Sorveglianza di Chikungunya (ChikV) e Dengue (DenV) Monitoraggio e lotta alla Zanzara tigre (Aedes albopictus) nella Provincia di Pesaro e Urbino.

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1 Premessa Recenti Review pubblicate su prestigiose riviste scientifiche internazionali, individuano un elenco di agenti infettivi e parassitari che colpiscono l uomo, riconoscendone una origine zoonosica in gran parte dei casi. Oltre la metà degli agenti zoonosici prevede una trasmissione per mezzo di vettori e alcuni di questi vedono una diffusione in estensione dalle aree tropicali verso quelle a clima temperato. Il tutto avviene nell ambito dei cambiamenti climatici, delle modificazioni dello scenario globale sia ecologico che sociale. Uno dei vettori esotici che negli ultimi anni si è rapidamente e largamente diffuso nel territorio italiano è Aedes albopictus più noto con il nome di zanzara tigre. La zanzara tigre è un vettore ideale per diversi Arbovirus tra cui i virus della Dengue (DenV) e della Chikungunya (ChikV) sono quelli con una maggiore probabilità di essere introdotti nel nostro paese (circa 2,5 miliardi di persone esposte nel mondo con 50 milioni di ammalati/anno per Dengue e circa 1,5 miliardi di persone esposte nel mondo con alcuni milioni di ammalati/anno per Chikungunya). Per la prima volta nell anno 2007 il virus della Chikungunya ha fatto la sua comparsa nelle province di Ravenna, Rimini, Forlì e Bologna provocando più di 300 casi clinici e grande allarme nella popolazione dei Comuni interessati. Alla luce di questo episodio, si ritiene opportuno avviare il presente Piano mirato alla sorveglianza di questi virus al monitoraggio del loro vettore, nonché al coordinamento delle attività di lotta e disinfestazione fornendo indicazioni e supporto tecnico-scientifico alle attività effettuate dai Comuni. Il Piano ha l obbiettivo di ridurre la densità del vettore e di individuare precocemente i casi di malattia nell uomo, avviando protocolli di emergenza atti a impedire la diffusione della malattia. Pagina 1 di 22

2 La zanzara tigre nelle Marche La zanzara tigre è un dittero dalla distribuzione prettamente urbana. Infatti, nonostante originariamente si riproducesse utilizzando le raccolte d acqua all interno dei fusti spezzati del bambù nelle foreste del sud est asiatico, oggi, grazie al suo particolare comportamento adattativo ha trovato condizioni di moltiplicazione altrettanto favorevoli nelle piccolissime raccolte d acqua presenti nelle città, all interno di giardini e condomini, ma anche nei sifoni dei tombini e delle bocche di lupo delle strade, o all interno dei copertoni usati delle automobili. Il particolare comportamento aggressivo della specie e le abitudini diurne complicano ulteriormente le operazioni di protezione individuale e di disinfestazione, che devono prevedere il coinvolgimento attivo e consapevole della popolazione. La prima registrazione di Aedes albopictus in Italia è riconducibile all inizio degli anni 90 quando è stata introdotta nel paese attraverso il rendering mondiale dei pneumatici. Dopo la sua introduzione la specie si è rapidamente diffusa all intero territorio italiano mostrando un elevato livello di adattabilità alle condizioni ambientali del nostro paese. I dati iniziali di comparsa della zanzara tigre nella nostra regione risalgono all'inizio del 2000 e sono relativi alle segnalazioni da parte di cittadini e singoli operatori quindi non utilizzabili per una vera e propria mappa entomologica, tuttavia oggi la sua distribuzione può essere considerata completa con una progressiva riduzione delle densità spostandosi verso le zone di maggior altitudine sul livello del mare. Dal punto di vista sanitario la zanzara tigre è un ottimo vettore per decine di virus esotici tra cui il West Nile virus, il Chikungunya virus e il Dengue virus sono forse i più noti. La sorveglianza della West Nile Disease è già attiva in Regione da alcuni anni ed è svolta dai Servizi Veterinari dell ASUR e dall Istituto Zooprofillatico Sperimentale Umbria e Marche. Più volte queste malattie sono state segnalate anche in Italia come forme sporadiche, acquisite da persone di ritorno da viaggi in aree endemiche. A seguito dell'epidemia del 2007 avvenuta nella confinante Regione Emila-Romagna sono stati segnalati 4 casi sospetti nel territorio pesarese da parte dei sanitari ospedalieri. I campioni ematici dei casi sospetti sono stati inviati al Laboratorio dell'istituto Superiore di Sanità dando esito negativo. Pagina 2 di 22

3 diffusione della zanzara tigre dal 1997 ad oggi Pagina 3 di 22

4 Rischio di diffusione di ChikV e DenV nelle Marche L'epidemia da febbre da virus Chikungunya, che si è verificata nell'estate 2007 nella Regione Emila-Romagna nelle Province di Ravenna, Forlì-Cesena, Bologna e Rimini, ha dimostrato la possibilità di importazione di malattie trasmesse da vettori, tipiche delle zone tropicali, anche nella maggior parte delle nostre aree urbane con la possibilità della diffusione epidemica nelle aree ad alta densità abitativa oltre che e di consistenza del vettore. Nel territorio della Provincia di Pesaro-Urbino confinante con la Romagna, si rende necessario l'adozione di misure di controllo della zanzara tigre e di sistemi di sorveglianza sanitaria per la popolazione residente; la possibilità di sviluppo di un epidemia infatti dipende da: introduzione del virus con una persona infetta e in fase di viremica; contestuale presenza e alta densità del vettore; le azioni principali della strategia di prevenzione di una futura epidemia devono quindi basarsi su: sorveglianza entomologica e lotta alla zanzara tigre, perseguendo la massima riduzione possibile della densità di popolazione delle zanzare ; sorveglianza sanitaria volta all individuazione precoce dei casi sospetti, disinfestazione ordinaria e straordinaria (in emergenza) delle aree a maggior infestazione con l'attuazione immediata delle misure di controllo finalizzate a impedire casi primari e secondari di trasmissione del virus. capacità della popolazione di collaborare al contenimento e alla riduzione dei focolai di sviluppo larvale, mettendo in atto comportamenti virtuosi. Obiettivi del Piano sono: effettuare una operazione di coordinamento, supporto e verifica tecnica delle attività di lotta alla zanzara tigre svolte dai Comuni sul proprio territorio al fine ridurre la popolazione vettoriale; individuare precocemente l insorgenza di casi nell uomo di Chikungunya e/o Dengue soprattutto in fase viremica al fine di avviare immediatamente le operazioni di abbattimento vettoriale. Pagina 4 di 22

