RELAZIONE DI TIROCINIO

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1 PELLACHIN SABRINA MASTER UNIVERSITARIO DI I LIVELLO IN NURSING ONCOLOGICO 1 ANNO A.A RELAZIONE DI TIROCINIO presso il servizio Ambulatorio Stomizzati AZIENDA OSPEDALIERA S. GIOVANNI BATTISTA TORINO Periodo dal al

2 INTRODUZIONE Il paziente stomizzato è una persona portatrice di un handicap fisico non visibile, e necessita di un assistenza personalizzata, quindi il servizio di stomaterapia (più comunemente noto come ambulatorio stomizzati) è stato studiato per garantire questa assistenza nei periodi pre e post operatorio sia precoce che tardivo. Per fornire un assistenza così mirata occorrono figure professionali specializzate, infatti nell ambulatorio troviamo sia il medico chirurgo, sia soprattutto l enterostomista. L enterostomista è un infermiera che ha seguito un corso di specializzazione ed occupa un ruolo educativo ed informativo, ha infatti il compito di guidare il paziente nel suo percorso di riabilitazione con lo scopo finale di renderlo autonomo e sicuro, coinvolgendo anche i familiari, qualora presenti. All ambulatorio, situato all interno dell ospedale Molinette, dove ho svolto il mio tirocinio questa settimana, accedono pazienti portatori di colo/ileostomia e pazienti portatori di urostomia. I miei obiettivi di inizio tirocinio erano mirati a conoscere come funziona l ambulatorio e come viene svolta l educazione al paziente per la gestione della stomia, ma alla luce che non tutti gli ospedali sono dotati un tale ambulatorio, e non è neppure detto che sia presente come ambulatorio territoriale, che vi sono reparti dove la gestione e l educazione alla stomia non è svolta correttamente o viene svolta su una base di ricordi scolastici specie in quei posti dove non vi è un gran numero di pazienti con un simile problema, ho deciso di modificare i miei obiettivi. Peccando di presunzione mi sono allora chiesta: perché non fare un qualcosa che possa tornar utile agli operatori per poter meglio seguire un paziente con stomia? una sorta di guida rapida, così come le ditte produttrici di presidi le creano per i pazienti, almeno il prossimo paziente con stomia che mi chiede cosa posso mangiare secondo lei? se non ho la memoria pronta ed un testo scolastico sotto mano, potrò recuperare velocemente la mia guida rapida. Un po di presunzione sì, ma ricordo che essendo fatto su una base d esperienza brevissima e su testi scolastici, appunti e materiale reperito presso l ambulatorio, il mio lavoro non è perfetto, farei presente che le colleghe enterostomiste del centro sono meglio preparate e pronte a dissolvere ogni dubbio che possa sorgere nell operatore, basta telefonare e ricordiarsi che un pò d umiltà fa bene a noi e fa soprattutto bene al nostro paziente a cui possiamo offrire un servizio migliore e un servizio veramente centrato su di lui, non solo a parole! E come dice un libro di grande successo io speriamo che me la cavi!??? A questo punto per fare un buon lavoro serve anche un indice e poi proseguiamo con il progetto! 2

3 INDICE DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE DI STOMIA pag. 04 COLOSTOMIA Definizione Classificazione Indicazioni pag. 06 Approccio chirurgico Fisiopatologia pag. 07 Consigli dietetici pag. 08 ILEOSTOMIA Definizione Classificazione Indicazioni pag. 09 Approccio chirurgico Fisiopatologia pag. 10 Consigli dietetici pag. 11 UROSTOMIA Definizione Classificazione pag. 12 Indicazioni Fisiopatologia pag. 13 LA GESTIONE DELLA STOMIA Classificazione pag. 14 Caratteristiche Consigli pag. 15 Tempi per le sostituzioni pag. 16 IRRIGAZIONE Controindicazioni all irrigazione pag. 17 La tecnica pag. 18 3

4 DEFINIZIONE e CLASSIFICAZIONE di STOMIA La STOMIA o STOMA è l abboccamento temporaneo o definitivo di un viscere alla superficie cutanea con l obiettivo di: Permettere la fuoriuscita del contenuto viscerale oppure Introdurre sostanze ai fini nutrizionali e/o terapeutici. Da un punto di vista anatomico possiamo distinguere le stomie in: Enterostomie Ileostomie Colostomie Urostomie Nefrostomie Ureterocutaneostomie Ureteroileostomie Pielostomie Cistostomie 4

