coinvolgimento dei Servizi sociali delle Comunità di Valle andrà ricondotto alle funzioni dei Distretti. I NODI DELLA RETE: RESPONSABILITA E RUOLI Centro di riferimento di cure palliative e di terapia del dolore pediatrico, allocato presso l U.O. di Pediatria dell Ospedale di Rovereto. E il riferimento clinico della Rete, svolge attività di diagnosi, cura, formazione e ricerca. Ha il ruolo di coordinamento della Rete su tutto il territorio della P.A.T., concorre al sostegno metodologico e alla diffusione degli strumenti condivisi di lavoro, partecipa alla valutazione dei bisogni assistenziali nella progettazione dei piani di cura dei singoli casi (U.V.M.), concorre alla definizione delle strategie terapeutiche per il trattamento del dolore nell età pediatrica, supporta la formazione degli operatori territoriali e dei care-givers ed il monitoraggio delle attività. Il Centro di riferimento partecipa ai programmi di informazione ed a iniziative culturali ed assume un ruolo di riferimento per il terzo settore. Coordina la gestione specialistica del dolore pediatrico e delle C.P.P., riserva l intervento diretto nelle situazioni di impegno particolare e all immediato post-dimissione o subito dopo la presa in carico in affiancamento con l équipe territoriale, governa l intervento dei consulenti richiesti sui casi specifici. Partecipa alla gestione, all interno di rapporti di convenzione eventualmente stipulati, delle relazioni con le strutture eroganti cure palliative pediatriche nei Centri clinici di riferimento extra A.P.S.S. e concorre all attività del Centro di Coordinamento Provinciale per le cure palliative, previsto dall Accordo Stato-Regioni- Province Autonome del 16 dicembre 2010 e della D.G.P. 1597/2011. Composizione: medici con competenze specifiche ed infermieri con esperienze e formazione. Altre professionalità disponibili in APSS (psicologo con specifica e documentata esperienza e formazione, fisioterapista) andranno coinvolte ed attivate nei singoli percorsi (come previsto dagli accordi in Conferenza Stato-Regioni). Le UU.OO. di Pediatria ospedaliere e l U.O. di Neonatologia concorrono a definire il piano di assistenza e cura supportando la gestione domiciliare e concorrendo alla gestione dell emergenza. La residenzialità specialistica protetta per la Rete provinciale di cure

6 Pagina 6 di 14 palliative pediatriche (utilizzabile anche per ricoveri di sollievo ) è prevista presso l U.O. di Pediatria di Rovereto, che supporta la gestione domiciliare dei singoli casi, anche rispetto alle necessità diagnostiche e terapeutiche, fatte salve le competenze per l età neonatale poste in capo all U.O. di Neonatologia di Trento. E direttamente coinvolta nella presa in carico sin dalla definizione del piano di assistenza nell U.V.M. e garantisce la rintracciabilità telefonica H24 per gli operatori della Rete. Organizza l attività dell ambulatorio di terapia del dolore pediatrico, in collaborazione con la Rete aziendale di terapia del dolore. Le UU.OO. ospedaliere assicurano le consulenze specialistiche in tutte le fasi del percorso assistenziale della patologia inguaribile e partecipano, per aspetti tecnici, all addestramento del care giver; le strutture ospedaliere concorrono alla gestione dei ricoveri nelle fasi acute della malattia. UU.OO. di Cure Primarie; le cure domiciliari vengono garantite dal personale medicoinfermieristico-riabilitativo distrettuale e dal PLS/MMG supportati, in situazioni di particolare impegno, dal personale del Centro di riferimento. Le équipe territoriali sono costituite dagli infermieri domiciliari delle UU.OO. di Cure primarie, dai pediatri di famiglia e dai palliativisti, presenti su tutto il territorio aziendale; nei singoli ambiti concorrono altri professionisti eventualmente disponibili, anche afferenti alle Strutture ospedaliere. L attività domiciliare della Rete di terapia del dolore e cure palliative pediatriche è organizzata utilizzando risorse già presenti sul territorio, con le modalità di lavoro (lavoro d équipe) e di funzionamento già previste per la Rete di cure palliative dell adulto. Le équipe territoriali partecipano alla stesura del piano assistenziale individuale nell U.V.M. (valutazione clinico-assistenziale, analisi e valutazione del contesto familiare e sociale), lavorano in continuità nella Rete con il Centro provinciale di riferimento, effettuano la presa in carico domiciliare ed assicurano la gestione dei percorsi di cura e assistenza nella Rete di terapia del dolore e Cure Palliative Pediatriche, garantiscono la fornitura diretta di presidi e ausili secondo le normative vigenti. Il PLS/MMG è il referente della conduzione clinica domiciliare di base del minore. La gestione specialistica domiciliare prevista dalle dimensioni strutturali e di processo che caratterizzano la rete di cure palliative e di terapia del dolore pediatrica definite dall Intesa della Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome

