Complicanze della trabeculectomia con mitomicina C

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1 Complicanze della trabeculectomia con mitomicina C n Progressione/formazione di cataratta n Bleb-leak n Distacco coroideale n Maculopatia da ipotono n Bozza cistica n Scompenso corneale n Sclerite anteriore o posteriore n Endoftalmite

2 Complicanze della trabeculectomia con mitomicina C complicanze a breve termine Grave ipotonia dovuta: n ad azione tossica diretta all epitelio del corpo ciliare adiacente al lembo sclerale; tossicità che risulta aumentata di circa 7 volte, quando applicata sotto il lembo sclerale rispetto alla somministrazione in sede sotto-congiuntivale. n Ne possono derivare gravi danni alla funzione visiva con l insorgenza di maculopatia da ipotono, possibile insorgenza di astigmatismo e danni corneali.

3 Complicanze della trabeculectomia con mitomicina C LA gestione della maculopatia da ipotono: IOP < 6 mmhg e calo di 2 o più linee di acuità visiva (Bashford, Shields et al.; Journal of Glaucoma, june 2004) è gestita efficacemente con la revisione chirurgica della bozza. Il rischio di sviluppare la maculopatia da ipotono sec.fannin L.A. (Ophthalmol. 2003) è più alto nei pazienti giovani e nei miopi, probabilmente per la presenza di una rigidità sclerale ridotta.

4 Immagine oftalmoscopica e fluorangiografica di maculopatia da ipotono. Si notino le pieghe corioretiniche centrali.

5 Incidenza di endoftalmite dopo trabeculectomia con MMC L incidenza di endoftalmite conseguente alla presenza di bozze filtranti sottili ha un insorgenza che varia molto a seconda dei diversi autori e può insorgere mesi o anni dopo l intervento. Chen, 1997: incidenza 1,3% su 157 pz. (follow-up 32 mesi) Greenfield, 1996: incidenza 1,6-13% su 609 pz. (followup 3-48 mesi) Secondo Palmberg (Ophthalmol. 1995) il rischio di endoftalmite sembra legato in circa la metà dei casi alla lisi del punto di sutura con il laser o alla perforazione della bozza.

6 Nostra casistica: analisi retrospettiva Abbiamo iniziato ad adoperare la MMC il occhi di 59 pazienti Sesso: 33 femmine (55,93%), 26 maschi (44,07 %) Età: 53,3+4,4 (18-78) Follow-up medio: mesi D.S. range 52, , mesi

7 Nostra casistica: analisi retrospettiva Risultati: Il tono oculare scendeva da 27,3+7,6 a ,4 mmhg Il numero delle medicazioni da 2,4+1,3 a 0,8+1,0

8 Tipi di glaucoma: diagnosi tipo di glaucoma n occhi % ad angolo aperto 43 62,32 infiammatorio 4 5,8 Chiusura d angolo cron. 7 10,15 Pseudoesfol. 8 11,59 pigmentario 2 2,90 neovascolare 1 1,45 Low tension 1 1,45 Post-traumatico 1 1,45 sec. A tamp. con PDMS 2 2,90 totale

9 Fattori di rischio pre-operatori N % Afachia 4 5,80 Pseudofachia 26 37,68 Precedenti fallimenti chir. filtrante 10 14,49 ALT 12 17,39 Iridotomia YAG 13 18,84

10 Modalita d intervento secondo la nostra esperienza Lembo congiuntivale base limbus con taglio più posteriore possibile, modica cauterizzazione, lembo sclerale largo (4,5x 3-4 mm) e spesso con scollamento il più corneale possibile (almeno 1 mm) in cornea chiara, in modo da poter creare una azione a valvola corneale di sicurezza. Applicazione di MMC alla concentrazione di 0,2 mg/ml per 2-3 minuti sotto la congiuntiva e sopra lo sportello con spugna di cellulosa. Sportello sclerale eseguito con bisturi di diamante; iridectomia; sutura serrata del lembo con 4-5 punti di sutura; sutura stagna della c. di Tenone con Vycril rap. 8/0; sutura della congiuntiva con Bio-sorb 8/0.

11 VARIANTI DI TECNICA sclerectomia e strumenti chirurgici Lo sportello sclerale può essere realizzato con strumenti diversi quali il trapano, il punch, il bisturi e le Vannas ecc.

12 PINZA A T PER SOLLEVARE IL LEMBO SCLERALE

13 Immagine UBM prima dell intervento di cataratta. Camera anteriore di bassa profondità 1,7 mm.

14 Corpo ciliare e processi ciliari in posizione normale. Verosimile presenza di sinechie angolari.

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16 Bozze filtranti: nostra casistica

17 Bozze filtranti: nostra casistica

18 Bozze filtranti: nostra casistica

19 Complicanze secondo la nostra esperienza Complicanze precoci: Ipotono, ipotalamia, effusione coroideale, ipoema Complicanze tardive: Cataratta, bleb leak. 1 caso di rottura spontanea, dopo 2 anni, di una bozza cistica con ipopion (risolto con una plastica congiuntivale e lavaggio con soluzione antibiotica in C. A. e completo recupero visivo). 1 caso di maculopatia da ipotono, risolto dopo risutura del lembo sclerale. Cisti tenoniana (needling) Ostruzione della bozza filtrante

20 Complicanze secondo la nostra esperienza Per quanto riguarda l incidenza di endoftalmite, i buoni risultati da noi ottenuti, sono da attribuirsi, secondo noi, al fatto di aver spiegato chiaramente ai pazienti la sintomatologia ad essa associata, con la raccomandazione di recarsi tempestivamente da uno specialista all insorgenza dei sintomi.

21 Discussione:uso degli antimetaboliti in diverse situazioni cliniche. L American Glaucoma Society (AGS) e la Japanese Glaucoma Society (JGS) hanno condotto un interessante indagine tra i loro membri, sull uso degli antimetaboliti nella chirurgia del glaucoma in diverse situazioni cliniche.

22 Discussione:uso degli antimetaboliti in diverse situazioni cliniche. E interessante notare come nella primary trab. il 44% dei membri AGS, e il 57% dei membri JGS adoperino la MMC, mentre il 5- FU viene usato dal 29% degli AGS e da nessun membro JGS. Peraltro il 23% degli AGS ed il 39% dei JGS preferisce non utilizzare antimetaboliti nella trabeculectomia primaria.

23 Discussione:uso degli antimetaboliti in diverse situazioni cliniche.

24 CONCLUSIONI Oramai l uso della MMC appare abbastanza standardizzato nonostante vi siano ancora ampie varianti fra i diversi chirurghi e discreta disomogeneità nelle casistiche degli studi analizzati. L uso della MMC si è dimostrato efficace nel produrre IOP stabili e sufficientemente basse, anche a distanza di molti anni.

25 CONCLUSIONI L utilizzo della MMC impone una tecnica chirurgica precisa, perché la conseguente ridotta cicatrizzazione se da un lato garantisce una buona filtrazione, dall altro evidenzia ogni eventuale imprecisione della tecnica chirurgica.

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