Sorveglianza epidemiologica dei mesoteliomi per la prevenzione dell esposizione ad amianto anche in attività non tradizionalmente coinvolte

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1 Corrispondenza Alessandra Binazzi 1 INAIL, Settore ricerca, certificazione e verifica, Dipartimento di medicina del, Laboratorio di epidemiologia 2 Centro operativo regionale (COR) della Valle d Aosta, Unità sanitaria locale Valle d Aosta, Aosta 3 COR Piemonte, Università di Torino e Ospedale S. Giovanni Battista, Unità di epidemiologia dei tumori, Torino 4 COR Liguria, Istituto nazionale per la ricerca sul cancro (IST), SSD epidemiologia descrittiva registri tumori, Dipartimento di epidemiologia e prevenzione, Genova 5 COR Lombardia, Dipartimento di medicina preventiva, del e dell ambiente, Fondazione IRCCS Ca Granda - Ospedale Maggiore Policlinico e Università degli Studi di Milano 6 COR Provincia Autonoma di Trento, Azienda provinciale per i servizi sanitari, igiene e medicina del, Rovereto (TN) 7 COR Veneto, Servizio di prevenzione, igiene e sicurezza negli ambienti di (SPISAL) AULSS 16, Padova 8 COR Friuli Venezia Giulia, Azienda ospedaliero-universitaria Ospedali riuniti di Trieste, Struttura complessa di medicina del, Trieste 9 COR Emilia-Romagna, ASL Reggio Emilia, Dipartimento di sanità pubblica, Reggio Emilia 10 COR Toscana, Istituto per lo studio e la prevenzione oncologica (ISPO), UO Epidemiologia, Firenze 11 COR Marche, Università di Camerino, Dipartimento di salute e igiene ambientale, Camerino (MC) 12 COR Umbria, Università di Perugia, Dipartimento di igiene e sanità pubblica, Perugia 13 COR Lazio, Dipartimento di epidemiologia ASL RM/E, Agenzia di sanità pubblica della Regione Lazio, Università Sapienza di Roma, Dipartimento di medicina sperimentale, Anatomia patologica, Roma 14 COR Abruzzo, USL Pescara, UO Medicina del, Polo sanitario Tocco da Casauria (PE) 15 COR Campania, II Università di Napoli, Dipartimento di medicina sperimentale, Napoli 16 COR Puglia, Università di Bari, Dipartimento di medicina interna e sanità pubblica, Sezione di medicina del B. Ramazzini, Bari 17 COR Basilicata, Osservatorio epidemiologico regionale, Potenza 18 COR Calabria, ASL Lamezia Terme, Unità di anatomia patologica, Lamezia Terme (CZ) 19 COR Sicilia, Registro tumori ASP Ragusa 20 COR Sardegna, Osservatorio epidemiologico regionale, Cagliari 21 COR Sicilia, Dipartimento osservatorio epidemiologico, Assessorato sanità Regione Sicilia * Elenco completo a p. 41 Sorveglianza epidemiologica dei mesoteliomi per la prevenzione dell esposizione ad amianto anche in attività non tradizionalmente coinvolte Epidemiologic surveillance of mesothelioma for the prevention of asbestos exposure also in non-traditional settings Alessandra Binazzi, 1 Alberto Scarselli, 1 Marisa Corfiati, 1 Davide Di Marzio, 1 Claudia Branchi, 1 Marina Verardo, 2 Dario Mirabelli, 3 Valerio Gennaro, 4 Carolina Mensi, 5 Gert Schallenberg, 6 Enzo Merler, 7 Renata De Zotti, 8 Antonio Romanelli, 9 Elisabetta Chellini, 10 Cristiana Pascucci, 11 Daniela D Alò, 12 Francesco Forastiere, 13 Luana Trafficante, 14 Simona Menegozzo, 15 Marina Musti, 16 Gabriella Cauzillo, 17 Attilio Leotta, 18 Rosario Tumino, 19 Massimo Melis, 20 Alessandro Marinaccio; 1 Gruppo di ReNaM* OBIETTIVO: evidenziare che la sorveglianza epidemiologica dei mesoteliomi maligni (MM) non solo identifica situazioni di esposizione del passato industriale del nostro Paese, ma può suggerire circostanze di esposizione inconsapevole nei luoghi di vita e di rilevanti per la prevenzione dei rischi. DISEGNO: ricerca attiva dei casi di MM e analisi individuale delle esposizioni tramite questionario; SETTING E PARTECIPANTI: tutte le Regioni presso cui è istituito un Centro operativo regionale (COR) con compiti di identificazione e di analisi dei casi di MM insorti nel proprio territorio. Periodo di diagnosi: PRINCIPALI MISURE DI OUTCOME: analisi descrittiva dei casi di mesotelioma maligno e delle situazioni di esposizione ad amianto che il ReNaM identifica sui soggetti ammalati. RISULTATI: le modalità di esposizione sono state approfondite per casi (76% del totale Epidemiol Prev 2013; 37 (1): dei casi registrati da ReNaM nel ). La latenza mediana è di 46 anni. Sono state evidenziate, oltre a cluster di casi in attività notoriamente correlate all uso industriale storico di amianto nel nostro Paese, alcune situazioni di particolare interesse per la prevenzione dei rischi da esposizione