SCOMPENSO CUORE SINISTRO. Ripetiamo:

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1 SCOMPENSO CARDIACO (continuiamo ) Lo scompenso cardiaco ha una componente anterograda ed una componente retrograda, nel senso che da una parte c è la riduzione della gittata e dall altra c è un ristagno di sangue a monte del cuore. Il ristagno, nel caso dello scompenso del cuore sinistro, sarà a carico dei polmoni, quindi, i polmoni risulteranno congestionati; nel caso, invece, dello scompenso del cuore destro, il ristagno sarà a carico della circolazione periferica per cui avremo congestione venosa ed edemi periferici. Ripetiamo: SCOMPENSO CUORE SINISTRO GITTATA CARDIACA che porta a un tentativo dell organismo di supplire ad un mancato arrivo di sangue in aorta e quindi ad un abbassamento di pressione in aorta stessa con: ipertono del simpatico frequenza cardiaca oltre che VASOCOSTRIZIONE. flusso renale IPERVOLEMIA: cioè arriva meno sangue al rene e il rene produce meno urina, si trattengono liquidi nell organismo e quindi questo fa aumentare la VOLEMIA; in più viene attivato il sistema renina-angiotensina-aldosterone che genera IPERALDOSTERONISMO SECONDARIO con ritenzione di Na e acqua e ipervolemia ( Secondario allo scompenso cardiaco). Tutti i pazienti con scompenso cardiaco hanno ipervolemia. flusso muscolare faticabilità. flusso coronarico ANGOR (coronaropatici ). RISTAGNO A MONTE dovuto generalmente a congestione polmonare, ciò porta ad un aumento della pressione in atrio sinistro dove arrivano le arterie polmonari, dilatazione dell atrio stesso (ci servirà in un ECOCARDIOGRAFIA per fare diagnosi di scompenso cardiaco) in seguito all aumento della pressione e FIBRILLAZIONE ATRIALE che è favorita dalla dilatazione dell atrio sinistro. La congestione polmonare porta anche ad alterazione degli scambi gassosi con DISPNEA da SFORZO (Ortopnea e tossetta). Il cardiopatico fa pochi piani di scale e gli viene l affanno. Si potrà quantificare l entità dello scompenso in base a quanti cuscini dorme. (Questa non l ho capita poi me la spiegate!!!). La congestione polmonare, associata all IPERVOLEMIA, ci giustifica la possibilità di un edema polmonare, in cui ho acqua negli alveoli e il polmone non respira più. Per tale motivo il paziente tende a stare seduto o addirittura in piedi, in questo modo l acqua si deposita sulle basi polmonari e il paziente può respirare con le parti più alte del polmone. Il cuore sinistro ripercuote questa sua incapacità di poter svuotare il circolo polmonare sul cuore destro che è molto più debole del sinistro e si sfianca facilmente a causa dell aumentata pressione nella circolazione polmonare, per cui lo scompenso del cuore destro sarà sempre associato allo scompenso del cuore sinistro. Questo è da considerarsi, tra l altro, un fatto favorevole, perché, se il cuore destro non si scompensasse così da darci gonfiori alle gambe, lui continuerebbe a mantenere la sua gittata normale e avremmo molte più probabilità di un edema polmonare rispetto a quando il cuore destro si scompensa. Il ventricolo destro si scompensa e di fronte a questo sovraccarico sistolico, dovuto a questa congestione polmonare, non manda più tanto sangue nei polmoni e ci sono meno probabilità di un edema polmonare. Domanda Luca: Pagina 1

