COMPONENTI DEL GRUPPO DI LAVORO

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1 DEFINIZIONE DELLE PROCEDURE DI PRESCRIZIONE, AUTORIZZAZIONE, FORNITURE E COLLAUDO DEGLI AUSILI E PROTESI PER I PAZIENTI DISABILI CON INVALIDITA CIVILE COMPONENTI DEL GRUPPO DI LAVORO DOTT.SSA MARIA VITTORIA ACTIS- DIRETTORE DI DIPARTIMENTO DI RIABILITAZIONE CTO-CRF-M. ADELAIDE DOTT.SSA TERESA FERNANDA CUZZUPI- - RESPONSABILE S.S.D PROTESICA - ASL TO4 DR. MICHELE DE MARTINIS- RAPPRESENTANTE C.I.D.O.S. TECNICO ORTOPEDICO DOTT.SSA SILVIA FERRO RESPONSABILE S.S.D PROTESICA - ASL TO1 DR.SSA TIZIANA IACOMUSSI DIRIGENTE MEDICO f.f. DIRETTORE S.C.MFR ASL TO2 SIG. IOZZELLI CORRADO TECNICO ORTOPEDICO C.I.D.O.S. DR.ANGELO RUOTOLO TECNICO ORTOPEDICO- C.I.D.O.S DR.SSA PATRIZIA STENI- COORDINATORE DIPARTIMENTO RIABILITAZIONE ASL TO1 DR. EDOARDO TEGANI DIRETTORE DI DISTRETTO ASL TO2 SIG.RA SIMONA RONCA- FISIOTERAPISTA S.C. MFR ASL TO1 SIG.RA GIOVANNA VARRONE COORDINAMENTO C.P.D. ONLUS COORDINAMENTO DR.SSA PATRIZIA SACCAVINO DIRETTORE DIPARTIMENTO DELLA RIABILITAZIONE ASLTO1 SIG.RA ANGELICA PALMA DR.SSA ILARIA BORDONE SEGRETERIA COORDINAMENTO PROGETTI A.Re.S.S REFERENTI A.Re.S.S DR.SSA MARIA PIA SCHIERONI DR. CARLO CISARI ll documento qui di seguito presentato vuole essere il completamento di quanto già descritto nel Piano Sanitario Regionale , nel capitolo dedicato alla prescrizione ed erogazione di ausili e protesi. Confermando la distinzione precedentemente introdotta tra Ausili semplici e Ausili complessi/personalizzati, si ritiene opportuno proporre che gli ausili semplici, in riferimento alla mobilità, posizione seduta o allettata, prevenzione dei danni da allettamento o immobilità prolungati, incontinenza possano essere prescritti dai Medici di Medicina Generale. Si ritiene infatti che la finalità clinica dell erogazione ed utilizzo di questa categoria di ausili, sia più coerente con progetti riabilitativi di struttura (RSA, setting domiciliari di gestione di disabilità cronica, specie in pazienti anziani) o con progetti a valenza più socio-assistenziale che riabilitativa, che riguardano un numero sempre più crescente di utenti che sono seguiti o monitorati periodicamente al loro domicilio dalle ASL, nel cui territorio i pazienti risiedono. La prescrizione dei cosiddetti ausili semplici a cura dei M.d.M.G, in quanto coerente con la specifica mansione di presa in cura territoriale e capillare dei pazienti fragili, tipica della Medicina Generale in collaborazione con l UMVD, permetterebbe di liberare risorse fisiatriche delle ASL, utili alla valutazione domiciliare urgente di pazienti in dimissione protetta o di pazienti affetti da disabilità complesse croniche o lentamente evolutive, che necessitano di rivalutazioni, non solo finalizzate alla prescrizione di ausili. E indispensabile tuttavia che i Medici di Medicina Generale vengano inseriti in un programma di aggiornamento obbligatorio, organizzato dalle ASL di riferimento o meglio dalle Federazioni, finalizzato all acquisizione della competenza necessaria per la scelta dell ausilio più appropriato al caso del paziente in questione, limitando tale prescrizione al campo degli ausili semplici per la mobilità, per l incontinenza e la prevenzione delle lesioni da decubito, in relazione esclusivamente a pazienti anziani che non vengano avviati a percorsi specifici di riabilitazione. Qui di seguito si propone un elenco di riferimento di ausili semplici e loro aggiuntivi, studiato dal gruppo di lavoro, prescrivibili dai M.d.M.G. per quei pazienti anziani affetti da disabilità cronica stabilizzata, non più suscettibile quindi di modificazioni per programma riabilitativo:

