COMUNE DI NEPI PROVINCIA DI VITERBO

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1 COMUNE DI NEPI PROVINCIA DI VITERBO SETTORE V TRIBUTI, ECONOMATO, PROVVEDITORATO [email protected] RICHIESTA DELLA CONCESSIONE TEMPORANEA DI SUOLO PUBBLICO Spazio riservato all Ufficio Prot Data Al Responsabile del Settore I Al Responsabile del Settore II Al Responsabile del Settore VI All A.I.P.A. Ag. di Nepi Classificazione dell intervento: OCCUPAZIONE SUOLO PUBBLICO OCCUPAZIONE SUOLO PUBBLICO MEDIANTE: PIATTAFORMA AEREA PONTEGGIO MOBILE PONTEGGIO FISSO STECCATO MANTOVANA ALTRO Il sottoscritto... nato a... il residente in... Via/piazza n civ..recapito telefonico n.... Codice Fiscale In qualità di: PROPRIETARIO TITOLARE DELL ATTIVITA COMMERCIALE LEGALE RAPPRESENTANTE DELLA SOCIETA con sede in... Via/P.zza Civ. c.a..p.. PARTITA IVA (Società) AMMINISTRATORE DEL CONDOMINIO DI VIA/PIAZZA CODICE FISCALE (Condominio)

2 CHIEDE: la concessione di occupazione suolo pubblico temporanea. Il suolo pubblico da occupare temporaneamente risulta essere pari a: lunghezza ml larghezza ml. Totale mq. Mantovana mq..altezza Ponteggio ml Via/Piazza...Civ. dal giorno.. al giorno..per complessivi giorni. Opere interne: rimozione pavimenti e rivestimenti ripresa di muratura in forati ripresa degli intonaci rifacimento pavimenti e rivestimenti nuovi sanitari nuove tinteggiature nuovo impianto elettrico nuovo impianto per il gas nuovo impianto per condutture acqua rimozione infissi installazione infissi Opere esterne: sistemazione tetto sistemazione delle attuali tegole posa in opera guaina impermeabile revisione delle gronde e dei pluviali nuove tinteggiature esterne sostituzione infissi esterni Indicare se gli interventi sono realizzati: INTERVENTI DI MANUTENZIONE ORDINARIA su singole unità immobiliari e loro pertinenze su parti comuni di edificio residenziale (in tal caso la richiesta di occupazione deve essere presentata a nome o per conto dei vari proprietari I seguenti interventi possono essere eseguiti senza titolo abilitativi (attività edilizia libera) INTERVENTI DI MANUTENZIONE STRAORDINARIA Opere interne: opere di completamento dell immobile Opere esterne: sistemazione del tetto smantellamento dell attuale manto di tegole e del solaio di copertura

3 realizzazione dei cordoli di cemento armato e del nuovo solaio latero-cemento posa in opera di nuove tegole I seguenti intervento possono essere eseguiti con una DIA: INTEREVENTI DI RESTAURO E RISANAMENTO CONSERVATIVO INTERVENTI DI RISTRUTTURAZIONE EDILIZIA ALTRE OCCUPAZIONI Strada pubblica strada privata Di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dall art. 26 della Legge 4 gennaio 1968 n. 15 per le ipotesi di falsità di atti e dichiarazioni mendaci. Si impegna Inoltre, al pagamento degli importi relativi alle voci sottoelencate, cui è subordinato il rilascio dell autorizzazione, nella misura che sarà determinata dalla Unità Organizzativa Tecnica Comunale: - canone di occupazione temporanea di occupazione suolo pubblico per l esecuzione dei lavori e relativi diritti comunali; - somma a garanzia della regolare esecuzione dei lavori per consentire l eventuale esecuzione d ufficio, nonché per eventuali danni a beni comunali, ivi comprese tutte le essenze arboree ed arbustive interessate; - somma a garanzia per eventuali penalità per trasgressioni alle condizioni dell autorizzazione; Si invita la S.V. a recarsi presso l ufficio del Concessionario A.I.P.A s.p.a., ubicato in Piazza del Comune 32, per la dichiarazione ed il pagamento della eventuale TOSAP dovuta. Allega alla presente istanza i sottoelencati documenti: 1. relazione tecnica 2. ricevuta di pagamento relativa ai diritti di istruttoria, diritti fissi, rimborso spese e Fondo Sanitario Nazionale per un importo di 21,38; 3. 3 elaborati grafici: - Scala 1:500 evidenziando; - La superficie da occupare; - La larghezza del marciapiede, se esistente;

4 - La larghezza della sede stradale - Altezza del ponteggio (se superiore a ml. 20 occorre anche calcolo statico a firma del tecnico) 4. Copia della Concessione Edilizia o Sanatoria (o abitabilità del fabbricato) 5. Nomina del Direttore dei Lavori; nulla osta di Enti ed Amministrazioni diverse dall Amministrazione Comunale, preposte alla tutela degli eventuali vincoli insistenti sull area oggetto dell intervento: NOMINA DEL DIRETTORE DEI LAVORI L incarico della Direzione dei lavori è affidato al Sig. (indicare le generalità del tecnico abilitato per legge) Iscritto all ordine professionale Il quale si assume le responsabilità della esecuzione dei lavori secondo le modalità tecniche stabilite nell atto di autorizzazione. Nepi, Il Committente. Firma e timbro del tecnico per Accettazione dell incaricato Ai sensi e per gli effetti di cui alla Legge 31 dicembre 1996 n.675, i dati contenuti nel presente modello saranno utilizzati al solo fine dell istruttoria relativa al rilascio dell autorizzazione/concessione in questione. Nepi lì. (Firma del Direttore dei Lavori) (Firma del Richiedente)... PARERI In relazione alla presente richiesta il sottoscritto Funzionairo Responsabile esprime parere Impegni si Impegni no IL FUNZIONARIO RESPONSABILE DEL SETTORE I

5 IL FUNZIONARIO RESPONSABILE DEL SETTORE II IL FUNZIONARIO RESPONSABILE DEL SETTORE VI *********************************************************** SPAZIO RISERVATO AL CONCESSIONARIO A.I.P.A