5 Le COLOSTOMIE sono a loro volta suddivisibili a seconda del tratto di intestino interessato in: Ciecostomie Trasversostomie Sigmoidostomie Trasversostomia Sigmoidostomia Ciecostomia 5

6 COLOSTOMIA DEFINIZIONE Si definisce Colostomia l apertura e la fissazione temporanea o definitiva del colon alla parete addominale allo scopo di derivare all esterno il contenuto intestinale. CLASSIFICAZIONE Terminali Laterali o a canna di fucile Di Minima INDICAZIONI Colostomia permanente: Neoplasia del colon e del retto Morbo di Crohn ano-rettale Carcinosi diffusa delle pelvi Stenosi non resecabili Colostomia temporanea: Protezione di interventi chirurgici cono-rettali Trattamento d urgenza di occlusioni o subocclusioni Malattia diverticolare complicata Rettocolite ulcerosa Morbo di Crohn Traumi del colon retto 6

7 APPROCCIO CHIRURGICO Ciecostomia: Intervento semplice e realizzabile in breve tempo. (stomia Di minima) Trasversostomia: generalmente a doppia canna con finalità di protezione o evacuativa Sigmoidostomia: Intervento di Hartmann: resezione di un tratto di colon con affondamento del moncone rettale residuo nelle pelvi e confezionamento di una colostomia terminale. Intervento di Miles: Amputazione addomino-perineale del retto e del canale anale e confezionamento di una colostomia terminale sinistra definitiva. FISIOPATOLOGIA Ciecostomia: E fisiologicamente simile ad una ileostomia (massiva perdita di liquidi e di elettroliti) La valvola ileocecale integra preserva parzialmente dall emissione continua Essendo quasi sempre temporanea, non porta ad alterazioni metaboliche significative. Trasversostomia: Le feci sono semiliquide in caso di stomia più prossimale o di consistenza quasi normale se lo stoma è più distale Inizialmente semipoltacee acquisiscono compattezza a distanza dall intervento Sigmoidostomia: Le feci hanno un aspetto normale sia nel volume, sia nella consistenza e nell odore Normale presenza di gas Inizialmente poltacee con il tempo acquisiscono un aspetto solido Attività enzimatica ridotta o assente 7

8 CONSIGLI DIETETICI Per il paziente colostomizzato non esistono particolari controindicazioni ad una dieta libera e varia, salvo patologie concomitanti che comportano restrizioni dietetiche. Il colon dopo qualche settimana dall intervento riprende di norma le abitudini di prima, pertanto l alvo spesso rispetta gli stessi orari che il paziente aveva precedentemente. Alcuni problemi come la stipsi, la diarrea il meteorismo, cattivi odori, meno controllabili per la mancanza dello sfintere, possono essere superati con l ausilio di alcuni semplici provvedimenti. La stipsi, può essere risolta aumentando l assunzione di scorie presenti in frutta, verdura, alimenti integrali etc.. e aumentando l assunzione d acqua (minimo 1/1,5lt die). Si possono poi associare alla dieta anche il movimento fisico e la ginnastica che favoriscono la meccanica evacuatoria. Nella diarrea, se non è causata da infezioni virali o batteriche o dall uso di alcuni farmaci o concomitante a chemio/radioterapia, spesso è sufficiente interrompere l assunzione di cibi che possono accelerare il transito intestinale già di per sé quali ad es. cereali integrali e poco cotti, brodo di carni, le parti grasse di pesce e carne, formaggi grassi (gorgonzola, mascarpone, panna,.), insaccati, frittura, verdura e frutta ad alto contenuto di scorie (cicoria, fagioli, uva, prugne, kiwi.) Nel caso di meteorismo e cattivi odori, è necessario evitare bevande gassate e cibi che già naturalmente comportano odore (es.: cipolla, aglio, cavoli, verza, uova soprattutto sode) e/o meteorismo (es.: legumi, formaggi fermentati). Bisogna comunque tener presente i gusti personali e la tolleranza individuale agli alimenti, pertanto si consiglia di aggiungere un alimento nuovo per volta nella propria dieta al fine di controllarne la tolleranza. 8

