AFP: l esperienza della ASL TO5 Torino, 16 febbraio 2016

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1 AFP: l esperienza della ASL TO5 Torino, 16 febbraio 2016 Graziana Galvagno Pediatria Ospedale Maggiore Chieri

2 Ospedale di Moncalieri SC Pediatria Ospedale di Chieri SC Pediatria fino al 2011, il referente AFP veniva contattato periodicamente con una telefonata Buongiorno. avete avuto casi di Paralisi Flaccida? Ospedale di Carmagnola Ambulatorio Pediatria No? Grazie e a risentirci

3 a maggio 2011 tutti i referenti hanno ricevuto una From: Daniela Lombardi To: galvagno.graziana@aslto5.piemonte.it Sent: Monday, May 02, :54 AM Subject: Invito a partecipare ad una indagine on line Pediatria Ospedale di Chieri

4 Gentili Colleghi, trattandosi di sorveglianza attiva, ogni 15 giorni è necessario sentirci almeno per la conferma del report zero.. quindi, per aumentare tempestività ed accettabilità, vi proporrò ogni 2 settimane la comunicazione attraverso il link =89999&token=f96tc9u68iajfxs

5 da maggio 2011, ogni 2 settimane Gent.mi Referenti AFP,come ogni 14 giorni, trattandosi di sorveglianza attiva, vi chiediamo di volerci comunicare se avete avuto casi in oggetto

6 Pediatria Ospedale di Chieri a Novembre 2011 arriva Mattia dalla teoria alla pratica

7 2 anni e 10 mesi La storia vaccinazioni regolari (3 IPV) Anamnesi remota muta salvo frequenti banali infezioni delle alte vie aeree (asilo) dolore alle gambe da 1 settimana a casa terapia con paracetamolo-codeina e 2 giorni di betametasone,prescritto dal Curante per artralgia viene al nostro PS Pediatrico perché il dolore si è esteso a glutei, dorso e collo e non riesce quasi più a camminare

8 Al momento del ricovero 4 novembre 2011 Sofferente, pianto continuo, no febbre Nulla ad AC AR addome, articolazioni, orofaringe la palpazione (peggio la mobilizzazione) degli arti inferiori suscita pianto da dolore Dolore anche alla pressione in sede paravertebrale ed alla mobilizzazione della colonna Se costretto alla stazione eretta, la mantiene piangendo e con base allargata

9 Primi accertamenti Ematologico non contributivo (modesto aumento dei neutrofili) VES appena mossa (35) Altri indici di flogosi nella norma Enzimi muscolari normali, elettroliti normali Esami reumatologici negativi Sierologie negative per Mycoplasma, Parvovirus, EBV, CMV, Toxoplasma

10 Evoluzione nelle seguenti 48 ore Peggioramento del dolore Impossibilità assoluta a camminare Impossibilità a mantenere la stazione eretta (cedimento delle ginocchia) e seduta (per il dolore) Postura supina obbligata, ipotonia, motilità spontanea assente ROT non evocabili, forza ridotta specie agli arti inferiori (solo movimenti dolorosi - degli arti per opporsi alla visita) Qualche episodio di tosse ai pasti

11 Ulteriori accertamenti RMN encefalo e asse spinale: nulla di patologico Rachicentesi: netto aumento delle proteine (174 mg/dl VN < 45), con cellule normali = DISSOCIAZIONE ALBUMINO-CITOLOGICA EMG: non viene eseguito in quanto ritenuto superfluo

12 Diagnosi: Guillain-Barrè IG Vena 400 mg/kg/die per 5 giorni Rapido recupero della stazione seduta e netta riduzione del dolore

13 Altri esami su liquor Ricerche virali (PCR) : negative per Herpes simplex Varicella-zoster Gamma e Beta-herpesvirus Enterovirus Virus Toscana Immunoelettrofocusing Assenti bande oligoclonali Ricerca Ab anti-gangliosidi negativa

14 Segnalazione di AFP 9 novembre 2011 In 5 giornata di ricovero (11 dall inizio sintomi) viene inviata segnalazione di sospetta GB : 3 fax Ministero della Salute Ist.Superiore Sanità SeREMI Piemonte ASL AL

