Intossicazione da tetracloruro di carbonio

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1 Università di Modena e Reggio Emilia Cattedra di Medicina del lavoro Intossicazione da tetracloruro di carbonio Con la collaborazione della Dott.ssa Roberta Borsari

2 Problema il tetracloruro di carbonio (CCl 4 ) è altamente tossico; è noto come cancerogeno per gli animali e come potenziale cancerogeno per l Uomo è un modello di studio per gli agenti che causano danno cellulare attraverso la produzione di radicali liberi è chimicamente stabile, ha una lunga emivita. Piccole quantità vengono rilasciate nell ambiente attraverso l acqua e rapidamente volatilizzano

3 Caso clinico 3 soggetti (due maschi e una femmina) lavorano in uno stabilimento di rifiuti tossici Accusano cefalea, vertigini e nausea

4 Caso clinico hanno manipolato barili contenenti un liquido dall odore dolce proveniente da uno stabilimento di manufatti di clorofluorocarburi Refrigeranti nei frigoriferi e negli impianti di condizionamento dell'aria (Propellenti negli spray) Agenti schiumogeni nella produzione di imballaggi Detergenti usati nell'industria elettronica Prodotti chimici per estinguere incendi indossavano le mascherine respiratorie e vestiti protettivi, ma l uomo più giovane si era tolto la mascherina perché aveva la nausea (postumi di una sbornia) dopo 3-4 ore è iniziata la sintomatologia

5 Caso clinico sono stati portati in Pronto Soccorso l'esame obiettivo e gli esami di laboratorio sono risultati nella norma per l uomo più anziano e per la donna; la sintomatologia si è risolta in 2 ore e sono stati dimessi dall ospedale l uomo più giovane ha accusato difficoltà di deambulazione e coordinamento dei movimenti, nonché difficoltà nella concentrazione; è stato pertanto tenuto sotto osservazione

6 Caso clinico soggetto maschio di 25 anni lavora in uno stabilimento di rifiuti pericolosi difficoltà nella concentrazione e leggera atassia

7 Caso clinico: anamnesi anamnesi fisiologica: nella norma anamnesi patologica remota: nulla da segnalare anamnesi patologica prossima: dolori addominali, nausea, vomito e diarrea (riferisce di avere bevuto 9-12 birre la notte precedente)

8 Caso clinico: anamnesi lavorativa la mattina stessa, mentre stava disinfettando le ferite che si era procurato in uno scontro la sera precedente, si era rovesciato sulle mani e sui vestiti un contenitore di alcol isopropilico e non aveva cambiato i vestiti

9 Caso clinico: esame obiettivo il soggetto si presenta disorientato e confuso frequenza cardiaca: 140 batt/min PA 140/80 mmhg

10 Caso clinico: esami di laboratorio creatinina: 2,0 mg/dl (0,7-1,5) AST: 80 U/L (7-45) bilirubina totale: 2,4 mg/dl (0,1-1,4) PT: 15 sec. (10-13) esame delle urine: proteinuria ++

11 Caso clinico: 1 quesito a quale sostanza sono stati esposti i lavoratori?

12 Caso clinico: 1 risposta lo stabilimento di manufatti di clorofluorocarburi suggerisce l uso di CCl 4

13 Caso clinico: 1 quesito descrivere il possibile decorso clinico per il soggetto più giovane

14 Caso clinico: 2 risposta 1-2 settimane dopo l esposizione a CCl 4 possono comparire necrosi epatica acuta e alterazioni renali altri effetti sono rappresentati da disordini della coagulazione, aritmie cardiache ed edema polmonare

15 Caso clinico: 2 risposta a causa dell esposizione multipla del paziente ad agenti epatotossici (recente abuso di alcolici e potenziale esposizione occupazionale protratta nel tempo), si dovrebbe iniziare un trattamento farmacologico prima possibile

16 Caso clinico: 3 quesito quale trattamento o antidoto potresti considerare per il paziente?

17 Caso clinico: 3 risposta l acetilcisteina (NAC) somministrata entro 12 ore dall esposizione può diminuire la gravità del danno epatico e renale. L emodialisi viene utilizzata dopo esposizione acuta a CCl 4 ; è opportuno mantenere una normale idratazione e una dieta ad alto contenuto proteico. E indicata una consulenza gastroenterologica

18 Esposizione professionale a CCl 4 : soggetti a rischio i lavoratori che possono essere esposti a CCl 4 sono: meccanici addetti alla pulizia a secco lavoratori del grano lavoratori dei rifiuti pericolosi lavoratori dei musei lavoratori che utilizzano pesticidi produttori farmaceutici lavoratori dell altoforno lavoratori che svolgono operazioni di smaltimento dei rifiuti pericolosi

19 Esposizione extraprofessionale a CCl 4 : soggetti a rischio i soggetti che vivono nelle vicinanze di stabilimenti chimici i soggetti che vivono nelle vicinanze dei depositi di rifiuti chimici

