LA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE

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1 MULTIDIMENSIONALE (COMPILAZIONE DEI PAI E DELLE SCALE DI VALUTAZIONE) In adempimento della D.G.R del 10 marzo 2008 e D.G.R del 02 agosto 2010 la nuova cartella geriatrica PER RICEVUTA Prima Emissione Rev. Data Natura delle modifiche Elaborato da Il Responsabile Qualità ( RQ ) Verificato Approvato ed emesso da L AMMINISTRATORE ( AMM ) Pagina 1 di 9

2 PREMESSA A seguito dell emanazione della D.G.R del , la REGIONE PIEMONTE ha dovuto TRANSCODIFICARE alcune metodologie di rilevamento dati già adottato da altre regioni italiane ( Liguria, Veneto e Toscana), ed ha dovuto pertanto adeguarsi alle linee guida del MINISTERO DELLA SANITA. Si sono pertanto rese necessarie l emanazione di n.2 D.G.R. che illustrassero dettagliatamente la costruzione di una CARTELLA GERIATRICA secondo precise indicazioni del MINISTERO. La valutazione multidimensionale rappresenta un processo diagnostico valutativo dinamico ed interdisciplinare volto ad identificare, descrivere e spiegare sul piano medico, psicologico, funzionale, sociale ed economico i problemi, i deficit, le risorse e le potenzialità di un individuo anziano fragile. Tale accertamento ha lo scopo di evidenziare i bisogni su cui elaborare un piano globale di prevenzione, trattamento e riabilitazione/riattivazione nonché individuare la necessità di servizi nell ambito di un piano di intervento sociosanitario coordinato e personalizzato. Schematizzando, il processo di valutazione geriatrica multidimensionale prevede un indagine approfondita sulle seguenti dimensioni del soggetto: 1. Clinica 2. Funzionale 3. Mentale 4. Sociale. 1) INDAGINE CLINICA In essa vengono valutate le condizioni cliniche del soggetto anziano con particolare riferimento alle patologie croniche da cui si ricava in sintesi un indice di comorbilità (classe ed indice di severità). Nel contesto vengono esaminati anche i bisogni sanitari che prevedono una competenza di tipo infermieristico quali stomie, cateteri, presidi per l alimentazione parenterale/enterale, enteroclismi lesioni trofiche in generale e da decubito in particolare. Per queste ultime, infatti, è estremamente importante valutarne preventivamente anche il rischio di comparsa, mediante apposite scale Pagina 2 di 9

3 validate (es. Scala di Norton), alfine di mettere in atto tutti gli accorgimenti di tipo preventivo necessari. Si valuta altresì l assunzione di farmaci in considerazione del loro potenziale rischio iatrogeno soprattutto in rapporto alle possibili interazioni farmacologiche tipiche della polifarmacoterapia. Un altro parametro estremamente importante da considerare è lo stato nutrizionale, per la valutazione del quale, oltre alla determinazione del cosiddetto Indice di massa corporea ( BODY MAX INDEX=BMI=Kg/h2), esistono schede complete di tutti gli indici da esaminare (come il Mini Nutritional Assesment) da cui si evince non solo la presenza di note di malnutrizione conclamate, ma anche di condizioni di rischio. Infine si deve porre molta attenzione allo stile di vita (abitudini voluttuarie tipo fumo, alcool et..), alla qualità degli organi di senso, alle capacità comunicative del soggetto e al suo grado di rapportarsi con il personale sanitario, al grado di autostima ed alle attese terapeutiche 2) INDAGINE FUNZIONALE Essa rappresenta la base di ogni programma assistenziale e riabilitativo e risulta indispensabile nella valutazione delle compromissioni specifiche, nell indirizzo del trattamento e degli obiettivi socio-sanitari e socio-assistenziali nonché nel monitoraggio dell efficacia del programma assistenziale predisposto. In essa, mediante scale di valutazione validate e ripetibili di cui sia nota l affidabilità (solitamente scale internazionali), vengono valutate: Le Basic Activities of Daily Living ( Attività domestiche lavorative= A.D.L.) Rappresentano le attività elementari o di base della vita quotidiana ovvero ciò che un soggetto realmente, in rapporto alle sue condizioni psico-fisiche, è in grado di svolgere totalmente o parzialmente durante il giorno. In pratica si definisce: La capacità di autonomia nell igiene giornaliera e nel fare il bagno. La capacità di vestirsi. La capacità di spostarsi nel proprio ambito domestico con o senza ausili. La capacità di alimentarsi. La capacità di recarsi ai servizi igienici che implica la continenza e quindi la capacità di sentire lo stimolo sia urinario che fecale. Queste osservazioni sono molto importanti per valutare il grado di dipendenza di una persona anziana dagli altri e quindi stabilire la priorità e il tipo di intervento assistenziale a lui consono Le Instrumental Activities of daily life (I.A.D.L.) ovvero le attività strumentali e complesse della vita quotidiana, in grado di definire la possibile Pagina 3 di 9