2 carrozzina telaio rigido carrozzina telaio rigido reclinabile carrozzina c/regolazione servoassistita carrozzina autospinta con W.C carrozzina autospinta senza W.C carrozzina ruote anteriori con W.C aggiuntivo: cinghia pettorale aggiuntivo: variazione larghezza < 40 cm aggiuntivo: variazione larghezza > 50 cm aggiuntivo: tavolino aggiuntivo: tavolino con incavo aggiuntivo: 4 ruote aggiuntivo: divaricatore imbottito letto a manovella letto a due manovelle aggiuntivo: trapezio aggiuntivo: sponde per letto rialzo stabilizzante per W.C carrozzina pieghevole ruote grandi, a prevalente uso interno carrozzina pieghevole ruote grandi carrozzina pieghevole ruote piccole aggiuntivo: sedile forato con dispositivo W.C. (Per i seguenti ausili è prevedibile la prescrizione da parte del MMG, per i casi definibili a basso rischio di complicanza per lesioni da compressione e per la loro prevenzione): cuscino fibra cava siliconata cuscino materiale viscoelastico cuscino a bolle d aria materasso ventilato materasso in espanso composito materasso in fibra cava siliconata materasso ad aria con compressore (Ausili per l incontinenza; prodotti monouso inseriti nel D.M. 332/99): pannoloni mutandina taglia grande, media, piccola pannoloni sagomati misura grande, media, piccola mutandine in rete riutilizzabili taglia grande, media, piccola pannoloni rettangolari traverse per letto rimboccabili traverse per letto non rimboccabili (Prodotti monouso innovativi identificati con atti regionali): pannoloni sagomati per incontinenza leggera donna misura piccola-mediagrande pannoloni per incontinenza leggera uomo piccola e media incontinenza

3 assorbenti per incontinenza leggera misura media e grande pannoloni mutandina per incontinenza mutandina assorbente per incontinenza grave pannolino mutandina a cintura tipo flex misura piccola-media-grande pannolone mutandina super max pannolone mutandina per incontinenza grave pannolone sagomato traspirante pannolone mutandina traspirante catetere foley catetere esterno (condom) sacca raccolta urina da letto monouso sacca raccolta urina da letto riutilizzabili sacca raccolta urina da gamba monouso sacca raccolta urina da gamba riutilizzabili La prescrizione da parte del M.d.M.G. di queste tipologie di ausili consentirebbe una immediata riduzione dei tempi di attesa della specialistica ambulatoriale e domiciliare, con conseguente uso di tali risorse, come già detto in precedenza, per valutazioni cliniche ed inquadramenti diagnosticiterapeutici di casi più complessi. Si ritiene infatti che, in questi casi in cui i progetti socio-assistenziali siano preponderanti rispetto ai progetti riabilitativi, il M.d.M.G., più dello Specialista, sia depositario di tutte le informazioni cliniche e di contesto familiare e sociale, utili per l individuazione del prodotto idoneo, la cui fornitura avverrebbe in modo più veloce ed efficiente. Inoltre, in qualità di responsabile clinico del paziente territoriale, si presuppone che proprio il M.d.M.G. sia in grado di segnalare tempestivamente la possibile variazione della tipologia di fornitura, coerentemente e contestualmente ad una diversa intensità assistenziale, maggiore o minore, necessaria al caso in questione. Qualora si decidesse di adottare questo nuovo modello di intervento e la programmazione della formazione specifica necessaria, occorrerebbe contestualmente rivedere le procedure di invio della prescrizione effettuata dal M.d.M.G. ai Servizi Assistenza Integrativa e Protesica delle ASL di riferimento, favorendo la trasmissione informatizzata della eventuale modulistica regionale prescelta. La scelta e prescrizione dell ausilio complesso/personalizzato è invece strettamente collegata ad una disabilità di grado maggiore, in cui l ausilio diviene strumento indispensabile, anche temporaneo in alcuni casi, per compensare la riduzione di partecipazione dovuta alla disabilità. Occorre quindi ridefinire il concetto, in senso lato, di disabilità complessa che delinea il settore