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1 LA CONTRACCEZIONE D EMERGENZA Marina Ruspa Ginecologa CFI- SVSeD ASL MILANO DEFINIZIONE OMS Metodica di contraccezione di supporto da utilizzare,prima possibile a seguito di rapporto sessuale non protetto. Metodica contraccettiva ( preventiva di una gravidanza) Metodica di supporto (non abituale) Emergenza (uso tempestivo) 1

2 Quando ricorrere a CE - assenza di utilizzo di un metodo contraccettivo - uso scorretto o fallimento di un metodo contraccettivo: - rottura o dislocamento del profilattico - dimenticanza di due o più pillole combinate consecutivamente - ritardo dell'assunzione di pillola progestinica - dislocamento o ritardo nell'assunzione o precoce rimozione del cerotto o dell'anello contraccettivo - dislocamento, rottura, lacerazione o precoce rimozione del diaframma o del cappuccio cervicale - errore nel calcolare il periodo fertile - espulsione di dispositivo intrauterino - fallimento coito interrotto (eiaculazione in vagina o sui genitali esterni) - violenza sessuale in assenza di protezione contraccettiva Tipi di contraccettivo Estrogeni ad alte dosi Danazolo Regime di Yuzpe Levonorgestrel Ulipristal acetato Dispositivo intrauterino 2

3 Il primo CE - noto come regime di Yuzpe - studiato e utilizzato dal 1976, è costituito da una associazione di etinilestradiolo e LNG (200 µg di etinilestradiolo in associazione con 1.0 mg di LNG, suddivisi in due somministrazioni, la prima entro 72 ore dal rapporto a rischio e la seconda a distanza di 12 ore). In Italia il regime di Yuzpe è off label; ; il metodo prevede due somministrazioni successive di 2 compresse di estroprogestinico contenenti 50 µg di EE e 0,250 mg di LNG o di 3 compresse contenenti 30 µg di EE e 0,150 mg di LNG o di 5 compresse contenenti 20 µg di EE e 0,100 mg di LNG. In alcuni paesi è invece disponibile in commercio un preparato appositamente formulato. Nel 1995 sette importanti organizzazioni coinvolte nella protezione della salute riproduttiva femminile, tra cui World Health Organization (WHO) e International Planned Parenthood Federation (IPPF), hanno costituito International Consortium for Emergency Contraception (ICEC), con l'obiettivo di promuovere l'accesso a questa forma di contraccezione in tutto il mondo. Nello stesso anno, WHO ha incluso la pillola estroprogestinica combinata per CE nella propria lista dei farmaci essenziali; attualmente, fra i farmaci essenziali per CE, è compreso il solo LNG. 3

4 Metodi attualmente utilizzati I metodi attualmente utilizzabili in Italia per CE sono : assunzione orale di una compressa contenente 1.5 mg di levonorgestrel (Norlevo, Levonelle ) entro 72 ore dal rapporto a rischio (regime attualmente raccomandato da WHO, che indica la possibilità di assunzione off label anche fino a 120 ore). assunzione orale di una compressa contenente 30 mg di ulipristal acetato (EllaOne ) entro 120 ore dal rapporto a rischio. inserimento di IUD al rame entro 120 ore dal rapporto a rischio; se il momento dell'ovulazione può essere identificato con precisione, può essere inserito anche oltre 5 giorni dal rapporto sessuale a rischio, ma non oltre 5 giorni dall'ovulazione. MECCANISMO D AZIONE Levonorgestrel (LNG) La somministrazione di 1.5 mg di LNG prima dell'ovulazione inibisce la produzione di ormone luteinizzante (LH), impedendo in questo modo lo sviluppo e la maturazione del follicolo e l'ovulazione. E possibile che possa alterare il muco cervicale e interferire con la migrazione degli spermatozoi 4