2 Se arriva un paziente al pronto soccorso con la fibrillazione atriale? In sostanza bisogna lasciarlo stare. FOTO con un signore seduto su una sedia che si alza la notte in pigiama e si mette seduto per far cadere l acqua alle basi polmonari e poter respirare con le parti alte del polmone che sono liberate dall acqua. SCOMPENSO CUORE DESTRO GITTATA CARDIACA apporto di sangue al cuore sinistro GITTATA cuore sin. (Scompenso anterogrado) (Scompenso SIN) RISTAGNO A MONTE dilatazione serbatoi di sangue grandi vene, fegato e milza (Scompenso retrogrado) + IPERVOLEMIA edemi sistemici FOTO di una signora con scompenso cardiaco destro, essa è tutta gonfia, ha le gambe gonfie perché ha pure scompenso sinistro, ha anche epatomegalia, ascite, cioè presenza di liquido in cavità peritoneale e un alta pressione venosa. Nella radiografia i polmoni appaiono puliti, senza acqua, forse perché è uno scompenso cardiaco destro puro, cioè non c è ancora quello sinistro. CUORE POLMONARE C è la possibilità che il cuore destro si scompensi quasi da solo, questa possibilità si rileva con frequenza nello scompenso cardiaco destro SECONDARIO, cioè dovuto ad un problema polmonare. Tutti i pazienti con insufficienza respiratoria presentano un CUORE POLMONARE, cioè uno scompenso del cuore destro dovuto ad insufficienza respiratoria. In questo caso l insufficienza cardiaca è dovuta all aumento delle resistenze polmonari (POST-CARICO), quindi il cuore destro si ritrova a combattere durante la sistole contro un aumentata resistenza nel circolo polmonare. Quali sono le cause più frequenti? CUORE POLMONARE ACUTO: embolia polmonare: l embolo, giunto da una trombosi periferica, migra nelle vene cave, arriva al cuore destro e da qui è sparato nei polmoni dove, a seconda del proprio calibro, ostruirà l arteria che ha il diametro uguale al suo. Se l arteria ostruita è una grossa arteria avremo l intero polmone non più perfusibile; se invece è un piccolo embolo si ha una MICROEMBOLIA ( più frequente) che molto spesso è ripetuta (cioè ci sono più microemboli) che pian piano sfianca il cuore, poiché mano a mano nuovi vasi polmonari vengono intasati. collasso polmonare: ad esempio, se ho uno pneumotorace e arriva aria nel cavo toracico, il polmone si collassa perchè viene meno la pressione negativa pleurica e il cuore non riesce più a spingere il sangue in quel polmone collassato. Si possono generare pneumotorace a valvola, in cui l aria può entrare durante l ispirazione nella fase di espansione polmonare, in cui la gabbia toracica risucchia sangue, ma durante l espirazione e il collasso della gabbia toracica il foro si chiude e l aria non passa più, per cui mano a mano aumenta la pressione nella cavità pleurica che porta al cosiddetto sbandieramento mediastinico in cui il mediastino viene spostato dalla parte del polmone sano. enfisema polmonare Pagina 2

3 fibrosi polmonare (tutto il polmone diventa una cicatrice, per cui i vasi polmonari risultano chiusi). IPERVOLEMIA Scompenso cardiaco ipoafflusso del sangue al RENE attivazione sistema RENINA- ANGIOTENSINA-ALDOSTERONE Ritenzione di acqua e sodio IPERVOLEMIA. TERAPIA IPERVOLEMIA MODERATA: il cuore è un po scompensato perciò ho due possibilità: 1. questa ipervolemia moderata mi fa arrivare più sangue al cuore, ciò mi determinerà un aumento di tensione delle fibre cardiache; per la legge di Starling il cuore si contrarrà con più forza, per cui tutto sommato spingo il cuore a lavorare di più e quindi a mantenere un equilibrio tra le potenzialità del cuore e le richieste dell organismo. 2. oppure, siccome lo scompenso è determinato da una riduzione dell apporto di ossigeno ai miociti, e dato che questa riduzione non è tale da portare a necrosi, avrò un aumento dell apoptosi con un relativo calo della pressione di ossigeno. Mi barcameno tra queste due possibilità: il paziente in questo caso va seguito!. IPERVOLEMIA GRAVE: devo eliminare l ipervolemia, perché rappresenta un grave sovraccarico diastolico, che comunque si aggiunge al problema del cuore. Essa porta a : dilatazione del cuore congestione polmonare deossigenazione del sangue edema polmonare nel caso di scompenso destro a edemi periferici. Tutto questo si cura con il LASIX (diuretico). Adesso vediamo qual è la giustificazione fisiopatologica della terapia. 1. ANTIPERTENSIVI: come ACE-inibitori. L antipertensivo riduce la pressione arteriosa, quindi il cuore si sforza di meno per pompare sangue in aorta, si ridurrà la tensione dei miociti dovuta a questo post-carico e quindi si ridurrà il consumo di ossigeno. Ricordiamo che proprio l aumento del consumo di ossigeno è la causa dello scompenso cardiaco. 2. DIURETICI: riducono concretamente la volemia e quindi il carico diastolico; riducono anche il ritorno venoso al cuore, cioè il pre-carico; si riduce la distensione delle camere cardiache e quindi si riduce il consumo di ossigeno. 3. DIGITALE: es. il LANOXIN, essa aiuta la captazione di CALCIO da parte del cuore, il calcio a sua volta induce stimolazione e contrazione della fibra di miocardio, quindi un aumento della forza contrattile. Il cuore si svuoterà meglio e di più, con un aumento della frazione di eiezione che generalmente è del 70% e che in questi casi è del 50%. Si riduce il carico diastolico sulla quantità di sangue che il cuore deve espellere ad ogni eiezione, si riduce così anche la forza di contrazione e si ha un diminuito apporto di ossigeno. 4. VASODILATATORI (derivati nitroglicerina): carvasin, carvasin sub-linguale, trinitrina, TTS-5, TTS-10; essi sono degli antipertensivi vasodilatatori. Essi funzionano non in quanto Pagina 3