di intervento in cui è appropriata la scelta dell ausilio complesso e/o personalizzato. Per disabilità complessa si intende una disabilità importante in relazione qualitativa e quantitativa alle funzioni compromesse ed alla conseguente restrizione della partecipazione della persona nel contesto sociale, familiare, lavorativo, nelle fasi temporali di post-acuzie, con associato percorso di recupero, di cronicità,con la relativa fase di stabilizzazione e di degrado successivo delle abilità residue, in caso di disabilità in quadri clinici evolutivi e neurodegenerativi. Nella fase di post-acuzie, la disabilità complessa è ancora suscettibile di modificazioni, quindi la scelta dell ausilio non può che essere personalizzata, in stretta connessione con le fasi e gli obiettivi del progetto riabilitativo: sia per facilitare lo svolgimento dei programmi di recupero, sia per prevenire i danni secondari di una disabilità ancora emendabile.

4 In questo specifico contesto, la scelta dell ausilio complesso/personalizzato è di competenza del team riabilitativo che agisce la presa in carico nel percorso di post-acuzie, mentre l atto di prescrizione finale è di competenza del Medico Specialista in Fisiatria, che segue il caso e che dovrà successivamente procedere al collaudo. Occorre specificare, a questo punto, alcuni aspetti importanti del percorso di scelta e prescrizione dell ausilio complesso/personalizzato: Il team riabilitativo che qui si intende, è un team allargato che deve comprendere la presenza e la competenza professionale del Tecnico Ortopedico o del Tecnico competente per disabilità, sia nella fase valutativa, sia nella eventuale fase di prova dell ausilio prescelto. In questo contesto innovativo, la competenza e la responsabilizzazione professionale specifica del T.O. o Tecnico competente, rappresenta il valore aggiunto: vale a dire che il T.O. o Tecnico competente, valuta eventuali personalizzazioni e propone modifiche atte a risolvere il problema. Va da sè che, se la valutazione è errata, la responsabilità dell errore e i conseguenti atti correttivi per il raggiungimento dell appropriatezza erogativa rimarranno a suo carico. Si specifica che la valutazione effettuata dal team allargato così costituito dovrà avvenire nei diversi setting di cura previsti: ambulatorio, domicilio, reparto per acuti o reparti di riabilitazione di 1, 2 o 3 livello. Per quanto riguarda la scelta e prescrizione di ausili complessi per disabilità conseguenti a gravi patologie cardio-respiratorie invalidanti, come per altri ambiti molto specifici della patologia della comunicazione, o per disabilità conseguenti a gravi cerebrolesioni o mielolesioni, si rimanda, per ulteriori approfondimenti o proposte innovative, alle linee guida di riferimento già esistenti, ad eventuali provvedimenti normativi già adottati dalla nostra Regione ed agli eventuali lavori degli specifici tavoli regionali tutt ora in corso. Poiché la prescrizione di un ausilio complesso è parte integrante del Progetto Riabilitativo che mette al centro il paziente affetto da una disabilità importante, è necessario che il team allargato, che è responsabile della scelta dell ausilio più appropriato, si raccordi sia con il Garante Clinico del percorso, qualora le due figure di prescrittore e garante non coincidano (S.C. di Fisiatria dell ASL di residenza dell assistito), sia con il Garante Istituzionale (Direttore del Distretto UMVD), in accordo con la D.G.R. n del 2/04/2007, allo scopo di realizzare una corretta e indispensabile condivisione di dati inerenti la popolazione disabile ed una presa in carico territoriale della disabilità complessa con modalità di rete. In tal senso è auspicabile una stretta collaborazione, all interno di ogni ASL, tra il Servizio Assistenza Protesica ed Integrativa, i Distretti, la S.C. di