5 WHO aveva nel 2005 mostrato che la contraccezione di emergenza con LNG previene l'ovulazione e non ha alcun effetto rilevabile sull'endometrio o sui livelli di progesterone, quando somministrato dopo l'ovulazione. WHO conclude che LNG come CE è inefficace dopo l'annidamento e non può provocare un aborto. Se - in seguito al fallimento della terapia con LNG - si instaura una gravidanza, non sono stati registrati un aumento del rischio di anomalie congenite fetali né aumento del rischio di altre complicanze della gravidanza. Ulipristal acetato (UPA) UPA 30 mg appartiene alla classe dei modulatori selettivi del recettore del progesterone e agisce come CE principalmente spostando il picco dell'ormone luteinizzante (LH) che precede l'ovulazione, riuscendo quindi a ritardarla o evitarla. 5

6 UPA, a differenza di LNG, può riuscire a ritardare o bloccare l'ovulazione anche se assunto immediatamente prima del momento in cui è prevista l'ovulazione, ossia quando il livello di LH sta già cominciando ad aumentare. Uno studio prospettico randomizzato (n=56 donne con cicli mestruali regolari) ha evidenziato che la somministrazione dopo l'ovulazione ed entro due giorni dal picco plasmatico di LH di una singola dose di UPA (10, 50 o 100 mg) riduce in misura statisticamente significativa lo spessore dell'endometrio rispetto all'assunzione di placebo (p <0.007), ma non è ancora chiaro se queste modificazioni possano contribuire all'efficacia di UPA (ad esempio inibendo l'impianto). EFFICACIA LNG Riduzione rischio gravidanza dell 88% Efficacia massima entro le prime 24 ore ( 95%) Tra 25 e 48 ore 85% Tra 49 e 72 ore 58% 6

7 EFFICACIA LNG Efficacia del 52-94% nel prevenire una gravidanza Una revisione sistematica di 4 studi controllati randomizzati condotti da WHO ha valutato l'efficacia di 1.5 mg di LNG (singola dose o due dosi a distanza di 12 ore) assunto come contraccettivo d'emergenza (CE) entro 5 giorni da un rapporto a rischio. La metanalisi ( n=6794 donne) mostra che il rischio di gravidanza non aumenta se LNG viene assunto in giornata 2 (odds ratio, OR: 0.68; intervallo di confidenza al 95%, IC 95%: 0.36, 1.28), in giornata 3 (OR:1.74; IC 95%: 0.94, 3.19) o in giornata 4 (OR: 0.87; IC 95%: 0.26, 2.89), rispetto all'assunzione in prima giornata. Se l'assunzione avviene in giornata 5 il rischio di gravidanza aumenta di quasi 6 volte (OR: 5.81; IC 95%: 2.87, 11.76), con una percentuale di gravidanze sovrapponibile a quella attesa (6%-8%) in assenza di CE. Per gli autori, questi dati suggeriscono che LNG possa essere efficace qualora assunto fino a 96 ore dal rapporto a rischio, ma che non c'è ancora certezza sulla sua capacità di prevenire una gravidanza quando somministrato tra 96 e 120 ore. Le linee guida di WHO e di Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) raccomandano comunque l'assunzione fino a 5 giorni dal rapporto a rischio anche se LNG come CE è registrato unicamente per la somministrazione entro 72 ore. EFFICACIA UPA Riduzione a 3/5 delle gravidanze attese Tasso di fallimento intorno a 2.1% Un RCT di non inferiorità ha verificato che ulipristal acetato (UPA) non è meno efficace di LNG se assunto entro 72 ore dal rapporto a rischio (n=1969 donne; OR: 0.68; IC 95%: 0.35, 1.31) in una popolazione di donne che non utilizzavano un contraccettivo ormonale abituale. al momento attuale non è possibile determinare quale dei due metodi sia più efficace nel prevenire una gravidanza indesiderata. Il prezzo di UPA è circa tre volte quello di LNG. 7

