Modulo Dichiarazione di Infortunio sul Lavoro

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1 Modulo Dichiarazione di Infortunio sul Lavoro Istruzioni per la compilazione Il lavoratore che si infortuna sul posto di lavoro a causa del lavoro che sta svolgendo, oppure in itinere ovvero nel tragitto casa/lavoro o viceversa, riportando un danno fisico o anche psichico che gli impedisce di continuare a lavorare per un periodo più o meno lungo, deve recarsi immediatamente al pronto soccorso per le cure mediche del caso. Subito dopo, appena possibile, deve informare il proprio Datore di lavoro inviando il presente modulo e il certificato del pronto soccorso riportante diagnosi e numero di giorni di assenza dal lavoro alle strutture di competenza indicate nel prospetto allegato. Per i dipendenti e gli altri soggetti autorizzati a recarsi in missione o servizio esterno, qualora l infortunio si sia verificato durante la missione o il servizio esterno, occorre allegare anche il modulo di autorizzazione alla missione o altra documentazione utile (ad es. convocazione per corso di formazione). Per studenti, borsisti o dottorandi può essere trasmesso a tal fine l autorizzazione di seguito riportata del docente / responsabile (pag. 6 del presente Modulo). Si precisa che qualora il lavoratore decida di non avvalersi delle cure mediche, dovrà comunque compilare e trasmettere il presente modulo, utili a fini statistici e al fine della valutazione delle misure di sicurezza da adottare. ATTENZIONE: non saranno accettati moduli incompleti; per una corretta e completa compilazione del modulo si invita a dare una lettura preliminare del modulo nel suo complesso. Dopo la trasmissione della documentazione sopra descritta, il lavoratore infortunato dovrà trasmettere, sempre alla struttura di competenza indicata nel prospetto allegato, qualsiasi certificazione o documentazione rilasciata a lui direttamente dall INAIL. Nome UOR: Ufficio Affari generali, Organi e Rapporti SSN Denominazione file modulo codificato infortunio_denuncia_inail_sicurezza_329 Validato da: Daniele Binda Aggiornato il: 28 MAGGIO 2015 Posizione nel repository:

2 (spazio riservato all Ufficio) Data di ricezione Note N. registro infortuni Firma del funzionario Al Referente Infortuni sul Lavoro dell Ufficio 1 Università degli Studi dell Insubria Il/La Sig. Codice Fiscale: matricola universitaria Domicilio: Via n. Recapiti telefonici frequentante l Università degli Studi dell Insubria in qualità di (es.: dipendente (specificare qualifica: docente / PT-A / ), studente, dottorando, titolare di assegno di ricerca, oppure se collaboratore coordinato e continuativo, collaboratore occasionale, professore a contratto) Struttura di riferimento (es.: ufficio / denominazione del Corso di Laurea, del Dottorato, del Dipartimento) Se personale dipendente (oppure collaboratori o docenti a contratto) indicare la tipologia di contratto: - Determinato / Indeterminato - Tempo pieno / Part-time - Data assunzione Data cessazione - Mansione prevalente svolta Solo per collaboratori coordinati e continuativi, occasionali o professori a contratto indicare: L infortunio è avvenuto all interno di altra azienda: SI / NO Se SI specificare di seguito la denominazione / ragione sociale, il codice fiscale e la sede dell azienda: 1 Indicare l Ufficio, il Servizio, il Dipartimento oppure la Scuola competente alla ricezione della denuncia di infortunio; si veda a tal fine il prospetto allegato 2

3 HA SUBITO IL SEGUENTE INFORTUNIO Data dell infortunio Ora precisa Data dell effettivo abbandono del lavoro Ora precisa Ora di inizio del lavoro (per quella giornata) Descrizione dell infortunio: in che modo è avvenuto l infortunio? (descrizione particolareggiata delle cause e circostanze anche in riferimento alle misure di igiene e prevenzione) Luogo dell infortunio (se il sinistro è avvenuto presso un Struttura dell Ateneo indicarne esattamente il nome: padiglione / ufficio / aula / piano / ) INDIRIZZO: Via n. Comune CAP Prov. N.B. In caso di cosiddetto infortunio in itinere, compilare anche le pagine dedicate. Che tipo di attività lavorativa stava svolgendo l infortunato? (es. manutenzione) Era il suo lavoro consueto? SI / NO Al momento dell infortunio che cosa stava facendo in particolare il lavoratore? (es. sollevava una cassa, saliva le scale, usava il martello, stava guidando, ecc.) Che cosa è successo di imprevisto per cui è accaduto l infortunio? (es. si è rotto il cavo, ha perso il controllo del mezzo, ha perso l equilibrio, ecc.) In conseguenza di ciò, che cosa è avvenuto? (es. shock elettrico, caduta al suolo, ecc.) Se l infortunio è avvenuto per caduta dall alto, indicare l altezza in metri: Natura della lesione (es: ustione) Sede della lesione (es. mano destra) 3