Fisiatria e tutti i Dipartimenti connessi funzionalmente alla rete della post-acuzie. Per quanto concerne la fase di stabilizzazione della disabilità grave e complessa, si identifica in questo contesto un momento delicato di valutazione dei bisogni della persona nella cronicità, che rende necessario il passaggio dall intervento sanitario alla fase sociale della riabilitazione e richiede procedure/protocolli di governo clinico da parte delle ASL, per quanto riguarda la prevenzione dell ulteriore degrado motorio-funzionale o sensoriale acquisito. Il governo clinico che è stato così richiamato, si deve basare su azioni programmatiche che devono utilizzare la modalità di lavoro secondo il modello interdisciplinare ed interprofessionale di rete, che il gruppo ha individuato, in accordo con i progetti di riorganizzazione sia dei percorsi di post-acuzie delle A.S.R., sia a riguardo della prossima istituzione dei C.A.P., come richiesto rispettivamente dalle recenti D.G.R. n e n. 28 del 28/03/2012.

5 Ogni ASL, o meglio ogni Federazione, dovrebbe quindi individuare organizzativamente una filiera di eventi all interno di un modello organizzativo che tenga conto e valorizzi tutte le professionalità competenti a disposizione e che leghi gli aspetti clinici di valutazione territoriale del bisogno ausili/protesi, con gli aspetti gestionali dell autorizzazione e controllo della spesa di competenza delle S.S.D. Assistenza Integrativa e Protesica. La S.S.D. Assistenza Integrativa e Protesica effettuerà il monitoraggio dell appropriatezza prescrittiva ai sensi della D.G.R. n del Si avvarrà della possibilità di segnalare le supposte incongruità riscontrate alla competente Commissione per l Appropriatezza Prescrittiva, costituita in ogni Distretto Sanitario, integrandola con le figure professionali che partecipano alle forniture integrative e protesiche: Medico Specialista prescrittore, rappresentante dei Tecnici Ortopedici o dei Tecnici competenti per disabilità, Medico S.S.D. Assistenza Integrativa e Protesica o suo rappresentante. Si specifica che attualmente le Commissioni per l Appropriatezza Prescrittiva sono esclusivamente competenti per la valutazione della prescrizione di farmaci : il completamento della filiera di prescrizione/erogazione degli ausili potrebbe richiedere l implementazione delle funzioni della Commissione ed eventualmente una sua nuova valenza inter-distrettuale, in base a specifiche esigenze delle ASL. Anche le procedure di collaudo dovrebbero essere riviste e rese più efficienti, sia per quanto concerne il collaudo degli ausili semplici forniti direttamente dalle ASL, tramite il proprio magazzino o tramite le ditte aggiudicatrici dei lotti di gara, sia per quanto riguarda gli ausili personalizzati acquistati presso gli erogatori scelti dai pazienti. Nel primo caso (ausili erogati direttamente dalle ASL), gli eventuali collaudi potranno essere programmati tenendo conto della organizzazione dell ASL, delle risorse disponibili e delle esigenze individuate dalla S.S.D. Assistenza Integrativa e Protesica, secondo protocolli da definirsi all interno di ogni Azienda. In ogni caso si raccomanda alle ASL di definire procedure per la valutazione della corretta applicazione dei capitolati di gara. Nel caso invece di ausili personalizzati acquistati dai Soggetti Erogatori, si ritiene possibile organizzare delle agende informatizzate per la prenotazione diretta del collaudo da parte dell Erogatore che ha fornito l ausilio, evitando di lasciare l onere della prenotazione al paziente o al familiare, come avviene tutt oggi. Effettuato il collaudo dell ausilio, il Medico Specialista prescrittore potrà comunicare in via informatica l esito del collaudo sia al Servizio Protesica ed Integrativa, sia al Soggetto Erogatore, evitando di utilizzare nuovamente il paziente o il