8 Interazioni farmacologiche I farmaci che possono interferire con ulipristal acetato (UPA) diminuendone l'efficacia sono : farmaci induttori enzimi epatici (anticonvulsivanti, antiretrovirali, hypericum perforatum), assunti sia contemporaneamente sia fino a 28 giorni prima della richiesta di contraccezione d'emergenza (CE) farmaci che aumentano il PH gastrico (antiacidi, inibitori della pompa protonica) UPA può diminuire l'efficacia dei contraccettivi ormonali. I farmaci induttori enzimatici possono diminuire l'efficacia anche di levonorgestrel (LNG). Controindicazioni e precauzioni d'uso World Health Organization (WHO) nel 2009, Centers for Disease Control and Prevention (CDC) nel 2010 e Royal College of Obstetricians and Gyneacologists (RCOG) nel 2011 hanno formulato i criteri per la prescrizione della contraccezione d'emergenza (CE), basati su rischi e benefici per donne in varie condizioni di salute. 8

9 PRECAUZIONI D USO LNG Controindicazioni: Gravidanza in atto Disfunzione epatica grave Ipersensibilità ai componenti Intolleranza al galattosio Anche in caso di precedenti episodi di malattia cardiovascolare (tromboflebite, ischemia cardiaca, episodio acuto cerebrovascolare), di angina, emicrania, patologia epatica grave, l'uso dei LNG è considerato vantaggioso rispetto a rischi provati o teorici (Classe 2 WHO). In base ai risultati di studi con contraccettivi estro-progestinici continuativi ad alto dosaggio si ritiene che l'uso accidentale di LNG 1.5 mg in gravidanza non induca effetti dannosi sul feto. LNG può essere assunto in allattamento (Classe 1 WHO) con la precauzione di allattare subito prima dell assunzione e di evitare l allattamento per 8 ore. 9

10 PRECAUZIONI D USO UPA RCOG raccomanda di evitare l'assunzione di ulipristal acetato (UPA) in caso di: ipersensibilità verso il principio attivo o verso uno qualsiasi degli eccipienti asma grave non adeguatamente controllata con assunzione di glucocorticoidi (UPA ha mostrato affinità per i recettori dei glucocorticoidi, oltre che per quelli del progesterone) problemi ereditari di intolleranza al galattosio, deficit di lattasi o malassorbimento di glucosio/lattosio gravidanza insufficienza epatica grave Dopo l'assunzione di UPA l'allattamento al seno dovrebbe essere evitato per 36 ore Attualmente UPA è soggetto a farmacovigilanza per il monitoraggio intensivo delle sospette reazioni avverse ed è attivo un registro su eventuali gravidanze occorse durante l'assunzione. 10

11 ESAMI RACCOMANDATI Test di gravidanza in caso di somministrazione di UPA ( raccomandazione AIFA) Sebbene non si sia riscontrato alcun potenziale teratogeno, i risultati ottenuti su specie animali e i dati estremamente limitati sulla salute del feto/neonato sono insufficienti per una valutazione della tossicità riproduttiva nella specie umana. Consortium for Emergency Contraception (ICEC), composto da agenzie governative e non governative interessate alla diffusione della contraccezione d'emergenza (CE), propone un protocollo clinico per l'uso corretto della CE con levonorgestrel (LNG), il principio attivo da più tempo disponibile. Poiché è difficile stabilire se la donna sia in periodo fertile, ICEC invita a considerare ogni momento del ciclo come a rischio di gravidanza, sollecitando a prescrivere la CE in tutti i casi di rapporto non protetto. L'unico screening suggerito per la prescrizione riguarda l'accertamento dell'eventuale condizione di gravidanza e la valutazione del tempo trascorso dopo il rapporto non protetto. Non sono richieste altre valutazioni (esame pelvico, esami del sangue, misurazione della pressione). La prescrizione di ulipristal acetato (UPA), invece, richiede precauzioni e presenta controindicazioni. Viene giudicato in ogni caso opportuno valutare insieme alla paziente il tipo di contraccezione adottata fino a quel momento, per impostare l'adozione successiva di un metodo sicuro. 11

12 EFFETTI COLLATERALI LNG : Nausea, vomito, capogiro, affaticamento, cefalea Dolori pelvici,diarrea Mestruazioni abbondanti, ritardo mestruale Sanguinamento uterino irregolare EFFETTI COLLATERALI UPA: Cefalea, nausea, dolore addominale Dismenorrea Disturbi mestruali ( mestruazione prolungata e/o abbondante, sanguinamento vaginale irregolare,sindrome premestruale ) 12