5 Monitoraggio entomologico della Provincia di Pesaro e Urbino Il monitoraggio entomologico viene effettuato attraverso l uso di ovi-trappole, il cui utilizzo è legato alla verifica di laboratorio del numero di uova deposte in contenitori attrattivi nei confronti delle femmine gravide. Il metodo rappresenta un sistema indiretto di sorveglianza in grado di ottenere informazioni sullo sviluppo della popolazione di adulti. I dati raccolti attraverso una dislocazione pianificata delle ovitrappole su maglie regolari del tessuto urbano e letti in correlazione con i dati meteo-climatici, sono indicatori proxy, cioè in grado di approssimare il grado di infestazione. L obiettivo della rete di monitoraggio predisposta nel 2008 nel territorio della Regione Marche è quello di stimare il livello di infestazione da zanzara tigre per l ambito provinciale di Pesaro e Urbino nei centri urbani a maggiore estensione, attraverso la definizione quantitativa del numero di uova raccolte. La realizzazione della rete di sorveglianza entomologica permetterà di verificare gli andamenti stagionali, la densità e la distribuzione nel territorio della zanzara tigre (nonchè della comparsa eventuale di altre specie esotiche). La sorveglianza entomologica si svolge nel periodo di attività del vettore che va da maggio a fine ottobre, ma dipendentemente dalle condizioni climatiche stagionali. La sorveglianza entomologica è basata su principi statistici; è condotta con cadenza settimanale, si svolge esclusivamente nei comuni in aree urbane utilizzando ovi-trappole specifiche. Il modello di monitoraggio proposto risponde ad un protocollo internazionalmente condiviso. La numerosità delle ovi-trappole poste nel territorio è dipendente dalla superficie urbanizzata. La scelta dei siti idonei è effettuata dal Comune utilizzando la consulenza dell entomologo dell IZS che provvederà contestualmente alla geo-referenziazione dei siti di cattura. La gestione settimanale delle trappole è affidata ai Comuni che affidano l attività ad un referente con specifica formazione. il raccordo tra il Laboratorio (IZS) che effettua le analisi entomologiche ed i Comuni è assicurata dalla rete territoriale dei Dipartimenti di Prevenzione dell ASUR attraverso un referente territoriale individuato. Non avendo dati storici significativi sulla densità della zanzara tigre nella Provincia di Pesaro e Urbino si è scelto di uniformare il monitoraggio ai territori della Regione Emilia Romagna non interessati dall epidemia del 2007: è richiesta la partecipazione attiva di tutti i Comuni della Provincia con la eccezione di quelli posti sopra i 300 mt s.l.m.. Pagina 5 di 22

6 Il numero minimo delle trappole installate è pari a 5 per i comuni con una superficie inferiore ai 100 ha (pari a 1 kmq) e di 11 ovitrappole per quelli compresi tra 100 e 200 ha. Il numero di ovitrappole per i comuni fino a 600 ha è stato individuato in base alla seguente tabella: SUPERFICIE URBANA (ha) N.ovitrappole Fino a 100 ha Superiore a La superficie urbana è calcolata con il metodo dei poligoni su MAPINFO utilizzando la cartografia 1: fornita dall Ufficio Cartografico della Regione Marche. I siti di installazione delle ovitrappole vengono progettati sulla cartografia GIS (sistema informativo geografico) quindi a seguito del posizionamento in sopralluogo, geo-referenziati. Il sistema GIS riunisce i dati di cattura e le altre variabili di sistema per fornire mappe tematiche degli andamenti delle infestazioni nel tempo per area monitorata. Un medico veterinario con competenze entomologiche, presso l IZS coordina le fasi descritte e attiva le fasi successive. l Amministrazione Provinciale di Pesaro-Urbino svolge il ruolo di coordinamento tra i Comuni riguardo alla attivazione del Piano stesso. Attività di disinfestazione Le attività di disinfestazione prevedono tre tipologie di attività fondamentali: 1- Il trattamento larvicida; 2- il trattamento adulticida; 3- la rimozione dei focolai larvali. I trattamenti adulticidi e larvicidi devono essere effettuati secondo protocolli standardizzati ed effettuati da ditte di verificata professionalità. Questo sta a significare che i routinari trattamenti stagionali effettuati dai Comuni possano essere valutati dal punto di vista dell efficacia con riscontri oggettivi. L impiego delle molecole deve tener conto di note condizioni di efficacia, tossicità, impatto ambientale, anche vista la necessità di operare in ambienti urbani, strade, giardini, zone di ricreazione. Allo stesso modo in situazione di emergenza si deve prevedere la possibilità di operare con più mezzi contemporaneamente e in tempi ristrettissimi. Le verifiche dei trattamenti utilizzano degli Index di valutazione entomologica attuabili da personale con formazione specifica. Pagina 6 di 22