4 conduzione di una vita indipendente nell ambito della comunità. In esse vengono considerate: La capacità di usare il telefono sia passivamente che attivamente La capacità di andare a fare acquisti. La capacità di prepararsi i pasti. La capacità di eseguire i lavori domestici. La capacità di fare il bucato. La capacità di utilizzare i mezzi di trasporto privati e/o pubblici. La responsabilità nell uso dei medicinali. La capacità di maneggiare il denaro. Queste osservazioni sono molto importanti per valutare il grado di autonomia fisica o strumentale e dei diversi livelli di competenza e di difficoltà di una persona anziana, soprattutto nell ambito domiciliare, orientando precocemente scelte assistenziali di supporto opportune e mirate. Nel completamento della valutazione dello stato funzionale possono essere esaminate direttamente anche le capacità di prestazione fisica vale a dire il tempo che il soggetto impiega a scrivere una frase, a simulare di mangiare, a porre un libro nello scaffale, a mettere e togliere la giacca, a raccogliere una moneta per terra, a girarsi intorno a 360, a camminare per 15 metri, a salire una o alcune rampe di scale. La valutazione dello stato funzionale è l elemento più importante nella definizione di autosufficienza. Nessuno meglio di chi è per più tempo a contatto con il soggetto e in particolare si rapporta con lui nei momenti dell igiene, della vestizione, del pranzo etc, è in grado di definire le sue abilità nelle attività semplici della vita quotidiana. Ecco pertanto che nell ambito di un progetto globale, in una struttura assistenziale, deve essere l operatore socio-sanitario a farsi carico della valutazione e del monitoraggio delle ADL, in rapporto a mansioni e professionalità. 3) INDAGINE MENTALE In essa vengono esplorati la presenza di deficit cognitivo (es. Short Portable Mental Status Questionnaire) e il tono dell umore (Geriatric Depression Scale). E molto importante anche valutare la presenza, la frequenza e la gravità dei disturbi comportamentali (deliri, allucinazioni, ansia, euforia/esaltazione, apatia/indifferenza, disibinizione, irritabilità/labilità emotiva, wandering). (SCALA DI RIFERIMENTO S.P.M.S.Q.) Pagina 4 di 9

5 4) INDAGINE SOCIALE In essa si valuta il supporto sociale a cui il soggetto può fare riferimento nella vita quotidiana Sono pertanto considerati: L abitazione e le sue eventuali barriere architettoniche Il contesto familiare Lo stress del caregiver I servizi sociali e sanitari La rete di interazione sociale del quartiere Le sedi/arre di interesse ricreativo-culturale-religiosa. La disponibilità economica. I bisogni del soggetto vengono quindi confrontati con i servizi di cui può fruire tenendo conto delle caratteristiche di accessibilità degli stessi e dell ambiente umano e strutturale in cui è inserito. E evidente che persone con problemi psicofisici simili potranno avere indicazioni del tutto diverse a seconda del tipo di supporto su cui possono contare nel proprio ambito sociale e domiciliare. Le condizioni sociali negative sono spesso determinanti nel creare condizioni di malattia, nel favorire l istituzionalizzazione, nello sviluppare la non autosufficienza. A prova di tutto questo valgono gli studi che hanno evidenziato uno stretto rapporto tra povertà, stato di ridotta salute e non autosufficienza negli anni più avanzati della vita. La valutazione multidimensionale viene impiegata in tutti gli ambiti della rete dei servizi, da quelli residenziali a quelli semiresidenziali e domiciliari e, indipendentemente da dove venga eseguita, prevede un sistema valutativo routinario volto a indagare tutte le dimensioni di cui sopra. La metodologia di lavoro che si rende necessaria per effettuare la valutazione multidimensionale è quella che prevede l interazione e l integrazione multiprofessionale ed è quindi un lavoro di equipe che viene svolto dall unità di valutazione geriatrica (U.V.G.). Pagina 5 di 9