13 Non aumento di rischio di malattie sessualmente trasmesse. Non aumento di rischio di GEU. Non raccomandato l uso ripetuto di CE nello stesso ciclo ( anche se non sembra ci siano problemi particolari di sicurezza e efficacia) Contraccezione di emergenza non ormonale: dispositivo intrauterino Il dispositivo contraccettivo intrauterino (IUD) al rame agisce immediatamente dopo l'inserimento come contraccettivo d'emergenza (CE), principalmente prevenendo la fecondazione, ma anche interferendo con l'impianto dell'uovo fecondato. Affinché possa agire come CE, l'inserimento dello IUD va effettuato prima dell'impianto e quindi entro 5 giorni dal primo rapporto a rischio del ciclo o entro 5 giorni dalla data stimata di ovulazione. 13

14 Efficacia Una revisione sistematica (RS) ha confermato l'efficacia di questo metodo come CE. La metanalisi dei 42 studi inclusi (n=7034 donne, 8 tipi differenti di IUD al rame) riporta un tasso di gravidanza di 0.09%, con efficacia elevata nonostante il periodo di inserimento del dispositivo fosse molto variabile: da 5 giorni dopo il rapporto a rischio (74% delle donne) fino a 10 o più giorni dopo. Pochi dati confrontano l'efficacia dello IUD rispetto ad altri CE. In una RS di studi controllati randomizzati (RCT) e di studi controllati, un solo RCT (n=285 donne) di bassa qualità ha confrontato la somministrazione di 50 mg di mifepristone rispetto all'inserimento di IUD, non rilevando nei due gruppi alcuna differenza statisticamente significativa del rischio di gravidanza (rischio relativo, RR: 1.51; intervallo di confidenza al 95%, IC 95%: 0.06, 36.37). Requisiti per l'inserimento Le controindicazioni all'utilizzo di IUD al rame come CE sono le stesse riportate per l'inserimento di IUD come contraccettivo: non deve essere inserito in caso di gravidanza in corso, sepsi puerperale, aborto settico, malformazione della cavità uterina, malattia infiammatoria pelvica (PID), oppure dopo violenza sessuale o in presenza di un alto rischio di malattie sessualmente trasmissibili. Non rappresentano controindicazioni al suo utilizzo una anamnesi positiva per gravidanza extrauterina, la nulliparità, l'età <20 anni, l'allattamento o l'assunzione concomitante di farmaci. 14

15 PRESCRIZIONE CE ORALE In Italia attualmente può essere venduta solo dietro prescrizione medica con ricetta non ripetibile. Le argomentazioni sanitarie a sostegno della vendita come prodotto da banco del LNG per CE sono valide ovunque: non c'è rischio di sovradosaggio (le confezioni contengono solo le compresse necessarie) non c'è effetto teratogeno lo schema posologico è efficace ed identico in tutte le donne le istruzioni sono semplici e facili da seguire il rapporto non protetto rappresenta l'unica indicazione alla terapia e l'identificazione di questo rischio non richiede competenze professionali mediche il monitoraggio della terapia non è necessario, poiché la durata del trattamento è molto breve e l'intervento del medico non ne aumenta l'efficacia non sono descritte rilevanti interazioni farmacologiche Una revisione sistematica di 24 studi di efficacia nella pratica degli interventi dedicati dai servizi sanitari alla contraccezione della popolazione giovane ha incluso 4 RCT sulla CE. I risultati, presentati in forma narrativa, indicano che rendere facilmente disponibile e distribuire senza condizioni la CE alle adolescenti è efficace nel promuoverne l'uso e la tempestività di impiego, senza conseguenze negative nell'utilizzo di altri contraccettivi non d'emergenza o nella assunzione di comportamenti sessuali a rischio e, nell'unico studio che ha considerato questo esito, senza differenze statisticamente significative nella frequenza di gravidanze indesiderate. 15

