Numero Protocollo Data arrivo AL SIGNOR SINDACO DEL COMUNE DI FERRARA SERVIZIO COMMERCIO Via Boccaleone n Ferrara

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1 Bollo 16,00 Numero Protocollo Data arrivo AL SIGNOR SINDACO DEL COMUNE DI FERRARA SERVIZIO COMMERCIO Via Boccaleone n Ferrara DOMANDA DI LICENZA DI PUBBLICO SPETTACOLO E DI AGIBILITA' (ARTT T.U.L.P.S.) (TEMPORANEA) PER SPETTACOLI E - TRATTENIMENTI IN LUOGHI O LOCALI NON AGIBILI CON CAPIENZA SUPERIORE A 200 PERSONE E SINO A 5000 (da presentarsi 30 giorni prima della manifestazione) Il sottoscritto Cognome Nome Codice fiscale Data di nascita Nazionalità Sesso M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residente in Provincia Via/piazza n C.A.P. Tel. Fax Cell. In qualità di: Titolare dell omonima impresa individuale Legale rappresentante della società Altro Codice Fiscale Partita I.V.A.(se diverso da C.F.) Denominazione o ragione sociale Con sede legale a Provincia In via/piazza n C.A.P. Tel. Fax Cell. N d iscrizione al Registro Imprese CCIAA di CHIEDE ai sensi degli artt. 68 e 80 del T.U.L.P.S. 18 giugno 1931, n. 773, R.D. 6 maggio 1940 n. 635, la licenza di pubblico spettacolo ed agibilità per effettuare:

2 nel locale/luogo sito in Ferrara fraz.: Via n. nel periodo dal al nel periodo dal al oppure nelle seguenti giornate: che i trattenimenti avranno inizio dalle ore e termine alle ore A tal fine, ai sensi del D.P.R. 445 del 28/12/2000, consapevole che in caso di false dichiarazioni accertate dall'amministrazione procedente saranno applicate le sanzioni previste dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia e la decadenza dal beneficio ottenuto sulla base della dichiarazione non veritiera: DICHIARA (barrare la voce che interessa ) di non avere subito condanne per reati di cui all art. 11 T.U.L.P.S. e di non essere sottoposto alle misure di cui all art. 11 n. 2 T.U.L.P.S.; di non essere incapace di obbligarsi (art. 131 T.U.L.P.S.); che non risultano in atto divieti o decadenze nei propri confronti e a carico dell impresa ai sensi del D.Lgs n.159/2011 (codice antimafia); * di rispettare quanto previsto nell'art. 125 Regolamento d'esecuzione T.U.L.P.S.; di essere in possesso di regolare permesso di soggiorno; di avere la concessione di suolo pubblico N. del ; di avere la disponibilità dei locali/luoghi; che il locale/luogo non è soggetto a C.P.I. PIANO DI SOCCORSO SANITARIO che ha provveduto ad adempiere a quanto prescritto dalla D.G.R. n. 609/2015 del 25/05/2015 in materia di organizzazione dei soccorsi sanitari negli eventi/manifestazioni programmate, e di attenersi alle eventuali prescrizioni/disposizioni/indicazioni impartite dal Sistema Sanitario di emergenza territoriale 118. Documentazione disponibile al seguente indirizzo: Data FIRMA *(in caso di società compilare anche l'allegato A "Dichiarazione d'altre persone amministratori, soci indicate all'art. 2 del D.P.R. 252/1998 (per S.n.c.: tutti i soci; per S.p.a., S.a.s., S.a.p.a., S.r.l: tutti i legali rappresentanti), allegando copia del documento di riconoscimento in corso di validità dei soci relativi.) N.B.: La firma può essere apposta alla presenza del dipendente addetto (previa visione di un documento valido) oppure può essere allegata fotocopia di documento d identità del richiedente.