parente come tramite per completare questa procedura aziendale. Nel caso in cui l ausilio indifferibile debba essere prescritto per un paziente non deambulante in fase di ricovero (sia in reparti per acuti, che in lungodegenza, che nei reparti di riabilitazione) e qualora il team prescrittore abbia necessità di avere informazioni precise a riguardo di barriere architettoniche o caratteristiche ambientali dell abitazione del paziente, sarà la S.C. di Fisiatria dell ASL di residenza del paziente ricoverato a dover organizzare un sopralluogo domiciliare, utilizzando il proprio personale medico e tecnico, comunicandone l esito al team prescrittore. Questa procedura renderà più appropriata la scelta degli ausili in relazione al proprio ambiente domestico, evitando in tal modo di dover sostituire gli ausili subito dopo la dimissione, dando disservizio all utenza ed aumentando i costi dell erogazione. Si intende che anche il collaudo, se previsto, debba avvenire al domicilio del paziente, nel caso di ausili non trasportabili, e la sua organizzazione sarà parimenti a cura della S.C. di Fisiatria dell ASL di residenza. Per pazienti con disabilità ad elevata complessità ricoverati presso strutture riabilitative di III l ivello, per i quali la valutazione delle barriere architettoniche e degli ausili necessari condiziona fortemente

6 la realizzazione stessa del progetto riabilitativo e di reinserimento domiciliare, è auspicabile che il sopralluogo presso il domicilio venga effettuato congiuntamente dall équipe riabilitativa della struttura e dalla S.C. di Fisiatria dell ASL di residenza, offrendo così l opportunità di condivisione del progetto stesso tra le équipes. Per quanto concerne il governo clinico della filiera che si riferisce all erogazione degli ausili, è evidente che esso si deve basare sulla appropriatezza prescrittiva, evitando prescrizioni sovradimensionate, quantitativamente e qualitativamente, rispetto al bisogno individuato ed alla reale possibilità di utilizzo degli ausili da parte del paziente o del care-giver che lo assiste. Per raggiungere questo importante obiettivo di appropriatezza, occorre sviluppare competenza valutativa e tecnica: si ritiene quindi necessario organizzare una formazione continua, sia del personale sanitario (medici fisiatri, fisioterapisti, logopedisti, altri medici specialisti, ecc) dei team che valutano il bisogno specifico per disabilità, sia dei Medici di Medicina Generale per la scelta e prescrizione degli ausili definiti semplici. L atto normativo del collaudo (nel caso di ausilio complesso/personalizzato) potrebbe dare origine ad una attività programmatica territoriale delle S.C. di Fisiatria, organizzando una monitorizzazione domiciliare, anche dopo la prima verifica di congruità clinica del dispositivo erogato. In riferimento a quanto descritto in precedenza, avendo liberato risorse fisiatriche e tecniche del team riabilitativo nel campo della prescrizione degli ausili semplici,, diventa possibile organizzare una rivalutazione periodica domiciliare (trimensile, semestrale, ecc,) del paziente che ha fruito dell erogazione di un ausilio complesso e costoso, in collaborazione con il suo M.d.M.G.. In tal modo diventa possibile verificare nel tempo l utilità dell ausilio ai fini della contenzione della disabilità, della partecipazione sociale e della qualità della vita del paziente, verificare contestualmente come evolve la sua situazione clinico-assistenziale al domicilio ed eventualmente recuperare l ausilio non più utile al caso. In tal modo, l ausilio erogato può diventare un tracciante di percorso e di soddisfazione di bisogni: il paziente e la famiglia non si sentirebbero abbandonati dalle Aziende Territoriali e non dovrebbero autogestire la soddisfazione di eventuali ulteriori bisogni connessi con la gravità