TERAPIA TRASFUSIONALE

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1 TERAPIA TRASFUSIONALE Somministrazione di Emocomponenti o Emoderivati ottenuti dal sangue umano

2 Definizioni prodotti del sangue gli emocomponenti e gli emoderivati emocomponenti i prodotti ricavati dal frazionamento del sangue con mezzi fisici semplici o con aferesi emoderivati i farmaci plasmaderivati ovvero le specialità medicinali estratte dall emocomponente plasma mediante processo di lavorazione industriale Legge 21/10/2005, n 219: Nuova disciplina delle attività trasfusionali e della produzione nazionale degli emoderivati

3 Obiettivi della Terapia Trasfusionale Sicura Mirata Efficace

4 Principali disposizioni legislative Italiane Legge n. 219 /2005 Disciplina per le attività trasfusionali relative al sangue umano ed ai suoi componenti... Decreto del Ministero della Sanità del 3 marzo 2005 Caratteristiche e modalità per la donazione di sangue e di emocomponenti. Decreto del Ministero della Sanità del 3 marzo 2005 Protocolli per l accertamento della idoneità del donatore di sangue e di emocomponenti.

5 La Trasfusione di emocomponenti equivale ad un trapianto di cellule DONATORE RICEVENTE

6 Prevenzione delle complicanze trasfusionali Errori trasfusionali Reazioni Emolitiche Acute e Ritardate (HTR) Reazioni non Emolitiche (NHTR) Alloimmunizzazione TRALI e TR-GVHD Infezioni

7 REAZIONI EMOLITICHE ACUTE ETIOPATOGENESI: Incompatibilità di gruppo maggiore (A,B,O, Rh,) CLINICA: Febbre con brivido, Dolori lombari e toracici Ipotensione, Shock Sindrome emorragica -DIC Emoglobinuria IRA fino ad anuria

8 REAZIONI EMOLITICHE ACUTE PROGNOSI: Variabile TERAPIA: Interrompere la Trasfusione Idratazione alcalina Controllo dei parametri vitali Controllo dell ipotensione Trattare la CID

9 Cause di errore nella morte dovuta a reazione emolitica acuta Sangue trasfuso alla persona sbagliata Errori nelle procedure di identificazione Campione prelevato alla persona sbagliata Prelevato ad una persona omonima Errore di etichettatura del campione Errori nella banca del sangue Errori di identificazione Il sangue testato è di un altro paziente Errori sierologici 29% 49%

10 REAZ. EMOLITICHE RITARDATE ETIOPATOGENESI: Dovute ad alloanticorpi (K, Fy, Kidd,) > Frequenza nelle Donne Emolisi Extravascolare, 5-20 gg dopo Trasfusione CLINICA: Febbre Anemia Ittero Rara Insufficienza renale

11 Anticorpi antieritrocitari irregolari Naturali - Anti-Hi, P1, E Immuni Gravidanza/ Trasfusioni - Kell, Fy a,jk a

12 REAZ. EMOLITICHE RITARDATE LABORATORIO: Iperbilirubinemia Anemia TERAPIA: Corticosteroidi

13 REAZ. TRASF. NON EMOLITICHE Sovraccarico Circolatorio ( Velocità > 2-3ml/kg/hr) Reazioni Cutanee da Ipersensibilità Reazioni febbrili non emolitiche Complicanze Metaboliche (ipocalcemia, iperpotassiemia)

14 SICUREZZA DELLA DONAZIONE Indagini sul Donatore Selezione del donatore Idoneità alla visita medica Indagini preliminari (Hb,ALT, PA) Test di legge: HCV, HBV, HIV 1-2 Ab e NAT, LUE, Gruppo sanguigno TAD, TAI Ricerca anticorpi irregolari antieritrocitari nel siero

15 Rischio Trasfusionale Trasmissione Virale Effetti della esposizione a donatori multipli VIRUS 1 DONATORE 10 DONATORI HIV 1/ / HBV 1/ /6.300 HCV 1/ / Altri virus: CMV HTLV, Parvovirus B19, HHV 6, HHV 8, Virus epatitici Schreuber GB et al. N Engl J Med 1996

16 Immunomodulazione associata alla trasfusione allogenica (TRIM) Downregolazione del sistema immune del ricevente L effetto TRIM è mediato da proteine del plasma allogenico, WBCs, citochine (Blajchman HA et al, Transfusion 1997) Microchimerismo a lungo termine in pazienti politraumatizzati (WBCs Ag allogenici >1 anno) ( Lee TH et al, BLOOD 1999)

17 Immunomodulazione associata alla trasfusione allogenica (TRIM) aumento del 10% di rischio di infezione batterica postoperatoria aumento di recidiva nelle neoplasie resecabili riattivazione dell infezione da CMV o HIV riduzione di recidiva nella m. di Crohn Vamvacas EC and Blajchman MA, BLOOD 2001

18 Transfusion Related Acute Lung Injury (TRALI) 3 a causa di morte per trasfusione 89% Ab anti granulociti or HLA del donatore Ab del donatore reagiscono con i GB del ricevente Aggregati nel distretto polmonare Condizioni predisponenti: neoplasie, cardiopatia Si verifica dopo trasfusione di plasma, piastrine, GR non leucodepleti.