9 ILEOSTOMIA DEFINIZIONE Si definisce Ileostomia l apertura e la fissazione temporanea o definitiva dell ileo alla parete addominale allo scopo di derivare all esterno il contenuto intestinale. CLASSIFICAZIONE Permanenti Terminali (Brooke) Oppure Temporanee Laterali ( loop ileostomy) INDICAZIONI Ileostomia permanente: Rettocolite ulcerosa Morbo di Crohn Poliposi ereditarie Neoplasie multiple del grosso intestino Traumi Ileostomia temporanea: Perforazioni coliche Magacolon tossico Protezione di anastomosi ileo rettali Protezione di anastomosi coliche destra Traumi Carcinosi peritoneale 9

10 APPROCCIO CHIRURGICO Ileostomia convenzionale (Tecnica di Brooke) Ileostomia laterale ad ansa (loop ileostomy) FISIOPATOLOGIA L ileostomia comincia a funzionare in 2^ - 3^ giornata con evacuazioni continue, liquide, verdastre di 500/1500ml die. In 10^ giornata si riducono a 600ml/die e la consistenza è poltacea, il paziente inizia ad alimentarsi. Dopo la stabilizzazione, in genere dovuta a compensazione renale e/o aumentato riassorbimento di acqua da parte dell intestino ed in particolare dell ultima ansa ileale, la consistenza è semipoltacea e il numero delle scariche meno frequenti (si arriva 3-4/die). Mancando il riassorbimento di liquidi e sali da parte del colon, la conseguenza più evidente è la disidratazione e la perdita di elettroliti. Se è inoltre presente un ampia resezione ileare si riscontrano malassorbimento lipidico in particolare degli acidi biliari con conseguente colelitiasi e malassorbimento delle vitamine del gruppo B (in particolare B12) e K. Nell ileostomia il transito delle feci è rapido (3 8 ore) Le feci sono particolarmente aggressive per la presenza di enzimi digestivi ancora attivi, e possono essere maleodoranti causa alimentazione, farmaci e/o batteri. 10

11 CONSIGLI DIETETICI In questo tratto di intestino transitano le feci non formate e quindi liquide, perché non private dell acqua, tale processo avviene infatti nel colon. La fuoriuscita delle feci dell ileostomia è sempre prevalentemente liquida, ma si può cercare di renderne la consistenza più solida seguendo alcuni semplici regole di alimentazione. Liquidi: bere molto negli intervalli tra un pasto e l altro. Tra le bevande consigliate tè, caffè d orzo, spremute di agrumi filtrate, succhi di frutta o di verdura centrifugati e filtrati privi di fibre e polpa, tisane, brodi vegetali ottenuti dalla bollitura di verdure varie. Evitare bibite gasate e fredde. Primi piatti: riso e pasta con condimenti semplici, minestre di riso e patate, brodi vegetali, semolino in brodo vegetale, passati di verdura evitando legumi, cipolle e sedano. Evitare condimenti grassi e soffritti Secondi: carni rosse e bianche cotte ai ferri, piastra o forno, pesce ai ferri o al forno. Formaggi: tutti i formaggi dato il loro contenuto di grassi, vanno consumati con moderazione saggiando la tolleranza individuale. Evitare formaggi quali ricotta, stracchino, mozzarella. Verdure: patate e carote bollite, centrifugati di verdura, zucchini grigliati, spinaci tritati, insalate condite con olio e limone. Evitare pomodori, porri e cipolle. Affettati: con moderazione, in quantità limitate e senza grassi. Uova: non più di due alla settimana e cucinate alla coque o in camicia (sode provocano gas maleodorante). Frutta: mela cruda sbucciata, banana, cachi, fragole con limone, ananas macedonia con la frutta precedentemente elencata e con poco zucchero e limone. Bisogna comunque tener presente i gusti personali e la tolleranza individuale agli alimenti, pertanto si consiglia di aggiungere un alimento nuovo per volta nella propria dieta al fine di controllarne la tolleranza. 11