15 Data / / Sorveglianza AFP Segnalazione iniziale Regione Provincia ASL Cognome e nome Sesso Luogo di nascita Data / / Domicilio Tel Residenza (se diversa dal domicilio) Affetto da dal / / Ricoverato presso dal / / Reparto Indirizzo febbre all inizio della paralisi: si no non noto progressione della paralisi entro 4 giorni dall inizio dei sintomi: si no non noto asimmetria della paralisi: si no non noto localizzazione paralisi: arti arti e musc. respiratori bulbare facciale non noto Vaccinazione antipolio (indicare data e tipo di vaccino per ciascuna dose) si no non noto I dose / / II dose / / III dose / / IV dose / / IPV OPV IPV OPV IPV OPV IPV OPV Nel più breve tempo possibile vanno inviati al laboratorio di riferimento: Due campioni di feci (prelevati ad un intervallo minimo di 24 ore e massimo 48 uno dall'altro) data I prelievo di feci / / data II prelievo di feci / / Due campioni di siero (prelevati ad un intervallo di 15 giorni) Si ricorda che 60 giorni dopo la comparsa dei sintomi andrà compilata la scheda di follow-up Medico responsabile della notifica Tel fax La presente scheda va inviata contemporaneamente a: Ministero della Salute Ist. Sup. di Sanità Servizio di Riferimento Regionale D.G. Prevenzione Sanitaria CRIVIB di Epidemiologia SSEpi - SeREMI Ufficio V - Malattie Infettive Viale Regina Elena 299 ASL AL Via Venezia, 6 Via G. Ribotta, n.5, Roma Roma Alessandria Tel Tel Tel Fax Fax Fax e.mail: e.rizzuto@sanita.it dlombardi@aslal.it

16 2 giorni dopo, 11 novembre, la Rete di Sorveglianza AFP ci contatta per istruzioni per telefono e mail Dr. Buttinelli/Fiore Istituto Superiore di Sanità Tel Fax afp@iss.it

17 istruzioni su : campioni biologici raccolta 2 campioni di feci (a 24, massimo 48 ore fra loro) 1 campione di siero conservazione congelare in freezer

18 istruzioni su : invio dei campioni pacco in polistirolo rivestire con carta da pacchi o simile crioconservatori (NON ghiaccio secco) corriere inviato da ISS ci vengono inviate per mail le etichette con barcode per il pacco

19 Ricerche virologiche ISS (risultato ricevuto nel marzo 2012) Feci negative per poliovirus ed enterovirus Siero: Ab polio 1 > 1:1024 Ab polio 2 > 1:1024 Ab polio 3 > 1:181

20 Follow-up clinico Dimesso dopo 24 giorni di ricovero: situazione motoria molto migliorata (anche se ancora limitata) e dolore quasi scomparso progetto FKT di rieducazione motoria A 2 mesi dal ricovero (10 gennaio 2012) torna per controllo clinico : cammina spedito ma ancora non corre; ROT non ancora evocabili faxata nello stesso giorno la SCHEDA FOLLOW-UP

21 Data / / Sorveglianza AFP Follow-up a 60 giorni Regione Provincia ASL Cognome e nome Sesso Luogo di nascita Data / / Paralisi presente dopo 60 giorni no si Sito eventuale paralisi gamba sinistra muscoli respiratori gamba destra nervi cranici braccio destro altro (specificare): braccio sinistro Miglioramento della paresi/paralisi rispetto alla fase acuta: no si Commenti sull'eventuale grado di miglioramento Allegare, se disponibili, il rapporto neurologico e/o referti strumentali Diagnosi finale poliomielite sindrome di Guillain-Barrè poliradiculoneurite/sindrome di Landry mielite trasversa neuropatia traumatica meningite encefalite compressione spinale (da neoplasia, ascesso, ematoma) malattie sistemiche o metaboliche altro specificare specificare specificare Medico responsabile Data del Follow up La presente scheda va inviata contemporaneamente a: Ministero della Salute Ist. Sup. di Sanità Servizio di Riferimento Regionale D.G. Prevenzione Sanitaria CRIVIB di Epidemiologia SSEpi - SeREMI Ufficio V - Malattie Infettive Viale Regina Elena 299 ASL AL Via Venezia, 6 Via G. Ribotta, n.5, Roma Roma Alessandria Tel Tel Tel Fax Fax Fax e.mail: e.rizzuto@sanita.it dlombardi@aslal.it

22 Follow-up A 3 mesi dal ricovero ha ripreso a correre i ROT stanno ricomparendo

23 Pediatria Ospedale di Chieri a Luglio 2014 arriva Simone dalla teoria alla pratica 2 puntata

24 La storia 3 anni e 11 mesi vaccinazioni regolari (3 IPV nel primo anno) Anamnesi remota muta salvo frattura traumatica della volta cranica senza conseguenze intracraniche a 1,5 anni da 1 settimana diarrea intermittente (scariche abbondanti) con vomito senza febbre il giorno precedente : dolore agli arti inferiori al risveglio poi dubbia zoppìa nel pomeriggio arriva al nostro PS Pediatrico perché stamane al risveglio il dolore agli arti è bilaterale e non vuole camminare

