Allergia e intolleranza alimentare : mito o realtà?

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1 Allergia e intolleranza alimentare : mito o realtà?

2 Definizione Allergia alimentare (Ipersensibilità): Reazione sostenuta da una risposta immunitaria anomala verso un cibo Allergia alimentare Mediata dalle IgE Non mediata dalle IgE Intolleranza alimentare Qualsiasi tipo di risposta anomala, non sostenuta da una risposta immunitaria, verso un cibo

3 Sampson JACI 1986 ;78 : 212

4 Allergia alimentare Malattia Organo toccato Meccanismo Reazioni immediate Rino-congiuntivite Occhio,naso IgE,basofili,mastociti Sindrome orale crociata bocca IgE,basofili,mastociti Orticaria,angioedema pelle IgE,basofili,mastociti Eczema atopico pelle IgE,mastoc.,eosinofili Asma vie respiratorie IgE, mast, eos., linf. Sintomi gastro-intestinali mucosa gastro intestinale IgE,baso.mastociti Choc anafilattico Polmoni, cardio-vasc. IgE, baso, mastociti pelle,gastro-intestinale Reazioni tardive Gastroenterite a eosinofili mucosa e submucosa GI IgEmast.,baso,eosino, linfociti Celiachia mucosa GI IgA,IgG,linfociti Dermatite erpetiforme pelle IgA,linfo,neutrofili

5 Prevalenza Allergia alimentare Prevalenza stimata da parte della popolazione (questionario) : 20 % Prevalenza dell allergia alimentare (AA) valutata con test doppio cieco : 6% della popolazione pediatrica ( 80% prima dei 3 anni) negli USA 3.7% della popolazione adulta negli USA Nel 70 % dei casi i pazienti sono mono o bi-allergici Intolleranza ai conservanti alimentari :

6 Allergia alimentare : diagnosi Anamnesi TC Prick Prick-prick ID non più utilizzate ( molti falsi positivi) TC : Buon valore predittivo negativo, cattivo valore predittivo positivo IgE specifiche ( CAP-RAST) Regime d eliminazione e reintroduzione Test di provocazione aperto TP semplice cieco o doppio cieco ( gold standard )

7 Caso clinico : Sig.ra D.P. F Pizza al tonno della Migros (80% farina 00, 20% farina di soja, pomodoro, tonno). Dopo 5 min. peso epigastrico, poi prurito al collo.dopo 45 min eritema generalizzato. Preso 30 gocce di Fenistil. In seguito dispnea e ipotensione. Portata all OBV In seguito rimangiato pomodori senza problemi marzo 99 Valutazione allergologica. Anamnesi Allergologica. Forte pollinosi da bambina in via di regressione.rinite cronica su ipersensibilità agli acari della polvere migliorata con la bonifica ambientale.nota allergia al pelo di gatto e al nickel.nessuna reazione allergica alimentare prima del Difficoltà a digerire il pesce.

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9 Diagnosi : Reazione allergica alimentare stadio IV Eziologia : Allergia al tonno? Reazione a del tonno avariato? Allergia alla soja? Terapia : Kit con 2 Semprex, 100 mg di prednisone e Epi-pen La paziente mi riconsulta per una nuova reazione allergica ( orticaria, angioedema, dispnea) dopo aver mangiato un focaccia ( con pancetta e Brie) alla Migros. A causa della reazione ha dovuto andare in urgenza al PS. Anamnesi intermedia : Rimangiato in questi mesi pizza in altri ristoranti senza problemi. Pane: leggero gonfiore addominale. Il pizzaiolo della Migros le conferma che la focaccia é stata fatta con farina OO.