3 Informativa ai sensi dell art.13 del D.Lgs. 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. Responsabile del procedimento: Nanni D.ssa Nilla - Informazioni telefoniche: Tel. 0532/ Apertura Pubblico: Lunedì - Martedì - Venerdì dalle ore 9,00 alle ore 13,00 - Martedì pomeriggio dalle ore 15,00 alle ore 17,00 Il presente modulo, in forma cartacea, deve essere presentato all ufficio Protocollo in duplice copia per l apposizione del timbro di ricevuta (Gli uffici non possono effettuare fotocopie per gli utenti). Allegati: Oltre alla documentazione necessaria (MOD. COA e COB allegati) per la presentazione alla C.C.V.L.P.S. allega i seguenti documenti: Fotocopia documento d'identità in corso di validità; Copia della richiesta d'autorizzazione in deroga o comunicazione inizio attività inerente il rumore per lo svolgimento di manifestazione, presentata allo SUAP Prot. n. del come previsto dal vigente regolamento di Igiene Pubblica; Copia certificato prevenzione incendi oppure Dichiarazione di Inizio Attività presentata al Comando Provinciale dei VV.F. (se necessario); Allegato A, in caso di Società. Per il ritiro della licenza portare: N. 1 Marca da Bollo da euro 16,00 ed euro 0,65 per diritti di segreteria; Attestazione di versamento di 35,00= quale rimborso per spese di istruttoria eseguito sul conto corrente postale n , intestato a Comune di Ferrara Rilascio Atti - Servizio Attività Produttive Commercio - Servizio Tesoreria Codice IBAN : IT 96Y

4 DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL ART. 2 D.P.R. 252/1998 (Da compilare solo per le società quando è compilato il quadro autocertificazione) Il sottoscritto ALLEGATO A Cognome Nome Codice fiscale Data di nascita Nazionalità Sesso M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residente in Provincia Via/piazza n C.A.P. Tel. Fax Cell. DICHIARA di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 11 e 12 del R.D. 18/06/1931, n che non risultano in atto divieti o decadenze nei propri confronti e a carico dell impresa ai sensi del D.Lgs n.159/2011 (codice antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 (L) D.P.R. 28/12/2000, n Allega in applicazione del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 art. 38 (L-R), copia completa del proprio documento di riconoscimento. Data, Firma DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL ART. 2 D.P.R. 252/1998 (Da compilare solo per le società quando è compilato il quadro autocertificazione) Il sottoscritto Cognome Nome Codice fiscale Data di nascita Nazionalità Sesso M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residente in Provincia Via/piazza n C.A.P. Tel. Fax Cell. DICHIARA di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 11 e 12 del R.D. 18/06/1931, n che non risultano in atto divieti o decadenze nei propri confronti e a carico dell impresa ai sensi del D.Lgs n.159/2011 (codice antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 (L) D.P.R. 28/12/2000, n Allega in applicazione del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 art. 38 (L-R), copia completa del proprio documento di riconoscimento. Data, Firma Informativa ai sensi dell'art. 13 del d. leg.vo 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e saranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

5 C RICHIESTA PER AGIBILITA' TEMPORANEA MOD. C0A Per i circhi, gli spettacoli viaggianti in genere (luna park, giostre, attrazioni e trattenimenti vari), gli impianti fieristici e simili strutture anche all'aperto, devono essere presentati allegati alla domanda, indicante la descrizione della manifestazione, i seguenti documenti ove pertinenti: C0A: Sommario documentazione presentata C1. Relazione descrittiva delle attività che si intendono svolgere presso il locale o luogo di pubblico spettacolo; C2. Planimetria in scala 1:500 rappresentante l'area occupata dalla costruzione, la viabilità e le aree adiacenti comprese quelle destinate a parcheggio con indicazioni esatte relative all'altimetria e alla destinazione degli edifici confinanti o prossimi, fino alla distanza di mt. 100 dal perimetro dell'edificio o dal luogo di spettacolo; C3. Piante indicanti la disposizione, il numero dei posti a sedere, l'accesso principale, i corridoi di passaggio, di smistamento e di servizio, le uscite di sicurezza, l'ubicazione dei carri per servizi elettrici e termici (carri per centrale elettrica e centrale termica), il posizionamento dei punti luce di sicurezza e dei presidi mobili e fissi antincendio utilizzando la simbologia di cui al D.M. 30/11/1983; C4. Relazione tecnica illustrativa evidenziante il puntuale rispetto delle vigenti disposizioni legislative (Circolare n. 16 del D.M. del 19/8/1996, pubblicato sulla G.U. n. 214 del 12/9/ D.M. del 18/3/1996, pubblicato G.U. n. 85 del 11/4/1996 e successive modifiche ed integrazioni) con particolare riferimento ai punti: isolamento; strutture; distribuzioni interne; capienza; vie di esodo; uscite di sicurezza; materiali di arredo presidi antincendio nonché relazione tecnica sugli impianti termici indicante il rispetto della normativa vigente e la potenzialità dell'impianto, il tipo di combustibile usato, la capacità e l'ubicazione del serbatoio, l'ubicazione degli organi di manovra e controllo, della serranda tagliafuoco e degli altri dispositivi di sicurezza; C5. Calcoli statici e certificato di collaudo strutturale in corso di validità delle gradinate ai sensi dei titoli VII e seg. del D.M. 14/01/2008; C6. Calcoli statici e certificato di collaudo in corso di validità ai sensi del titolo VII e seg. del D.M. 14/01/2008 delle strutture portanti con riferimento alla stabilità con chiare indicazioni dei massimi sovraccarichi ammissibili (vento, neve); C7. Relazione tecnica sugli impianti elettrici normali e di emergenza con schemi grafici dei quadri elettrici, percorso cavi e posizionamento utenze; nonché relazione tecnica sull'impianto di messa a terra e relazione relativa alla protezione da scariche atmosferiche; C8. Numero e posizionamento servizi igienici, nonché la tipologia di smaltimento; nel caso si utilizzino servizi di attività già esistenti è necessario presentare dichiarazione di disponibilità da parte dell esercente stesso; C9. Relazione inerente l eventuale presenza di animali e relativa certificazione veterinaria (Circolare M.I. del 30/07/1998); C10 Relazione sull ottemperanza delle norme sull abbattimento delle barriere architettoniche; C11 Relazione circa il rispetto delle normative inerenti l'osservanza dei requisiti acustici nei luoghi di trattenimento e pubblico spettacolo nonché l'ottemperanza alle prescrizioni contenute nel vigente Regolamento di Igiene del Comune di Ferrara specificatamente a tutela dei partecipanti al pubblico spettacolo; C12 Relazione tecnica circa il rispetto del divieto di fumo di cui alla legge 11/11/1975, n. 584 e successive modifiche con allegata relazione inerente il microclima (in caso di locale chiuso). Timbro e Firma del tecnico