7 Per quanto riguarda le attività di controllo della proliferazione di Zanzara Tigre si ritiene di distinguere tra 3 tipologie di intervento: una tipologia di intervento da condurre secondo una modalità ordinaria di esecuzione in tutti i Comuni in cui è presente il vettore; una per situazioni in cui si è in presenza di casi accertati o sospetti di malattia, con interventi integrati ed effettuati anche con modalità porta a porta. un intervento da attuare su tutto il territorio regionale, anche non direttamente interessate da focolai epidemici in caso di presenza di focolai di grandi dimensioni o epidemia con tasso di attacco elevato. La modalità ordinaria con cui va organizzato e condotto un programma di lotta alla Zanzara Tigre prevede lo svolgimento delle seguenti attività: trattamenti larvicidi delle caditoie stradali e attività di educazione e coinvolgimento dei cittadini nella gestione delle aree private; trattamenti adulticidi in caso di infestazioni particolarmente intense e/o in siti sensibili quali scuole, ospedali, strutture residenziali protette, ecc. (con parere preliminare del Dipartimento di Sanità pubblica dell Azienda Usl competente per territorio). Di seguito vengo descritte brevemente le modalità di conduzione dei trattamenti adulticidi e larvicidi. 1. Trattamenti larvicidi Tutta l area urbanizzata viene sottoposta a trattamento larvicida. I trattamenti larvicidi nei tombini pubblici vengono eseguiti nel periodo aprile ottobre di ciascun anno solare, salvo diverse indicazioni che possono richiedere un integrazione. Sono previsti un minimo di 4 cicli di trattamenti larvicidi per ogni anno che possono essere diversamente calendarizzati a seconda del tipo di prodotto impiegato. Viene effettuata la disinfestazione delle caditoie (tombini e bocche di lupo, grigliati di piazzali e parcheggi), anche quelle apparentemente asciutte, comprese quelle presenti lungo gli spartitraffico di delimitazione delle diverse corsie stradali, nei perimetri delle rotatorie, sulle piste ciclabili e pedonali, presso tutte le strade, piazze, aree verdi, nonché le strutture di pertinenza comunale. Prodotti: i prodotti impiegati per i trattamenti larvicidi dovranno essere a base di Diflubenzuron o Pyriproxyfen in formulazione granulare, in compressa o liquida. Non sono ammessi prodotti che richiedano turni di intervento inferiori alle 4 settimane. I formulati larvicidi dovranno essere completi di Etichetta, Scheda Tecnica e Scheda di Sicurezza di ciascuno dei prodotti proposti. Attrezzature:sono utilizzate idonee attrezzature quali pompe a pressione di tipo portatile con serbatoio della capacità minima di 10 litri per la distribuzione di formulati larvicidi liquidi o attrezzature idonee alla distribuzione di formulati granulari. Si precisa che, in riferimento all attrezzatura idonea, nel trattamento di bocche di lupo l operatore deve assicurare il raggiungimento dell acqua da parte del formulato alle dosi prestabilite. Si prevede un numero minimo di quattro turni di trattamento per stagione. Pagina 7 di 22

8 2. Trattamenti adulticidi Gli eventuali trattamenti adulticidi, diurni o notturni, nei siti sensibili sono effettuati su richiesta del Comune in accordo con il Dipartimento di sanità pubblica, che indicherà quali siti devono essere trattati e l ora di effettuazione dell intervento. Prodotti: i formulati ad azione adulticida contro le zanzare devono essere a base di pietrine naturali e/o di piretroidi anche sinergizzati con piperonil butossido da utilizzare alle dosi indicate in etichetta per lo specifico impiego contro le zanzare. Nel rispetto della normativa vigente in materia, i formulati proposti devono essere registrati come Presidi Medico-chirurgici per la lotta all esterno contro le zanzare in ambito civile. Non sono ammessi formulati che presentino nella composizione (desunta dalle sez. 2 e 16 della Scheda Dati di Sicurezza ) coformulanti classificati con la frase di rischio: R40 ("Possibilità di effetti irreversibili"); R45 ("Può provocare il cancro"); R49 ("Può provocare il cancro per inalazione" accompagnata dal simbolo T+ (teschio); R61 ( Può danneggiare i bambini non ancora nati ); R63 ( Possibile rischio di danni ai bambini non ancora nati ). Attrezzature: per il servizio adulticida si richiede la disponibilità di almeno n. 1 unità operativa costituita da un operatore specializzato dotato di idoneo automezzo portante nebulizzatore a Basso Volume (LV) da impiegarsi nel trattamento di ampi spazi (es. vie cittadine, parchi pubblici) e/o di nebulizzatori dorsali a motore per il trattamento a piedi in spazi di limitata estensione e/o impossibili da raggiungere col nebulizzatore sull automezzo. I nebulizzatori portati dall automezzo o spalleggiati devono essere in grado di produrre aerosol freddo con diametro di particelle minori di 50 micron. 3. Rimozione dei focolai larvali L attività di rimozione dei focolai larvali rappresenta l aspetto di contenimento dell infestazione teoricamente più efficace ma in pratica di maggior difficoltà attuativa. Questi sono spesso allocati in aree private dove è difficile operare e la loro rimozione dipende dal grado di informazione e sensibilizzazione dei cittadini in materia. Tale fondamentale consapevolezza deve essere raggiunta attraverso una opera di formazione e di ordinanze sindacali la cui realizzazione deve essere oggetto di specifica programmazione da parte dei Comuni. I focolai larvali vengono distinti in rimovibili (copertoni, sottovasi, raccolte d acqua su teli di plastica, contenitori diversi, piccole piscine e giochi lasciati all aperto) e non rimovibili (tombini, bocche di lupo, caditoie e sgrondi). I primi vanno rimossi evitando che si ricreino mentre per i secondi è necessario il trattamento con prodotto larvicida. Per le vasche utilizzate per l irrigazione degli orti è necessario mantenere un telo verde o altra modalità di copertura inaccessibile alle zanzare. Pagina 8 di 22

