Delirium: una vera emergenza

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1 Delirium: una vera emergenza Vincenzo Di Francesco Geriatria A AOUI Verona disturbance of consciousness and cognition that develops over a short period of time (hours to days) and fluctuates over time. (DSM)-IV 1

2 Check list anziano con agitazione psicomotoria Storia di demenza? Stick glicemico (ipoglicemia) Emogasanalisi (acidosi, ipossia, iperco2) Ionemia (ipo-ipernatriemia) Emocromo, PCR, esame urine, Rx Torace (infezioni) ECG (alterazioni ritmo, ischemia) Insorgenza acuta e andamento fluttuante + Perdita dell attenzione Presenza inoltre di Disorganizzazione del pensiero o Alterato livello di coscienza The confusion assessement method diagnostic algorithm (CAM) ha una sensibilità del ed una specificità

3 Epidemiologia Fra i pazienti ricoverati in reparti di Medicina Generale di età >= 70 anni, il 10-20% ha un delirium in atto all ammissione e il 6-56% incorre in un delirium durante la degenza in ospedale. Fra i pazienti di età >=70 aa ricoverati in reparti di Chirurgia, l incidenza di delirium post-operatorio è tra il 15-25% dopo procedure elettive e tra il 35-65% dopo interventi d urgenza Fino al 60% dei pazienti ospiti di strutture protette In ICU fino a 70-87% Prognosi Spesso, nel cosiddetto paziente anziano fragile, il delirium precede la comparsa di un altra malattiae può esserne la sola o più eclatante manifestazione clinica Favorendo l allettamento e la sedazione del paziente viene posta a serio rischio l autonomia dell individuo In caso di mancato e pronto trattamento della causa precipitante, il delirium può persistere per molte settimane o mesi. Se il delirium è comparso su un sottostante quadro di demenza, può provocare un importante peggioramento del declino cognitivo I pazienti ospedalizzati con delirium hanno un rischio fino a 10 volte più alto di complicanze mediche(compreso il decesso), degenze più lunghe, costi ospedalieri più alti e una maggiore necessità di invio in strutture assistenziali dopo la dimissione. 3

4 Delirium vs Demenza DELIRIUM: stato acuto; precisa data d esordio, durata breve (da qualche giorno a qualche settimana). Tipiche fluttuazioni (da qualche minuto a diverse ore) Il livello di coscienza di solito è alterato. DEMENZA: stato cronico; esordio subdolo con data d inizio incerta. Il decorso è lentamente ingravescente, con alternanza di giorni con performance migliori e giorni con performance peggiori. Il livello di coscienza è normale, ma viene compromessa tipicamente la memoria a breve termine Il delirium si presenta 4-5 volte più frequentemente in pazienti con sottostante quadro di demenza. sintomi comportamentali time delirium demenza 4

5 Il Dolore 5

6 Localizzazioni più frequenti delle ulcere da decubito IVU Ritenzione d urina 6

7 Stipsi motilità dieta ano-rettale colon STIPSI farmaci volume e consistenza feci fattori sociali-culturali Check list anziano con agitazione psicomotoria Storia di demenza? Stick glicemico (ipoglicemia) Emogasanalisi (acidosi, ipossia, iperco2) Ionemia (ipo-ipernatriemia) Emocromo, PCR, esame urine, Rx Torace (infezioni) ECG (alterazioni ritmo, ischemia) VMD (cognitiva, funzionale, farmacologica, dolore, sensoriale, nutrizionale, sonno, cadute) 7

8 ..Körpergewicht des Patienten sinkt langsam und gleichmäßig... the patient s body weight decreases slowly and regularly il peso del paziente diminuisce lentamente e regolarmente Alois Alzheimer 1906 Storia naturale di un paziente con malnutrizione proteico-calorica Peso corporeo (% peso ideale) anemia ipoalbuminemia riduzione dell immunità cellulo-mediata perdita della capacità di riepitelizzazione broncopolmonite ab ingestis incapacità a camminare infezioni del tratto urinario incapacità di sedersi piaghe da decubito morte Mesi di malattia 8

9 Contenuto d acqua nell anziano Rischio Disidratazione Kg Grasso Grasso H 2 O H 2 O Massa magra Massa magra Massa ossea Massa ossea 25 anni 70 anni Età Proporzione della populazione con 0,1 o 2+ Patologie Croniche % Uomini Donne Numero Patologie Croniche

10 Farmaci Sedativi ipnotici Antiparkinsoniani Steroidi Anticolinergici Antiistaminici Agenti cardiovascolari Beta-bloccanti Clonidina Digossina Psicotropi Phenothiazine Clozapine Lithium Tricyclics Trazodone Anticonvulsanti BEERS STOPP % COMUNITA 14-66% HOSP 40% NURSING H 21% COMUNITA 35% HOSP 60% NURSING H 10

11 06/06/2016 Deficit sensoriali Elderspeak-Anzianese: i comportamenti Verbali Vocabolario e grammatica infantili Uso del plurale (noi) Uso diminutivi Uso imperativo Esagerate lodi Domande retoriche Parlare in terza persona Non-verbali Tono alterato Contatto visivo alterato Gesticolazione esagerata Vicinanza eccessiva Eccessivo contatto fisico 11

12 RE Herman, AJADOD 2009 Mezzi di contenzione: Dispositivi applicati al corpo o nello spazio circostante la persona per limitare la libertà dei movimenti volontari. 12

13 Trattamento Non farmacologico: Adeguata idratazione e nutrizione, Supporto con ossigeno, Ambiente adatto ed approccio multidisciplinare, Staff costante, Mobilizzazione, Correzione deficit sensoriali, Trattare il dolore, Regolarizzare la funzione urinaria e intestinale, Non sedare il paziente con wandering Farmacologico: Si parla di «contenzione farmacologica», in quanto il farmaco non tratta la causa del delirium, ma piuttosto tende a sedare le manifestazioni disturbanti. I farmaci usati solo quando non sono serviti i mezzi non farmacologici: Quando l agitazione provoca uno sforzo eccessivo per l apparato cardio-respiratorio Quando il paziente è in pericolo per sé e per gli altri Quando non è possibile somministrare terapia a causa dello stato di agitazione psicomotoria La Delirium Room 4 letti all interno dell unità ACE, Gestione e monitoraggio dei pazienti 24 ore su 24 da parte degli infermieri, Nessuna restrizione fisica per i pazienti, Enfasi sull approccio non farmacologico, Pazienti visibili dallo staff infermieristico. Joseph H. Flaherty, JAGSociety

14 Un modello italiano per la DeliriumRoom Trattamento farmacologico contenzione farmacologica il farmaco non tratta la causa del Delirium, ma piuttosto tende a sedare le manifestazioni disturbanti Quando trattare? 1) quando l agitazione causa uno sforzo eccessivo per l apparato cardio-respiratorio del paziente (per esempio in SCC); 2) quando diventa impossibile somministrare la terapia farmacologica 3) quando il paziente è pericoloso per sé e per gli altri. 14

15 Prevenzione Aumentare la capacità di riconoscimento da parte di medici e infermieri Valutazione psicogeriatrica all ammissione del paziente in reparto Valutazione geriatrica pre-operatoria Interventi ambientali per favorire l orientamento spaziotemporale nei pazienti ospedalizzati Interventi preventivi: idratazione e nutrizione adeguata; trattamento antidolorifico, eliminazione dei farmaci non necessari, regolarizzazione delle funzioni sfinteriche, adeguata ossigenazione, mobilizzazione precoce, prevenzione delle infezioni, facilitazione del corretto ritmo sonno-veglia, controllo degli stimoli ambientali 15