7 Pagina 7 di 14 sarà garantita in coerenza con lo sviluppo di modelli assistenziali di case management/primary nursing; in tutte le équipe infermieristiche distrettuali, dedicate alle cure palliative e/o generiche, saranno individuati gli operatori che, seguito il percorso formativo specialistico, assumeranno, col palliativista competente per ambito territoriale, un ruolo di riferimento culturale e supporto operativo per tutti i colleghi coinvolti nel piano di cura e assistenza. L intervento psicologico è garantito su tutto il territorio aziendale dalle UU.OO. di Psicologia 1 e 2, secondo le modalità descritte nell allegato e con i seguenti obiettivi: valutare il bambino e la famiglia, in equipe, per l individuazione di punti di forza e potenziali criticità nell accesso alla rete di terapia del dolore e cure palliative pediatriche; favorire il lavoro dell equipe nell attivare modalità comunicative e relazionali adeguate per facilitare l adattamento della famiglia al passaggio della presa in carico nella Rete di cure palliative pediatriche; prendere in carico bambino e famiglia nelle situazioni di dolore cronico e in prossimità della morte, qualora se ne individuasse la necessità; prendere in carico la famiglia per la prevenzione di reazioni patologiche del lutto; lavorare con l equipe nella Rete di terapia del dolore e cure palliative pediatriche con metodologie atte a facilitare l emergere della dimensione emotiva dei singoli operatori e dell equipe nel suo insieme per contenere e gestire eventuali sintomi di burn-out; proporre e partecipare alla formazione continua in terapia del dolore e cure palliative pediatriche. Rete dell emergenza (118), Continuità assistenziale e Pronto Soccorso Ospedaliero: la rete dell emergenza deve essere a conoscenza di tutti i casi seguiti sul territorio provinciale; la segnalazione verrà fatta contestualmente all U.V.M. ed aggiornata dal Centro di riferimento aziendale. Le modalità di collaborazione saranno definite da procedure condivise dal Centro di Riferimento di cure palliative e terapia del dolore pediatrico, dal Servizio di emergenza-urgenza e dal S.O.P. I servizi sociali sono coinvolti attraverso gli assistenti sociali delle Comunità di Valle e la partecipazione all U.V.M. Concorrono al sostegno delle famiglie impegnate nell assistenza al minore per tutti gli aspetti di competenza, per il segretariato sociale e per l attivazione degli

