MARCATORI CARDIOVASCOLARI

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1 MARCATORI CARDIOVASCOLARI Conseguenze nella pratica clinica quotidiana dei nuovi gold standard biochimici Matteo Cassin, Daniela Rubin (Pordenone) EVENTO NAZIONALE CONGIUNTO SIBioC-SIMeL Rimini, Ottobre 2008 UNIVERSAL DEFINITION OF MYOCARDIAL INFARCTION 2007 ESC/ACCF/AHA/WHF

2 ISCHEMIA MIOCARDICA È il risultato di uno squilibrio della perfusione miocardica, tra fornitura e richieste di O2 LA CASCATA ISCHEMICA

3 UNIVERSAL DEFINITION OF MYOCARDIAL INFARCTION 2007 ESC/ACCF/AHA/WHF Type 1- Spontaneous MI related to ischaemia due to a primary coronary event, such as plaque erosion and/or rupture, fissuring, or dissection QuickTimeª e un decompressore Codec YUV420 sono necessari per visualizzare quest'immagine.

4 Type 1- Spontaneous MI related to ischaemia due to a primary coronary event, such as plaque erosion and/or rupture, fissuring, or dissection ST Elevato No ST Elevato Type 1- Spontaneous MI related to ischaemia due to a primary coronary event, such as plaque erosion and/or rupture, fissuring, or dissection

5 UNIVERSAL DEFINITION OF MYOCARDIAL INFARCTION 2007 ESC/ACCF/AHA/WHF CONSEGUENZE NELLA PRATICA CLINICA CON L UTILIZZO DEI NUOVI GOLD STANDARD

6 CONSEGUENZE NELLA PRATICA CLINICA CON L UTILIZZO DEI NUOVI GOLD STANDARD NUMBER OF MI s IN THE YEAR 2000 AT OUR HOSPITAL % Conventional diagnosis New diagnosis M. Cassin, F. Macor, P. Cappelletti; ESC CONGRESS BERLIN 2002

7 DRG VALUES IN THE 125 PTS NEWLY DEFINED AS MI s M. Cassin, F. Macor, ESC CONGRESS BERLIN DRG DRG Cardiologia Pordenone ricoveri per SCA (SDO) UA NSTEMI STEMI

8 RISK STRATIFICATION RISK STRATIFICATION

9 Pts with elevated Tn have more procoagulant activity and an adverse coronary anatomy.as such, these pts do better with the use of LMWH, GP IIb/IIIa agents, early invasive interventional strategy PROGNOSTIC USEFULNESS OF MARGINAL TROPONIN T ELEVATION IN EMERGENCY ROOM Herikson CA, Am J Cardiol 2004; 93: 275

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11 POSITION PAPER ANMCO 2008 Percorso di valutazione del Dolore Toracico Requisiti minimi 1) Triage 2) Valutazione clinico anamnestica 3) Elettrocardiogramma 12 derivazioni 4) Biomarcatori Ottani F. e al POTENTIAL SOCIO-ECONOMICAL PROBLEMS IN LABELLING A PATIENT AS A POST-MI PATIENT Self-perception of illness (I have had 10 MIs!!!) Ability to work and disability applications Driving license Life insurance Ability to sports activities

12 UNIVERSAL DEFINITION OF MYOCARDIAL INFARCTION 2007 ESC/ACCF/AHA/WHF DOLORE TORACICO

13 MANIFESTAZIONI CLINICHE DELL ISCHEMIA MIOCARDICA L infarto miocardico si manifesta spesso con sintomi tipici, ma può presentarsi a volte con sintomi atipici, o anche senza sintomi Se il contesto clinico è aspecifico, la diagnosi viene fatta con ECG, biomarkers, o imaging cardiaco MANIFESTAZIONI CLINICHE DELL ISCHEMIA MIOCARDICA Equivalenti ischemici (anziani, diabetici): dispnea, nausea e vomito, sudorazione, astenia, sincope

14 DRG 143 (dolore toracico) Ministero della Sanità >65 anni = 41% >75 anni = 18% MANIFESTAZIONI CLINICHE DELL ISCHEMIA MIOCARDICA Sintomi molto variabili Percepiti in modo diverso dal singolo paziente (età, sesso, comorbidità, stato sociale ) La severità del sintomo spesso non è correlata alla gravità/prognosi