19 SICUREZZA DELLA TRASFUSIONE Ricevente Indagini sul Gruppo sanguigno (2 controlli) TAI TAD Ricerca anticorpi irregolari antieritrocitari Prove di compatibilità pretrasfusionali

20 Controllo di Qualità dei processi Selezione del donatore Raccolta del sangue Frazionamento degli emocomponenti Indagini immunoematologiche Indagini infettivologiche Conservazione degli emopcomponenti Validazione biologica degli emocomponenti Test di compatibilità pre-trasfusionale Distribuzione degli emocomponenti Trasporto al reparto di degenza Uso clinico degli emocomponenti Controllo della terapia trasfusionale Registrazione di eventi avversi

21 Tests pretrasfusionali CT Donatore ABO & Rh Ricerca Ab irregolari CT/Reparto Patiente ABO & Rh typing Ricerca Ab Donatore Test di compatibilità (x-match) GR donatore + siero paziente Salina e LISS Coombs

22 Crossmatching / Compatibilità ABO Group Crossmatch Donatore e ricevente sono compatibili. Unità da trasfondere SICURA Patiente B Positivo a 37 C Siero Ricevente Emazie Donatore

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30 Concentrati Eritrocitari Emazie concentrate Emazie concentrate private del buffy coat Emazie concentrate con aggiunta di soluzioni additive Emazie concentrate private del buffy-coat e risospese in soluzioni additive Emazie lavate Emazie leucodeplete/filtrate Emazie irradiate Emazie congelate Concentrato di emazie da aferesi

31 Emazie concentrate 2-6 C 35 gg Emazie concentrate private del buffy-coat

32 Emazie concentrate con aggiunta di soluzioni additive 2-6 C 42 gg Emazie concentrate private del buffy-coat e risospese in soluzioni additive

33 Concentrati eritrocitari leucodepleti Filtrazione - Leucociti < 1x10 6 Stessa durata del prodotto corrispondente (<24 h se apertura del sistema) 2-6 C Concentrati eritrocitari irradiati Gy 2-6 C Irradiazione entro 14 gg dal prelievo Trasfusione entro 28 gg dal prelievo Trasfusione entro 48 ore dall irradiazione In neonati o iperpotassemia

34 Concentrati eritrocitari leucodepleti Riduzione alloimmunizzazione Riduzione infezioni post-operatorie Riduzione reazioni trasfusionali nonemolitiche Riduzione GVHD Riduzione trasmissione patogeni (CMV, CJD) Riduzione mortalità post-operatoria (cardio-chirurgia) Riduzione ospedalizzazione

35 COMPONENTI del SANGUE Per uso Trasfusionale LABILI Sangue Intero STABILI Comp. Cellulari Plasma Fresco GR GB Plts Plasma Fresco Congelato EMODERIVATI CRIOPRECIPITATO FVIII VWF Fibrinogeno PLASMA Albumina Fattori della Coagulazione Immunoglobuline

36 TERAPIA TRASFUSIONALE Deve essere mirata SANGUE INTERO GLOBULI ROSSI (G.R.) PIASTRINE (Plts) GLOBULI BIANCHI ( G.B.) PLASMA CRIOPRECIPITATO CONC. dei FATTORI della COAGULAZIONE ALBUMINA IMMUNOGLOBULINE PLASMA EXCHANGE

37 Terapia Trasfusionale Obiettivi Correzione dell anemia acuta e cronica Correzione della sindrome emorragica

38 SANGUE INTERO (S.I.) VOLUME = ml EXANGUINOTRASFUSIONE nella MEN

39 TRASFUSIONE di GR Concentrati Lavati Leuco-piastrino depleti Irradiati

40 Linee guida per la trasfusione di RBC Anemia Acuta Hb < 7-8 g/dl rapida perdita ematica > 30-40% del VST riduzione dell ossigenazione tissutale aumento significativo della frequenza cardiaca ipotensione arteriosa non rispondente ai colloidi natura del sanguinamento (attivo, controllato) Anemia cronica Hb < 6-7 g/dl assenza di risposta alla terapia farmacologica presenza di sintomi legati ad anemia