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13 Conclusione Allergia alla farina di lupino? Somma di allergie? Questo caso illustra : 1) Le difficoltà dell anamnesi 2) La complessità della reazione allergica 3) La scarsa affidabilità dell etichettatura 4) L impossibilità di conoscere gli ingredienti nascosti

14 Allergia alimentare Choc anafilattico

15 Allergia alimentare : choc anafilattico Incidenza difficile da stabilire ( 3.2 casi per con 5 % di mortalità) Studio della Mayo Clinic (1994) 179 casi di anafilassi 66% di donne 49 % erano atopici 37% già avuto una reazione

16 Allergia alimentare : choc anafilattico Yocum MV, Mayo Clin Proc 1994;69:16

17 Allergia alimentare : choc anafilattico Gli alimenti implicati nelle reazione allergiche dipendono dalle abitudini alimentari USA Arachide oleaginose Pesce Crostacei e frutti di mare Latte di mucca Uovo Semi: sesamo, semi di girasole ecc. Soia, piselli, fagioli Kiwi,banana Cereali

18 Anafilassi : eziologia Anaphylaxie : Klinik, Aetiologie und Verlauf bei 118 Patienten C.L. Rohrer, W.J. Pichler, A. Helbling Schweiz Med Wochen 1998 ; 128 : pazienti : 68 F, 50 M, età media 41 anni (13-79). Atopia nel 54 % dei casi Tutti hanno avuto uno stato di choc 88.1% sintomi cutanei 72% disturbi respiratori 44.1% disturbi gastro-intestinali

19 Anafilassi : eziologia

20 Anafilassi : eziologia

21 Allergia alimentare : choc anafilattico Clinica Spesso evidente Più la reazione è grave più comincia presto Sovente comincia con prurito a livello della cavità orale Poi prurito alle mani, ai piedi e agli organi genitali Poi manifestazioni cutanee, respiratorie e cardiocircolatorie Diagnosi Anamnesi evidente TC CAP RAST TP non effettuabili!

22 Allergia alimentare : choc anafilattico Caso particolare di reazioni anafilattiche dove l anamnesi può essere difficile

23 Caso clinico : V.P Anamnesi allergologica : nessun antecedente tranne leggera pollinosi TC Dr Torricelli ; TC positivi per artemisia e graminacee : Consulta per tre reazioni anafilattiche dopo attività fisica. 1 episodio in Scozia durante il jogging. Prima mangiato pane, bacon, latte. 2 episodio ( orticaria, angioedema) dopo allenamento di pallanuoto. Prima latte e cioccolata. 3 episodio dopo partita di pallanuoto. Prima mangiato pane, burro, marmellata, succo d arancia

24 TC : Caso clinico : V.P Esame sierologico Latte : negativo

25 Caso clinico : V.P Nessun problema se mangia farinacei senza poi fare attività fisica. Nessun problema in caso di attività fisica senza aver consumato prima farinacei TERAPIA Anafilassi da sforzo post prandiale Evitare di consumare farinacei prima dello sforzo Evitare anche oleaginose e sedano prima dello sforzo Kit d urgenza senza adrenalina

26 Caso clinico : V.P Maggio 2005 : Consulta per pollinosi con asma. Terapia sintomatica. Segnala di aver avuto una nuova reazione anafilattica severa dopo allenamento di pallanuoto. Dato kit con Adrenalina Novembre 2005 : riconsulta per 5 episodi anafilattici, l ultimo grave ( prurito, orticaria, angioedema, dispnea+++) insorta durante partita di pallanuoto. Preso Semprex, Prednisone, Ventolin. Ricovero al PS a Como.

27 Caso clinico : V.P Esami sierologici

28 Caso clinico : V.P Dicembre 2005 : Reazione dopo il consumo di peperoni, nocciole e anche banana. Reazione sempre insorte durante lo sforzo Marzo 2006 :In ritiro con la selezione svizzera Under 18. Mangiato pasta poi partita intensa. Malessere, orticaria, prurito, dispnea, ipotensione. Non ha usato l adrenalina!!! Ricovero al PS ( Italia)

29 Caso clinico : V.P Caso complesso : Grave anafilassi da sforzo Sportivo d elite Giovane, poco compliante. ( non segue il regime, dimentica la premedicazione) Numerose allergie alimentari. Alcune difficili da evitare ( farinacei!). PROCEDERE Valutazione dalla dietista Previsto ricovero a GE per TP dopo esposizione a vari allergeni

