ASTI 8 NOVEMBRE 2013

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1 ASTI 8 NOVEMBRE 2013

2 POLIPECTOMIA TRATTAMENTO DI LESIONI SANGUINANTI MUCOSECTOMIA ESD DILATAZIONE DI STENOSI POSIZIONAMENTO DI STENT ENTERALI DECOMPRESSIONE INTESTINALE TRATTAMENTO DI FISTOLE E PERFORAZIONI ENTERALI

3 Endoloop, prima o dopo la rimozione di polipi peduncolati Anchor Clip Technique > rende agevole il posizionamento di endoloop dopo rimozione del polipo, previa infiltrazione del peduncolo e applicazione di una clip a 3 mm. dal peduncolo

4 Soluzione Fisiologica No acqua distillata (mancanza di ioni) Plasma Expander Idrossipropil-metilcellulosa Acido Ialuronico Glicerolo 10 % Mix di Glicerolo 10% e Mannitolo 5%

5 Nel colon il colorante più utilizzato è l Indaco di Carminio, con un duplice scopo: 1) Evidenziare le caratteristiche di superficie degli adenomi sessili e l estensione degli adenomi piatti (si adatta molto bene alle minime irregolarità della mucosa e non viene assorbito se spruzzato sulla superficie) 2) Distribuirsi uniformemente nella sottomucosa dopo l infiltrazione con ago da sclerosi. Ciò consente di avere l esatta visione della profondità di taglio durante la rimozione di polipi sessili e piatti

6 RESEZIONE PARZIALE DELLA PARETE GASTROINTESTINALE, PREVIA INFILTRAZIONE DELLA SOTTOMUCOSA PIANO DI RESEZIONE NELLA SOTTOMUCOSA DIAMETRO MASSIMO DI TESSUTO RESECABILE CON ANSA DIATERMICA 20 MM. Servono le anse giganti? SI PER ASPORTARE GRANDI POLIPI PEDUNCOLATI, NO PER RIMUOVERE GRANDI POLIPI SESSILI, per problemi di conduzione elettrica

7 Anse Plurifilamento Anse Monofilamento, per rifinire piece-meal mucosectomy o afferrare polipi piatti Anse particolari (con dentini che si aprono all interno dell ansa o punta distale isolata) Mucosectomia en Bloc per polipi fino a 25 mm. Mucosectomia PIece-meal per polipi di dimensioni maggiori NEL COLON CAP-EMR SCONSIGLIATA PER MEGGIORE RISCHIO DI PERFORAZIONE

8 Classificazione Polipi Piatti: 0-IIa, 0IIb, o-iic, o-iia + oiic, oiic +oiia Lateral Spreading Tumors: granular, non granular, misti ESD: tecnica ideale In alternativa: mucosectomia Rimuovere per primo il nodulo o l area sospetta in base a caratteristiche di superficie, recuperalo, stenderlo su superficie rigida e fissarlo con appositi spilli Difficile per dimensioni e sede dei polipi

9 RESEZIONE DI LESIONI MUCOSE E SOTTOMUCOSE SUPERFICIALI IL PIANO DI RESEZIONE è AL CONFINE TRA SOTTOMUCOSA E MUSCOLARE RIMOZIONE COMPLETA DELLA SOTTOMUCOSA NON C è UN DIAMETRO MASSIMO DI TESSUTO RESECABILE OBIETTIVO > RESEZIONE EN BLOC DELLE LESIONI

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18 ESD-S è una dissezione semplificata che prevede una prima parte analoga alla ESD e la rimozione finale della lesione en bloc con ansa diatermica da utilizzare quando la quantità di tessuto sottomucoso da rimuovere ha un diametro non superiore a 1 cm. Vantaggi: minore durata della procedura Uno studio su 161 pazienti trattati con ESD e 74 con ESD-S non ha dimostrato differenze significative in termini di percentuale di resezione en bloc, complicanze e durata della procedura (anche se ESD-S ha una minore durata e una più bassa percentuale di resezione en bloc, non significative)

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20 NELLA COLONSCOPIA DIAGNOSTICA Incidenza di perforazione 0,05%-0,39% NELLE PERFORAZIONI DIAGNOSTICHE Il tratto maggiormente interessato è il retto-sigma Fattori predisponenti: età avanzata, sesso femminile, diverticolosi e periviscerite Manovre Operative: polipectomia, mucosectomia, ESD, dilatazioni, posizionamento di stent Incidenza perforazione in corso di ESD: 1,4%-10% ESD, perforazioni prevalenti nel colon destro, perché in questo tratto del colon prevalgono le lesioni piatte

