Caso clinico In PS viene posizionato catetere vescicale a tre vie per eseguire cistoclisi e catetere venoso periferico Inizia anche terapia antibiotic

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1 Caso clinico M.G 90 anni Demenza di grado lieve, vive con la figlia, necessita di supervisione, ma è autonomo nelle ADL Iperteso in terapia farmacologica Ipertrofia prostatica Entra per macroematuria

2 Caso clinico In PS viene posizionato catetere vescicale a tre vie per eseguire cistoclisi e catetere venoso periferico Inizia anche terapia antibiotica per sospetta infezione delle vie urinarie

3 Caso clinico Durante la prima notte di degenza il paziente appare molto agitato, confuso, urla, chiede di tornare a casa. Si strattona il catetere vescicale e il catetere venoso. Tenta di scendere da letto.

4 Voi cosa fareste??

5 Cosa fareste?? Mettere polsini di contenzione ed alzare le sponde Chiamare il Medico di guardia per somministrare robusta terapia neurolettica Posizionare un nuovo CVP

6 Cosa fareste?? Cercare di tranquillizzare il paziente Chiamare i familiari per assicurare una presenza continua Utilizzare la culla care per evitare le cadute Se il paziente è in grado di camminare portarlo a fare una piccola passeggiata Rimuovere i devices non appena possibile

7 DELIRIUM NELL ANZIANO Prof. Giampaolo Bianchi

8 DEFINIZIONE Condizione clinica caratterizzata da un alterazione acuta e fluttuante dello stato psichico, con perdita dell attenzione e alterazione dello stato di coscienza. Delirium is the most common complication of hospital admission for older people BMJ 2007; 334: 842

9 Il delirium, ricorre tra il 14% e il 56% dei pazienti geriatrici ed è associato ad un tasso di mortalità intra ospedaliera che varia tra il 22% e il 76%. NON VIENE RICONOSCIUTO NEL 66-70% DEI CASI. Sharon K. Inouye, Stephanie Studenski, et al. Geriatric Syndromes: Clinical, Research, and Policy Implications of a Core Geriatric Concept. J Am Geriatr Soc. 2007; 55(5):

10 CRITERI PER LA DIAGNOSI DI DELIRIUM (DSM IV) a) Disturbo dello stato di coscienza e dell attenzione. b) Modificazione della cognitività o sviluppo di disturbi di percezione in assenza di demenza. c) L alterazione si sviluppa in ore o giorni e tende a fluttuare nel corso della giornata. d) Evidenza dall anamnesi, anamnesi, dall E.O. o da altri accertamenti che il disturbo è una diretta conseguenza di una patologia medica in corso, di un intossicazione da farmaci o da una sindrome d astinenza. d

11 Confusion Assessment Method (CAM): 1) Insorgenza acuta e andamento fluttuante Dato acquisito di solito da un familiare: c èc stato un cambiamento acuto nello stato mentale del pz rispetto alla sua situazione di base? Il comportamento anormale varia durante la giornata? 0=no; 1=sì. 2) Perdita dell attenzione il pz presenta difficoltà nel concentrare la sua attenzione, per esempio è facilmente distraibile, non riesce a mantenere il filo del discorso? 0=no; 1=sì. 3) Disorganizzazione del pensiero il pensiero del pz è disorganizzato e incoerente, passa da un argomento all altro altro senza filo logico, in modo imprevedibile? 0=no; 1=sì. 4) Alterato livello di coscienza 0= vigile; 1= iperallerta, letargia, stupor, coma. La dg di delirium richiede la presenza di 1,2 ed alternativamente 3 o 4

12 CLASSIFICAZIONE 3 SOTTOTIPI CLINICI DI DELIRIUM: IPERATTIVO (25%): aumento dell attivit attività psicomotoria e prevalente agitazione. IPOATTIVO (25%): con diminuzione dell attivit attività psicomotoria. MISTO: caratteristiche sia di iper che di ipo- attività. BMJ 2007;334:842-6

13 FISIOPATOLOGIA

14 FATTORI PREDISPONENTI Caratteristiche demografiche (età > 65 anni; sesso maschile) Stato cognitivo (demenza( demenza,, storia di delirium, cognitive impairment, depressione) Stato funzionale (immobilità,, basso grado di attività, storia di cadute) Danno sensoriale (soprattutto vista e udito) Ridotto intake orale (malnutrizione e disidratazione) Farmaci (trattamento con multipli psicoattivi o molti farmaci, abuso alcolico) Condizioni mediche coesistenti (comorbidità,, anamnesi di stroke, insufficienza epatica e renale, fratture o traumi, malattie neurologiche, infezioni )

