GLI ANGOLI PERICOLOSI

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1 GLI ANGOLI PERICOLOSI Perché la trabeculectomia è una tecnica sempre meno utilizzata nel controllo pressorio secondario a glaucoma da chiusura angolare. Dott. P. Bernardi Dott.ssa P. Spinelli Bolzano

2 La terapia dei glaucomi da chisura d angolo è sostanzialmente chirurgica. La terapia medica ben raramente può rappresentare la sola forma di terapia. (L. Bonomi - I glaucomi da chiusura d angolo)

3 Già nel 1963 Lowe riferisce di un caso di glaucoma da chiusura d angolo regredito dopo dislocazione completa della lente in camera vitrea. Nel 1988 Greve pubblica un lavoro su intervento di Ecce con impianto di Iol in 21 occhi di 20 pazienti affetti da glaucoma primario da chiusura d angolo, nelle presentazioni acuta e cronicizzata.

4 L operazione di cataratta era mirata a ridurre la IOP. L intervento fu condotto in 14 occhi al posto della chirurgia filtrante. Le IOP media si riduceva da 31 a 16 mmhg. Solo 5 occhi necessitavano di terapia medica addizionale. La IOP si riduceva anche in occhi con estese sinechie angolari o dopo fallimento della chirurgia filtrante (Int. Ophthalmol. 1988, 12 (3): ).

5 Nel 1998 Greve pubblica un interessante lavoro nel quale vengono confrontati due gruppi di pazienti affetti da glaucoma da chiusura d angolo subacuto e cronicizzato. Il primo gruppo (22 occhi) fu sottoposto ad intervento di estrazione della lente: 17 occhi presentavano iridectomia profilattica evidente 5 occhi evidenziavano un cristallino trasparente i rimanenti una sclerosi nucleare o cataratta incipiente. La gonioscopia documentava le caratteristiche dell angolo che appariva in tutti i pazienti stretto con grado variabile di chiusura sinechiale. Il secondo gruppo (25 occhi)fu sottoposto a trabeculectomia base limbus.

6 I valori tensionali medi dei rispettivi gruppi prima e dopo trattamento chirurgico in un follow-up di 52,6 mesi apparivano i seguenti: 1 gruppo PREOP 27.9 ± 8.1 mmhg POSTOP 17.1 ± gruppo PREOP 29.0 ± 7.7 mmhg POSTOP 14.8 ± 6.6 media delle medicazioni PREOP 2.3 ± 0.8 POSTOP 1.3 ± 0.8 PREOP 2.2 ± 0.8 POSTOP 0.52 ± 0.8 Complicazioni: nel gruppo 1 si evidenziava peak IOP(range 7-27 mmhg) nel 45%, una rottura capsulare, fibrina e sinechie post. nel 23%. Nel gruppo 2 distacco coroideale nel 36%,risolto in tutti i casi. Ipotalamia nel 40%, ipoema in un caso.

7 Nel 2000 Aung e collaboratori (Ophthalmology) pubblicano un lavoro sui risultati della trabeculectomia nel glaucoma acuto. Premette che in Asia sono soliti trattare questa forma con terapia medica e successivamente con l esecuzione di una iridotomia Yaglaser. Ma spesso tali occhi non rispondono a tale trattamento, cosicché si rende necessaria la chirurgia filtrante che viene effettuata in un range di alcuni giorni (1-10 e 1-13) dalla presentazione dei sintomi.

8 Nel suo lavoro identifica due gruppi: 1 gruppo(32) viene sottoposto a trabeculectomia dopo fallimento della terapia farmacologica 2 gruppo(24), nonostante il tono < 22mmHg, andava incontro alla filtrante per la presenza di segni di evoluzione nella forma cronicizzata. Nel 1 gruppo il successo in termini di IOP finale viene raggiunto solamente nel 56,2% dei casi con una percentuale di complicanze post-op abbastanza alta( camera bassa, ipoema, transitori aumenti pressori) anche se non gravi come emorragie coroideali,glaucoma maligno,endoftalmite. Nel secondo gruppo il successo veniva riportato nell 87,5% dei casi, con minori complicanze post-operatorie.

9 Questi dati contrastano con i risultati ottenuti nella maggior parte dei pazienti glaucomatosi sottoposti a trabeculectomia convezionale (Watson PG:Ophthalmol 1975; Spaeth GL: Ophthalmol 1993 ) nei quali la percentuale di successo era compresa fra il 70% e il 95%.

10 Spaeth non concorda con Aung nel considerare la trabeculectomia un insucesso nel trattamento del glaucoma acuto. Dichiarare il fallimento dell intervento solo in termini di IOP < 21 mmhg e di incidenza di complicazioni,risulta limitativo,trattandosi presumibilmente di occhi con nervo ottico sano e senza danni perimetrici.approssimativamente 1/3 degli occhi è stato classificato come insuccesso sulla base della necessità di una revisione della trabeculectomia o di una procedura di needling. Comunque nessuno di questi occhi ha perso la percezione luminosa, ha sviluppato una maculopatia da ipotono o ftisi.

11 Aung dimostra notevole successo secondo i suoi criteri, nei pazienti del 2 gruppo con glaucoma da chiusura d angolo cronicizzato. Secondo Speath, invece, essi hanno dimostrato successo anche per i pazienti con glaucoma acuto, appartenenti al primo gruppo.