6 MOD. C0B Infine, contestualmente alla richiesta di verifica o in sede di sopralluogo in caso di esame favorevole, devono essere presentati i seguenti documenti: C0B: Sommario documentazione presentata C13 Attestazioni di regolare montaggio delle strutture portanti e degli apparati meccanici, idraulici ed elettrici; C14 Certificato di verifica, attestante la conformità degli impianti elettrici alle norme CEI; C15 Certificazioni (o collaudi ove previsti) degli impianti tecnologici ed antincendio eseguiti con esame a vista e prove funzionali, corredate da planimetrie e schemi. Per gli impianti antincendio venga utilizzata la "Certificazione di Impianto di Protezione Antincendio" come da modello in distribuzione presso il Comando VV.F. o al sito: - Modulistica; C16 Dichiarazione di conformità di tutti gli impianti realizzati e relativi allegati obbligatori (D.M. n. 37 del 22/01/2008). Per gli impianti antincendio venga utilizzata la "Dichiarazione di Corretta Installazione di Impianti" come da modello in distribuzione presso presso il Comando VV.F. o al sito: - Modulistica; C17 Dichiarazioni e certificazioni di conformità e corrispondenza attestanti la classe di resistenza al fuoco degli elementi strutturali e degli elementi di chiusura come da modelli in distribuzione presso il Comando VV.F. o al sito: - Modulistica, ove pertinenti: "Certificato di Resistenza al Fuoco" "Dichiarazione di Corrispondenza in opera" "Dichiarazione di Corretta Posa in Opera dei Rivestimenti" "Relazione Valutativa della Resistenza al Fuoco" "Dichiarazione di corretta posa in opera dei materiali ed elementi di chiusura resistenti al fuoco (porte, serrande) e relativa omologazione o certificazione di prova"; C18 Relazione documentata sulla reazione al fuoco dei materiali di arredo (moquettes, rivestimenti murali, controsoffittature, tendaggi, poltrone, ect.) utilizzati nei locali e relativi attestati di conformità all'omologazione ministeriale come da modello in distribuzione presso il Comando VV.F. o al sito: - Modulistica "Dichiarazione di corretta posa in opera dei materiali"; C19 Attestato di idoneità del personale addetto alla sicurezza antincendio ai sensi del D.M. 261 del 22/2/1996; Tale certificazione dovrà essere prodotta per ciascuna installazione. I documenti e le certificazioni (in corso di validità) devono essere sottoscritti da tecnici abilitati e regolarmente iscritti agli albi professionali. Timbro e Firma del tecnico N.B.: TUTTA LA DOCUMENTAZIONE DEVE ESSERE PRESENTATA IN DUPLICE COPIA.