9 Attività di disinfestazione in emergenza Nella fase di allerta epidemica, sin dalle prime ore seguenti la segnalazione di un caso probabile (vedi definizione di caso), è fondamentale iniziare tempestivamente (entro 24 dalla segnalazione dell Azienda sanitaria Locale) le operazioni di individuazione dei focolai larvali, la rimozione degli stessi, raccogliendo al contempo le larve e gli insetti adulti utili alla diagnosi virale. Contemporaneamente devono essere attivate le operazioni di disinfestazione (con metodiche dirette ad entrambi gli stadi di sviluppo) in un area di diametro di almeno 100 mt. dal luogo di potenziale contagio (posto di lavoro o di abitazione) individuato attraverso l indagine epidemiologica. Il Dipartimento di Sanità Pubblica, sulla base dell inchiesta epidemiologica, potrà dare indicazioni su eventuali altre aree da disinfestare valutate soprattutto in rapporto all attività lavorativa del soggetto. In caso di focolaio epidemico, individuato e definito dal locale Dipartimento di Sanità pubblica, l area da disinfestare, secondo le modalità porta a porta, sarà estesa fino a 300 metri dai casi più periferici del focolaio stesso, oltre che interessare tutta l area del focolaio. L intervento straordinario di disinfestazione porta a porta comprende le aree di proprietà privata con trattamento larvicida dei focolai ineliminabili e rimozione di tutti i potenziali focolai larvali eliminabili, da eseguirsi con un duplice passaggio. Ognuno dei due turni di intervento dovrà essere concluso nell arco di 7 giorni dalla data di inizio. La disinfestazione deve essere articolata in tre fasi che devono essere condotte in modo sinergico: trattamento adulticida, trattamento larvicida, rimozione dei focolai larvali. Le modalità di esecuzione dei trattamenti larvicidi è la stessa di quella indicata per i trattamenti ordinari. La successione ottimale con cui questi trattamenti devono essere condotti è la seguente: adulticidi in orario notturno in aree pubbliche, adulticidi, larvicidi e rimozione dei focolai in aree private (porta-porta); contestuale trattamento larvicida nelle tombinature pubbliche. Gli interventi adulticidi sono da condurre con l obiettivo di abbassare prontamente la densità dell insetto vettore e le ottimali modalità di esecuzione sono le seguenti. Prodotti: per tali tipi di interventi risultano particolarmente adatti i piretroidi, dotati di potere abbattente. Vanno impiegati i formulati dotati di minore tossicità e senza solventi (ad es. Xilene e Toluene). Attrezzatura: a seconda dell agibilità delle aree da trattare possono essere usati nebulizzatori portatili o installati su veicoli. Tali attrezzature devono erogare particelle di aerosol con diametro inferiore a 50 micron. Luoghi da trattare: i trattamenti dovranno essere rivolti alla vegetazione (siepi, cespugli, arbusti) su aree pubbliche e private, fino ad una fascia di sicurezza di circa tre-quattro metri in altezza. Nel caso di trattamenti eseguiti su strade, deve essere assicurato l intervento sia Pagina 9 di 22

10 sul lato destro sia sinistro, eventualmente con il doppio assaggio. In caso di sensi unici sarà opportuna la presenza della Polizia Municipale. Ripetizioni: i trattamenti adulticidi sulle strade pubbliche dovranno essere ripetuti per tre notti consecutive. In caso di pioggia intensa il programma delle tre ripetizioni va completato al termine della perturbazione. Norme precauzionali: i trattamenti devono essere eseguiti in assenza di persone e di animali. In caso di temporale o di brezza con raffiche superiori ai 3 metri al secondo l intervento dovrà essere sospeso fino al ripristino delle idonee condizioni atmosferiche. In caso di presenza di focolai di grandi dimensioni o epidemia con tasso di attacco elevato, situazione configurabile come grave emergenza sanitaria, occorre attuare su tutto il territorio provinciale, quindi anche nelle zone non direttamente coinvolte da casi di Chikungunya o Dengue, interventi straordinari di disinfestazione con l obiettivo di ridurre ovunque in modo significativo la popolazione del vettore. Le specifiche indicazioni sulle misure da adottare verranno definite caso per caso, in relazione alla specifica situazione epidemiologica e alla necessità di utilizzare razionalmente le risorse disponibili, dall Unità di crisi regionale per le emergenze di Sanità pubblica, su parere degli organismi tecnici di supporto al Piano e considerare l eventualità di operare nell ambito di deroghe alla Direttiva biocidi, con le procedure del caso. Diagnosi virologica In presenza di un caso possibile è necessario insistere con le catture degli esemplari femmine adulte da sottoporre a RT-PCR, verificando anche sperimentalmente la possibilità che il virus si trasmetta alla progenie attraverso le uova e aumentando quindi la possibilità di sopravvivenza del virus da una stagione all altra (overwintering). Le catture entomologiche vengono effettuate con tecniche ed apparecchiature specifiche (trappole a feromone, raccolta nei focolai larvali) e il materiale campionato viene sottoposto rapidamente a tecniche di RT-PCR per l identificazione di RNA genomico virale. Tale diagnosi ha enorme significato predittivo oltre che per accertare la natura del sospetto, per misurare il rischio di diffusione dell epidemia e del protrarsi nel tempo dei casi nell uomo. Nel materiale raccolto, particolarmente su insetti adulti con pasto di sangue viene effettuata la rilevazione del genoma virale secondo la procedura rt-pcr di riferimento dell Istituto Spallanzani Diagnosi di infezione da virus Chikungunya IOS B rev.2 del 09/07 integrata dal protocollo in vigore all IZS Lombardia ed Emilia Romagna (Pfeffer et al., J. Vet. Med. B 49,49-54, 2002). Per la diagnosi di Dengue si effettueranno le rt-pcr secondo i protocolli consigliati dall OMS. Su materiale sospetto o confermato di infezione verranno effettuate prove di isolamento virale sarà effettuato partendo da campioni rappresentati da stadi adulti femminili di zanzare poste a contatto per 4 ore a temperatura ambiente con antibiotici. In una fase successiva, i campioni saranno inoculati in piastre a 24 pozzetti contenenti colture cellulari primarie Pagina 10 di 22

11 previamente sviluppate. L effetto citopatico sarà valutato nei 7 giorni successivi all inoculo del materiale sospetto. L eventuale identificazione virale verrà effettuata con prove di sieroneutralizzazione virale, oltre alle già citate tecniche rapide bio-molecolari. Pagina 11 di 22

