IL DELIRIUM. CRITERI di DIAGNOSI SECONDO IL DSM IV: EPIDEMIOLOGIA OUTCOME PRINCIPALI COMPLICANZE 01/12/2014. Annalisa Maiocchi.

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1 IL DELIRIUM Annalisa Maiocchi Cdl Varese IL DELIRIUM E UNA SINDROME GERIATRICA CARATTERIZZATA DA UNA ALTERAZIONE ACUTA DELLO STATO DI COSCIENZA, CON DEFICIT DI ATTENZIONEE PENSIERO DISORGANIZZATO, DOVUTO A CAUSE ORGANICHE. 13/05/2014 CRITERI di DIAGNOSI SECONDO IL DSM IV: Disturbo dello stato di coscienza e dell attenzione Modificazione della cognitivitào sviluppo di disturbi di percezione in assenza di demenza L alterazione si sviluppa in ore o giorni e tende a fluttuare nel corso della giornata EPIDEMIOLOGIA L incidenza del delirium nei pazienti ospedalizzati va dal 10all 80%. Negli anziani, la prevalenza va dal10 al 40%. Il 51% dei soggetti sottoposti ad intervento chirurgico risulta esposto. Nei pazienti terminalila prevalenza arriva all 80%. Il 10-24% dei pazienti manifesta delirium già in Pronto Soccorso. OUTCOME PRINCIPALI COMPLICANZE Il Delirium ha un impatto sfavorevole a lungo termine su: Istituzionalizzazione Riospedalizzazione Mortalità(25-33% in più) RIDUZIONE dell AUTOSUFFICIENZA INCONTINENZA Performance cognitivee funzionali Durata della degenza (+7,73 giorni in più) CADUTE LdP 1

2 FATTORI PREDISPONENTI DEFICIT MULTISENSORIALI DETERIORAMENTO COGNITIVO GRAVITA DELLA MALATTIA ACUTA DISIDRATAZIONE E MALNUTRIZIONE ETA AVANZATA ALCOLISMO DISABILITA NELLE ADL FATTORI PRECIPITANTI CONTENZIONI FISICHE DOLORE FEBBRE O IPOTERMIA DEPRIVAZIONE DI SONNO AGGIUNTA DI 2 O PIU FARMACI DURANTE LA DEGENZA USO DI CATETERE VESCICALE SONDINO NASOGASTRICO E DRENAGGI INTERVENTO DI CHIRURGIA MAGGIORE PATOGENESI DEL DELIRIUM CAUSE DI DELIRIUM CLASSIFICAZIONE DELIRIUM IPERCINETICO: Caratterizzato dal riscontro all esame obiettivo di ansia, iperattivitào aggressività; IPOCINETICO: Prevale letargia, ipoattività, rallentamento ideo-motorio; MISTO ALOPERIDOLO(SERENASE) OLANZAPINA(ZYPREXA) RISPERIDONE(RISPERDAL) MELATONINA SONO LE TERAPIE DI ELEZIONE PER DIMINUIRE LA DURATA DELL EPISODIO DI DELIRIUM 2

3 Differenza tra Delirium e Demenza Gli infermieri identificano il Deliriumsolo nel 31% dei pazienti Gli infermieri che sono più in grado di cogliere le alterazioni del Delirium documentano il 60-90% dei sintomi ma solo quando il Delirium è ipercinetico. L insorgenza del delirium è acuta mentre nella demenza è graduale. Il decorso del delirium è breve, i sintomi sono fluttuanti, nella demenza il decorso è graduale e i sintomi progressivi. La duratadel delirium è di ore, giorni, raramente 1 mese, la demenza va da oltre 6 mesi in avanti. IL PAZIENTE CON DEMENZA OSPEDALIZZATO E A RISCHIO DI SVILUPPARE EPISODI DI DELIRIUM. DIAGNOSI DI DELIRIUM Viene utilizzato largamente il CAM(Confusion AssessmentMethod), in tutti i setting, ed è uno strumento affidabile. Sensibilità: % Specificità: 90-95% Esiste una versione anche per le terapie intensive CAM-ICU The Confusion Assessment Method Diagnostic Algorithm 1. Insorgenza acuta e andamento fluttuante C è stato un cambiamento acuto nello stato mentale del soggetto rispetto alla sua situazione di base? Il comportamento varia durante la giornata, per esempio va e viene o si modifica di intensità? 2. Perdita dell attenzione Il soggetto ha difficoltà nel concentrare la sua attenzione, per esempio è facilmente distraibile, non riesce a mantenere il filo del discorso? 3. Disorganizzazione del pensiero Il pensiero del soggetto è disorganizzato e incoerente, passa da un argomento all altro senza filo logico, in modo imprevedibile? 4. Livello di coscienza alterato Vigile=0 Iperallerta, letargia, stupore, coma=1 La diagnosi di delirium richiede la risposta affermativa ai punti 1 e 2 e a uno dei punti 3 e 4 SCREENING DEL DELIRIUM NURSING DELIRIUM SCALE Esiste in letteratura uno strumento infermieristico che ci aiuti a identificare precocemente i pazienti a rischio di sviluppare episodi di delirium? Scala di screening infermieristico Tempo di somministrazione:1 minuto/persona Monitoraggio nelle 24 h Sensibilità 85.7% Specificità 86.8% Non richiede un training specifico 3