16 FALSE OPINIONI La CE è una forma di aborto La CE previene la gravidanza attraverso molteplici azioni, secondo il momento del ciclo in cui viene utilizzata, ma non è in grado di agire su di un embrione impiantato. Quindi, se la gravidanza si è stabilita, non può interromperla. Alcuni studi hanno dimostrato che la pillola del giorno dopo può inibire o procrastinare l'ovulazione. Non ci sono prove che le modificazioni endometriali osservate in alcuni studi siano in grado di prevenire l'impianto dell'embrione. 16

17 La CE è indirizzata soprattutto ad adolescenti, può sfuggire all'autorità dei genitori e mina la morale sociale Donne di tutte le età possono avere la necessità di CE. Giovani donne con scarse conoscenze e poca esperienza nell'accesso ai servizi sono particolarmente a rischio di gravidanza indesiderata. Prevenire la gravidanza nelle adolescenti è una priorità in tutti i paesi. I genitori dovrebbero essere informati dell'esistenza della CE, per poterne parlare con i propri figli. Gli uomini potrebbero essere meno portati ad utilizzare il condom, sapendo che la partner può ricorrere alla CE Le coppie usano il condom per prevenire la gravidanza e per proteggersi da malattie sessualmente trasmesse (MST). La CE non protegge da HIV e MST. L'uso della pillola del giorno dopo può essere associato ad effetti collaterali, evitabili se il condom è impiegato regolarmente. Al contrario le coppie potrebbero ricorrere più fiduciosamente al condom, sapendo che la CE può ridurre i rischi di gravidanza legati a rottura o a uso scorretto. 17

18 La CE promuove comportamenti irresponsabili e la promiscuità sessuale Non ci sono prove che suggeriscano che la CE conduca a comportamenti sessuali irresponsabili o promiscui. Al contrario, rappresenta un ponte verso l'informazione contraccettiva e una opportunità per il counselling sulla contraccezione stabile e sulla prevenzione delle malattie sessualmente trasmesse. Numerosi adolescenti hanno il primo contatto con i servizi proprio per necessità di CE. Le donne o le coppie potrebbero interrompere la contraccezione regolare se la CE è facilmente disponibile L'informazione data alle donne deve comprendere esplicitamente che l'intervento di CE è circoscritto a situazioni di emergenza. L'efficacia della pillola del giorno dopo è inferiore a quella della pillola combinata; può inoltre essere associata a effetti collaterali come nausea e vomito. Il costo della pillola del giorno può essere maggiore di quello della pillola continuativa. 18

19 bibliografia 1. World Health Organization (WHO). Emergency contraception. Fact sheet 244. Geneva: WHO; 2012 [Testo integrale]. 2. Royal College of Obstetricians and Gyneacologists (RCOG). Faculty of Family Planning and Reproductive healthcare. Emergency Contraception. London: RCOG; 2011 (Updated January 2012) [Testo integrale]. 3. International Consortium for Emergency Contraception (ICEC), International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO). Emergency contraceptive pills. Medical and service delivery guidelines. Third Edition New York: ICEC, 2012 [Testo integrale]. 4.SaPeRidoc- Aggiornamenti ; agosto2012 ASPETTI MEDICO-LEGALI Non esiste in Italia normativa specifica Riferimenti: legge 405/1975 legge 194/

20 Legge 405/1975 art. 1:somministrazione mezzi necessari per finalità liberamente scelte da coppia e da singolo in ordine alla procreazione responsabile. divulgazione informazioni idonee a promuovere o prevenire la gravidanza consigliando metodi e farmaci più adatti Legge 194/1978 : art. 2 : la somministrazione su prescrizione medica in strutture sanitarie e consultori dei mezzi necessari per conseguire finalità in ordine a procreazione responsabile è consentita anche ai minori 20

21 Documento intesa Stato-Regioni 15/2/2008: Prevedere la prescrizione della CE oltre che nei servizi consultoriali, anche nei Pronto Soccorso e nei servizi di continuità assistenziale (guardia medica) MINORENNI Possibile somministrare CE alle minori anche in assenza del legali rappresentanti (l. 194/1978) purchè ne siano acquisite la conoscenza della maturità psichica raggiunta, le condizioni di salute e le motivazioni alla scelta. ETA MINIMA? L. 66/