12 Coordinamento degli interventi di mappatura e fasi del Piano Provinciale L attività di sorveglianza e mappatura entomologica prevedere una cabina di regia a livello provinciale nell'izs, in collaborazione con l Amministrazione provinciale di Pesaro e Urbino, i Sindaci o i referenti comunali delegati. Il Piano Provinciale prevede un sistema a rete tra gli enti locali flessibile e pragmatico al fine di agire con tempestività ed efficacia con azioni diversificate in tre diverse fasi a seconda dello stato di allerta sanitaria. Azioni da intraprendere in fase 0 ( assenza di casi probabili o confermati): 1- riunione provinciale dei Comuni interessati e condivisione del Piano 2- i Comuni interessati dovranno nominare formalmente un proprio referente per il Piano comunicandolo all'izs e ai Dipartimenti di Prevenzione (vedi facsimile allegato) 3- i Comuni interessati dovranno produrre un piano di disinfestazione contenente: Ditta che effettua le attività, modalità e sostanze utilizzate, calendario degli interventi (vedi facsimile) 4- individuazione da parte dell'izs in collaborazione con i referenti comunali e i Dip. di Prev. dei siti di cattura, formazione del personale comunale alla gestione dei siti e installazione delle trappole; 5- i referenti comunali settimanalmente consegnano le trappole al Dipartimento di Prevenzione territorialmente competente che li consegna a sua volta all'izs; 6- elaborazione del dato da parte dell'izs e comunicazione ai Dipartimenti e ai Comuni e pubblicazione dei dati in tempo reale su sito web ( attraverso servizio VIEW di visualizzazione on-line dei dati analitici; Azioni da intraprendere in fase 1 stato di allerta epidemica (presenza di caso probabile e/o confermato): 1- comunicazione immediata da parte dei Dip. di Prevenzione all'izs, al Sindaco del Comune interessato e al Servizio Salute della Regione (vedi facsimile); 2- richiesta di disinfestazione straordinaria immediata in base a quanto sopra indicato nel capitolo Disinfestazione in emergenza ; 3- catture entro 24 ore da parte dell'izs a scopo diagnostico e contestuale sopralluogo per la verifica dei focolai larvali nei 100 metri di raggio attorno al caso indice e disinfestazione da parte del Comune di quelli non rimovibili; Pagina 12 di 22

13 4- verifica dell'efficacia delle misure adottate da parte dell'izs attraverso campionamenti entomologici e invio al laboratorio del materiale diagnostico; Sorveglianza sanitaria delle malattie trasmesse da zanzara tigre La sorveglianza clinica attiva su casi sospetti di chik/dengue ha come scopo principale la diagnosi precoce ed il rapido contenimento di una eventuale epidemia. Come già indicato nella parte entomologica la prevenzione di una ipotetica edipemia vede come principale mezzo di azione il rapidissimo abbattimento delle densità di insetti vettori adulti nell ambiente attorno al caso-indice per un raggio fino a 300 mt. e l analisi territoriale con il rilevamento dei siti di moltiplicazione del vettore nel territorio limitrofo. I Dipartimenti di Prevenzione delle Zone Territoriali n. 1, 2, 3 e l IZS, verificano l attuazione a livello locale delle misure previste dal presente Piano individuando un referente aziendale il quale dovrà essere coadiuvato dalle principali strutture organizzative e/o funzionali coinvolte. L organizzazione dipartimentale delle Zone dovranno garantire una operatività H 24 nelle fasi e nei periodi in cui ciò sia richiesto. In Italia le disposizioni nazionali vigenti fanno riferimento alla Circolare del Ministero della Salute del 4 agosto 2006: Sorveglianza della Chikungunya. In ogni caso il collegamento con il sistema di sorveglianza nazionale avverrà secondo le modalità definite o concordate con il Ministero della Salute. Obiettivi della sorveglianza identificazione quanto più precoce possibile dei casi, al fine di mettere in atto le misure di controllo della diffusione del virus in un area in cui il vettore è presente Il sistema di sorveglianza dovrà identificare sia casi importati (soggetti che hanno contratto la malattia all estero o in zone del territorio nazionale a carattere endemico), sia eventuali casi autoctoni correlati (soggetti che hanno contratto la malattia nelle Marche), nell eventualità che uno o più dei primi possano sfuggire, caratterizzazione di ciascun caso, suddividendo, sulla base dell indagine epidemiologica,i casi importati dai casi autoctoni. quantificazione del numero dei casi registrati sul territorio, descrizione dell andamento epidemiologico degli stessi e monitoraggio del fenomeno, Si ribadisce che l identificazione precoce dei casi è essenziale per mettere in atto rapidamente le misure di controllo del vettore, come già indicato, e limitare la diffusione di un eventuale epidemia. Pagina 13 di 22

14 Definizioni Criterio clinico Febbre Chikungunya: esordio improvviso di febbre > 38,5 e artralgia invalidante, non spiegabile con altre condizioni cliniche. Febbre Dengue: febbre > 38,5 con esordio improvviso e durata compresa fra due e sette giorni, e due o più fra i seguenti sintomi: cefalea intensa e dolore retrorbitale, artralgie, mialgie, lombalgie, rash e manifestazioni emorragiche; l infezione da virus Dengue può presentarsi anche nella forma emorragica, nella quale sono presenti manifestazioni emorragiche più importanti. Criterio epidemiologico: essersi recato nei 15 giorni precedenti in area con trasmissione locale di Chikungunya e/o Dengue, o essere residente in area con trasmissione locale di Chikungunya e/o Dengue, Criterio di laboratorio: positività di almeno uno dei seguenti test: isolamento del virus su un prelievo di sangue eseguito entro cinque giorni dalla comparsa dei sintomi, presenza di RNA virale alla RT-PCR su un prelievo di sangue eseguito entro cinque giorni dalla comparsa dei sintomi, presenza di anticorpi specifici IgM nel siero, su un prelievo effettuato in fase acuta o post-acuta dopo 5 giorni (dal giorno 5 al giorno 30) dalla comparsa dei sintomi, sieroconversione (IgG o totali) su un prelievo di sangue effettuato dopo due-tre settimane dal primo prelievo. Sulla base di questi criteri si identificano le seguenti categorie di casi: Caso possibile: criterio clinico, Caso probabile: criterio clinico ed epidemiologico, Caso confermato: positività del criterio di laboratorio, indipendentemente dalle caratteristiche cliniche. Area con trasmissione locale di Chikungunya e/o Dengue Territorio, corrispondente dal punto di vista amministrativo al Comune (o ad aree subcomunali frazioni o quartieri in casi specifici e previa definizione formale da parte della Regione), in cui sono stati identificati due o più casi accertati di Chikungunya o Dengue, senza che ciascuno di questi abbia una storia di esposizione in altra area a trasmissione locale. Ai fini del sistema di sorveglianza si ritiene che lo stato di Area affetta si mantenga fino a 45 giorni dalla data di inizio dei sintomi dell ultimo caso confermato in quello stesso territorio. Pagina 14 di 22