15 ELETTROCARDIOGRAMMA NELL ISCHEMIA ACUTA ELETTROCARDIOGRAMMA NEL POST-IMA

16 ELETTROCARDIOGRAMMA ECG NON DIAGNOSTICO NEL 50% DELLE SCA QUINDI La diagnosi clinica spesso è incerta

17 UNIVERSAL DEFINITION OF MYOCARDIAL INFARCTION 2007 ESC/ACCF/AHA/WHF LA SCOPERTA DI UN MONDO SOMMERSO Non deve essere definito come infarto miocardico la necrosi cellulare, documentata con l incremento delle troponine, al di fuori di un setting clinico compatibile con ischemia miocardica Il termine infarto miocardico non include la necrosi miocardica dovuta a una miscellanea di cause

18 TROPONIN ELEVATION: DIFFERENTIAL DIAGNOSIS PTS WITH CHRONIC RENAL DISEASE The most common cause of death in chronic renal failure is cardiovascular, and coronary artery disease is common Tn values, especially with Tn T, are often abnormal Tn T elevations 30% to 70% of ESRD pts compared with < 5% in similar pts for Tn I Jaffe AS, JACC 2006; 48:1-11

19 PTS WITH CHRONIC RENAL DISEASE W/O ACS Mechanism for Tn chronic elevations 1. Endothelial dysfuntion 2. Acute cardiac stretch 3. Interdialysis hypo or hypertension 4. Use of iron 5. Left ventricular hypertrophy 6. Occult underlying CAD PREDICTIVE VALUE OF TnI AND TnT FOR SUBSEQUENT DEATH IN END STAGE RENAL DISEASE Apple F, Circulation 2002; 106: 2941 The prognosis of pts with ESRD and even minor elevation of TnT is two to five times higher than those with undetectable values Having a baseline value allows not only for prognosis but also for an evaluation of whether or not values are changing over time. Increasing value suggest an acute problem

20 PTS WITH CHRONIC RENAL DISEASE WITH ACS It seems likely that these pts also would benefit from an aggressive antithrombotic and interventional approach Jannuzzi JL, Circulation 2002; 105:2361 Jannuzzi JL, Am J Cardiol 2002; 90:1246 PROGNOSTIC SIGNIFICANCE OF TROPONIN T ELEVATION IN PTS W/O CHEST PAIN Perché viene richiesta la troponina in PS? Carlson ER, Am J Cardiol 2008; 102:668

21 PROGNOSTIC SIGNIFICANCE OF TROPONIN T ELEVATION IN PTS W/O CHEST PAIN Carlson ER, Am J Cardiol 2008; 102:668 PROGNOSTIC SIGNIFICANCE OF TROPONIN T ELEVATION IN PTS W/O CHEST PAIN Diagnosi finale Carlson ER, Am J Cardiol 2008; 102:668

22 TROPONINE: ATTENZIONE A Nel 21% delle persone > 70 anni, non ricoverate, le troponine sono superiori ai valori normali (Eggers KM, Prevalence and pathophysiological mechamism of elevated troponin I levels in a population-based sample of elderly subjects. Eur Heart J 2008; 29: 2252) Il 28% dei pazienti ospedalizzati con Tn + non presenta una SCA (Roger VL, Redefinition of myocardial infarction. Prospective evaluation in the community. Circulation 2006;114:7909 THE ROLE OF CARDIAC MAGNETIC RESONANCE IN PTS WITH CHEST PAIN, RAISED TROPONIN AND UNOBSTRUCTED CORONARY ARTERIES Myocardial infarction Acute myocarditis Assomull RG, Eur Heart J 2007; 28:1242

23 THE ROLE OF CARDIAC MAGNETIC RESONANCE IN PTS WITH CHEST PAIN, RAISED TROPONIN AND UNOBSTRUCTED CORONARY ARTERIES Assomull RG, Eur Heart J 2007; 28:1242 Pazienti con aumento di Troponina I dopo episodio di tachicardia da rientro nodale: E sempre indicata la coronarografia? E. Dametto, F. Zardo, M. Brieda, L. De Mattia, M. Cassin, R. Neri, F. Macor, F. Vendrametto, G.L. Nicolosi (Pordenone) Congresso nazionale ANMCO Firenze 2008