6 L EQUIPE ASSISTENZIALE E LA COMPILAZIONE DEL P.A.I. Il momento della riunione PAI raccoglie tutte le competenze professionali che girano intorno alla figura dell anziano ospite della R.A.F. CIELOAZZURRO. Ogni operatore implicato nella redazione del suddetto documento ha competenza specifiche e pertanto dovrà apportare la propria conoscenza del caso singolo trattato. Ogni figura professionale è preposta alla compilazione/rilevazione dei dati necessari per il PAI utilizzando le SCALE DI VALUTAZIONE, come meglio specificato di seguito : TIPO DI SCALA BARTHEL - Funzionale BARTHEL Mobilita A.Di. Co CIRS S.P.M.S.Q. MNA I.A.D.L. D.M.I. A.D.L. NORTON TINETTI FIGURA ADDETTA ALLA COMPILAZIONE O.S.S. F.K.T. / O.S.S. OS.S. / EDUCATORE MMG / IP O.S.S. I.P. O.S.S. I.P. O.S.S. I.P. F.K.T. FASI PER LA CORRETTA REDAZIONE DEL P.A.I. Quando viene inserito un nuovo ospite, l equipe multidisciplinare, inizia l osservazione del nuovo arrivato ( prima parte del PAI dedicata ); all atto dell ingresso l I.P. rileva: peso corporeo indice di MASSA CORPOREA scheda MNA compilazione scala di NORTON compilazione scala CIRS ( eventualmente consultarsi con l MMG) compilazione D.M.I. compilazione scala di NORTON ( qualora la scheda MNA dia dati a rischio) Pagina 6 di 9

7 il COORDINATORE provvede: assegnare il referente OSS al nuovo ospite, previa consultazione con il DIRETTORE DI STRUTTURA ; stabilisce la scadenza del periodo di osservazione; stabilisce la data del PRIMO PAI e raccoglie le scale di valutazione redatte durante il periodo di osservazione ( che dura circa 15 giorni); consegna il modulo PAI a tutti i componenti dell equipe MULTIDIMENSIONALE e le relative Scale di Valutazione; il REFERENTE DEL CASO, quasi sempre corrispondente alla figura dell OSS il quale provvede, prima della DATA DEL PRIMO PAI : alla compilazione della scala BARTHEL Funzionale ; alla compilazione della scala S.P.M.S.Q.; alla compilazione della scala I.A.D.L. ; alla compilazione della scala A.D.L.; l F.K.T. (FISIOTERAPISTA ), prima della data del PRIMO PAI, provvede: alla compilazione della scala BARTHEL Mobilità; alla compilazione della scala TINETTI ; L EDUCATORE, prima della data del PRIMO PAI, provvede : alla compilazione della scheda A.Di.Co CALENDARIZZAZIONE DEI PAI Il giorno della RIUNIONE PAI mensile, cade quasi sempre di VENERDI, in modo da convogliare TUTTE le figure professionali dell equipe MULTIDIMENSIONALE. Viene redatto dal DIRETTORE DI STRUTTURA insieme al COORDINATORE il programma semestrale dei PAI in base agli ospiti presenti nella residenza, tale programma prevede lo studio di massimo DUE CASI SINGOLI, anche in presenza di una REVISIONE. Le revisioni possono essere TRIMESTRALI o SEMESTRALI, a seconda delle condizioni del singolo ospite ed agli obiettivi da raggiungere. Convenzionalmente si inseriscono anche gli OSPITI considerati AUTOSUFFICIENTI, per segnalare PRIMI SINTOMI DI NON AUTOSUFFICIENZA; Pagina 7 di 9