30 Allergia alimentare Sindrome orale pollini-alimenti

31 Sindrome crociata pollini-alimenti Oral allergy syndrome (OAS) Prurito a livello della cavità orale, gonfiore delle labbra, edema della glottide, disturbi digestivi, raramente sintomi sistemici (orticaria, rinite, asma o choc anafilattico) pochi minuti dopo il consumo di frutta e verdura cruda D abitudine (78% nello studio di Eriksson) in pazienti atopici con pollinosi aprile- maggio :allergia ai pollini di betulla maggio-luglio :allergia ai pollini di graminacee luglio : allergia ai pollini di artemisia (assenzio selvatico)

32 Sindrome crociata pollini-alimenti Betulla mela,pera,pesca nocciole, carote, kiwi, sedano, finocchio

33 Sindrome crociata pollini-alimenti Graminacee pomodoro melone anguria pesca

34 Sindrome crociata pollini-alimenti Artemisia sedano spezie

35 Sindrome crociata pollini-alimenti Dovuto ad una similitudine antigenica di certe proteine presenti sui pollini e in certa frutta e verdura Betv1 ( 17 kd) Bet v2 ( profilina ) che è considerato un panallergene Betulla mela

36 Sindrome crociata pollini-alimenti Diagnosi Anamnesi tipica Abitualmente pazienti con pollinosi TC con tecnica del Prick-prick ( allergeni instabili) Test cutanei del commercio poco affidabili Test sierologici poco affidabili Terapia Evitare Consumare gli alimenti cotti Eventuale immunoterapia per i pollini ( <50% di risposta favorevole)

37 Allergeni alimentari Negli alimenti vi sono un gran numero di proteine. Parte degli epitopi allergenici cominciano ad essere conosciuti ( uso degli Ag ricombinanti) Allergeni di tipo I Glicoproteine idrosolubili ( kd) Latte ( caseina) arachide ( vicillina) uvo ( ovomucoide) mais ( Zea m14) mela ( Mal d3) Allergeni di tipo II Simili a Bet v1 Mela ( mal d1) carota ( Dau c1)

38 Allergeni alimentari Secondo il tipo di reazione anticorpale di tipo IgE tipo di reazione clinica Per esempio : Pazienti allergici alle arachidi che reagiscono a Ara h1, Ara h2, Ara h3 hanno maggiori probabilità di avere allergie alimentari gravi rispetto a quelli sensibilizzati ad Ara h8 ( omologo a Bet v1)

39 Allergeni alimentari CONCLUSIONE : La miglior conoscenza degli allergeni alimentari ci permetterà di meglio conoscere la risposta anticorpale di tipo IgE e di stabilire se si tratta di una sensibilizzazione o di una reale allergia Al momento attuale una risposta di tipo IgE a frutta/ verdura senza concomitante allergia ai pollini può segnare la presenza di un allergia più importante

40 Allergia alimentare Neurodermite ( eczema topico)

41 Eczema atopico e allergia alimentare 80% dei bambini con EA hanno TC o RAST positivi 80-90% hanno delle IgE totali elevate 65-85% hanno una AF positiva per atopia 50-80% svilupperanno in seguito altri sintomi allergici

42 Eczema atopico e allergia alimentare Relazione allergia- EA PK con siero di un allergico al pesce pesce dopo 90 minuti reazione di eritema e prurito Numero studi hanno mostrato un miglioramento dell EA sotto regime

43 Eczema atopico e allergia alimentare Sampson: 470 soggetti con EA ( 2 mesi-24 anni,media 4 anni) AF + nel 91 %, 39% anche asma e rinite, 80 % con IgE elevate Test di provocazione in base all anamnesi o ai TC

44 Eczema atopico e allergia alimentare Ricovero. 2 TPDC al giorno ( 1 placebo e 1 alimento) TP negativi. Test di esposizione aperta. 1% di falsi negativi Nei 470 pazienti sono stati fatti 1776 TPDC 1062 negativi 714 positivi 529 manifestazioni cutanee (74%) 358 manifestazioni GI (50%) 322 manifestazioni respiratorie ( 45%) Sintomi nei 5 minuti 2 ore dopo l assunzione 80 % dei soggetti hanno risposto solo a 1-3 TP