12 Kriegelstein nel 2002 (Ophthalmol) confronta l esecuzione di una FACO primaria + IOL (PPI) e l iridectomia periferica in pazienti affetti da GCA acuto. 43 pazienti PPI controllo finale del glaucoma 72% 32 pazienti irid. chirur. controllo finale del glaucoma 35% IOP preop ± 7.6 post. op ± 1.4 IOP preop ± 7.8 post. op ± 4.2 medicazioni postoperatorie nel 1 gruppo 0.18 ± 0.45 nel ± 0.62 chirurgia addizionale richiesta nel 1 gruppo 5 casi (11.5 %) nel 2 gruppo 20 casi (63 %)

13 Dall analisi di tutti i parametri valutati nei lavori citati si evince L EFFICACIA DELLA FACO NEL RIDURRE LA PIO NEL LUNGO TERMINE E RISOLUZIONE DEL GCA. Anche in occhi non glaucomatosi l intervento di cataratta riduce la PIO di ca. 1.3 mmhg e tale effetto persiste per anni, così come nel GPAA, nel quale la PIO si riduce di 2 mmhg (Bernardi P., Gamper J.Boll. Ocul. 1991)

14 Diverse le ipotesi formulate: - più facile accesso al trabecolato da parte dell umore acqueo per approfondimento della camera anteriore e per modificazione delle forze trazionali dirette sul corpo ciliare. - aumento della trazione sul trabecolato - riduzione nella produzione di UA conseguente al trauma chirurgico - atrofia del corpo ciliare - un miglioramento della facilità di deflusso potrebbe essere mediato dal rilascio di prostaglandine come proposto da Distelhorst e Kriegelstein (attraverso uno studio fluorofotometrico). Questo meccanismo parrebbe però solo transitorio.

15 Con la FACO vengono risolti i fattori predisponenti al GCA che sono: - camera anteriore bassa - ridotto volume della camera anteriore - l incremento del volume e della curvatura della lente, legati all età, ai quali consegue lassità della zonula e avanzamneto del diaframma iridolenticolare con l instaurarsi di un blocco pupillare relativo.

16 La fibrosi della capsula aggiunge stabilità al segmento anteriore ed una filtrante successiva presenta un minore rischio di camera bassa nel decorso postoperatorio. Si è osservata una stabilizzazione del tono oculare anche in GCA con evidenza gonioscopica preoperatoria di chiusura organica dell angolo del 50% (non specificato se in gonioscopia dinamica) ed evidenza di una minore estensione sinechiale nel postoperatorio ( Acton J. J. Cat Ref. Surg ).

17 SVANTAGGI DELLA TRABECULECTOMIA NEL GCA: - intervento catarattogeno (incidenza del 60% fino a 32 mesi) e se a ciò si aggiunge la catarattogenicità della forma acuta, l incidenza aumenta maggiormente (1/3 dei pazienti operati di trabeculectomia si sottopongono ad intervento di cataratta nei 3 anni successivi secondo Greve ). - Il conseguente intervento di cataratta comporta il fallimento della fistola nel 35% dei casi. - maggiore incidenza di glaucomi da blocco posteriore - distacco di coroide - maggiori rischi di endoftalmite - astigmatismo corneale.

18 E difficile prevedere quali occhi abbiano un reale beneficio da una primaria chirurgia filtrante comparata alla iridotomia laser. Sarebbe importante eseguire uno studio prospettico per comparare i risultati della iridotomia laser rispetto alla trabeculectomia, per determinare i vantaggi e gli svantaggi di queste terapie in quegli occhi con glaucoma primario ad angolo chiuso, che si presentavano con caratteristiche sottostanti di glaucoma cronico ad angolo chiuso.

19 - ritardata riabilitazione visiva - pressure-dependent outflow: ipoperfusione trabecolare con fenomeni degenerativi dello stesso come nel GPAA - mancato controllo della PIO - la filtrante può far precipitare un campo visivo già molto compromesso.

20 QUANDO ESEGUIRE QUINDI LA TRABECULECTOMIA? Alcuni chirughi scelgono di eseguire la chirurgia filtrante piuttosto che l iridotomia periferica se l angolo risulta essere chiuso dal 50% al 75% da sinechie periferiche anteriori. Il risultato della trabeculectomia in tutti i casi di Glaucoma Primario da chiusura d angolo è ancora da definire. Naturalmente una chirurgia eseguita in un occhio con GCA in fase attiva è più azzardata rispetto a quella eseguita in fase quiescente.

21 Secondo la nostra esperienza nei pazienti nei quali un glaucoma acuto non può essere interrotto con la terapia medica standard, abbiamo buoni risultati con una procedura filtrante (trabeculectomia) di sicurezza, nella quale la dissezione dello sportello sclerale è portata il più avanti possibile, in modo che la escissione del blocchetto profondo cada in piena cornea anteriormente ad eventuali goniosinechie il flap sclerale è chiuso strettamente con della suture laserabili. La chirurgia dovrebbe essere preferibilmente eseguita quando l occhio è quieto e l infiammazione è stata risolta dall uso di steroidi topici.