21 Le perforazioni più grandi sono conseguenti a manovre diagnostiche (retto-sigma) Perforazioni più piccole avvengono in corso di mucosectomie e ESD > più facilmente riparabili Le perforazioni da ESD sono vere complicanze considerato che sono in genere facilmente trattabili? Si, perché la procedura diviene più complicata o anche impossibile dopo aver applicato clips metalliche, il che comporta l abbandono della tecnica per ripiegare su una EMR

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24 CLIPS IN CORSO DI EMR SI PosizionANO intorno alla perforazione ANCHE SE SITUATA AL CENTRO DELL ESCARA IN CORSO DI ESD Non vanno applicate intorno alla perforazione se questa è all interno dell escara > alto rischio di perforazione ritardata

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27 Clip in nitinol, montata sulla punta dello strumento e collegata ad un sistema di rilascio posizionato sul manipolo, simile al legatore di varici esofagee Chiusura di perforazioni grandi, fino a 20 mm. Si avvale di accessori che aiutano la chiusura delle fistole

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29 PREDILIGERE PUNTE TRAUMATICHE E NECESSARIO UN MINIMO SPAZIO PER PORSI DI FRONTE ALLA PERFORAZIONE TWIN GRASPER > PERFORAZIONI GRANDI FINO A 20 MM, BORDI ELASTICI (PERFORAZIONI RECENTI) ANCHOR > PERFORAZIONI CON BORDI PIU RIGIDI

30 E FONDAMENTALE CHE LE ESTREMITA DEI SISTEMI DI ANCORAGGIO VENGANO RETRATTI IL PIU POSSIBILE ALL INTERNO DEL CAP MENTRE SI ESERCITA ASPIRAZIONE FORZATA, PER EVITARE L INTRAPPOLAMENTO NELLE MAGLIE DELLA CLIP IN CASO DI MALPOSIZIONAMENTO DELL OVESCO LAVARE CON ACQUA GHIACCIATA E DOPO ALCUNI MINUTI SARA POSSIBILE LA RIMOZIONE

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33 BIPOLAR NEEDLE-KNIFE UN FLUSSO DI CORRENTE AD ALTA FREQUENZA FLUISCE DALLA PUNTA ALLA GUAINA METALLICA RIDUCENDO LA QUANTITà DI CORRENTE CHE RAGGIUNGE LA MUSCOLARE

34 ESPERIMENTI SUL MODELLO ANIMALE PIBOLAR NEEDLE-KNIFE VS. NEEDLE -KNIFE TRADIZIONALI COAGULAZIONE FORZATA A 40 W APPLICATA PERPENDICOLARMENTE SULLA MUCOSA TEMPI DI PERFORAZIONE: CORRENTE BIPOLARE 4,0-5,1 SEC CORRENTE MONOPOLARE 0,5 SEC

35 DOLORE ADDOMINALE ENTRO 24 H POST COLONSCOPIA PREFERENZIALMENTE DONNE NELLA SESTA DECADE 2/3 DEI CASI COLONSCOPIE FACILI, NON OPERATIVE DOLORE, CAPOGIRI, VERTIGINI

36 IL DOLORE PREVALE IN IPOCONDRIO SINISTRO HB > 3 GR/DL ECOGRAFIA: VERSAMENTO IN ADDOME TC: DIAGNOSI NELLA TOTALITA DEI CASI

37 Incidenza 0, ,017 Paziente instabile: splenectomia Paziente stabile: embolizzazione

38 TRATTO STENOTICO PIUTTOSTO LUNGO (PIU DI 3 CM.), NON TRATTABILE CON DILATAZIONE ELLA-stent ESOFAGEO BIODEGRADABILE POSSIBILE UTILIZZO NELLE STENOSI BENIGNE DISTALI DEL RETTO-SIGMA ESERCITA UNA DILATAZIONE PERMANENTE PER ALMENO 8 SETTIMANE, PRIMA DI DEGRADARSI A LIVELLO INTESTINALE NON è DESCRITTA LA SEVERA IPERPLASIA MUCOSA CHE Può PORTARE ALLA STENOSI LUMINALE ESOFAGEA

39 Stenosi anastomotiche sono prevalenti, in particolare a sinistra, dopo resezioni del retto-sigma Cause della stenosi anastomotica: ischemia, emorragia, deiescenza anastomotica Tecnica più utilizzata è la dilatazione pneumatica Rischio di perforazione 2-4%

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