15 Caratteristiche della sorveglianza Vista la particolarità delle malattie infettive trasmesse da vettori è necessario che i medici sia di medicina di base che ospedalieri nonché i pediatri di libera scelta, siano opportunamente formati e considerino nella diagnostica differenziale l ipotesi di Chikungunya o Dengue, quando sia presente febbre elevata con artralgia invalidante o sintomi dolorosi come sopra descritto. A tale scopo si prevedono degli incontri informativi dedicati o utilizzando gli eventi formativi già previsti;le sedi e le date della formazione sono da identificare da parte dei dipartimenti di Prevenzione in accordo le direzioni di Zona e i direttori dei Distretti Sanitari. Sorveglianza ordinaria Segnalazione rapida dei casi La sorveglianza si basa sulla segnalazione dei casi (anche solo possibili), da parte del medico: la segnalazione immediata o al massimo entro le 12 ore dovrà pervenire ai Servizi di Igiene e Sanità Pubblica dei Dipartimenti di Prevenzione o tramite telefono,o via e comunque successivamente all'allerta immediata dovrà sempre seguire l'invio via fax della scheda di segnalazione ministeriale al Dipartimento di Prevenzione territorialmente competente. Il Dipartimento di Prevenzione a sua volta invierà entro le 24 ore successive Scheda di notifica e sorveglianza del caso possibile, probabile o confermato (vedi Allegato), tenuto conto delle risultanze dell indagine epidemiologica al Servizio Salute regionale che provvederà all inoltro della scheda, all'istituto Superiore di Sanità e al Ministero della Salute. Il Dipartimento di Prevenzione valuta con l'izs la necessità di procedere urgentemente nei casi probabili, trasmettendo con la massima tempestività al Comune le informazioni necessarie per gli interventi di disinfestazione; contemporaneamente l IZS si attiva per procedere alla catture di esemplari adulti con speciali trappole a feromoni, allo scopo di procedere alla diagnosi virologica diretta sulle zanzare. Nei periodi in cui zanzara tigre non è presente (novembre-marzo, salva diversa indicazione formale regionale in relazione a condizioni meteo-climatiche particolari), non esiste la possibilità di trasmissione locale della malattia, quindi la sorveglianza deve essere unicamente finalizzata all individuazione di casi importati: in questi periodi non deve essere effettuata la segnalazione rapida dal Dipartimento di Prevenzione alla Regione, e la trasmissione della scheda di notifica e sorveglianza avviene solo per i casi probabili, quando è presente il criterio epidemiologico. Inoltre i tempi sopra riportati possono essere più lunghi e sono fissati rispettivamente a: 24 ore per la segnalazione al Dipartimento di Sanità Pubblica, e 72 ore per la trasmissione della scheda di notifica alla Regione. Indagine epidemiologica Pagina 15 di 22

16 I Dipartimenti di Prevenzione delle Zone Territoriali, unitamente all entomologo dell IZS, appena ricevuta la segnalazione di un caso possibile o probabile di Chikungunya o Dengue (in modo da permettere la trasmissione in Regione della relativa scheda entro 24 ore dall arrivo della segnalazione), attivano una indagine epidemiologica accurata e completa, che permette di: compilare in ogni sua parte la scheda di notifica e sorveglianza, ponendo attenzione alla completezza della parte anagrafica e residenziale, in modo da consentire un facile reperibilità della persona qualora ciò si rendesse necessario e una facile definizione della zona circostante da sottoporre eventualmente a disinfestazione, identificare la possibile esposizione all infezione, ricostruendo retrospettivamente gli spostamenti della persona per differenziare un caso importato da uno autoctono; ricostruire la situazione ambientale e abitativa della persona per valutare il rischio da esposizione a vettori; in questo senso dovranno essere fornite immediatamente all interessato e ai familiari o conviventi informazioni ed indicazioni per la protezione individuale da punture di zanzara tigre, e dovrà essere consegnato apposito materiale informativo; in occasione dell indagine epidemiologica dovrà essere effettuato un prelievo di sangue venoso della persona interessata, per l immediato invio al Laboratorio di riferimento. Diagnosi di laboratorio Gli accertamenti diagnostici di laboratorio su campioni di origine umana relativi al sistema di sorveglianza della Chikungunya e della Dengue sono eseguiti dal Laboratorio di riferimento extra-regionale identificato nella Unità Operativa di Microbiologia dell Azienda Ospedaliero- Universitaria S. Orsola Malpighi di Bologna. A tale scopo il laboratorio dovrà garantire una operatività tale da permettere la refertazione entro 12 ore dal ricevimento del campione, in situazioni di particolare criticità segnalate dalla Zona Territoriale inviante. Il referto dovrà essere inviato, in prima battuta via fax e successivamente in copia cartacea, al Dipartimento di Prevenzione che ha inviato il campione. Gli accertamenti diagnostici effettuati dal suindicato Laboratorio di riferimento permettono la classificazione del caso (sia in senso di esclusione che di conferma), indipendentemente da eventuali esami effettuati sullo stesso prelievo di sangue da parte dei Laboratori nazionali di riferimento per la Chikungunya, e danno luogo al completamento della scheda di notifica e sorveglianza che viene trasmessa al livello nazionale. Il Laboratorio di riferimento dell Azienda Ospedaliero-Universitaria S. Orsola Malpighi di Bologna, opera comunque in correlazione con i Laboratori nazionali di riferimento per la Chikungunya (Centro OMS per riferimento e ricerca sugli arbovirus e sulle febbri emorragiche virali dell Istituto Superiore di Sanità, Dipartimento di Malattie Infettive, Parassitarie ed Immunomediate e Laboratorio di Virologia dell Istituto Nazionale per le Pagina 16 di 22