12 UROSTOMIA DEFINIZIONE Si definisce urostomia o derivazione urinaria l esclusione del reservoir vescicole con derivazione del flusso verso la cute o il lume intestinale. CLASSIFICAZIONE Definitive: Temporanee: Interne (uretero-sigmoido/rettostomia) Esterne (ureterocutaneostomia singola o Doppia, uretero-sigmoido-cutaneostomia uretero-ileo-cutaneostomia sec. Bricker) Pielostomia/nefrostomia Cistostomia 12

13 INDICAZIONI Nefrostomia temporanea: Drenaggio di ostruzioni acute dell uretere o delle pelvi renali (idronefrosi) Stenosi infiammatoria e iatrogena dell uretere Protezione di interventi complicati dell uretere Nefrostomia definitiva: Tumori primitivi dell uretere Tumori retroperitoneali con compressione ureterale Urostomia definitiva: Neoplasie vescicali Carcinosi diffusa della pelvi Infiammazioni croniche della vescica Malformazioni congenite Vescica neurologica Traumi vescicali e uretrali FISIOPATOLOGIA L urostomia è caratterizzata da un deflusso costante di urina L urina ha un ph leggermente acido (tra 5 e 6) ma l urina fresca di solito non ha effetti dannosi. L urina stagnante può invece essere alcalina ed avere effetti dannosi sulla cute. Le derivazioni ureterocutaneo dirette necessitano sempre dell uso di un catere/tutore a permanenza (da sostituire periodicamente) al fine di prevenire la stenosi del lume. 13

14 LA GESTIONE DELLA STOMIA La corretta gestione della stomia, ha come scopo principale prevenire il distacco precoce del presidio e la prevenzione di eventuali complicanze quali arrossamenti, sanguinamenti, bruciore, prurito, dolore. La stomia non è una ferita, ma un organo nuovo che fa parte del corpo, quindi non servono materiali sterili per la pulizia. Per l igiene della cute sono più adatti l acqua e i saponi neutri, preferibilmente non liquidi, da utilizzare con spugne o panni morbidi, asciugando poi sempre con panni morbidi Il paziente portatore di stomia può fare il bagno o la doccia con il sacchetto (ileostomia, urostomia) o senza sacchetto (colostomia), usando sapone neutro. Mai utilizzare sostanze come etere, alcool, amuchina, acqua ossigenata o altri disinfettanti perché irritano la pelle e la stomia. Se sulla zona dove si applica la placca ci sono peli, bisogna insaponare la cute e raderla con un rasoio monouso. CLASSIFICAZIONE COLO ILEO URO CHIUSE APERTE CON SCARICO disponibili nelle versioni 1 Pezzo 2 Pezzi Placca + Sacca a loro volta in versione con placca Piana Convessa 14

15 Sistema due pezzi: Sistema monopezzo: costituito da una placca ed una sacca. Le placche sono disponibili in tre modelli Placca a protezione totale costituita interamente da materiale idrocolloide ed hanno la caratteristica dell ipoallergenicità Placca con anello protettivo e adesivo microporoso detta anche flessibile, la loro caratteristica è quella di essere più leggera ed adattabile all addome del paziente Placca convessa, disponibile sia a protezione totale che nel tipo flessibile, la caratteristica è la forma convessa nella parte che va a contatto con la cute, viene consigliata a coloro che hanno una stomia introflessa o mal posizionata. costituito da placca e sacca in un unico elemento. Anche questo tipo di materiale è disponibile nei tipi a protezione totale, con anello protettivo e microporoso e convesso. Inoltre le sacche monopezzo vengono confezionate con diametro ritagliabile oppure con foro pretagliato in diversi diametri. CARATTERISTICHE La placca non deve staccarsi prima del tempo prestabilito. La placa non deve dare prurito e/o rossore alla pelle La placca deve essere tolta senza fatica e non lasciare residui di colla sulla pelle La sacca deve potersi agganciare facilmente Il presidio deve essere comodo, discreto e confortevole CONSIGLI Il foro della placca deve avere lo stesso diametro del cercine cutaneo o al massimo 2 o 3 mm. più grande Esiste la possibilità di utilizzare paste e protettivi peristomali (pasta in strisce, in tubetto, placche di idrocolloide, polvere idrocolloidale, crema barriera, film protettivo) qualora vi sia un irregolarità dello stoma, erosioni e/o per proteggere le cuti più delicate 15