15 FATTORI PRECIPITANTI Farmaci (anticolinergici, polifarmacoterapia, sedativi ipnotici, astinenza da alcool o farmaci) Patologie neurologiche (stroke, emorragie intracraniche, meningite ed encefaliti) Patologie intercorrenti (infezioni, complicanze iatrogene, ipossia, shock, febbre o ipotermia, anemia, disidratazione, malnutrizione, bassi livelli di albumina, squilibri elettrolitici) Interventi chirurgici (ortopedici, cardio-chirurgici chirurgici ) Ambientali (ammissione all U.O. per acuti, utilizzo di contenzioni, di catetere vescicale, dolore, stress emozionale) Deprivazione di sonno.

16 FARMACI RESPONSABILI DI DELIRIUM I farmaci sono un importante fattore di rischio e precipitante del delirium (12-39%). Quelli più frequentemente associati sono: - i farmaci psicoattivi come le benzodiazepine - gli analgesici narcotici come la morfina -i farmaci con effetti anticolinergici

17 Drug use Electrolyte Lack of drugs Infection PER SEMPLIFICARE Reduced sensory input Intracranial problems Urinary retention or fecal impaction Myocardial problems

18 SMASHED -Mnemonic Mnemonic For S M A S H E D Acute Mental Status Change Substrates Sepsis Meningitis Mental illness Alcohol Seizures Stimulants Hyper Hypo Electrolytes Encephalopathy Drugs of any sort hyperglycemia, hypoglycemia, thiamine meningitis and other CNS infections functional psychoses intoxication, withdrawal Seizure activity, post-ictal states anticholinergics, hallucinogens, cocaine hyperthyroidism, hyperthermia, hypercarbia hypotension, hypothyroidism, hypoxia, hypothermia hypernatremia, hyponatremia, hypercalcemia hepatic, uremic, hypertensive Roberts JM. Ann Emerg Med 1990.

19 Deterioramento cognitivo Gravità clinica Deficit del sensorio Effetti collaterali dei farmaci Procedure mediche Deprivazione del sonno Immobilizzazione Infezioni nosocomiali

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21 DIAGNOSI La diagnosi del delirium è prettamente clinica e si basa sull osservazione del pz e sulle informazioni ottenute dal caregiver. Anamnesi: : determinare frequenza e durata dell alterazione psichica, identificare le patologie acute e croniche comorbose, attenta revisione farmacologica, ricostruzione dello stato cognitivo premorboso. Esame Obiettivo Confusion Assessment Method (CAM) Es. Laboratorio: : emocromo, elettroliti, esame urine, es. colturali nel sospetto di infezione Esami strumentali: : ECG, Rx torace, EEG, TC cerebrale (in base all anamnesi anamnesi e all esame obiettivo)

22 PERCHE E IMPORTANTE RICONOSCERE IL DELIRIUM? Correlazione con aumentata mortalità Possibile intervento sui fattori predisponenti o precipitanti Correlazione con numerosi outcomes di salute (prolungata ospedalizzazione, peggiore stato cognitivo e fisico alla dimissione a mesi con frequente istituzionalizzazione).

23 COMPLICANZE Problemi iatrogeni collegati alla contenzione fisica o farmacologica Incontinenza / ritenzione urinaria Atelettasia Sindrome da immobilizzazione Ulcere da decubito Malnutrizione acuta Maggiori complicanze mediche Aumento di durata della degenza e maggior rischio di dimissione in strutture assistenziali

24 TRE OBIETTIVI: TRATTAMENTO a) identificare e trattare tutte le possibili cause (fattori precipitanti) b) fornire terapia di supporto c) selezionare il trattamento farmacologico ove necessario Trattamento non farmacologico (Trattamento farmacologico)

25 TRATTAMENTO NON FARMACOLOGICO Interventi ambientali Rimanere calmi Parlare con tranquillità Non accerchiare il paziente Muoversi lentamente Spiegare al paziente cosa si vuole fare (es( somministrare la terapia)

26 TRATTAMENTO NON FARMACOLOGICO Interventi ambientali riduzione degli stimoli sonori e luminosi eccessivi, ri-orientamento temporale (es. orologio, calendario, luce naturale) circondare il paziente di oggetti personali assicurare la presenza dei familiari normalizzazione del ritmo sonno-veglia

27 TRATTAMENTO NON FARMACOLOGICO evitare il più possibile gli accessi venosi, i cateteri vescicali, le contenzioni assicurarsi che l alvo l sia aperto valutazione del dolore correzione delle cause metaboliche, trattamento delle patologie sottostanti revisione della terapia farmacologica

28 QUANDO INTERVENIRE CON IL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Quando lo stato di agitazione determina uno sforzo eccessivo per l apparato l cardio-respiratorio respiratorio (es. scompenso cardiaco). Quando diventa impossibile somministrare la terapia farmacologica salva-vita. vita. Quando il paziente è pericoloso per sés e per gli altri.