20 Esposizione professionale a CCl 4 : ipersuscettibilità individuale i metaboliti tossici del CCl 4 vengono prodotti dalle ossidasi a funzione mista che si trovano soprattutto nel fegato e nei reni sono maggiormente suscettibili i soggetti con induzione di questi enzimi

21 Esposizione professionale a CCl 4 : ipersuscettibilità individuale Coloro che assumono barbiturici Gli esposti a insetticidi clorurati (DDT, clordano, bifenile policlorurati) Coloro che assumono alcolici Coloro che assumono progesterone e triamcinolone (possono potenziare gli effetti tossici del CCl 4 in seguito ad esposizioni moderate) Gli esposti a fumo di sigarette (donna gravida:studi indicano che le ossidasi a funzione mista del feto umano possono essere indotte da certe esposizioni materne tra cui il fumo di sigaretta)

22 Esposizione professionale: 4 quesito Il lavoratore più anziano ha 40 anni, una storia di alcolismo (sebbene sia astemio da diversi anni) e un epatite B dovuta a una trasfusione di sangue; se il materiale dei barili è il CCl 4 questo lavoratore è ad alto rischio?

23 Esposizione professionale: 4 risposta la storia di alcolismo e di epatite B possono aumentare il rischio di effetti avversi del CCl 4. Il lavoratore utilizzava un mezzo di protezione respiratoria; non è quindi certo che sia stato esposto

24 Esposizione professionale: 5 quesito la lavoratrice scopre di essere alla 6 settimana di gravidanza al momento dell episodio. Il suo ginecologo ti consulta per sapere le possibili implicazioni sul feto. Quali sono le tue raccomandazioni?

25 Esposizione professionale: 5 risposta non è sicuro che la donna sia stata esposta; i suoi sintomi potrebbero essere dovuti alla gravidanza Sebbene il CCl 4 sia lipofilo e passi rapidamente la barriera placentare, non è attualmente accertata la teratogenicità nei primi mesi di gravidanza

26 Esposizione professionale a CCl 4 : caratteristiche chimico-fisiche è un liquido chiaro, non infiammabile, pesante evapora rapidamente e produce un odore dolce è chimicamente stabile (ha una emivita di anni) viene degradato dai raggi ultravioletti a breve lunghezza d onda

27 Esposizione professionale a CCl 4 : hazard ambientali il CCl 4 è utilizzato nella sintesi dei clorofluorocarburi e dei solventi clorurati (la produzione e l uso di queste sostanze sono in diminuzione) il CCl 4 viene usato come propellente negli aerosol il CCl 4 viene usato come solvente industriale per oli, grassi, vernici, smalti, gomme, cere e resine

28 Esposizione professionale a CCl 4 : hazard ambientali il CCl 4 è utilizzato nei prodotti per smacchiare vestiti, mobili e tappeti il CCl 4 è un componente degli estintori il CCl 4 è usato come sgrassante dei metalli nell industria il CCl 4 viene rilasciato nella lavorazione dei cereali il CCl 4 si trova nei prodotti per la pulizia della casa la popolazione che vive nelle vicinanze di zone industriali e dei depositi di rifiuti chimici (emissioni di CCl 4 nell aria, nell acqua e nel suolo)

29 Tossicocineticatossicodinamica assorbimento: inalazione (60%), ingestione, assorbimento cutaneo distribuzione: tutti gli organi e tessuti in relazione alla perfusione ematica e al contenuto di lipidi metabolismo: epatico biotrasformazione: formazione di radicali liberi attraverso il citocromo P 450

30 Tossicocineticatossicodinamica eliminazione: 50-80% della quota assorbita per via inalatoria è esalata immodificata; circa il 4% di tutti i metaboliti del CCl 4, sono trasformati a CO 2 ed eliminati. I restanti metaboliti si legano alle proteine e ad altre molecole cellulari, gli addotti sono degradati e i loro prodotti sono eliminati con le urine e le feci accumulo: tessuto adiposo

31 Prodotti del metabolismo del CCl 4

32 Effetti tossici depressione del SNC danno epatico (steatosi e necrosi centrolobare) danno renale (nefrite, nefrosi, insufficienza renale) depressione respiratoria (dovuta agli effetti del CCl 4 sul SNC) aritmie cardiache

33 Effetti tossici: cancerogenicità studi sperimentali su animali dimostrano che l ingestione di CCl 4 aumenta il rischio di tumore epatico (tumore epatico benigno e carcinoma epatocellulare) il NIOSH (National Institute for Occupational Safety and Health) ha identificato il CCl 4 come un potenziale cancerogeno umano l ACGIH (American Conference of Governmental Industrial Hygienists) considera il CCl 4 un sospetto cancerogeno umano

34 Effetti tossici: 6 quesito il datore di lavoro ti informa che la ditta ha identificato il liquido pericoloso come CCl 4 consideri il paziente ad alto rischio di effetti acuti sulla salute?