8 Pagina 8 di 14 interventi socio-assistenziali ed educativi domiciliari. I servizi scolastici sono coinvolti per tutti gli aspetti di competenza all interno di percorsi individuati in sede U.V.M. e/o percorsi definiti dalla normativa vigente. Il Centro Provinciale Coordinamento Malattie Rare collabora con la Rete di cure palliative e terapia del dolore pediatrica per l implementazione del database dei pazienti e l attivazione di tutti i percorsi privilegiati previsti dalla normativa vigente. La neuropsichiatria infantile partecipa all U.V.M. per tutti gli aspetti di competenza clinica in pazienti con patologia di pertinenza neuropsichiatrica. L intervento del neuropsichiatra infantile è volto: - al monitoraggio clinico della patologia di base (con approccio integrato alle strutture ospedaliere coinvolte a seconda dei bisogni del paziente); - alla valutazione del livello globale di sviluppo neuropsichico del bambino e degli eventuali deficit presenti nelle diverse componenti cognitive, neuropsicologiche, motorie, affettivo-relazionali e comportamentali; - alle definizione, in sinergia con i terapisti della riabilitazione (Fisioterapista, Logopedista, TeRP, Psicomotricista), di un progetto riabilitativo specifico riferito ai suddetti deficit funzionali e al mantenimento delle competenze residue; - alla definizione, in collaborazione con le agenzie educative coinvolte (scuola, servizi sociali, ecc.) di un progetto di vita del bambino finalizzato al maggior coinvolgimento possibile nelle attività educative, didattiche, sociali prevedibili per l età; - alla prescrizione, per quanto previsto dalla normativa provinciale, di presidi ed ausili riferibili alla protesizzazione delle aree di sviluppo sopracitate. La rete aziendale di cure palliative e terapia del dolore pediatrica concorre al Progetto Bambino per riconoscere al bambino la dignità di persona e, per quanto possibile, assisterlo a casa con i genitori, tra i compagni e le cose più care, dandogli così l opportunità di sviluppare le proprie potenzialità e avere una vita per quanto possibile normale. DESCRIZIONE DEL PERCORSO Terapia del dolore. L ambulatorio del PLS/MMG è il primo livello che intercetta il bisogno, effettua la prima valutazione e propone la prima risposta. Il PLS/MMG individua e seleziona

9 Pagina 9 di 14 i casi da inviare all ambulatorio di secondo livello presso l U.O. di Pediatria di Rovereto. L accesso all ambulatorio di secondo livello (specialistico) di terapia del dolore pediatrico segue le regole aziendali e si integra con gli ambulatori dei PLS/MMG. L attività ambulatoriale specialistica di terapia del dolore pediatrico è partecipata dalle competenze specialistiche ritenute utili; oltre al pediatra esperto in terapia del dolore, l anestesista esperto in terapia del dolore, l infermiere, il fisiatra ed il fisioterapista, lo psicologo e ogni altro professionista afferente ad altre UU.OO. aziendali. L organizzazione dell attività (collocazione, orario di attività, accesso degli specialisti coinvolti, ecc.) è compito del responsabile del Centro di riferimento in accordo con gli specialisti coinvolti. La gestione del dolore acuto (interventi, manovre diagnostiche, ecc.) dipende dalle UU.OO. competenti (U.O. di Anestesia e Rianimazione, U.O. Chirurgia Pediatrica, U.O. di Pronto Soccorso). A tutta l attività concorre, per la parte di sua competenza, l U.O. di Neonatologia dell ospedale S. Chiara di Trento. La rete di cure palliative e terapia del dolore pediatrica si integra con la rete aziendale per la terapia del dolore e con il comitato ospedale e territorio senza dolore per tutte le necessità organizzative e culturali di comune interesse. Cure palliative. Il percorso assistenziale (Piano di assistenza individuale-pai) è basato sull analisi dei bisogni del paziente e della sua famiglia e si avvale di tutte le strutture e le professionalità già ricordate che costituiscono la Rete provinciale di terapia del dolore e cure palliative pediatriche coinvolte secondo le circostanze, il decorso della malattia e l evoluzione dei bisogni. La segnalazione del singolo caso, da qualsiasi provenienza, ha come destinatari il P.U.A. di riferimento territoriale ed il Centro di riferimento provinciale. Il progetto assistenziale inizia con una U.V.M. convocata dal P.U.A. del Distretto di residenza del piccolo paziente d intesa con il Centro di riferimento, U.V.M. che valuta l eleggibilità all assistenza nella Rete di cure palliative pediatriche secondo i criteri che ne regolano l accesso e redige il piano operativo di assistenza. All U.V.M. partecipano stabilmente il pediatra esperto in cure palliative del Centro di riferimento, il pediatra di famiglia (o il MMG), il coordinatore infermieristico/coordinatore di percorso competente per ambito, il coordinatore infermieristico del centro di riferimento, il palliativista, l assistente sociale di riferimento, lo psicologo, il medico di cure primarie, il neuropsichiatra infantile e ogni altra figura professionale ritenuta utile e/o necessaria per il singolo percorso (a partire dal fisioterapista, il mediatore culturale, il volontario). Il piano di assistenza e cura viene