4 Altre persone coinvolte nel medesimo infortunio Eventuali testimoni (nomee cognome, indirizzo e recapito telefonico; specificare se al momento dell infortunio era presente il Datore di lavoro, ovvero il Rettore) CHIEDE che eventuali comunicazioni (es.: richieste di documentazione, convocazioni a visite mediche, ) vengano trasmesse: per raccomandata al domicilio / residenza sopra indicato all indirizzo di posta elettronica sopra indicato altro: Luogo e data Firma del denunciante Se il denunciante è persona diversa dall infortunato indicarne: Cognome e nome Grado di parentela / altro (es. collega) con l infortunato Recapito telefonico Il sottoscrittore del presente modulo era presente al momento del sinistro? SI / NO Allegare delega e fotocopia del documento di identità dell infortunato o indicare le ragioni che impediscono all infortunato di rilasciare la delega IMPORTANTE - Allegare la certificazione medica del Pronto Soccorso 4

5 La presente parte del modulo deve essere utilizzata esclusivamente per gli infortuni in itinere Infortunio in itinere occorso a in data con mezzo di trasporto: : SI / NO tipo di incidente: stradale ferroviario aereo navale altro Autorità intervenuta sul luogo dell incidente: Dati del veicolo a bordo del quale si trovava l infortunato al momento dell incidente TARGA Compagnia assicuratrice Nome e cognome del conducente Nome e cognome del proprietario del veicolo (non compilare se coincide con il conducente) Dati altri veicoli coinvolti TARGA Compagnia assicuratrice Nome e cognome del conducente Nome e cognome del proprietario del veicolo (non compilare se coincide con il conducente) Luogo e data Firma del denunciante Allegare: fotocopia Patente del conducente fotocopia c.d. Costatazione amichevole 5

6 La presente parte del modulo deve essere utilizzata esclusivamente per gli infortuni in itinere occorsi a Studenti / Dottorandi / Borsisti durante uno spostamento preventivamente autorizzato dal responsabile dell attività didattica, di ricerca o di tirocinio, con mezzo pubblico, privato o universitario. Il/La sottoscritto/a in qualità di docente / responsabile del Corso di Laurea in della Scuola di Specializzazione in Dottorato di ricerca in altro: DICHIARA che il Sig./la Sig.ra frequentante l Università degli Studi dell Insubria con la qualifica di: ERA AUTORIZZATO/A a recarsi presso (denominazione precisa dell Istituto / Dipartimento/ Ente / Azienda /, sede dello stage / tirocinio / lezione / ) Indirizzo: Via n. Comune CAP Prov. PER LO SVOLGIMENTO DELLA SEGUENTE ATTIVITÀ lezione tirocinio tecnico-formativo Altro: il giorno dalle ore alle ore e ad effettuare lo spostamento con: mezzo pubblico mezzo privato mezzo universitario Luogo e data Firma del docente 6

7 DICHIARAZIONI DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA Io sottoscritta/o, consapevole delle responsabilità derivanti da dichiarazioni false o mendaci, firmando la presente domanda dichiaro che tutti i dati qui riportati e le attestazioni eventualmente allegate sono corrispondenti al vero e/o conformi alla documentazione originale e nei casi ammessi hanno, ai sensi del DPR 445/2000 e successive modificazioni, valore di autocertificazione o dichiarazione sostitutiva. CONSENSO UTILIZZO DATI PERSONALI La informiamo che il D.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 ("Codice in materia di protezione dei dati personali") prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo la normativa indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Ai sensi dell'articolo 13 del D.lgs. n.196/2003, pertanto, Le forniamo le seguenti informazioni: Finalità del trattamento e natura del conferimento dei dati: I dati personali saranno trattati da parte dell Ufficio competente per finalità gestionali, amministrative. Il loro conferimento è obbligatorio al fine di consentire al datore di lavoro di inviare a INAIL la denuncia di infortunio. L eventuale rifiuto di rispondere può comportare l impossibilità del datore di lavoro di denunciare l infortunio all INAIL e di conseguenza l inapplicabilità delle tutele per il lavoratore previste dalla legge. Modalità del trattamento: il trattamento sarà effettuato con l ausilio di sistemi informatici e ad opera di soggetti di ciò appositamente incaricati, con logiche strettamente correlate alle finalità stesse. Ciò non esclude che in taluni casi il trattamento sia svolto in forma manuale. Le modalità del trattamento dei dati riguarderanno la loro raccolta, organizzazione, conservazione, elaborazione e eventuale cancellazione. Ambito di comunicazione e diffusione: I dati saranno comunicati al Personale di competenza dell Università degli Studi dell Insubria per l attuazione delle procedure relative alla gestione delle pratiche infortuni. Tale personale è stato appositamente delegato dal Datore di lavoro. I dati saranno comunicati all INAIL e all Autorità di pubblica sicurezza del luogo dell evento. In assenza di Commissariato di Pubblica sicurezza nel Comune ove è successo l evento, la comunicazione sarà inviata al Sindaco. La informiamo inoltre che l interessato ha diritto a quanto espressamente previsto dall art. 7 del D.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003, che Le riportiamo integralmente. Decreto Legislativo n.196/2003 Art. 7 - Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti 1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: a) dell'origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L'interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. Titolare trattamento dei dati: Datore di lavoro nella persona del Rettore pro tempore dell Ateneo. Formula di acquisizione del consenso dell'interessato al trattamento dei propri dati personali Il/la sottoscritto/a interessato, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell'articolo 13 del D.Lgs. 196/2003, con la firma apposta alla presente scheda informativa, attesta il proprio consenso affinché il titolare proceda ai trattamenti dei dati personali come risultanti della presente scheda informativa. Luogo e data, Firma leggibile 7