socio-assistenziale del caso. Per quanto riguarda il contributo dei Tecnici Ortopedici/Tecnici competenti ai fini dell appropriatezza della scelta dell ausilio in base al bisogno, si ritiene utile proporre, senza entrare qui nei dettagli, un diverso approccio organizzativo e normativo, che potrebbe prevedere una sorta di accreditamento, di percorso certificativo, di accordo che riguardi i Soggetti Erogatori, appunto i Tecnici Ortopedici o Tecnici competenti, titolari di aziende erogatrici che operano nei vari territori di riferimento della nostra Regione, aziende che devono essere in possesso dei requisiti ritenuti necessari per garantire appropriatezza e qualità dell intervento nei team qualificati. L individuazione di una Disciplina di abilitazione, anche in relazione a quanto espressamente citato dalla legge n. 502/92, pare necessario al fine di costituire l Albo dei Soggetti Erogatori, all interno del quale il paziente sceglie il Tecnico di sua fiducia, affinché possa partecipare, nel team, alla scelta dell ausilio appropriato al caso e successivamente, nel caso di fornitura, all addestramento all uso dell ausilio ed alle eventuali modifiche del dispositivo stesso, se necessario. La legge n. 46/97, infatti, individua nel Soggetto Erogatore il responsabile della fattibilità, dell istruzione all uso, nonché della sicurezza del dispositivo, in relazione alle eventuali modifiche che possono essere richieste dalla situazione clinico-logistica del paziente.

7 E evidente che tali Soggetti debbano avere tutti i requisiti ritenuti indispensabili per garantire la competenza, le conoscenze e l efficienza organizzativa su cui si basa l appropriatezza, quale strumento di governo, non solo della spesa, ma anche del raggiungimento degli obiettivi di presa in carico e di soddisfazione degli utenti: questo aspetto non è trascurabile per ottenere un corretto governo clinico di questo settore di spesa. Si rimanda pertanto al documento presentato dai rappresentanti C.I.D.O.S., componenti del gruppo di lavoro A.Re.SS, inerente la completa descrizione dei requisiti che dovrebbero essere posseduti dai Soggetti Erogatori, al fine della eventuale costituzione di un Albo Erogatori regionale, consultabile sia dai team riabilitativi che dai pazienti stessi. Il gruppo di lavoro, in sintesi, si è proposto di descrivere una possibile procedura innovativa che potesse legare organizzativamente prescrizione, autorizzazione, fornitura e collaudo degli ausili e delle protesi per la disabilità di grado maggiore e la conseguente cronicità, tenendo conto di una più moderna impostazione di lavoro in rete e in team allargati, quando reso necessario dalla complessità del caso. La descrizione della procedura e dei ruoli dei diversi attori qui individuati, ha quindi un taglio sintetico e di indicazione orientativa, lasciando spazio ad ulteriori approfondimenti e definizioni in dettaglio della filiera, anche per campi specifici di disabilità. La presente proposta innovativa di percorso, se ritenuta meritevole di realizzazione o sperimentazione, potrebbe ben integrarsi con le modificazioni organizzative decide e descritte nel recente Piano Sanitario Regionale e nelle successive D.G.R. di riferimento, principalmente nel campo dei percorsi di post-acuzie e della gestione della disabilità cronica nel territorio. Il gruppo di lavoro, che qui rappresento, ringrazia il Direttore dell A.Re.S.S dr. Claudio Zanon per l opportunità concessaci di poter mettere umilmente a disposizione, in questo contesto di proposta di progettazione, la nostra specifica esperienza e competenza. Si ringrazia inoltre la Segreteria A.Re.S.S, in particolare la signora Angelica Palma, per l efficiente supporto al nostro lavoro ed anche la dr.ssa Ilaria Bordone. Torino 11 luglio 2012 Stesura documento finale: dr.ssa Patrizia Saccavino.