ad amianto oggi. CONCLUSIONE: la sorveglianza epidemiologica dei tumori professionali è uno strumento di prevenzione dei rischi da esposizione ad agenti cancerogeni nei luoghi di vita e di ; è auspicabile che l esperienza del ReNaM si estenda a tutti i tumori di origine professionale, come previsto dal D.Lgs 81/2008, consentendo una sinergia con i sistemi di riconoscimento e indennizzo e una più ampia disponibilità di informazione per i servizi territoriali di prevenzione. Parole chiave: mesotelioma, amianto, sorveglianza epidemiologica, prevenzione Cosa si sapeva già Gli elevati consumi di amianto e l ampio spettro di attività economiche coinvolte hanno determinato l istituzione di uno specifico sistema di sorveglianza epidemiologica dei mesoteliomi. Sono stati documentati gli alti tassi di incidenza della malattia, le misure di latenza, di sopravvivenza e le attività economiche che sono coinvolte con più frequenza nell esposizione. Cosa si aggiunge di nuovo L archivio del Registro nazionale contiene informazioni relative a casi di mesotelioma maligno, rilevati tramite un sistema di ricerca attiva e analisi standardizzata delle storie professionali, residenziali e familiari dei soggetti ammalati. L analisi retrospettiva delle circostanze di esposizione porta alla luce numerose situazioni non attese e atipiche, che suggeriscono un possibile rischio di esposizione ancora attuale. 35

2 ABSTRACT Epidemiologic surveillance of mesothelioma for the prevention of asbestos exposure also in non-traditional settings Epidemiol Prev 2013; 37 (1): OBJECTIVE: to show how malignant mesothelioma (MM) surveillance not only identifies settings of exposure representing past industrial history, but it may also detect conditions of current exposure relevant for the prevention, if the wide spectrum of asbestos uses is considered. DESIGN: active search of MM cases and exposure assessment at individual level through a questionnaire; identification of exposure circumstances relevant for prevention. SETTING AND PARTICIPANTS: Italy, all the Regions where a Regional Operating Centre (COR) is established to identify all MM cases diagnosed in the population and analyze their occupational, residential, household and environmental histories. Period of diagnosis: MAIN OUTCOME MEASURES: descriptive analysis of MM cases and of asbestos exposures. RESULTS: ReNaM includes 15,845 cases of MM diagnosed between 1993 and The male/female ratio is 2.5. Mean age at diagnosis is 69 years. Pleural MMs represent 93% of all cases. Exposures have been investigated in 12,065 cases (76%). The median latency time is 46 years. In addition to clusters of MM cases in activities well known to entail asbestos use, different current exposure circumstances requiring intervention have been evidenced. CONCLUSIONS: on the basis of this experience, epidemiological surveillance of all occupational cancers should be implemented to foster synergies with the compensation system and the Local Health Authorities occupational safety and health services, as required by the Italian Legislative Decree N. 81/2008. Keywords: mesothelioma, asbestos, epidemiologic surveillance, prevention INTRODUZIONE In ragione del grande utilizzo di amianto nel nostro Paese (più di 3,5 milioni di tonnellate prodotte o importate dal dopoguerra fino al bando del 1992), della lunga latenza delle malattie asbesto-correlate, che in particolare per il mesotelioma può superare i 40 anni dall inizio dell esposizione, e della presenza del materiale anche in situazioni meno prevedibili di vita e di, il tema della sorveglianza e della prevenzione dei rischi di esposizione ad amianto è ancora attuale. Il Registro nazionale dei mesoteliomi (ReNaM), istituito dal Decreto Legislativo n. 277/1991 e definitivamente regolato dal Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri n. 308/2002 presso l Istituto Superiore per la prevenzione e la sicurezza del (ISPESL) oggi INAIL, Settore ricerca, certificazione e verifica, 1 ha come obiettivi: la stima dell incidenza del mesotelioma maligno in Italia; la definizione delle modalità di esposizione; l analisi della diffusione territoriale della patologia; l identificazione di sorgenti ancora ignote di contaminazione ambientale da amianto. Il ReNaM si struttura come un network ad articolazione regionale: presso le Regioni (a eccezione di Molise e Provincia Autonoma di Bolzano) è istituito un Centro operativo regionale (COR) con compiti di identificazione