45 Eczema atopico e allergia alimentare 5 cibi ( uovo,latte,arachide,farina e soia) erano responsabili dell 80% dei TP positivi. Vi era una correlazione fra i TC positivi e i TP solo nel 30% dei casi Poca reattività crociata intra-botanica Rara reazione crociata clinicamente rilevante fra le graminacee e le granaglie. Diagnosi Importanza dei test di provocazione doppio cieco

46 Eczema atopico e allergia alimentare Terapia Regime Score dei sintomi AA-dieta no AA AA no dieta 5 0 ammis. 1-2 anni 3-4 anni Sampson J Pediatr1989;115:23

47 Eczema atopico e allergia alimentare Evoluzione dell allergia nell eczema atopico 1/ 3 dei bambini perdono la loro allergia in 1 o 3 anni di evoluzione 85% delle allergie al latte sono scomparse all età di 3 anni Questa evoluzione non vi è negli adulti soprattutto con certi alimenti ( oleaginose, arachide, crostacei, pesce)

48 Allergia alimentare : utilità delle IgE specifiche Utility of food-specific IgE concentrations in predicting symptomatic food allergy Sampson HA JACI 2001;107: bambini ed adolescenti ( media 5.2 anni, 60% maschi) con DA. Correlazione fra il valore delle IgE specifiche e la positività del Test doppio cieco con l alimento

49 Allergia alimentare : utilità delle IgE specifiche Cattivo valore predittivo positivo delle IgE specifiche per : Soia ( 50% a 65 ku/l) Farina ( 75% a 100 ku/l)

50 Allergia alimentare Orticaria acuta e orticaria cronica

51 Allergia alimentare e orticaria acuta L allergia alimentare gioca a volte un ruolo nell orticaria acuta e nella forma acuta recidivante Molto meno spesso di quanto si crede!!!

52 Allergia alimentare e orticaria acuta Causa più frequente di orticaria acuta : T Zuberbier Allergy 2003; 58: 1224 Infezioni virali

53 Allergia alimentare e orticaria cronica Scarsa importanza nell orticaria cronica (solo 3% delle orticarie croniche sono legate ad una allergia alimentare)

54 Caso clinico : Sig.na I B Maggio 2001 : Pizza margherita. Bevuto acqua. Nessun farmaco. Dopo circa 1 ora angioedema palpebrale. TTT con collirio e antiallergici. Meglio in 3 giorni. AA : Asma da piccola. Eczema da bambina. Riapparso da 5 anni, apparentemente peggiorato dal consumo di latte.

55 Caso clinico : Sig.na I B TC Esame sierologico TC caseina : ++++ TC lactalbumina :++

56 Caso clinico : Sig.na I B DIAGNOSI : Allergia al latte Regime senza latte Reazione dopo il consumo di pecorino. Usato il Kit con antistaminico e cortisone : Controllo a due anni dall inizio del regime. TC : negativo per il latte.

57 Caso clinico : Sig.na I B Esami sierologici TP : con 0.1, 0.3, 0.7, 1.5, 5 ml Il giorno seguente : 10ml Il giorno seguente : 20 ml Poi ripreso a consumare latte senza problemi Caso particolare : -Allergia al latte apparso tardi nella vita -Scomparsa dopo 2 anni di eliminazione

58 Allergia/ intolleranza alimentare e colon irritabile

59 Colon irritabile (IBS) e allergia alimentare Criteri diagnostici (M. Farthing BMJ 310; 1995) Sintomi continui e ricorrenti per almeno 3 mesi Dolori addominali che sono: attenuati dalla defecazione Associati a un cambio dell alvo Associati a un cambio della consistenza delle feci Due criteri seguenti > di 3 feci al di o < di 3 alla settimana Cambiamento della forma delle feci Senso di evacuazione incompleta, urgenza nella defecazione Passaggio di muco Senso di distensione addominale

60 Medline Ritenuti 7 studi Risposta al regime nel 15-71% dei casi TPDC positivi nel 6-58% dei casi Piuttosto allergia al latte, farine, uova ( caffè, noci, patate) Piuttosto reazioni con cibi ricchi in ASA e amine Allergia/Intolleranza piuttosto nell IBS con diarrea Valutazione prudente sull affidabilità degli studi (molti problemi metodologici) intolleranza al lattosio, TP aperti ecc.