22 OBIEZIONE DI COSCIENZA Sull obiezione di coscienza il Comitato nazionale di bioetica si era espresso una prima volta nel maggio del 2004 quando, sollecitato dall Ordine dei medici di Venezia a dare una risposta in materia, disse che era da accogliere la possibilità per il medico di rifiutare la prescrizione o la somministrazione della contraccezione d emergenza. Il medico, sosteneva ilo Cnb, ha infatti il diritto di appellarsi alla clausola di coscienza, figura giuridica contemplata anche dal Codice di deontologia medica del 1998, art. 19. Clausola di coscienza che è contemplata anche dal Codice deontologico dell'infermiere del 2009, che la cita all art. 8. In entrambi i codici però si fa sempre riferimento, pur nel rispetto della clausola di coscienza, alla tutela dell incolumità e della vita dell assistita. La seconda volta in cui il Cnb ha espresso un suo parere sull obiezione di coscienza è stato nel febbraio del 2011, facendo riferimento alla professione del farmacista e alla vendita di prodotti contraccettivi d emergenza. Anche in quel caso come oggi il Cnb ha ricordato come la pratica dell obiezione di coscienza abbia un fondamento costituzionale ma la sua realizzazione deve avvenire nel rispetto degli altri diritti fondamentali e fra questi l irrinunciabile diritto al cittadino alla tutela della salute e dunque a ricevere l assistenza sanitaria riconosciuta per legge. Quindi, concludeva il parere del Cnb, un eventuale legge in materia che regolamenti l'istituto dell'obiezione anche per i farmacisti, dovrà riconoscere alla donna la possibilità di ottenere altrimenti la realizzazione della richiesta farmacologica. 22

23 In merito al problema specifico all interno del CNB sono emersi orientamenti bioetici differenti Alcuni membri, evidenziando plurime ragioni, hanno soprattutto ritenuto che si possa riconoscere al farmacista un ruolo ritenuto riconducibile a quello degli operatori sanitari e che pertanto, in analogia a quanto avviene per altre figure professionali sanitarie (l. n. 194/1978 e l. n. 40/2004), debba necessariamente essere riconosciuta anche a questa categoria professionale il diritto all obiezione. Altri membri hanno ritenuto, fra le diverse ragioni, che non si può assimilare la figura del farmacista a quella del medico, dato che il rapporto con l utente è generico: è la ricetta che legittima la consegna del farmaco e non l identità della persona che lo ritira. Tutte le responsabilità gravano, quindi, sul medico, mentre non vi è alcun coinvolgimento giuridico del farmacista, il quale non ha potere di entrare nel merito delle scelte effettuate. A fronte dell ipotesi che il legislatore riconosca il diritto all obiezione di coscienza del farmacista e degli ausiliari di farmacia, i componenti del CNB si sono trovati d accordo che, nel rispetto dei principi costituzionali, si debbano considerare e garantire gli interessi di tutti i soggetti coinvolti, come generalmente previsto in situazioni analoghe. Presupposto necessario e indispensabile per l eventuale riconoscimento legale dell obiezione di coscienza è, dunque, che la donna debba avere in ogni caso la possibilità di ottenere altrimenti la realizzazione della propria richiesta farmacologia e che spetti alle Istituzioni e alle Autorità competenti, sentiti gli organi professionali coinvolti, prevedere i sistemi più adeguati nell esplicitazione degli strumenti necessari e delle figure responsabili per la attuazione di questo diritto. 23

24 Limite fondamentale all esercizio della clausola di coscienza è evitare che tale comportamento possa nuocere al cittadino. Ne consegue il dovere da parte del medico e/o farmacista di fornire le informazioni necessarie affinchè la donna possa ottenere la prescrizione o il farmaco in tempi utili, in modo da garantire la massima efficacia contraccettiva. 24