di tutti i casi di mesotelioma insorti nel proprio territorio e di analisi della storia professionale, residenziale, familiare e ambientale dei soggetti ammalati. Attualmente l archivio del Registro nazionale comprende informazioni relative a casi di mesotelioma maligno (MM), diagnosticati dal 1993 al In Italia l utilizzo del materiale è avvenuto in misura più intensa che negli altri Paesi industrializzati, sia nelle attività di prima trasformazione (industria del cementoamianto, cantieristica navale), sia in numerosissime altre situazioni produttive dove, per la sua capacità isolante, l amianto è stato utilizzato per la coibentazione e la protezione dal calore di macchinari industriali ed è ancora largamente presente negli ambienti di vita e di. L obiettivo di questo studio è dimostrare come l attività di sorveglianza possa identificare circostanze di esposizione significative per la prevenzione dei rischi. METODI L acquisizione, l elaborazione e l archiviazione delle informazioni relative ai casi di mesotelioma vengono effettuate dai COR mediante procedure di ricerca attiva presso le strutture sanitarie presenti sul territorio di loro competenza che diagnosticano e trattano casi di mesotelioma: i servizi di anatomia patologica pubblici e privati, il sistema degli archivi ospedalieri pubblici, cliniche private, reparti universitari, in particolare i reparti di chirurgia toracica e pneumologia. In parallelo a questa ricerca attiva, tutte le fonti interessate inviano ai COR la documentazione a loro disposizione inerente a ciascun caso, anche sospetto, di mesotelioma maligno (rilevazione passiva). I protocolli diagnostici di riferimento sono stati definiti da un gruppo di nazionale costituito da esperti di anatomia patologica, medi- 36

3 (11%) e fibrosa (7%) (tabella 1). Le modalità di esposizione sono state approfondite per casi (76%), sono in corso di definizione per casi (19%), mentre non possono più essere indagate per condizioni oggettive per 837 casi (5%). Di questo 5% fanno parte soggetti deceduti (80%) e per i quali non è possibile intervistare un familiare o un parente, oppure che non intendono collaborare per ragioni di tipo personale. Nell insieme dei casi con esposizione definita, il 69% presenta un esposizione professionale (certa, probabile, possibile), il 4% familiare, il 4% ambientale, il 2% per un attività extralavorativa di svago o hobby. Viene definita «familiare» l esposizione in ambiente domestico per convivenza con almeno un lavoratore con esposizione professionale. Per il 20% dei casi l esposizione è improbabile o ignota. Tali percentuali si modificano considerando i due generi separatamente. Infatti la quota di soggetti esposti professionalmente è notevolmente superiore negli uomini (82%) rispetto alle donne (33%), mentre le proporzioni si invertono riguardo all esposizione improbabile o ignota (14% negli uomini, 40% nelle donne), familiare (1% negli uomini, 14% nelle donne) e ambientale (2% negli uomini, 9% nelle donne) (figura 1). La percentuale di casi di mesotelioma per i quali l analisi anamnestica ha rilevato un esposizione ad amianto lavorativa, ambientale, familiare o a causa di hobby è, sull intero set di dati, pari al 79,6%. Questo valore dipende in misura non trascurabile dalle modalità di rilevazione dell esposizione, dalla sede anatomica, dal periodo di incidenza e dal genere: se viene stimato limitatamente ai casi per i quali è disponibile un intervista diretta risulta pari all 82,7%, mentre se l intervista è stata condotta con un familiare del paziente risulta pari al 71,5%. La latenza è stata misurata per gli casi per i quali è disponibile l anno d inizio dell esposizione professionale come differenza fra questa data e l anno di incidenza. La mediana della latenza è di 46 anni (DS ±12; range 4-86 anni) ed è calcolata per tutte le sedi anatomiche e per tutti i livelli di certezza diagnostica. Questo valore tende ad aumentare con regolarità nella finestra di osservazione, passando da 42 anni nel 1993 a 48 nel Il tasso standardizzato per mesotelioma maligno della pleura (certo, probabile e possibile) risulta nel 2008 pari a 3,55 casi per residenti negli uomini e 1,35 nelle donne. E presente una variabilità territoriale estremamente marcata che riflette l uso industriale di amianto prima del bando e un evoluzione del quadro dei settori economici coinvolti. I tassi d incidenza raggiungono il culmine territoriale in Liguria per i maschi (14,04) e in