10 Pagina 10 di 14 condiviso con la famiglia; viene individuata una figura dell equipe che assumerà l interfaccia di comunicazione tra la famiglia e l equipe e attiverà e coordinerà le risorse presenti (case manager). In sede U.V.M. viene proposta alla famiglia l attivazione degli ulteriori interventi ritenuti utili (S.A.D., ecc.); il P.A.I. documenterà in modo formalizzato gli impegni presi. Il Centro di riferimento della Rete di cure palliative pediatrica conserva la lista aggiornata dei pazienti seguiti e presi in carico e la rende disponibile ai Distretti ed al Centro provinciale coordinamento malattie rare; la residenzialità specialistica attivata presso l U.O. di Pediatria che ospita il Centro di riferimento provvede ai ricoveri per l addestramento dei familiari, ai ricoveri di sollievo, ai ricoveri programmati per il controllo dei sintomi e, con la limitazione della disponibilità dei posti, ai ricoveri in emergenza. La presa in carico domiciliare conta sul pediatra di famiglia (o sul MMG) e sulle equipe distrettuali (le equipe dedicate di cure palliative e/o le equipe infermieristiche generaliste, il medico palliativista della Rete di cure palliative dell adulto competente per ambito) e garantisce il livello base ed il livello specialistico con le modalità sopra ricordate. Durante il percorso di cura e assistenza, dopo l U.V.M. di presa in carico, i contatti tra gli operatori saranno costanti, se necessario quotidiani; l U.V.M. sarà ripetuta se la modifica delle condizioni cliniche e assistenziali porrà nuovi obiettivi e richiederà un nuovo patto con la famiglia. FORMAZIONE Lo sviluppo della Rete di cure palliative e terapia del dolore pediatrica procede di pari passo ai percorsi formativi dei professionisti coinvolti; i programmi formativi sono articolati sui due livelli di cure palliative previsti dalla normativa, quello generico rivolto a tutti gli operatori e quello avanzato, rivolto agli operatori individuati con il criterio sopra ricordato. La strategia formativa è articolata e proposta, con una programmazione perlomeno annuale, dal Centro di riferimento e dall Ufficio formazione A.P.S.S., sulla base dell analisi dei fabbisogni formativi condotta dal Servizio formazione con le articolazioni organizzative distrettuali coinvolte nella Rete e con i Dipartimenti Cure Primarie e Materno-Infantile.

11 Pagina 11 di 14 STANDARD MINIMI GARANTITI Il P.A.I. redatto per ciascun paziente specifica le attività garantite e la frequenza degli accessi programmati degli operatori coinvolti a domicilio. La famiglia è resa edotta sulle modalità di accesso ai servizi della Rete ed è informata sulle modalità operative di gestione degli eventi inattesi o che richiedono interventi in emergenza/urgenza nelle 24 ore. L impegno programmato e la disponibilità complessiva del PLS/MMG vengono definiti sul singolo caso, del quale è responsabile clinico, al momento della stesura del P.A.I. Gli standard organizzativi garantiti sono i seguenti: presenza infermieristica attiva in tutti gli ambiti distrettuali 8-20 per 7/7 gg; rintracciabilità telefonica 8-20 per 7/7 gg del palliativista; rintracciabilità telefonica H24 per 7/7gg del pediatra di guardia presso l U.O. Pediatria di Rovereto; condivisione del percorso clinico con la rete dell emergenza-urgenza. INDICATORI - N di pazienti presi in carico; - N di pazienti presi in carico e deceduti/n annuale di decessi; - % di decessi a domicilio/totale dei decessi; - Durata della presa in carico e figure professionali coinvolti; - Giorni di ricovero/totale giorni di presa in carico e assistenza; - Giorni di ricovero in degenza palliativa/totale giorni di ricovero; - Presenza di un database aggiornato; - Piani di assistenza con intervento del volontariato/totale dei piani di assistenza attivati; - Eventi di aggiornamento del personale per le cure palliative pediatriche di base e specialistiche; - Percezione della famiglia della qualità dell assistenza e della presa in carico;