7 Tabella: Calcolo del livello di rischio Da compilare a cura dell'organizzazione dell'evento/manifestazione VARIABILI LEGATE ALL'EVENTO PERIODICITA' DELL'EVENTO Annualmente 1 Mensilmente 2 Tutti i giorni 3 Occasionalmente/all'improvviso 4 TIPOLOGIA DI EVENTO Religioso 1 Sportivo 1 Intrattenimento 2 Politico, sociale 3 Concerto pop/rock 4 ALTRE VARIABILI (più scelte) Prevista vendita/consumo di alcool 1 Possibile consumo di droghe 1 Presenza di categorie deboli (bambini, 1 anziani, disabili) Evento ampiamente pubblicizzato dai 1 media Presenza di figure politiche-religiose 1 Possibili difficoltà nella viabilità 1 Presenza di tensioni socio-politiche 1 DURATA < 12 ore 1 da 12 ore a 3 giorni 2 > 3 giorni 3 LUOGO (più scelte) In città 0 In periferia/paesi o piccoli centri urbani 1 In ambiente acquatico (lago, fiume, mare, 1 piscina) Altro (montano, impervio, ambiente 1 rurale) CARATTERISTICHE DEL LUOGO Al coperto 1 (più scelte) All'aperto 2 Localizzato e ben definito 1 Esteso > 1 campo di calcio 2 Non delimitato da recinzioni 1 Delimitato da recinzioni 2 Presenza di scale in entrata e/o uscita 2 Recinzioni temporanee 3 Ponteggio temporaneo, palco, coperture 3 LOGISTICA DELL'AREA (più scelte) Servizi igienici disponibili -1 Disponibilità d'acqua -1 Punto di ristoro -1

8 VARIABILI LEGATE AL PUBBLICO STIMA DEI PARTECIPANTI > ETA' PREVALENTE DEI PARTECIPANTI DENSITA' DI PARTECIPANTI/mq < 25 - > 65 2 Bassa 1-2 persone m2 1 Media 3-4 persone m2 2 Alta 4-8 persone m2 3 Estrema > 8 persone m2 4 CONDIZIONE DEI PARTECIPANTI Rilassato 1 Eccitato 2 Aggressivo 3 POSIZIONE DEI PARTECIPANTI Seduti 1 In parte seduti 2 In piedi 3 SCORE TOTALE 0 In base al risultato ottenuto è quindi possibile ottenere il livello di rischio ed il relativo punteggio: Livello di rischio Punteggio Rischio molto basso / basso < 18 Rischio moderato / elevato Rischio molto elevato EVENTO/MANIFESTAZIONE LUOGO DATA TIMBRO E FIRMA ORGANIZZAZIONE Data compilazione (nota x la compilazione : dove occorre, ripetere nella colonna vuota gli stessi punteggi già indicati) Allegare copia della richiesta o comunicazione inviata al Comune di Ferrara ed eventuale piano sanitario e trasmettere TUTTO: AL SERVIZIO EMERGENZA PRE-OSPEDALIERA 118 tramite - f.ferioli@ausl.fe.it oppure - m.orioli@ausl.fe.it e p.c.: - r.tonioli@comune.fe.it

9 Al Servizio Commercio del Comune di Ferrara OGGETTO: AUTOCERTIFICAZIONE GPL MANIFESTAZIONE SU AREA PRIVATA Il sottoscritto/a in qualità di responsabile / organizzatore della manifestazione di cui alla segnalazione/ autorizzazione del PG n. che avrà luogo nell' area privata situata in Via dal al consapevole che, ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, in caso di false dichiarazioni accertate dall Amministrazione procedente verranno applicate le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia e la decadenza dal beneficio ottenuto sulla base della dichiarazione non veritiera, informato che - ai sensi e per gli effetti dell art. 13 del D. Lgs. 196/ i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. DICHIARA Che nell ambito della manifestazione di cui sopra non viene utilizzato alcun impianto GPL Che nell ambito della manifestazione di cui sopra viene utilizzato impianto GPL, pertanto: dichiara, altresì - che ha preso visione e si impegna a rispettare quanto prescritto nell allegata documentazione concernente le RACCOMANDAZIONI TECNICHE DI PREVENZIONE INCENDI SU AREE PUBBLICHE emanate dal Ministero dell Interno Dipartimento dei VVFF Soccorso pubblico e Difesa Civile - con prot. n del che l impianto è stato realizzato a regola d arte e possiede tutte le certificazioni necessarie; - che è stato predisposto il piano di sicurezza - previsto alla lettera m) delle sopra citate norme - che sarà tenuto sul luogo della manifestazione a disposizione degli organi di controllo. Ferrara, Firma