4 riducono la pressione arteriosa, quanto perché riducono la pressione venosa. Il cuore scompensato, infatti, utilizza i serbatoi di sangue, come le grandi vene, che, proprio con questi farmaci, subiscono una vasodilatazione e si rilassano; quindi arriva meno sangue al cuore. Questo è sconveniente per la periferia perché si trova ancora più congestionata, ma per il cuore è conveniente perché gli arriva meno sangue, il pre-carico si riduce e fa meno fatica. 5. BETA BLOCCANTI: se un paziente arriva in ospedale con scompenso cardiaco e gli date un beta-bloccante lo uccidete. I beta-bloccanti inibiscono i recettori beta-adrenergici del simpatico presenti sul cuore; riducono così la forza contrattile del cuore poiché l adrenalina non può più espletare la sua funzione. Il cuore si dilata, aumenta la tensione ed aumenta il consumo di ossigeno, ma la forza contrattile è ridotta. Quindi, prima, riporto il paziente in compenso con diuretici o ACE-inibitori e una volta che il cuore è tornato in uno stato di compenso, si dovrebbero aggiunger beta-bloccanti. Tutto ciò è frutto dell esperienza poiché si è visto che coloro che prendevano ACE-inibitori e beta-bloccanti sopravvivevano molto di più di coloro che non li prendevano. In particolare nei pazienti giovani e nei pazienti compensati dalla terapia con ACE-inibitori è opportuno prescrivere beta-bloccanti. Risultano più efficaci alcuni beta-bloccanti piuttosto che altri, in particolare i beta-bloccanti di nuova generazione come il CARVEDILOLO, meta\bisoprololo. TERAPIA ISCHEMIA CARDIACA Fa vedere una foto in cui è raffigurato un signore che è appena uscito dal ristorante, con la pancia piena (che fa aumentare il lavoro del cuore), si è appena fatto due\tre gradini, porta la valigia e vi è già un sovraccarico del cuore; fa pure freddo che porta ad arteriospasmo in particolare coronarospasmo, troviamo anche una sigaretta a terra e ricordiamo che anche il fumo è arteriospastico..insomma gli viene l ANGINA PECTORIS, cioè dolore al cuore. Il dolore generalmente si localizza nella zona pre-cordiale, al centro dello sterno, si può irradiare sulla superficie mediale del braccio sinistro; ci sono degli infarti in cui l unico dolore è tra le scapole a seconda della zona infartuata. Dopo l angina, se il vaso è completamente ostruito, si avrà la necrosi infartuale. 1. DERIVATI nitroglicerina: anche se il paziente ha semplicemente l angina. Essi provocano costrizione venosa (VASODILATAZIONE) Ritorno Venoso carico diastolico tensione pareti consumo di ossigeno. 2. BETA-BLOCCANTI: stavolta li diamo assolutamente, perché eliminano o riducono l effetto dell adrenalina, che farebbe lavorare di più il cuore. Si riduce: TONO SIMPATICO TACHICARDIA forza contrattile costrizione venosa (pre-carico) pressione arteriosa (post-carico) in aorta batmotropismo (eccitabilità fibre miocardiche) Tutte portano ad un ridotto CONSUMO di OSSIGENO conseguente ad un minore lavoro da parte del cuore. 3. TROMBOLITICI 4. ANGIOPLASTICA 5. BY-PASS 6. DIGITALE: non bisogna darla mai, poiché aumento la contrazione del cuore e il consumo di ossigeno per un aumento del lavoro. DANNOSA. Pagina 4