41 Linee guida per la trasfusione di RBC La trasfusione di GR non e indicata: per la correzione della volemia in previsione di perdite ematiche acute per la profilassi dell anemia Trigger trasfusionale Hb <7-8 g/dl L ipertrasfusione non migliora l outcome dei pazienti

42 PLASMA FRESCO CONGELATO CARATTERISTICHE Contiene tutti i Fattori della coagulazione Da Aferesi di singolo donatore : 650 ml Da Frazionamento di SI: 200ml INDICAZIONI Emorragie da Coagulopatie Acquisite o Congenite Emorragie gravi in corso di TAO CID acuta Trasfusioni Massive ( >10-15 U di GR in 24 hr)

43 FATTORI DELLA COAGULAZIONE Prodotti Commerciali da Pool di plasma di Donatori Prodotti commerciali ricombinanti F VII, F VIII, F IX, AT III Rispettive Carenze Complesso Protrombinico ( FII, FVII, FIX, FX): Insufficienza Epatica Grave Emorragie gravi in corso di TAO Emofilia A con Inibitore Deficit di FII e FX

44 Linee guida italiane per la trasfusione di PFC Uso appropriato deficit congeniti o acquisiti di singoli fattori della coagulazione in presenza di emorragia, in assenza di concentrati specifici fase acuta della DIC sovradosaggio di anticoagulanti orali in presenza di emorragia trattamento della PTT Linee guida SIMTI 2008

45 Linee guida italiane per la trasfusione di PFC Uso non appropriato espansione del volume plasmatico apporto nutritivo deficit congeniti o acquisiti senza emorragia in profilassi nella CEC o nella Trasfusione massiva in epatopatie croniche a scopo emostatico, se non sono state messe in atto altre misure per il contenimento dell emorragia Linee guida SIMTI 2008

46 Uso clinico del plasma Valore degli esami di laboratorio L esecuzione dei test di coagulazione è essenziale per stabilire la correttezza dell indicazione all uso di PFC e per valutare il risultato della terapia Non esiste correlazione diretta tra alterazione dei parametri coagulativi ed emorragia L attività emostatica dei fattori della coagulazione è mantenuta anche per livelli di fattori <50% (PT INR e PTT <1.5, Fibrinogeno 80 mg/dl)

47 Uso clinico del plasma NO alla terapia con Plasma PT e PTT alterati senza emorragia evidente o clinicamente sospetta sepsi o shock senza alterazione dei parametri coagulativi SI alla terapia con Plasma Emorragia acuta > 30% del VST senza PT e PTT, in attesa dei risultati dei parametri coagulativi PT INR e PTT > 1.5 con emorragia o in paziente candidato ad intervento chirurgico o manovre invasive epatite fulminante Linee guida SIMTI 2008

48 Alternative all uso del plasma Indicazioni selezionate Concentrati di fattori della coagulazione virus inattivati o ricombinanti Albumina deficit singoli o multipli dei fattori della coagulazione albuminemia <2gdl Soluzioni colloidi e cristalloidi Nutrizione parenterale o enterale Correzione dell ipovolemia Deficit proteine plasmatiche Desmopressina, aprotinina, antifibrinolitici sindrome emorragica con PT INR <1.5

49 CONCENTRATI PIASTRINICI CARATTERISTICHE: Da Aferesi di singolo donatore = 6-10 Unità Da Frazionamento di SI = 1 Unità INDICAZIONI: Profilassi e Trattamento delle Emorragie da : Piastrinopenie e Piastrinopatie DOSI: 1 unità di Plts / 10 Kg di peso corporeo

50 Terapia con concentrati piastrinici Profilassi dell emorragia Paziente medico: PLTS<10.000/ L PLTS<20.000/ L se febbre,manovre invasive Paziente chirurgico: PLTS<50.000/ L fase preoperatoria se TE > 10 minuti Rebulla P, 2000

51 Terapia con concentrati piastrinici (CP) Terapia dell emorragia Paziente medico: PLTS< / L PLTS> / L antifibrinolitici e/o CP Paziente chirurgico: PLTS<50.000/ L (postoperatorio ore) antifibrinolitici e/o CP Barbui T, Finazzi G, 1999.

52 ALBUMINA Umana Costituisce circa il 60% delle proteine plasmatiche in Commercio in Soluzione al 4-5% o al 20-25% Indicazione : Ipoalbuminemia ( < 2 gr/dl) Drenaggio ascite> 4 litri Edemi gravi generalizzati Dose terapeutica : 1-2 ml/kg di soluzione al 20 %