61 346 IBS con diarrea Miglioramento dell IBS nel 60% dei casi con il regime Miglioramento del 67 % dei casi con il cromoglicato

62 20 pazienti con IBS aggravato dal consumo di farina Miglioramento sotto regime e TP positivi 10 pazienti atopici e 10 non atopici

63 TC per farina CAP per farina 10 atopici 10 TC positivi 10 CAP pos 10 non atopici 1 TC positivo 1 CAP pos Al Western blot : 11 pazienti CAP pos reagivano alla alfa-amilasi (16kD) 9 altri (CAP negativi) avevano delle IgE dirette contro altri allergeni presenti nella farina (prolamina)

64 Colon irritabile (IBS) e allergia alimentare Conclusione E possibile che alcuni pazienti con IBS abbiano una allergia alimentare soggiacente Verosimilmente l allergia è più spesso in causa nei soggetti atopici con IBS con diarrea I TC e i dosaggi sierologici non sono spesso abbastanza affidabili Studi di miglior qualità s impongono

65 Caso Clinico : Sig.ra V.A. C 1967 Anamnesi allergologica Nessun antecedente allergologico. Da alcuni anni prurito oculare e nasale se contato con i gatti. Dal suo arrivo in Ticino ( originaria di Napoli), moderata pollinosi a marzo. L autunno-inverno scorso prurito cutaneo prolungato, di origine indeterminata. Disturbi digestivi. ( gonfiore addominale post prandiale, rari dolori) Citotest : intolleranza al latte e al frumento. Regime: solo leggero miglioramento. La paziente non consuma latte abitualmente. Raro formaggio Consulta nel febbraio Status : xerosi cutanea

66 Caso Clinico : Sig.ra V.A. C 1967 Test cutanei CAP per il latte e farine: negativo Test per intolleranza al lattosio ; negativo

67 Caso Clinico : Sig.ra V.A. C 1967 Test di provocazione doppio cieco : Somministrazione di capsule contenenti farina o placebo ( 5 somministrazioni di cui 2 con placebo) negativo Riesposizione progressiva alle farine nessun peggioramento DIAGNOSI : Atopica ( pollinosi, allergia al frassino) IRB Nessuna prova che vi è un intolleranza/ allergia alla farina e/o al latte

68 Caso clinico : Sig.ra C. M Emicrania da anni, forse peggiorata dal consumo di formaggio Sovente gonfiori addominali, rari dolori AA : Leggera pollinosi in maggio APR : stato depressivo. Importante stress professionale ( procuratrice in banca) Test del capello : multiple intolleranze ( fra cui latte e farina e numerosi altri alimenti)

69 Caso clinico : Sig.ra C. M TC Esami sierologici Ac anti-transglutaminasi : negativi

70 Caso clinico : Sig.ra C. M Test d intolleranza alimentare Conclusione : 1) Intolleranza al lattosio 2) Emicrania 3) Assenza di multiple intolleranze

71 Test alternativi per la diagnostica delle allergie/ intolleranze alimentari Clinica

72 Test alternativi per la diagnostica delle allergie/ intolleranze alimentari Meccanismo delle intolleranza : Spiegazioni fisiopatologiche piuttosto lacunose e assai differenti Valutazione dei vari test da un punto di vista scientifico Mancano i dati Biorisonanza: Nessun effetto diagnostico o terapeutico secondo una presa di posizione della SSAI Dosaggio delle IgG per gli alimenti: Nessun effetto diagnostico o terapeutico secondo una presa di posizione della SSAI (2005) Test del capello : JAMA 2001 : Inviato dei capelli di un soggetto in buona salute in 6 laboratori USA

73 Test alternativi per la diagnostica delle allergie/ intolleranze alimentari Risultati discordanti. Norme, soglie di positività molto differenti. Consigli terapeutici molto differenti Passalaqua G. Monaldi Arch Chest Dis 2005; 47-54