4 Sintomi e decorso temporale M P N M P N M P N DISORIENTAMENTO: Disorientamento nel tempo e nellospazioo alteratapercezionedell ambientecircostante COMPORTAMENTO INAPPROPRIATO: Paziente tenta di rimuovere i cateteri o i farmaci endovena, cerca di uscire dal letto quando è controindicato COMUNICAZIONE INAPPROPRIATA: Comunicazione inappropriata sul luogo dove si trova e sulle persone circostanti. Per esempio la comunicazione non è coerente, ladiscussionenon ha senso o non è comprensibile. ILLUSIONI E ALLUCINAZIONI: Paziente vede persone/cose o sente suoni e voci che non ci sono. Vi è un interpretazione distorta degli oggetti circostanti. RALLENTAMENTO PSICOMOTORIO: Risposta rallentata; le azioni spontanee o l inizio di una comunicazione sono rare o assenti. Per esempio quando il paziente è stimolato, la risposta è rallentata o assente, e/o il pazientenon è risvegliabile. Punteggio Totale Arischiose maggiore o uguale a 2 PROGETTO DI RICERCA Spiegazionedella scala a colleghi infermieri e studenti Somministrazione Nursing Delirium Scale ai pazienti ricoverati nel mese di settembre nelle prime 72 h Raccolta dati per ogni soggetto incluso nel progetto: genere, età, durata della degenza, luogo di provenienza e dimissione, contenzione fisica e sedazione farmacologica ANALISI DEI DATI: NDS, CONTENZIONE E SEDAZIONE 102 soggetti sono stati inclusi nel progetto 64% femmine 36% maschi; Età media 83.4 anni; Provenienza: 87 soggetti dal domicilio, 20 dalll' RSA; Alla dimissione: 44 tornano al domicilio, 38 vanno in RSA, 12 deceduti, 5 ADI, 1 Hospice; Nursing Delirium Scale: ITEM più frequente nelle prime 24 h PROVENIENZA E DIMISSIONE 4

5 QUALI INTERVENTI DI PREVENZIONE? Linee guida National Institute For Health and Clinical Excellence NICE (2010) Fornire illuminazione adeguata e segnaletica chiara; Prevedere la presenza di un orologioe calendario in tutte le stanze; Spiegare sempre alla persona dovesi trova chi èe qual è il proprio luogo; Favorire visite regolari di parenti e amici Garantire un adeguato apporto idrico incoraggiando la persona a bere o supportandolo per via endovenosa. Valutare la saturimetria Evitare inutili posizionamenti di CV Incoraggiare la persona a deambulare Valutare sempre il dolore, non sottostimarlo in particolare in chi non può comunicare Valutare la terapia farmacologica in atto Garantire un buon apporto nutritivo Correggere l ipoacusia o difetti visivi Garantire il riposo notturno Monitorare il bisogno di eliminazione intestinale e intervenire in caso di stipsi. BIBLIOGRAFIA Department of Veterans Affairs Evidence-based synthesis program reports (2011) Delirium: Screening, Prevention and diagnosis: A systematic Review of the evidence. Washington DC Gaudreau JD, Gagnon P, HarelF, Tremblay A, Roy MA.(2005) Fast, Systematic and continuous delirium assessment in hospitalized patients: the nursing delirium scale. Journal of Pain and Symptom Management April 29 (4): Inouye S.K., Charpentier P.A (1996) Precipitating factors for delirium in hospitalized elderly persons. Predictive model and interrelationship with baseline vulnerability. Jama, 275: Leung JM, Leung VW,LeungCM, Pan PC (2008)Clinical utility and validation of two instruments (the Confusion Assessment Method Alghoritmand the Chinese Version of Nursing Delirium Screening Scale) to detect delirium in geriatric inpatients. General Hospital Psychiatry, 30(2): Morandi A, Wesley E, Trabucchi M (2008) Il Delirium Vita & pensiero National Institute For Health and Clinical Excellence NICE (2010) Delirium: diagnosis, prevention, and management,londra 5