25 Al momento del ricovero 22 luglio 2014 Buone condizioni generali, non febbre Cammina a fatica, lentamente, aggrappato al mancorrente del corridoio, con le gambe che cedono In stazione eretta la base è allargata e le gambe «si piegano» Con i limiti dovuti alla scarsissima collaborazione: ROT presenti, vivaci, simmetrici; forza ridotta agli aaii, specie a destra; nncc e prove cerebellari nella norma, eloquio fluente Nulla ad AC AR addome, orofaringe; nessun segno di artrite né dolore in corrispondenza dei muscoli o delle articolazioni, normalmente mobili

26 Primi accertamenti Ematologico non contributivo (modesto aumento dell ematocrito 45 - per la disidratazione ) VES 10, IgG, IgA, IgM nella norma Enzimi muscolari normali, elettroliti normali

27 Evoluzione Il giorno seguente al ricovero miglioramento dei sintomi : si alza da seduto e si sposta autonomamente, cammina con l appoggio di una mano, alla sedia o al tavolo La collaborazione è scarsissima, ma ipotonia e ipostenia agli aaii sono confermate (anche dalla consulenza NPI) ROT vivaci e simmetrici

28 Ulteriori accertamenti EEG nella norma RMN encefalo e asse spinale: nulla di patologico, neppure dopo m.d.c. consulenza NPI: diagnosi più attendibile Guillain Barrè indicazione a rachicentesi nei giorni successivi (per maggiore probabilità di riscontro di dissociazione albumino-citologica) Approccio terapeutico : considerare IgVena

29 Risultati disponibili nei giorni seguenti coprocoltura negativa sierologie negative per Mycoplasma Herpesvirus 1 e 2 negative IgG e IgM per EBV CMV Coxsackie ECHO Enterovirus

30 Nei giorni seguenti Evoluzione Rapidissimo e progressivo miglioramento dei sintomi in terza giornata di ricovero scalcia violentemente per opporsi alla visita, cammina veloce per sfuggire a medici e infermiere e accenna a correre, anche se con base un po allargata In sesta giornata corre spedito, nessun impaccio, forza normale ROT sempre vivaci e simmetrici I genitori esprimono chiaramente il loro dissenso rispetto alla rachicentesi ed alle IgVena

31 Segnalazione di AFP In 2 giornata di ricovero (3 dall inizio sintomi) viene inviata segnalazione di sospetta GB (3 fax) Ministero della Salute Ist.Superiore Sanità SeREMI Piemonte ASL AL

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33 Istituto Superiore di Sanità Tel Fax la Rete di Sorveglianza AFP ci contatta per istruzioni

34 Raccolta campioni biologici siamo esperti! 2 campioni di feci :in 2 e 4 giornata di ricovero 1 campione di siero in 3 giornata di ricovero congelati in freezer

35 invio dei campioni corriere inviato da ISS il 30 luglio pacco con crioconservatori etichette con barcode

36 Ricerche virologiche ISS (risultato ricevuto a fine agosto 2014) Feci negative per poliovirus ed altri enterovirus Siero: Ab polio 1 < 1:8 Ab polio 2 45 Ab polio Nota - copertura vaccinale minima accettabile (WHO ) : >1:8

37 Follow-up clinico Dimesso dopo 7 giorni di ricovero, con situazione motoria del tutto normale Non è stata eseguita la rachicentesi per il miglioramento rapidissimo e per l opposizione dei genitori A 2 mesi dal ricovero (26 settembre 2014) torna per controllo clinico : nessun sintomo; ROT perfetti Inviamo per fax la SCHEDA FOLLOW-UP

38 Sorveglianza AFP in ASLTO5 considerazioni

39 Indicatori di qualità della sorveglianza AFP tutti i nostri casi (2) sono stati notificati, con indicazione delle date di vaccinazione antipolio le notifiche sono state inviate in un caso a 11 giorni e nell altro a 3 giorni dalla comparsa dei sintomi (gold standard: entro 7 giorni ) I campioni di feci (2 in entrambi i casi, raccolti a 24 ore di distanza) sono stati inviati entro 14 giorni dall inizio dei sintomi Il follow-up a 60 giorni per verifica paralisi residue è stato effettuato puntualmente in entrambi i casi

40 consigli Pubblicizzare l attività di sorveglianza con il personale di reparto ( medici e infermieri) Assegnare chiaramente la responsabilità per la sorveglianza : individuare chi risponde (via mail) alla Rete ogni 14 giorni ricorda di dover fare la segnalazione se si presenta un caso si fa carico dell invio delle schede si occupa del follow-up In caso di segnalazione:annotare in cartella ogni contatto con la rete di sorveglianza (contenuto della comunicazione, recapito dell operatore contattato, istruzioni ricevute, ecc)

41 commenti Il contatto bisettimanale è efficace (perché implacabile ) Il sistema funziona bene Segnalazione e invio campioni sono necessariamente - un po complicati, ma non troppo

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