Piemonte per le femmine (3,04). Sebbene non sia possibile stimare il rischio relativo di ciascun settore economico (per il quale sarebbe necessaria una ricostruzione storica degli addetti), si evidenzia una diminuzione di peso (in termini di quota di soggetti in quel settore sul totale) dei settori tradizionali dei cantieri navali, della riparazione e manutenzione delle carrozze ferroviarie e dell industria del cecina del ed epidemiologia. I casi diagnosticati sono classificati in tre livelli: mesotelioma maligno certo; mesotelioma maligno probabile; mesotelioma maligno possibile. La rilevazione dell anamnesi professionale di ciascun caso è effettuata tramite la somministrazione di un questionario standard direttamente al soggetto, se possibile, o ai suoi familiari da parte del personale dei COR o tramite la collaborazione dei Servizi territoriali di Medicina del, igiene e sicurezza nei luoghi di. Il questionario contiene informazioni relative allo stato di salute, alla storia professionale del soggetto e dei familiari o conviventi, alla condizione ambientale e alla storia extraprofessionale. La revisione e la valutazione di qualità del questionario, in termini di completezza e attendibilità, viene effettuata presso il COR stesso. La classificazione dell esposizione è definita dalle Linee guida nazionali che hanno stabilito una griglia di assegnazione di ciascun caso ai diversi livelli sulla base dell attività lavorativa, della storia personale di vita del soggetto e di eventuali condizioni ambientali. L esposizione viene valutata e codificata secondo una classificazione per livello di certezza e modalità di esposizione. 2 Per l acquisizione dei dati relativi alla storia professionale dei casi identificati, i COR si avvalgono della collaborazione delle strutture territoriali di sanità e igiene pubblica, nonché dei Servizi di prevenzione, igiene e sicurezza nei luoghi di. Pur essendo bandita dal 1992 ogni attività di estrazione e lavorazione di amianto, il materiale è ancora largamente presente negli ambienti di vita e di. 3 Dall archivio del Registro sono stati selezionati i casi di mesotelioma certo, probabile o possibile di ogni sede anatomica (pleura, peritoneo, pericardio e tunica vaginale del testicolo) diagnosticati nel periodo e con un esposizione professionale (certa, probabile o possibile) ad amianto. Sono stati poi analizzati alcuni settori di attività economica e mansioni per i quali sono emersi indizi di una possibile esposizione inconsapevole e attuale, discussi alla luce della letteratura internazionale e delle informazioni disponibili negli archivi. RISULTATI L archivio analizzato comprende casi di MM diagnosticati dal 1993 al Il rapporto di genere (M/F) è pari a 2,5. Il 71,6% dei casi rilevati riguarda gli uomini. L età media alla diagnosi è 69 anni. Il 93% dei casi di mesotelioma riguarda la pleura, mentre sono meno frequenti i casi peritoneali (6,4%). Sono registrati inoltre 41 casi di mesotelioma del pericardio e 51 della tunica vaginale del testicolo. La diagnosi è di mesotelioma certo nel 78% dei casi, di mesotelioma probabile e possibile nell 11% dei casi rispettivamente. La morfologia epitelioide è predominante (52% dei casi) rispetto a quelle bifasica 37

4 FEMMINE MASCHI TOTALE n. CASI % n. CASI % n. CASI % Classe d età , , , , , , , , , , , ,6 Periodo di incidenza , , , , , , , , , , , ,0 Sede Pericardio 14 0,3 27 0,2 41 0,3 Peritoneo 418 9, , ,4 Pleura , , ,0 Tunica vag. del testicolo 0 0,0 51 0,4 51 0,3 Certezza diagnostica MM certo , , ,8 MM probabile , , ,1 MM possibile , , ,0 Morfologia Epitelioide , , ,5 Bifasico , , ,1 Fibroso 244 5, , ,4 MM NAS , , ,0 (non altrimenti specificato) Morfologia , , ,9 non disponibile Totale , , ,0 Tabella 1. Archivio del Registro nazionale dei mesoteliomi (ReNaM). Numero di casi per genere, classe d età, periodo di incidenza, sede anatomica, certezza diagnostica, morfologia. Italia, Table 1. Archive of the Italian National Mesothelioma Register (ReNaM). Number of cases by gender, age class, incidence period, anatomical site, diagnostic certainty, morphology. Italy, mento amianto e un aumento del peso di settori come l edilizia. In particolare tra i periodi e , i casi di MM provenienti dal settore della cantieristica navale passano dal 12,3% al 6% e dal 7,3% al 2% in quello della produzione di manufatti in cemento-amianto. Sono state identificate una serie di situazioni di esposizione ad amianto responsabili dell insorgenza di