29 ALOPERIDOLO (es. Serenase*) OLANZAPINA (es. Zyprexa QUETIAPINA (es. Seroquel*) RISPERIDONE (es. Risperdal*) LORAZEPAM (es. Tavor*) TRAZODONE (es. Trittico*) PROMAZINA (es. Talofen*) Da evitare le benzodizepine che sono indicate sono nell astinenza da alcool!!!

30 PREVENZIONE Riconoscere e trattare decadimento cognitivo (test di screening es. MMSE) Favorire alta qualità del sonno Prevenire la disidratazione e le alterazioni elettrolitiche Favorire la comunicazione e l orientamento l del pz Evitare la malnutrizione e i deficit vitaminici Prevenire le cadute Evitare mezzi di contenzione Favorire la mobilizzazione Controllare il dolore Utilizzare protesi e adattamento ambientale; rimozione tappi di cerume Considerare l intervento l sul sistema (educazione dello staff, coinvolgimento dei familiari, )

31 Come distinguere la demenza dal delirium?

32 Distinguere il delirium dalla demenza è un comune dilemma clinico. La demenza è associata ad un aumentato rischio di sviluppare delirium e il delirium è associato ad un aumentato rischio di sviluppare demenza. L approccio clinico raccomandato, in quanto più sicuro, è di considerare tutti gli stati confusionali dell anziano come episodi di delirium fino a prova contraria. Questo implica la verifica dello stato cognitivo, attraverso l anamnesi e la ricerca dei possibili fattori precipitanti del delirium. BMJ, Young and Inouye 2007; 334:842

33 La nostra esperienza Abbiamo condotto uno studio di coorte retrospettivo arruolando tutti i pazienti che si sono recati al Pronto Soccorso dell Ospedale S.Orsola Malpighi durante l anno l 2012, che rispondevano ai seguenti criteri: - Età 65 anni - Delirium anamnestico e/o obiettivabile (utilizzando delle parole chiave presenti sul foglio di PS)

34 Risultati Durante il 2012 presso il PS del nostro Policlinico si sono registrati accessi. I pazienti che abbiamo arruolato nello studio sono 2473, di cui 1524 di sesso femminile (61,7%) e 949 di sesso maschile (38,3%). Considerando che alcuni pazienti si sono recati in PS più volte, il totale accessi ammonta a Età media = 82,7 anni Range = anni

35 Risultati Il DELIRIUM,, come diagnosi, ricorre solo in 63 pazienti (2%( 2%) ) anche se probabilmente il delirium è molto più frequente e viene spesso etichettato utilizzando altri termini. Considerando alcune parole chiave rappresentative di una condizione di delirium e ricercando la presenza all obiettivit obiettività di almeno due di queste, la percentuale sale al 6.6%. Jhon Young, Sharon K Inouye. Delirium in Older People. BMJ 2007; 334: :

36 Risultati Una volta ricoverati, il gruppo di pazienti con segnalazione del delirium presentava una mortalità dimezzata rispetto al gruppo in cui il delirium non veniva riconosciuto (9.1% vs 18.3% p < 0.001), senza differenze nella gravità di malattia o comorbidità, ed una durata della degenza inferiore (7 vs 9 giorni). Quando dimessi venivano indirizzati più frequentemente verso strutture di lungodegenza o istituzionalizzati (35.3% vs 21.1% p 0.004), anche in assenza di una severa patologia organica

37 CONCLUSIONI Il delirium spesso non viene diagnosticato. Quando segnalato ha un impatto sulla durata della degenza, sulla mortalità e sugli outcomes. Il corretto inquadramento dei pazienti che presentano delirium è essenziale per migliorarne la prognosi. Ciò è probabilmente da imputarsi ad una migliore gestione del paziente una volta avvenuto il riconoscimento del quadro clinico, che indirizza il medico alla ricerca della patologia sottostante ed alla sua correzione.