5 REMODELLING Vedi articolo del 1999 NEJM: 341:1276 Signaling Pathways for Cardiac Hypertrophy and Failure John J. Hunter, M.D., and Kenneth R. Chien, M.D., Ph.D. Una cellula muscolare cardiaca normale in seguito ad una stimolazione può andare incontro a: 1. IPERTROFIA FISIOLOGIA: le dimensioni della cellula aumentano, ma gli organuli e i segnali intracellulari biochimici sono assolutamente normali. Nel caso in cui lo stimolo è continuo a causa dell insufficienza cardiaca, ad esempio, avremmo due possibilità: 2. IPERTROFIA CONCENTRICA: è quella che porta ad un aumento dello spessore della parete cardiaca, in seguito ad un aumento del carico sistolico o presso rio. (Ad esempio per un aumento della pressione in aorta). All ispessimento delle pareti segue una diminuzione del volume delle camere cardiache. Le cellule appaiono ingrossate e tozze. 3. IPERTROFIA ECCENTRICA: nel caso in cui aumenta il carico diastolico o volumetrico, il cuore deve aumentare il volume della camere e conseguentemente deve diminuire lo spessore della parete. Le cellule cardiache appaiono allungate. Entrambe portano anche ad alterazioni delle vie biochimiche intracellulari con: disorganizzazione dei sarcomeri espressione di geni embrionali: ad esempio ci sarà un aumento della produzione del peptide natriuretico atriale. Si ha inoltre l espressione del gene embrionale dell ACTOMIOSINA con riduzione della capacità contrattile del core. Riconosciamo, perciò, un cuore ingrossato e dilatato, nel quale le singole fibre miocardiche sono meno efficienti che in un cuore normale data la riduzione della capacità contrattile della singola fibra cardiaca. E questo che caratterizza il REMODELLING. MECCANISMO Il concetto fondamentale è quello dello STRESS BIOCHIMICO. Il cuore si trova a combattere contro un sovraccarico volumetrico o pressorio, che porta ad uno stress di tipo meccanico o fisico. A questo stress si aggiunge uno stress di tipo biochimico in cui si formano dei MEDIATORI che influenzano negativamente la cellula muscolare cardiaca e le fanno esprimere quei famosi geni embrionali che ne riducono le prestazioni. Ad esempio, qui si mostra come in presenza di un uguale sovraccarico pressorio, a seconda che io abbia determinate interleuchine, avrò un destino diverso per quella cellula, o per l apoptosi, oppure verso una disorganizzazione dei sarcomeri che mi giustifica l ipertrofia compensatoria. Pagina 5

6 Il REMODELLING cardiaco confronta l ipertrofia fisiologica (dell atleta), con l ipertrofia patologica che viene anche chiamata compensatoria, ma, tanto compensatoria in realtà non è, perché presenta delle cellule con caratteristiche alterate. L IPETROFIA PATOLOGICA o COMPENSATORIA, abbiamo già visto che si distingue in concentrica, da sovraccarico pressorio o sistolico ed eccentrica, da sovraccarico volumetrico o diastolico. Questa ipertrofia, però risulta sconveniente perché prelude allo scompenso. ASPETTI MACROSCOPICI perdita della forma ovale delle camere ventricolari; cambia anche la morfologia di tutto il cuore. In caso di scompenso il chirurgo può tagliare via una fetta di cuore in maniera tale da ridurne l ampiezza delle camere cardiache, anche in questo caso ci sono degli interventi di miocardioplastica per far riacquisire alle camere cardiache la loro forma ovaleggiante. ASPETTI CITOLOGICI ingrossamento miocardiociti disorganizzazione sarcomeri cellule binucleate che tendono a ipertrofizzarsi aumento dell apoptosi cellulare, con conseguente impoverimento cellulare aspetti di rigenerazione dei miocardiociti ASPETTI MOLECOLARI difettoso accoppiamento eccitazione contrazione espressione dei geni embrionali: ad esempio, aumenta la MIOSINA FETALE BETA con una ridotta attività ATPasica PNA (Peptide Natriuretico Atriale) desensibilizzazione recettori per l adrenalina. MECCANISMI che agiscono in associazione: Sovraccarico pressorio o volumetrico Pagina 6

7 Ischemia relativa a causa di una carenza di ossigeno Mediatori dello stress biochimico: 1. Adrenalina 2. Endotelina 3. Angiotensina II 4. Serotonina 5. TNF (Tumor Necrosis Factor), l abbiamo conosciuto come mediatore infiammatorio, qui lo troviamo come mediatore importantissimo di remodelling cardiaco. Prima si parlava anche di MDF (Myocardial Depressant Factor) cioè un mediatore di depressione dell attività cardiaca. Esso era un metabolita che risultava aumentato nello shock irreversibile, cioè nel collasso cardiaco. E risultato inseguito che questo MDF coincide con il TNF. Sono le stese cellule muscolari cardiache che producono TNF e IL-1 e si autostimolano. Questi meccanismi giustificano approcci terapeuti differenti: come ad esempio l ATTENUAZIONE del sovraccarico pressorio o volumetrico; l utilizzo di ACE-inibitori e BETAbloccanti per ridurre l effetto dei mediatori Adrenalina e Angiotensina II e interventi di MIOCARDIOPLASTICA. Figura con un recettore adrenergico che, attraverso delle G proteins, porta all attivazione dell adenilato ciclasi, all aumento del camp e all attivazione della PKA che va a fosforilare il fosfolambano del reticolo sarcoplasmatico facilitandone l entrata di calcio. E questo il meccanismo fondamentale attraverso cui agisce il sistema nervoso simpatico. Una BETA-adrenergic receptor kinasi desensibilizza il recettore. Essa si attiva nello scompenso cronico. Pagina 7