35 Effetti tossici: 6 risposta il giovane si è tolto la mascherina e presumibilmente, ha respirato il solvente per un lungo periodo di tempo, è quindi ad alto rischio. (La percezione dell odore dolce indica che la concentrazione nell aria di CCl 4 era superiore a 10 ppm) L assunzione di alcol e la possibile esposizione ad alcol isopropilico aumentano il rischio

36 Valutazione clinica: anamnesi ed esame obiettivo anamnesi ambientale anamnesi lavorativa esame obiettivo focalizzato sul sistema neurologico e gastrointestinale

37 Valutazione clinica: segni e sintomi cefalea vertigini astenia atassia letargia stupor coma diminuzione del campo visivo periferico

38 Valutazione clinica: segni apparato gastroenterico: e sintomi nausea, dolori addominali, vomito, diarrea dopo esposizione acuta (se la sintomatologia persiste per più di 24 ore danno epatico e renale) epatomegalia ittero oliguria anuria

39 Valutazione clinica: test di laboratorio indicatori biologici diretti CCl 4 nel sangue indicatori biologici indiretti AST, ALT, FA, bilirubina, acidi biliari sierici creatinina, elettroliti, esame delle urine PT, PTT, ematocrito, sangue occulto nelle feci Rx torace ECG

40 Valutazione clinica: 7 quesito quali provvedimenti prenderesti, in Pronto Soccorso, per soggetti esposti a solventi (incluso il CCl 4 )?

41 Valutazione clinica: 7 risposta si devono togliere al paziente gli abiti contaminati (l assorbimento cutaneo per alcuni solventi è alto) e lavare la cute con acqua e sapone Si devono effettuare i seguenti esami: funzionalità epatica e renale esame emocromocitometrico PT, PTT ECG, Rx torace

42 Valutazione clinica: 7 risposta inoltre si deve effettuare la ricerca nel sangue dei solventi volatili

43 Trattamento e gestione rimozione dei vestiti contaminati pulizia della cute con acqua e sapone lavaggio della mucosa congiuntivale con acqua in caso di esposizione a livello oculare lavanda gastrica e somministrazione di carbone attivo in caso di ingestione di CCl 4 emodialisi nell insufficienza renale

44 Trattamento e gestione la somministrazione intravenosa di antiossidanti come metionina, cisteina e N-acetilcisteina (NAC) entro ore dall esposizione acuta ad alte dosi di CCl 4 possono prevenire o diminuire il danno epatico e renale eliminare l assunzione di sostanze epatotossiche come l etanolo potrebbe essere considerata la somministrazione del vaccino per l epatite B

45 Trattamento e gestione: 8 quesito quale follow-up raccomanderesti per il paziente e per gli altri lavoratori potenzialmente esposti?

46 Trattamento e gestione: 8 risposta per il paziente più giovane è opportuno: monitorare la funzionalità epatica e renale per due settimane valutare la funzione cardiaca, polmonare, la coagulazione consigliare la vaccinazione per l epatite B si potrebbe inoltre eseguire una biopsia epatica

47 Trattamento e gestione: 8 risposta a tutti i tre lavoratori si dovrebbe consigliare di evitare l assunzione a scopo voluttuario di agenti epatotossici come etanolo, droghe, solventi, composti clorurati

48 Prevenzione: luogo di lavoro l OSHA stabilisce un TWA per il CCl 4 di 2 ppm i livelli aerei di CCl 4 considerati dal NIOSH pericolosi per la vita e per la salute sono pari a 300 ppm

49 Prevenzione: ambiente di vita attualmente non esistono regolamenti federali sulla emissione nell aria di CCl 4, sebbene diversi Stati hanno stabilito i livelli massimi il CCl 4 è uno dei 190 inquinanti pericolosi della lista del Clean Air Act segnalato da novembre 1990 l EPA ha registrato le emissioni standard nell aria di CCl 4 dal novembre 1992

50 Prevenzione: ambiente di vita l EPA ha stabilito la concentrazione massima di CCl 4 nell acqua pari a 5ppb; alcuni Stati hanno invece proposto un valore di 0,5 ppb (per es. la California) regolamenti federali hanno proibito l uso di tutti i pesticidi contenenti il CCl 4

51 Prevenzione: 9 quesito Quali azioni dovrebbe intraprendere il datore di lavoro per la gestione dell incidente?

52 Prevenzione: 9 risposta di fondamentale importanza è la formazioneinformazione dei dipendenti, i quali devono: essere informati sui rischi (le schede di sicurezza delle sostanze chimiche ) essere formati circa le misure preventive (utilizzare gli idonei dispositivi di protezione) la ditta dovrebbe incaricare il Medico del Lavoro di stabilire un programma di sorveglianza sanitaria per i lavoratori