17 Malattie Infettive L.Spallanzani Roma) e partecipa a network europei di controllo della qualità per la diagnostica di Chikungunya e Dengue. Ogni altra attività diagnostica di competenza non strettamente medica è effettuata dall Istituto Zooprofilattico Sperimentale dell Umbria e delle Marche. Protezione da punture di zanzara Per ridurre il rischio di trasmissione di febbre da virus Chikungunya, come altre malattie trasmesse da artropodi, la misura preventiva più idonea è di evitare che il paziente venga punto da zanzare, che potrebbero infettarsi e trasmettere il virus. Le misure comportamentali da adottare sono: indossare abiti di colore chiaro (i colori scuri ed accesi attirano gli insetti), con maniche lunghe e pantaloni lunghi, che coprano la maggior parte del corpo; evitare l uso di profumi (attirano gli insetti); applicate sulla cute esposta, repellenti per gli insetti a base di N,N-dietil-n-toluamide o di KBR (noto anche come Bayrepel o Icaridina), ripetendo l applicazione, in caso di sudorazione intensa, ogni 2-3 ore; i repellenti per gli insetti ed insetticidi a base di piretroidi possono essere spruzzati direttamente sugli abiti. E necessario, comunque, attenersi scrupolosamente alle norme indicate sui foglietti illustrativi dei prodotti repellenti, non utilizzarli sulle mucose o su regioni cutanee lese e porre particolare attenzione al loro utilizzo sui bambini. Prima di usare un repellente cutaneo le donne gravide e i bambini (<12 anni d età), dovrebbero consultare un medico. alloggiare in stanze dotate di impianto di condizionamento d aria o in mancanza di questo, di zanzariere alle finestre, curando che queste siano tenute in ordine e siano chiuse. Tali precauzioni devono essere adottate anche in caso di ricovero ospedaliero; spruzzare insetticidi a base di piretro o di permetrina nelle stanze di soggiorno o utilizzare diffusori di insetticida operanti a corrente elettrica. Misure di precauzione e protezione durante l assistenza al caso In generale i pazienti affetti da febbre da Chikungunya o Dengue non richiedono ospedalizzazione: il ricovero andrà considerato, con riferimento comunque alle condizioni cliniche della persona interessata, in caso di donne incinte e bambini, nonché ad anziani già affetti da altre patologie rilevanti. La segnalazione della possibilità di trasmissione di infezione da ChikV, attraverso l esposizione a sangue infetto durante l assistenza di un malato, nell ambito dell epidemia occorsa nelle isole dell oceano Indiano nel 2005, rende opportuno ribadire l importanza dell adozione delle misure precauzionali standard per la prevenzione delle malattie a trasmissione parenterale, al fine di evitare il rischio di infezione da contatto con il sangue di un paziente in fase viremica durante le pratiche di assistenza. Tali precauzioni dovranno essere adottate con maggiore attenzione, soprattutto nei casi con manifestazioni Pagina 17 di 22

18 emorragiche, in cui si dovranno limitare le procedure invasive a quelle strettamente necessarie. I familiari, conviventi o le persone svolgono funzioni di assistenza nei confronti dei pazienti, affetti da tale malattia, devono utilizzare le precauzioni generali per le malattie a trasmissione parenterale, quali: non utilizzare prodotti taglienti usati per la cura o l assistenza del paziente; utilizzare guanti, non sterili, ove sia previsto di venire a contatto con sangue del paziente lavarsi le mani con acqua e sapone, dopo aver rimosso i guanti o, comunque, dopo aver assistito il paziente. Misure nei confronti del paziente Al fine di ridurre la diffusione della malattia è raccomandata l adozione di misure protettive nei confronti di punture degli insetti (Allegato xx), per contribuire, in tal modo, ad interrompere il ciclo della trasmissione di CHIK. La disinfestazione riguardante la sede di residenza del caso confermato e/o le aree limitrofe, sarà condotta con il supporto delle autorità locali competenti, secondo quando illustrato nel paragrafo dedicato. Misure preventive per i viaggiatori in aree dove è segnalata la trasmissione: I viaggiatori in aree affette dovrebbero adottare le misure per limitare le punture di insetti, analoghe a quelle riportate nel Paragrafo Protezione da punture di zanzara nelle misure da adottare nei confronti del paziente. Piano di comunicazione Obiettivi specifici: ottenere un consenso diffuso verso le attività di disinfestazione e controllo promosse dagli enti competenti, e coinvolgimento attivo per ottenere una maggiore collaborazione dei cittadini alla lotta contro la zanzara tigre attraverso i trattamenti antilarvali e la bonifica dei focolai nelle aree private; aumentare la conoscenza dei cittadini sulla disponibilità e utilizzo dei mezzi di protezione individuale contro le punture degli insetti e, in generale, sensibilizzare al problema e coinvolgere in processi di protezione, tutela dell ambiente e della propria salute; fornire conoscenze di base per una gestione più consapevole di emergenze sanitarie connesse alla trasmissione di malattie attraverso la zanzara tigre; aumentare le conoscenze sui rischi sanitari connessi ai viaggi verso aree in cui queste malattie sono endemiche. Per realizzare tali obiettivi le azioni comunicative da intraprendere sono rivolte a vari target: istituzioni locali, strutture socio-sanitarie, medici di medicina generale, farmacie, associazioni Pagina 18 di 22