mesotelioma in soggetti addetti ad attività economiche non tradizionalmente associate a questo materiale e comunque dove esso non risultava fra le materie prime d uso, ma la sua presenza poteva (e può) essere misconosciuta. In particolare sono stati considerati meritevoli di approfondimento i casi di mesotelioma insorti nel settore della produzione e manutenzione dei mezzi di trasporto (146 casi tra i meccanici artigianali, montatori, riparatori e manutentori di macchine fisse e mobili), nell industria alimentare (40 casi tra i panettieri e 11 tra i vinificatori), nell industria del legno (25 falegnami), nell industria manifatturiera (30 gioiellieri e 10 tappezzieri), nell agricoltura e allevamento (91 agricoltori e contadini), nella ristorazione (12 baristi), nel settore dell istruzione (9 maestri elementari) e in quello dei servizi (39 barbieri/parrucchieri) (tabella 2). La quota di soggetti maschi è preponderante in quasi tutte le categorie. L età media alla diagnosi è più elevata tra i contadini/agricoltori (72 anni) e più bassa tra i meccanici (66 anni). Riguardo alla certezza della diagnosi, nella maggior parte dei casi si tratta di mesotelioma maligno «certo»; tale esposizione professionale è la più diffusa, anche se tra i panettieri, i tappezzieri e i parrucchieri sono maggiori le percentuali di esposizione «possibile». DISCUSSIONE L attività di sorveglianza epidemiologica dei casi di mesotelioma del Registro nazionale costituisce uno strumento per studi sia di tipo eziologico sia descrittivo; 4 nel corso degli ultimi anni ha consentito di approfondire numerosi argomenti di ricerca, come la latenza, 5 le previsioni di mortalità per mesotelioma nei prossimi anni, 6 l incidenza dei mesoteliomi extrapleurici, 7 la distribuzione dei settori di attività coinvolti nell esposizione, 8 le misure di sopravvivenza, 9,10 le circostanze di esposizione ambientale. 11 Alla luce dei dati di letteratura disponibili, è necessario discutere delle situazioni di esposizione riportate nei risultati, suggestive di un rischio che potrebbe essere ancora in atto. Un numero rilevante di casi è stato trovato tra i meccanici e i riparatori di automobili, per i quali l esposizione ad amianto è stata associata alle attività di pulizia o riparazione dei freni, i quali generano un elevata aerodispersione di amianto. Il registro mesoteliomi della Campania ha pubblicato i risultati per i casi diagnosticati nel periodo , identificando una quota di soggetti (8,2%) esposti nel settore della produzione e manutenzione dei veicoli. 12 Una stima quantitativa del rischio di patologie asbesto-correlate è stata prodotta da un indagine su più di meccanici di automobili in Francia, le cui esposizioni derivavano da operazioni di manutenzione di parti contenenti amianto prodotte prima del 1997 (anno del bando dell amianto in Francia). Ipotizzando un esposizione ad amianto per tutti i meccanici di automobili compresa tra 0,06 e 0,25 fibre/litro a settimana prima del 1997, e tra 0,01 e 0,06 fibre/litro a settimana dal 1997 fino al 2010, il numero di decessi per tumore del polmone e della pleura è stato stimato in 602 casi «inevitabili» a causa dell esposizione ad amianto prima del 2003, mentre sono stati previsti altri 43 casi qualora non sia avvenuta la rimozione dell amianto dalle automobili esistenti. 13 Studi di igiene industriale hanno valutato le concentrazioni di amianto volatile per i meccanici, in particolare nelle attività di rimozione, riparazione o installazione di componenti delle frizioni, che determinavano contatto con materiale che, almeno fino agli anni Ottanta, conteneva amianto crisotilo. Negli Stati Uniti alcuni studi hanno ricostruito le esposizioni cumulative sui meccanici addetti alla manutenzione dei freni e sui meccanici impiegati nella riparazione di veicoli contenenti elementi in amianto Una metanalisi su rischi 38