8 SVOLGIMENTO DELLA RIUNIONE PAI ( VALIDA ANCHE PER LE REVISIONI) Il giorno stabilito, come da calendario, il DIRETTORE DI STRUTTURA convoca l EQUIPE MULTIDISCIPLINARE in INFERMERIA e procede all apertura della discussione/studio del CASO PROGRAMMATO; Vengono analizzate TUTTE LE AREE riportate sul modello PAI REGIONALE (secondo le LINEE GUIDA indicate sull ISTRUZIONE OPERATIVA 7/13); Il Coordinatore raccoglie i dati contenuti nelle SCALE DI VALUTAZIONE di ogni singolo operatore che prende parte alla RIUNIONE; Il DIRETTORE DI STRUTTURA provvede a chiedere informazioni raccolte a seconda della competenza prevista dal PAI ad ogni singola figura professionale e provvede a conteggiare insieme ai medesimi il minutaggio assistenziale; Per ogni area viene stabilito : A. il PROBLEMA ( gia riportato sul modello REGIONALE ) con l opzione di scelta SI / NO; B. Qualora il PROBLEMA riveli una risposta affermativa, viene delineato l OBIETTIVO ; C. Una volta stabilito l OBIETTIVO che deve essere ben preciso, non vago, facilmente raggiungibile e che tenga conto degli strumenti che la Struttura ha a disposizione, viene individuato l INTERVENTO; D. Insieme all INTERVENTO vengono individuate le FIGURE PROFESSIONALI INTERESSATE, il minutaggio necessario per tale intervento e la data di REVISIONE ; N.B. Ogni operatore, che non sia gia presente in TURNO durante la RIUNIONE PAI deve timbrare il cartellino di inizio e fine RIUNIONE al fine di consentire alla DIREZIONE la CORRESPONSIONE DELLA RETRIBUZIONE alla Voce ORE PAI CONSERVAZIONE ED ARCHIVIAZIONE DEI PAI E compito del COORDINATORE la Conservazione ed Archiviazione dei PAI cosi redatti, che vengono custoditi in INFERMERIA nell apposito RACCOGLITORE BLU, suddivisi per anno e nominativo. Il COORDINATORE provvede alla stesura informatizzata del PAI ed alla CONSERVAZIONE in appositi FILE del PC dell INFERMERIA. Pagina 8 di 9

9 Il COORDINATORE con l APPORTO DEL DIRETTORE DI STRUTTURA, provvede ad aggiornare le tabelle del MINUTAGGIO ASSISTENZIALE mensilmente, rimuovendo i nominativi degli ospiti non piu presenti ed aggiungendo i nuovi inserimenti curando di stampare il cartaceo con la data dell ULTIMO PAI redatto. Il Direttore di Struttura provvede, durante la REDAZIONE DEI TURNI MENSILI DI LAVORO, a confrontare il minutaggio dei PAI con l effettiva prestazione, mantenendo i requisiti SOCIO-ASSISTENZIALI previsti dalla NORMATIVA VIGENTE REGIONALE. NORME FINALI La RESIDENZA è tenuta : Alla conservazione dei PAI di tutti gli ospiti presenti e passati in apposito archivio cartaceo per circa 2 anni, da esibire in caso di ISPEZIONI degli organi di Vigilanza dell ASL ; A consegnare copia dei PAI ai relativi CARE GIVER dell ospite, curandosi di fare sottoscrivere il relativo PROGETTO in originale che resta in ARCHIVIO; Trasmettere COPIA dei PAI di tutti gli utenti in CONVENZIONE con gli strumenti concordati con ogni singola ASL ( Cartaceo/ Telematico/ posta elettronica); Far sottoscrivere a tutti i componenti dell EQUIPE MULTIDISCIPLINARE ogni PAI redatto, compreso il CARE GIVER e l MMG; Consegnare copia al PAZIENTE IN USCITA indipendentemente che torni al proprio domicilio o si trasferisca ad altra struttura residenziale. LA PRESENTE ISTRUZIONE OPERATIVA trova immediata applicazione a far data dal 1 OTTOBRE Pagina 9 di 9