Case study: Milano Linate. 8 Ottobre Workshop Just Culture Roma ACC 12 Dicembre 2008

Transcript

1 Case study: Milano Linate 8 Ottobre 2001

2 Il fatto Lunedì 8 ottobre 2001 alle ore 8.10 due aerei si sono scontrati in pista sull aeroporto di Milano Linate causando la morte di 118 persone. Dopo il disastro di Tenerife del 1977 con 583 vittime, Linate è il più grave incidente a terra della storia del traffico aereo. 2

3 Condizioni operative l 8 ottobre del 2001 Visibilità: tra i 50 e i 100 metri (CAT III) Carico di lavoro: gravoso SMS: inesistente Radar ASMI : assente Procedure LVP : non esistenti Dispositivi anti-intrusione, Twy lights selezionabili per il rullaggio e Rwy guard lights: assenti Segnaletica aeroportuale : inadeguata e ambigua 3

4 Gli aeromobili coinvolti D-IEVX I piloti (5000 e ore di volo) erano abilitati per operare con minimi meteorologici di atterraggio ILS in CAT I (visibilità/rvr minima 550metrieDH200ft). Alle 04.59:34 il Cessna atterrava sulla pista 36R dell aeroporto di Milano Linate: visibilità generale 100 mt, OVC 100 ft RVR sui punti AeB,175e200mt. SK (SAS) -686 I piloti erano certificati per operare in condizioni di ridotta visibilità e possedevano le abilitazioni necessarie per effettuare voli commerciali e avvicinamenti ILS in CAT IIIA L aeromobile Boeing MD-87 era perfettamente equipaggiato ed efficiente. Aveva effettuato le prevista manutenzione presso una 0rganizzazione certificata secondo la normativa JAR

5 Comunicazioni T/B/T gnd D-VX taxi North, via Romeo 5, QNH 1013, call me back at the stop bar of the... main runway extention. D-IEVX Roger via Romeo 5 and 1013, and call you back before reaching main runway. 5

6 Comunicazioni T/B/T gnd-lxpra gnd Ok RA rullate a Nord Romeo 5, QNH 1013, vi dovrete accodare ad un Citation marche DIEVX che sta rullando anche lui sul Romeo 5. Ovviamente non è in vista, e come limiti di autorizzazione avete la stop bar dell'estensione pista principale sul Romeo 5. L-XPRA Seguiamo il tedesco e lo stop delle sul Romeo 5. Poco dopo il RA dichiara di non vedere nessun Cessna 6

7 Comunicazioni T/B/T gnd-dvx D-VX D-VX approaching S4. gnd D-VxRoger confirm position? D-VX D-Vx approaching the runway.. S4. gnd DIEVX roger maintain stop bar, I ll call you back. 7

8 Comunicazioni T/B/T gnd-dvx gnd D-VX DVX continue your taxi on the main apron, follow the Alpha Line. Roger continue the taxi in main apron, Alpha Line the... DVX. gnd That is correct and please call me back entering the main taxiway. D-VX DIEVX I ll call you on the main taxiway. 8

9 La collisione 9

10 Relazione tecnica ANSV: Le cause materiali lavisibilitàmoltobassa,trai50ei100metripernebbia; l elevato numero dei movimenti dei velivoli; la mancanza di ausili tecnici adeguati; l equipaggio del Cessna ha utilizzato una TWY non corretta ed è entrato nella pista attiva senza una specifica autorizzazione; la mancanza di controllo delle qualificazioni dell equipaggio del Cessna; gli stimoli commerciali legati al volo da intraprendere potrebbero aver influenzato l equipaggio a muoversi dal parcheggio nonostante le condizioni di visibilità molto ridotta esistenti sul campo; l equipaggio del Cessna non è stato aiutato da una corretta documentazione(aip Italia, Jeppesen), dal sistema di luci (luci centro TWY e barre di luci rosse),dalla segnaletica orizzontale [non conforme o non conosciuta (S4)] e verticale (inesistente), necessari ad assicurargli il controllo della sua posizione; le procedure operative che consentivano un numero elevato di movimenti al suolo in condizioni di visibilità molto ridotta ed in assenza di ausili tecnici per la sorveglianza dell area di manovra; 10

11 L analisi #1 Le failures sistemiche: comunicazioni perdita della consapevolezza situazionale cta gnd scarso acknowledge cta gnd scarsità ausili tecnici e di addestramento per i cta strutture e requisiti operativi non adeguati all Annesso 14 ICAO assenza SMS LVO applicate da ENAV non rispettose requisiti doc ICAO 11

12 L analisi #2 A Linate si sono verificati tre tipi di fallimenti: fallimenti attivi fallimenti organizzativi fallimenti interorganizzativi 12

13 L analisi: perché il sistema ha fallito FALLIMENTI INTERORGANIZZATIVI CRASH SISTEMICO FALLIMENTI ORGANIZZATIVI FALLIMENTI ATTIVI 13

14 L analisi #3 Fallimento della Just Culture Punto chiave del SMS: sistema di riporto di inconvenienti seguito da azioni che pongano rimedi alle inefficienze eventualmente riscontrate. Perché mancava un sistema di riporto a Linate? La relazione tecnica ANSV denuncia per timore di possibili conseguenze punitive Erano previste riunioni di carattere operativo, ma non specificatamente riguardanti la sicurezza aeroportuale; Nonvieracioèunaculturaattaaevidenziareiproblemipercercare soluzioni e miglioramenti. 14