5 CATEGORIA PROFESSIONE MASCHI FEMMINE ETÀ MEDIA CERTEZZA DIAGNOSTICA ESPOSIZIONE BIBLIOGRAFIA RENAM MM MM MM CERTA PROBABILE POSSIBILE CERTO PROBABILE POSSIBILE n. CASI n. CASI (± DS) n. CASI n. CASI n. CASI n. CASI n. CASI n. CASI n. (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) 11 Meccanici Imbernon E et al. 2005; Richter RO et al. 2009; (100,0) (10,1) (84,2) (11,0) (4,8) (68,5) (12,3) (19,2) Jiang GCT et al. 2008; Blake CL et al. 2008; Goodman M et al. 2004; Menegozzo M et al. 2007; Finley BL et al Panettieri , Ascoli V et al. 1996; Ascoli V et al. 1998; (95,0) (5,0) (12,2) (85,0) (5,0) (10,0) (32,5) (7,5) (60,0) Ascoli V et al Vinificatori Scansetti G et al (72,7) (27,3) (5,8) (90,9) (9,1) (54,5) (27,3) (18,2) 16 Operai 25 70, Malker HS et al. 1985; Meyer JD et al. 2001; del legno (100,0) (12,6) (76,0) (16,0) (8,0) (60,0) (12,0) (28,0) Laakkonen A et al. 2006; Miller BA et al Gioiellieri , Dossing M e Langer SW 1994; (66,6) (33,3) (9,1) (90,0) (10,0) (73,3) (10,0) (16,7) Kern DG et al Tappezzieri , Mensi C et al (80,0) (20,0) (5,9) (80,0) (10,0) (10,0) (40,0) (10,0) (50,0) 26 Agricoltori , Barbieri PG et al. 2008; Musk AW e contadini (80,2) (19,8) (8,8) (81,3) (12,1) (6,6) (53,8) (3,3) (42,9) e Olsen NJ 2006; Gogou E et al Baristi , Luisi V et al (83,3) (16,7) (8,7) (83,3) (8,3) (8,3) (50,0) (16,7) (33,3) 34 Maestri , Anderson HA et al. 1991; Lilienfeld DE 1991; elementari (4,4) (55,6) (8,6) (88,9) (11,1) (44,4) (44,4) (11,1) Placidi D et al. 1999; Roggli VL e Longo WE 1991; Tsuzuki T et al Barbieri , Riboldi L et al. 2005; Carugno M et al e parrucchieri (59,0) (41,0) (10,4) (84,6) (5,1) (10,3) (30,8) (2,6) (66,7) Tabella 2. Archivio del Registro nazionale dei mesoteliomi (ReNaM). Esposizioni in categorie ReNaM minori. Numero di casi per genere, età media, certezza diagnostica e certezza dell esposizione. Italia, Table 2. Archive of the Italian National Mesothelioma Register (ReNaM). Exposures in minor ReNaM categories. Number of cases by gender, mean age, diagnostic certainty, and exposure certainty. Italy,

6 TOTALE MASCHI FEMMINE 69,3% 4,4% 4,3% 1,6% 20,4% 82,3% 0,9% 2,4% 0,9% 13,5% 33,1% 14,3% 9,4% 3,4% 39,9% Figura 1. Archivio del Registro nazionale dei mesoteliomi (ReNaM). Distribuzione dei casi per modalità di esposizione ad amianto. Italia, Figure 1. Archive of the Italian National Mesothelioma Register (ReNaM). Distribution of cases by modalities of asbestos exposure. Italy, ESPOSIZIONE PROFESSIONALE (CERTA, PROBABILE, POSSIBILE) ESPOSIZIONE FAMILIARE ESPOSIZIONE AMBIENTALE ESPOSIZIONE EXTRA-LAVORATIVA ESPOSIZIONE IMPROBABILE O IGNOTA di tumore del polmone e mesotelioma tra i meccanici non ha peraltro rilevato nessun aumento di rischio per il mesotelioma; un osservazione attribuibile, secondo gli autori, alle ridotte dimensioni delle fibre di crisotilo e al fatto che durante il processo di frenata esse vengono in gran parte convertite in forsterite. 18 Uno studio su soggetti che avevano avuto un esposizione diretta come meccanici di automobili negli Stati Uniti ha identificato 10 casi di mesotelioma. In metà dei casi l analisi delle fibre nel tessuto polmonare ha rivelato, oltre al crisotilo, la presenza di anfiboli, che gli autori attribuiscono a una forma di esposizione ad amianto non identificata. 19 E necessario tener presente che nel nostro Paese l amianto, inserito prevalentemente in mescole di resine fenoliche, è stato utilizzato nei materiali da attrito (freni e frizioni) di automobili, camion e corriere ed è quindi possibile che gli addetti abbiano subito esposizioni ad amianto. Inoltre alcune vernici antirombo potevano contenere fibra di amianto come carica inerte, mentre cartoni, nastri, tele e corde sono stati utilizzati per la coibentazione di alcune parti del motore o della carrozzeria. 4 L archivio ReNaM ha evidenziato dei casi di MM anche tra i panettieri e i vinificatori. Un caso è stato descritto in un lavoratore esposto in un industria che produceva materiale ausiliario per il trattamento dei vini, tra cui filtri in amianto crisotilo. 20 E stata ipotizzata una possibile associazione tra la mansione di panettiere o pasticcere e mesotelioma, attribuibile ai forni costruiti con materiale contenente amianto. 21,22 Sono stati individuati casi tra i panettieri anche in uno studio retrospettivo su 79 pazienti con MM condotto nel Lazio. 23 Nel settore della manifattura del legno, la presenza di materiali contenenti amianto con funzione coibente è stata riscontrata nelle presse a caldo per la produzione di compensati e pannelli nobilitati e nei sistemi frenanti dei macchinari industriali per la lavorazione del legno. La produzione di arredi in legno, se destinati alla cantieristica navale, poteva prevedere l utilizzo di prodotti in amianto (marinite contenuta nei pannelli in amosite). Inoltre, nella manifattura dei mobili è possibile che siano stati utilizzati cartoni in amianto (per esempio mobili appoggiati su pareti attraversate da canne fumarie, mobili per cucine adiacenti a forni di cottura alimentari, mobili con illuminazione incorporata), tagliati a misura con le medesime macchine utilizzate per il taglio del legno. In letteratura eccessi di mortalità per mesotelioma sono stati riportati nel settore dell arredamento, sebbene non associati a un particolare tipo di manifattura. 