16 TEMPI PER LE SOSTITUZIONI Colostomia: sistema a due pezzi con fondo chiuso: cambio placca ogni tre giorni cambio sacca una/due volte al giorno sistema monopezzo con fondo chiuso: cambio sacca una/due volte al giorno Ileostomia: sistema a due pezzi con fondo aperto: cambio placca ogni due giorni cambio sacca una/due volte al giorno sistema monopezzo con fondo aperto: cambio sacca una/due volte al giorno Urostomia: sistema a due pezzi con scarico: cambio placca convessa ogni tre giorni cambio placca piana a giorni alterni cambio sacca tutti i giorni sistema monopezzo con scarico: cambio sacca tutti i giorni 16

17 IRRIGAZIONE L irrigazione è una tecnica che permette al solo paziente con colostomia sinistra terminale di avere un emissione controllata delle feci prevenendo così la comparsa di irritazioni, dermatiti, fuoriuscita di gas ed odori. La tecnica và eseguita regolarmente e sempre alla stessa ora, ed occorre circa un ora per portarla a termine. Inizialmente sarà eseguita ogni 24ore, successivamente ogni 48/72ore in base alle abitudini intestinali precedenti l intervento Sono necessari dai 30 ai 60giorni circa per ottenere una buona regolarizzazione dell alvo. Si può eseguire l irrigazione negli altri casi, di pazienti portatori di colostomia, solo ed esclusivamente a scopo diagnostico/terapeutico ovvero come metodo di pulizia in caso di esami diagnostici o per l introduzione di farmaci antinfiammatori. CONTROINDICAZIONI ALL IRRIGAZIONE possono essere legate: Al colon residuo Regolarità e ritmicità spontanea delle ulcerazioni Malattia diverticolare Morbo di Crohn Colon irritabile Alla colostomia Ernia peristomale Prolasso stomale Stenosi stomale Recidiva neoplastica stomale Alle condizioni generali del paziente Inabilità fisica Inabilità psichica Chemio/radioterapia 17

18 LA TECNICA Per eseguire un irrigazione è necessario disporre del seguente materiale: Serbatoio graduato fino a 2litri Tubo di collegamento munito di morsetto per la regolarizzazione del flusso dell acqua Cono Sacca di svuotamento Guanti monouso Lubrificante (olio o vasellina) Mollette Gancio a muro o altro sostegno Sacchetto dei rifiuti per eliminare il materiale sporco Materiale per eseguire l igiene successiva ed il cambio della sacca L ambiente ideale per l esecuzione dell irrigazione è il bagno munito di water e lavabo. Il gancio di sostegno va posizionato al muro circa 40cm dell altezza della spalla, calcolata in base alla posizione assunta dal paziente Il contenitore va riempito con acqua tiepida (circa 30 C) ed appeso al gancio, l acqua deve scorrere fino al cono per riempire completamente il tubo Il cono non è monouso, ma lavabile con acqua e sapone per il successivo riutilizzo. Esecuzione: Rimuovere la sacca utilizzata dal paziente Applicare la sacca di svuotamento Far scegliere al paziente la posizione a lui più comoda (in piedi o seduto) e fargliela assumere Introdurre la parte inferiore della sacca nel water Eseguire l esplorazione digitale dello stoma con dito guantato e lubrificato allo scopo di capire la direzione dell ansa intestinale Rimuovere il guanto Lubrificare il cono, introdurlo nello stoma e direzionarlo Aprire il morsetto e fare defluire l acqua (da 700 a 1500cc in base alla corporatura del paziente) L operazione deve durare 3/5 minuti circa. Chiudere il morsetto e rimuovere il cono Chiudere la parte alta della sacca con le mollette Massaggiare l addome ed attendere la fuoriuscita del materiale fecale Al termine dell operazione, all incirca quando passano 10min dall ultima scarica Rimuovere la sacca ed eliminarla Eseguire un accurata igiene peristomale ed applicare la nuova sacca 18