19 di volontariato, sindacali e degli immigrati, amministratori di condominio, aziende e addetti alla disinfestazione, mondo della scuola. A tale scopo si pensa di attivare un numero verde sanitari su Area Vasta che possa coordinarsi con gli uffici URP Zonali nonché i servizi comunali informativi, dei comuni più grandi al fine di fornire informazioni capillari e che rispondano anche a problematiche specifiche ed individuali. Per il prossimo anno scolastico, potrebbero essere previsti interventi più organici nel mondo della scuola Una particolare attenzione dovrà essere spesa per alcune categorie specifiche: -medici di medicina generale, operatori del pronto soccorso e strutture sanitarie, tour operator, organizzatori di feste popolari, sagre, ecc., albergatori, Nell ambito della campagna comunicativa saranno inseriti anche gli interventi nei confronti dei viaggiatori e, in particolare, di quelli che ritornano nelle Marche dopo un viaggio in aree endemiche per Chikungunya o Dengue anche attraverso il ricorso a mediatori culturali, affinché adottino comportamenti adeguati, come segnalare rapidamente al proprio medico la comparsa di eventuali sintomi e utilizzare mezzi di protezione contro le punture di insetti. Comunicazione in emergenza Qualora si dovesse presentare un focolaio di casi autoctoni di Chikungunya o altra malattia trasmessa da zanzara tigre la comunicazione sul rischio ha, in primo luogo, le finalità di: costruire e mantenere un clima di fiducia nei confronti delle istituzioni che si occupano delle emergenze di sanità pubblica; rappresentare inoltre un punto di riferimento autorevole e credibile anche sul piano informativo e sviluppare una rete di collaborazioni istituzionali a livello regionale e nazionale; facilitare a tutti i soggetti direttamente coinvolti l accesso alle informazioni utili per svolgere le proprie funzioni e per rispondere nel modo più adeguato alle domande dei cittadini anche in funzione della evoluzione delle conoscenze e delle situazioni; mettere gli operatori sanitari, in particolare i medici di medicina generale e gli operatori della prevenzione, in grado di svolgere le funzioni di prevenzione e controllo; sviluppare la collaborazione con i media offrendo informazioni tempestive, trasparenti e in un formato appropriato; informare direttamente alcuni gruppi di cittadini in particolari condizioni. e' importante coordinare attentamente la comunicazione locale con quella gestita a livello provinciale e regionale. Tutte le strutture interessate si tengono reciprocamente informate degli interventi di comunicazione che intendono intraprendere. Nella eventuale fase di focolaio epidemico la comunicazione assume anche l obiettivo di favorire l adozione di misure di prevenzione e controllo della malattia, di assicurare il Pagina 19 di 22

20 funzionamento del sistema di sorveglianza e di segnalazione dei casi per seguire l evoluzione epidemiologica del fenomeno e di permettere anche una corretta presa in carico dei casi: richiamando i professionisti della sanità, in particolare i Medici di medicina generale, i Pediatri di libera scelta e gli operatori dei Servizi di Pronto Soccorso e Continuità Assistenziale, alla necessità di segnalazione dei casi, anche sospetti, e ricordando le principali caratteristiche cliniche della Chikungunya o della Dengue; ricordando i principi di protezione individuale alla popolazione. In questa fase è preferibile accentra le competenze alla comunicazione con i media e le istituzioni, ad un unico ente-soggetto istituzionale concertato tra Dipartimenti di prevenzione, IZS e Servizio Salute della Regione Marche. Durante la gestione dell emergenza diventa particolarmente importante, anche ai fini della comunicazione, poter disporre di un sistema informativo condiviso tra gli enti interessati e costantemente aggiornato e in linea fra gli attori del sistema, in modo da garantire il rilascio di informazioni tempestive e coerenti. Ai fini di una corretta informazione in fase di emergenza, occorre adottare le seguenti modalità: dare informazione ai media sulla periodicità dei comunicati (almeno settimanale) che contenga il riepilogo della situazione e descrizione dell andamento dei casi sia accertati, sia di quelli sospetti (probabili o possibili), che verranno emessi dalla Zona territoriale interessata in accordo con l'area Vasta e la Regione. ricordare alla popolazione la necessità di proteggersi dalle punture di zanzara attraverso adeguati comportamenti e l uso di mezzi di protezione individuale, nonché la necessarietà di un controllo delle eventuali sedi di proliferazione in aree private. La rete comunicativa A livello locale le Zone Territoriali devono promuovere una efficace integrazione funzionale non solo sul piano organizzativo, ma anche su quello comunicativo, tra le diverse strutture coinvolte quali: ospedali, distretti, dipartimenti di sanità pubblica, con i medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta. Gli operatori di questo sistema a rete hanno la responsabilità dell attuazione a livello locale delle misure di prevenzione e controllo dell infezione e, sul piano comunicativo, in particolare l informazione e la formazione degli operatori coinvolti e la comunicazione con i cittadini sul rischio e sulle misure di prevenzione, controllo e assistenza. L Assessorato alla salute, svolge funzioni di programmazione e coordinamento degli interventi comunicativi adottati dall'area Vasta nonché di collegamento con il Ministero della salute, le altre Regioni, etc.. L Assessorato si impegna inoltre a pubblicare il presente Piano su sito WEB e di aggiornarlo tempestivamente con i documenti che si ritengono necessari alla formazione permanente. Pagina 20 di 22

21 Ricerca Il piano di monitoraggio e sorveglianza comprende anche una parte di ricerca effettuata sulla base di specifici progetti finanziati dal Ministero della Sanità o altri Enti. I progetti coordinati dall IZS Umbria e Marche hanno i seguenti obiettivi: elaborare metodologie di correlazione tra il dato di cattura delle ovi-trappole e altri indici di densità degli insetti adulti; verificare metodologie e protocolli di valutazione entomologica dell efficacia degli interventi di disinfestazione; valutare metodologie diagnostiche per la diagnosi rapida degli agenti di arbovirosi già all interno degli insetti vettori. Elaborare ed adottare protocolli di intervento di disinfestazione in situazione di allerta preepidemica (sospetto clinico) Essendo gli obiettivi di ricerca funzionali all andamento e al miglioramento delle attività previste dal Piano, i Dipartimenti di Prevenzione della ASUR, i Comuni che effettuano trattamenti ordinari di disinfestazione durante la stagione primaverile-estiva, e gli altri soggetti interessati al Piano sono tenuti alla collaborazione con le suddette attività per quanto di loro competenza. Pagina 21 di 22

22 Allegati: Allegato 1: Comuni interessati dal monitoraggio entomologico; Allegato 2: disciplinare tecnico per le gare di appalto della disinfestazione; Allegato 3: scheda di notifica; Allegato 4: richiesta di disinfestazione straordinaria; Allegato 5: protocollo interventi Allegato 6: segnalazione del referente del Comune per le attività di monitoraggio; allegato 7: procedura di gestione delle ovitrappole allegato 8: scheda di invio al Laboratorio allegato 9: scheda coordinate geografiche Pagina 22 di 22