24 Segnalazioni di casi di mesotelioma in questo settore sono riportati in studi condotti su una popolazione residente in Svezia e in Regno Unito. 25,26 Riguardo ai casi di MM identificati tra i gioiellieri, l esposizione ad amianto è stata associata ai cartoni usati per rivestire i piani di appoggio dei banchi da (sottoposti a periodica spazzolatura per il recupero di residui di metalli preziosi accumulatisi durante la lavorazione) e alla presenza del materiale nelle guarnizioni delle porte dei forni e intorno alle bocche dei crogioli. Il rischio di esposizione ad amianto per i gioiellieri durante le attività di saldatura è stato attribuito a casi di MM in Danimarca e negli Stati Uniti. L esposizione è stata associata al taglio a mano di lamine in amianto utilizzate per proteggere il tavolo da dalle fiamme di saldatura e alla graduale dispersione delle fibre nell ambiente durante il processo stesso di saldatura. Inoltre, a fine il pavimento veniva spazzato, con ulteriore dispersione di polveri, e la stessa polvere veniva raccolta dal pavimento per recuperare i residui di oro e argento senza nessun tipo di protezione delle vie respiratorie. 27 Un caso di mesotelioma è stato descritto in un addetto alla saldatura in un industria di bigiotteria che, durante i primi 25 anni di impiego del paziente, era rifornita da un distributore di crisotilo e amosite

7 L esposizione ad amianto nei tappezzieri è stata recentemente documentata in Lombardia e attribuita all utilizzo di sacchi di juta riciclati che avevano contenuto amianto. 29 In modo analogo, nel settore agricolo è avvenuta la diffusione dei sacchi in juta riciclati, utilizzati soprattutto nella semina, per contenere granaglie, fertilizzanti o altri materiali, e nel trasporto dei prodotti tipici nel Nord Italia, determinando un numero di casi di MM anche in questo ambito. 30 E inoltre stato segnalato che in passato le polveri di Balangero, contenenti anche fibra di amianto, potevano essere state utilizzate dai mangimifici per l alimentazione di pollami. Materiali in cemento-amianto erano poi diffusi nelle strutture edilizie e potevano essere installati, riparati o demoliti dagli stessi lavoratori agricoli. Relativamente ai casi di MM tra i baristi, una possibile associazione è stata suggerita per la presenza di componenti in amianto nelle macchine professionali per il caffè. 31 L archivio ReNaM ha identificato diverse occorrenze di esposizione nel settore dell istruzione, soprattutto tra i maestri elementari. Per vari casi di MM negli impiegati della scuola è stata ipotizzata come causa di esposizione la presenza di amianto negli edifici scolastici Per quanto riguarda, infine, parrucchieri e barbieri, l esposizione professionale è stata attribuita, oltre che all utilizzo di phon professionali contenenti elementi in amianto, al contatto con clienti lavoratori dell industria del cemento-amianto, ma si tratta di due soli casi descritti in letteratura. 35,36 La discussione sull esposizione pregressa ad amianto (lavorativa e non) deve però tener conto di alcune accortezze. Si tratta infatti di indagare anamnesi lavorative, familiari e residenziali molto lontane nel tempo riferite a soggetti spesso in condizioni di salute compromesse, in cui la capacità non solo tecnica ma anche relazionale dell intervistatore è cruciale. Inoltre, per la storia industriale del nostro Paese, per il costo contenuto e l ampia disponibilità, l utilizzo dell amianto è avvenuto in numerosissime applicazioni industriali (sfruttandone le proprietà di resistenza al fuoco e di insonorizzazione) e talora la sua presenza può risultare inattesa. E verosimile pertanto che l identificazione delle esposizioni sia incompleta, ma anche che la sua attribuzione difetti talora di specificità, in particolare quando l esposizione è valutata soltanto come possibile, invece di certa o probabile. Il Registro ha consentito di approfondire le esposizioni professionali valutate come possibili portando all identificazione di attività precedentemente non considerate fra quelle a rischio amianto. Questo ha certamente reso possibile una maggiore efficienza del sistema di assicurazione e di welfare. Il bando dell amianto risalente al 1992 e la lunga latenza