DOMANDA DI ACCOGLIMENTO DIURNO DOCUMENTO SOGGETTO A REGISTRAZIONE OBBLIGATORIA

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1 titolo documento DOMANDA DI ACCOGLIMENTO DIURNO DOCUMENTO SOGGETTO A REGISTRAZIONE OBBLIGATORIA SCOPO e CAMPO DI APPLICAZIONE Il presente modulo costituisce la scheda da utilizzare per la domanda di accoglimento di un ospite diurno in una struttura residenziale per anziani Si applica nella gestione dell inserimento di un ospite diurno in struttura residenziale per anziani N.B. il presente modello definisce i contenuti, la veste grafica è lasciata libera per esigenze operative delle strutture; in blu le parti da compilare per adattare il modulo alle varie strutture DOMANDA DI ACCOGLIMENTO PER OSPITE DIURNO INTESTAZIONE STRUTTURA INDIRIZZO STRUTTURA LOCALITA, lì... Il sottoscritto / i, cognome nome indirizzo città tel. in qualità di CODICE FISCALE Il sottoscritto / i, cognome nome indirizzo città tel. in qualità di CODICE FISCALE PRESENTANO FORMALE RICHIESTA AFFICHÉ la Signora / il Signor nato a il CODICE FISCALE residente a Via tel. VENGA OSPITATO PRESSO CODESTA RESIDENZA rev. 1 del 10/03/2010 pag 1 / 5

2 I sottoscritti accettano tutte le condizioni di accoglienza esposte nel presente atto, inoltre dichiarano di conoscere ed accettare in ogni sua parte il Regolamento della Residenza ivi allegato. I sottoscritti assumono altresì sin d ora, disgiuntamente, l impegno di spesa relativo al mantenimento dell Ospite (rette, accessorie, sanitarie, ecc.) e stipulano con il presente atto, contratto a favore del terzo assistito chiedendo espressamente che la fatturazione della retta ed accessori venga INTESTATA A: INDIRIZZO: SPEDITA A: INDIRIZZO: CONDIZIONI DI ACCOGLIENZA Premessa. La Residenza è una struttura Socio Sanitaria Assistenziale. La Residenza accoglie persone di ambo i sessi, auto e non autosufficienti, anziane e non. Gli Ospiti devono essere in possesso dei requisiti richiesti dalla Direzione della Residenza. 1.1 All atto dell Accoglimento devono essere allegati i seguenti documenti dell'ospite:. 1.2 Descrizione del servizio: Documento d identità personale non scaduto; certificato di Stato di famiglia e di residenza; fotocopia tessera Sanitaria; copia Esenzione ticket; fotocopia Codice fiscale; fotocopia certificato di invalidità; nominativo, indirizzo e codice fiscale dell intestatario della fattura; modulo per addebito RID debitamente compilato e autorizzato. certificato medico attestante che l Anziano può vivere in comunità perché esente da malattie infettive ed inoltre specifichi le condizioni dell Anziano con trascrizione delle terapie farmacologiche e non in atto. L importo della retta giornaliera comprende la colazione, il pranzo, la merenda e la cena; è inoltre compreso il servizio della parrucchiera, relativo al taglio ed alla piega. L Ospite ha la possibilità di partecipare a tutte le attività ricreative organizzate dalla Residenza. Egli manterrà il proprio medico di base e potrà usufruire però dell assistenza infermieristica della Residenza, come il monitoraggio della pressione, stick glicemico, ecc.. Per il riposo pomeridiano avrà a disposizione una poltrona reclinabile. rev. 1 del 10/03/2010 pag 2 / 5

3 1.3 Modalità di pagamento I richiedenti si impegnano a sottoscrivere Domanda di Accoglimento ed in tale occasione versano una cauzione infruttifera d importo pari a: 784,05 (settecentottantaquattro/05), così suddivisa: (trecentonovantadue/08) importo mensile fisso per gg. 13 di presenza, anche se l Ospite non frequenta quotidianamente la Residenza (sedici/85) importo giornaliero mezza giornata dal 14 giorno di presenza, anche se si usufruisce parzialmente dei servizi. 30,80 (trenta/80) importo giornaliero dal 14 giorno di presenza, anche se si usufruisce parzialmente dei servizi. 224,02 (duecentoventiquattro/02) importo mensile per gg. 5 di presenza, in caso di assenza per malattia. La retta mensile sarà addebitata a mezzo RID anticipatamente entro il giorno 10 di ogni mese. Il versamento del corrispettivo mensile e del deposito cauzionale, dovrà avvenire a mezzo bonifico bancario presso: ISTITUTO DI CREDITO FILIALE CODICE IBAN intestato: COOPERATIVA SOCIALE DI SOLIDARIETA' PROMOZIONE LAVORO a.r.l. VIA CIMITERO, SAN BONIFACIO (VR)". specificando la causale del versamento ed il nominativo dell'ospite a cui fa riferimento l'importo della retta. I SEGUENTI SERVIZI DI PARUCCHIERA ED ESTETISTA, NON SONO COMPRESI NELL'IMPORTO DELLA RETTA: Permanente... 30,00. Colore... 30,00. Ceretta viso... 3,00. Trasporto... 16,31 / ora L Ufficio Cortesia della Residenza è aperto nei seguenti giorni ed orari: dal lunedì al venerdì sabato, domenica e festività rev. 1 del 10/03/2010 pag 3 / 5

4 Gli orari d entrata ed uscita per l Ospite sono i seguenti: Dal mese di GIUGNO al mese di SETTEMBRE : dal lunedì al venerdì: ESTIVO Entrata dalle ore alle ore Uscita dalle ore alle ore sabato, domenica e festivi: Entrata dalle ore alle ore Uscita dalle ore alle ore19.30 (Con accesso direttamente al nucleo di "Via Ponticello".) Dal mese di OTTOBRE al mese di MAGGIO : dal lunedì al venerdì: INVERNALE Entrata dalle ore alle ore Uscita dalle ore alle ore sabato, domenica e festivi: Entrata dalle ore alle ore Uscita dalle ore alle ore (Con accesso direttamente al nucleo di "Via Ponticello".) Qualora l Ospite od il Delegato ritenessero opportuno personalizzare gli orari di entrata od uscita, devono prendere PREVENTIVAMENTE accordi con l Ufficio Cortesia della Residenza. Nel caso l Ospite fosse impossibilitato a presentarsi, è fatto obbligo allo stesso od ai suoi Familiari, di avvisare l Ufficio Cortesia, dal lunedì al venerdì dalle ore alle ore 09.00, oppure il sabato, domenica e festivi dalle ore alle ore 09.30, pena l addebito della retta giornaliera. rev. 1 del 10/03/2010 pag 4 / 5

5 ATTO DI DELEGA DELL OSPITE E DICHIARAZIONE DEL DELEGATO DELL OSPITE Il sottoscritto Ospite Sig. / Sig.ra cognome... nome... CONFERISCE DELEGA al Sig. / Sig. ra cognome... nome... di conferire con la Direzione della Residenza e svolgere funzione di raccordo e agevolazione di dialogo tra la Direzione stessa e se medesimo Ospite della Struttura. Il sottoscritto / i delegato cognome... nome... quale... dell Ospite Sig. / Sig.ra... DICHIARA Di accettare quanto esposto nella presente Domanda di Accoglimento e di svolgere funzione di raccordo tra la Direzione della Residenza e l Ospite, ai sensi del Regolamento della Struttura che forma parte integrante del presente atto e che viene consegnato a mano in data odierna. Località, lì... Firma dell Ospite Firma del Delegato dell Ospite rev. 1 del 10/03/2010 pag 5 / 5