12 Pagina 12 di 14 - Percezione degli operatori coinvolti della qualità dell assistenza. RIFERIMENTI NORMATIVI Legge 38 del 15 marzo 2010 Disposizioni per garantire l accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore. GU n 65 del 19 marzo 2010; Accordo della Conferenza permanente per i rapporti tra Stato le Regioni e le province autonome di Trento e Bolzano del marzo 2008 Documento tecnico sulle cure palliative pediatriche Ministero della Salute - Rep. n. 113/CSR; Accordo della Conferenza permanente per i rapporti tra Stato le Regioni e le province autonome di Trento e Bolzano del 16 dicembre Linee guida per la promozione, lo sviluppo e il coordinamento degli interventi regionali nell'ambito della rete di cure palliative e della rete di terapia del dolore. Rep. Atti n. 239/CSR del 16 dicembre 2010; Parere espresso dal Consiglio Superiore di Sanità, Sezione I, sulle Linee guida per la promozione, lo sviluppo e il coordinamento degli interventi regionali nell'ambito della rete di cure palliative e della rete di terapia del dolore; Intesa della Conferenza permanente per i rapporti tra il Governo, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano del 25 luglio Definizione dei requisiti minimi e delle modalità organizzative necessari per l accreditamento delle strutture di assistenza ai malati in fase terminale e delle unità di cure palliative e della terapia del dolore. Rep.Atti n. 151/CSR; Parere del Consiglio superiore di sanità sull intesa della Conferenza permanente per i rapporti tra Stato le Regioni e le province autonome di Trento e Bolzano del 25 luglio 2012; Deliberazione di Giunta Provinciale Trento- n del 22 luglio 2011 Cure palliative: modello organizzativo e potenziamento della rete di assistenza. ALLEGATI Attività di supporto psicologico DESTINATARI Dipartimento Materno-infantile Dipartimento Cure Primarie

13 Pagina 13 di 14 Pediatri di famiglia e Medici di medicina generale SOP Dipartimento Anestesia e rianimazione COTSD U.O. Cure palliative UU.OO. Cure primarie U.O. di Neonatologia struttura ospedaliera di Trento UU.OO. di Neuropsichiatria infantile UU.OO. di Psicologia Personale per l integrazione socio-sanitaria ACRONIMI SIT Sistema Informativo Territoriale ADI Assistenza Domiciliare Integrata ADICP Assistenza Domiciliare Integrata Cure Palliative PLS Pediatra di famiglia MMG Medico di medicina generale UVM Unità valutativa multidimensionale PAI Piano di assistenza individuale PUA Punto unico di accesso SAD Servizio assistenza domiciliare SOP Servizio ospedaliero provinciale TeRP Tecnico della riabilitazione psichiatrica CPP Cure palliative pediatriche APSS Azienda provinciale per i servizi sanitari DGP Deliberazione della Giunta provinciale SNC Sistema nervoso centrale COTSD Comitato ospedale territorio senza dolore

14 Pagina 14 di 14 REDAZIONE Elisa Amadori Ermanno Baldo Renata Brolis Gino Gobber Dirigente medico U.O. Pediatria struttura ospedaliera di Rovereto Direttore U.O. Pediatria, struttura ospedaliera di Rovereto Responsabile Servizio per l integrazione socio-sanitaria-area sistemi di governance Direttore U.O. multizonale cure palliative- Distretto Centro-Nord Annamaria Guarnier Responsabile Servizio Governance processi assistenziali - Area sistemi di governance Marina Mastellaro Dirigente medico del Servizio Governance Clinica-Area sistemi di governance Enrico Nava Direttore del Distretto Centro-Nord Emanuela Zandonà Direttore Area Sistemi di governance