della malattia inducono a ritenere che in termini di sanità pubblica le conseguenze del massiccio utilizzo del materiale nel nostro Paese non possono considerarsi esaurite e che il ruolo della sorveglianza epidemiologica per la prevenzione primaria è fondamentale in relazione alla possibilità di circostanze di esposizione ancora in atto. Oggi sono certamente cessate tutte le attività che comportano l uso diretto, quindi come materia prima, di amianto, ma rimane la presenza del materiale sia in ambiente di (soprattutto laddove è stato utilizzato per la coibentazione e non rimosso) sia in ambiente di vita (manufatti, rifiuti, edilizia residenziale). L attività del Registro dei mesoteliomi ha consentito di portare alla luce situazioni di contaminazione che né le attività di censimento dei siti a rischio né il monitoraggio corrente degli eventi patologici possono evidenziare. L attività del sistema di sorveglianza epidemiologica dei mesoteliomi può fornire inoltre un importante contributo all efficienza del sistema di assicurazione, rendendo disponibili i dati relativi ai casi incidenti e ai settori economici (e relative mansioni) coinvolti nelle esposizioni. E stata recentemente pubblicata un analisi che mostra la rilevanza della quota di soggetti che non richiedono l indennizzo e la sua variabilità territoriale. 37 L attività del ReNaM mostra ancora aspetti critici: nonostante i COR siano stati istituiti in quasi tutte le Regioni (con l eccezione del Molise e della P. A. di Bolzano), in qualche caso ciò non ha comportato una completa rilevazione dei casi incidenti. Si riduce così la possibilità di procedere ad analisi comparative spaziali (confronti geografici) o temporali (analisi di trend) a livello nazionale. Inoltre, la mancanza di omogeneità interregionale nelle attività di classificazione e codifica delle esposizioni è un altro elemento critico del Registro, per cui sono in corso di redazione linee guida operative specifiche che avranno l obiettivo di rendere queste attività il più possibile uniformi. Il D.Lgs 81/2008 ha esteso l attività di sorveglianza dei mesoteliomi anche ai tumori nasali e ai tumori a bassa frazione eziologica professionale. 38 Queste attività di consolidamento della sorveglianza epidemiologica dei tumori di origine professionale è cruciale per l efficacia del sistema di assicurazione e indennizzo, per la disponibilità di dati epidemiologici consistenti e per i piani di prevenzione sul territorio. Conflitti di interesse dichiarati: nessuno. *GRUPPO DI LAVORO RENAM: Enrico Detragiache, 2 Franco Merletti, 3 Manuela Gangemi, 3 Antonella Stura, 3 Carol Brentisci, 3 Giulia Cammarieri Diglio, 3 Vanda Macerata, 3 Marco Gilardetti, 3 Lucia Benfatto, 4 Monica Bianchelli, 4 Giovanna Mazzucco, 4 Claudia Sieno, 5 Angela Cecilia Pesatori, 5 Luciano Riboldi, 5 Francesco Gioffrè, 7 Vittoria Bressan, 7 Paolo De Michieli, 8 Carolin Chermaz, 8 Corrado Negro, 8 Lucia Mangone, 9 Cinzia Storchi, 9 Stefano Silvestri, 10 Anna Maria Badiali, 10 Valentina Cacciarini, 10 Lucia Giovannetti, 10 Andrea Martini, 10 Roberto Calisti, 11 Francesco La Rosa, 12 Fabrizio Stracci, 12 Fulvio Cavariani, 13 Valeria Ascoli, 13 Elisa Romeo, 13 Massimo Sangalli, 13 Silverio Gatta, 14 Francesco Izzo, 15 Maria Luisa Canfora, 15 Marco Santoro, 15 Francesco Viscardi, 15 Domenica Cavone, 16 Tommaso Massaro, 16 Luca Convertini, 17 Lio Santo Giovanni, 18 Carmela Nicita, 19 Virgilio Nieddu, 20 Maurizio Pergola, 20 Sergio Stecchi, 20 Garbiella Dardanoni, 21 Salvatore Scondotto, 21 41

8 BIBLIOGRAFIA 1. Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri n. 308 del 10 dicembre Regolamento per la determinazione del modello e delle modalità di tenuta del registro dei casi di mesotelioma asbesto correlati ai sensi dell articolo 36, comma 3, del decreto legislativo n. 277 del Nesti M, Adamoli S, Ammirabile F et al. Linee guida per la rilevazione e la definizione dei casi di mesotelioma maligno e la trasmissione delle informazioni all Ispesl da parte dei Centri Operativi Regionali. Seconda Edizione. Roma, Istituto superiore per la prevenzione e la sicurezza del (ISPESL); Silvestri S. Problems due to the prolonged permanence of asbestoscontaining materials. Epidemiol Prev 2011;35(2): Marinaccio A et al (eds). Registro Nazionale dei Mesoteliomi III Rapporto. Roma, ISPESL, Marinaccio A, Binazzi A, Cauzillo G et al; Italian mesothelioma register (ReNaM) Working Group. 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