24 Nuovo interesse sulla relazione tra episodi di tachicardia parossistica ed ischemia miocardica è sorto dopo l introduzione di un nuovo marker di necrosi miocardica molto più sensibile e specifico dei precedenti: la Troponina I RISULTATI Nei pazienti senza storia di cardiopatia ischemica NESSUNO dei 10 pazienti presentava lesioni coronariche critiche 9 pazienti con coronarie indenni, un paziente con lesione del 50% della DA media

25 I FALSI POSITIVI I PROBLEMI NEUROLOGICI

26 LE INFEZIONI I PAZIENTI CRITICI

27 NEI PTS OSPEDALIZZATI LE MARATONE

28 UNIVERSAL DEFINITION OF MYOCARDIAL INFARCTION 2007 ESC/ACCF/AHA/WHF UNIVERSAL DEFINITION OF MYOCARDIAL INFARCTION 2007 ESC/ACCF/AHA/WHF

29 INFARTO MIOCARDICO POST-PCI: MECCANISMO QuickTimeª e un decompressore Codec YUV420 sono necessari per visualizzare quest'immagine. ISOLATED ELEVATION OF TROPONIN T AFTER PCI IS ASSOCIATED WITH HIGHER LONG-TERM MORTALITY L incremento della Tn T si verifica nel 19.6% dei pts con CK-MB normale post-pci Anche un isolato e minimo incremento della TnT dopo PCI ha un impatto prognostico di lungo periodo Prasad A, JACC 2006; 48:1765

30 ISOLATED ELEVATION OF TROPONIN T AFTER PCI IS ASSOCIATED WITH HIGHER LONG-TERM MORTALITY Prasad A, JACC 2006; 48:1765 IMPACT OF THE ELEVATION OF MARKERS OF MYOCARDIAL DAMAGE ON LONG-TERM MORTALITY AFTER PCI L incremento delle troponine si verifica in 44% delle procedure di PCI, 30% con valore maggiore 3 volte il normale In questo contesto l incremento delle troponine NON ha impatto prognostico, a differenza del CK MB Cavallini C, Eur Heart J 2006;26:1494

31 IMPACT OF THE ELEVATION OF MARKERS OF MYOCARDIAL DAMAGE ON LONG-TERM MORTALITY AFTER PCI CK-MB Troponin I Cavallini C, Eur Heart J 2006;26:1494 SIGNIFICANCE OF PERIPROCEDURAL NECROSIS AFTER PCI 1. Un valore di TnT >0.01 pre-pci è un potente predittore prognostico 2. Ha un più grande significato prognostico rispetto all aumento post-pci 3. La mionecrosi PCI-correlata avviene frequentemente (43%), è predittiva di mortalità a breve ma non a lungo periodo Prasad A, Circ Cardiovasc Intervent 2008; 1: 1-10

32 SIGNIFICANCE OF PERIPROCEDURAL NECROSIS AFTER PCI Prasad A, Circ Cardiovasc Intervent 2008; 1: 1-10 Implicazioni pratiche (1) I dati epidemiologici relativi all infarto miocardico saranno più vicini alla realtà (aumento dei casi diagnosticati) Una definizione univoca permetterà un migliore confronto fra gli outcome di studi diversi La completa diffusione della nuova definizione dell infarto richiederà tempo

33 Implicazioni pratiche (2) Le Società Scientifiche nazionali dovranno favorire una uniforme applicazione dei nuovi criteri diagnostici e concordare eventuali variazioni dei codici diagnostici con le Istituzioni Implicazioni pratiche (3) Ai pazienti dimessi con la diagnosi di infarto dovrà essere spiegato con precisione il loro status di salute, che potrà essere sensibilmente diverso da un paziente all altro Lo stesso dovrà essere fatto con i loro medici di famiglia, i datori di lavoro e le assicurazioni

34 Implicazioni pratiche (4) Alla diagnosi di infarto miocardico dovrebbero comunque essere associate le precisazioni in merito alla presentazione o meno con ST sopraslivellato, altrimenti non sarà possibile valutare l applicazione delle Linee Guida nella pratica clinica né avere informazioni epidemiologiche necessarie per una programmazione adeguata delle strutture dedicate all emergenza Implicazioni pratiche (5) Probabilmente, la diagnosi di Tipo 4a sarà largamente disattesa (sia per il mancato dosaggio sistematico delle troponine che per il sottoutilizzo di questa diagnosi)

35 Implicazioni pratiche (6) Elevazione della troponina = danno miocardico Elevazione della troponina = non solo IMA Elevazione della troponina= prognosi peggiore Grazie per l attenzione