VISITARE A CASA E VISITARE LA CASA: COME SI FA?

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1 CORSO NAZIONALE SIMFER RIABILITARE (L)A CASA: La Medicina Fisica e Riabilitativa territoriale e domiciliare nel continuum ospedale-territorio novembre 2013 Monastier (TV) VISITARE A CASA E VISITARE LA CASA: COME SI FA? Paolo Boldrini, Sara Regazzo S.C. Attività Riabilitative territoriali e domiciliari Dipartimento di Medicina Riabilitativa ULSS 9 Treviso

2 PRESA IN CARICO DOMICILIARE 1. CONTINUITÀ OSPEDALE TERRITORIO - in dimissione dalla degenza riabilitativa - in dimissione da reparti per acuti con obiettivi di autonomia limitati all'ambiente domiciliare Presa in carico precoce (trattamento / valutazione) Consente la valutazione di capacità/performance Condivisione del progetto riabilitativo fra team ospedaliero e territoriale 2. RICHIESTA DAL MMG - persone dimesse da reparti per acuti, non segnalate per valutazione - persone con patologie degenerative che non sono più in grado di accedere all'ambulatorio - persone in fase terminale di malattia

3 CONTINUITÀ OSPEDALE-TERRITORIO - ASPETTI VALUTATIVI VALUTAZIONE IDEALE per le componenti di ATTIVITÀ e PARTECIPAZIONE secondo modello ICF CAPACITÀ Abilità di un individuo di eseguire un compito o una azione. Livello più alto probabile di funzionamento che una persona può raggiungere in un dato dominio, in uno specifico momento. AMBIENTE STANDARDIZZATO Per escludere i fattori barrierai e per valutare possibili facilitatori AMBULATORIO PERFORMANCE Ciò che l'individuo fa nel suo ambiente attuale AMBIENTE DI VITA Inclusione dei fattori ambientali (atteggiamenti, ambiente fisico e sociale) DOMICILIO

4 CASA: COME SI FA

5 Richiesta di visita fisiatrica da MMG per trattamento riabilitativo domiciliare/ausili Registrazione e inserimento in lista di attesa Arkimede 2-Visita di team domiciliare NO intervento domiciliare SI Istruttoria telefonica con MMG 1a-Visita di team ambulatoriale Intervento domiciliare NO SI PROGETTO RIABILITATIVO DOMICILIARE 1b--Valutazione domiciliare Verifica obiettivi (riunioni settimanali / 3-visite di controllo) Riconsegna al MMG

6 GENNAIO-OTTOBRE area TREVISO (DISTRETTI 1, 2 e 3) ISTRUTTORIA TELEFONICA CON MMG Verifica della classe di priorità Discussione quesito clinico Verifica trasportabilità Programmazione altre visite/esami ,4% Visite AMBULATORIALI TEAM 4,2% Visite DOMICILIARI TEAM 1,4% ANNULLATE

7 NON TRASPORTABILITÀ PER VISITA DOMICILIARE Persone per le quali lo spostamento dal domicilio alla sede ambulatoriale, compreso il trasporto in ambulanza, comporta rischi concreti di aggravamento dello stato di salute. ESEMPI: Poitraumatizzato con fratture instabili o mezzi di sintesi a rischio di dislocazione durante il trasporto (FE) Persone con insufficienza d'organo a compenso labile o ad elevato rischio di scompenso Persone con sostegno continuo delle funzioni vitali (ventilazione meccanica) Persone in fase terminale di malattia Riferimenti normativi: Circolare Ministeriale- Ministero del Tesoro, del Bilancio e della Programmazione Economica- 4 settembre 1998, n.36 DGR Regione Veneto 01 febbraio 2000, n.253 DPR 28 luglio 2000, 270 Sentenza della Corte Suprema di Cassazione-Penale n /2001

8 NON TRASPORTABILITÀ PER TRATTAMENTO RIABILITATIVO DOMICILIARE L'intervento domiciliare che richiede una periodicità programmata, oltre che a persone non trasportabili per il rischio di aggravamento dello stato di salute, viene esteso alle persone per le quali il trasporto ripetuto comporta oggettive difficoltà legate alla patologia o alla presenza di barriere architettoniche ESEMPI: Persone che necessitano del trasporto in ambulanza Persone per le quali il trasporto ripetuto con mezzi comuni può essere ragionevolmente troppo faticoso da vanificare gli effetti del trattamento Persone con obiettivi di autonomia limitata all'ambiente domestico Tutti i casi di intervento per adattamenti ambientali, addestramento del caregiver, valutazione e addestramento all'uso ausili Riferimenti normativi: DGR Regione Veneto 01 febbraio 2000, n.253 Ministero della Salute Piano di indirizzo per la Riabilitazione 2011

9 1a-VISITA DI TEAM AMBULATORIALE Medico-Fisioterapista/Logopedista-Infermiere PATOLOGIA COMORBILITÀ STABILITÀ FRAGILITÀ FARMACI FATTORI DI RISCHIO MENOMAZIONI FUNZIONALITÀ ASPETTATIVE COMPLESSITÀ Valutazione clinica generale Accesso contestuale ai dati clinici informatizzati (Talete, Auxilium, Arkimede) Scale di misurazione menomazione e valutazione funzionale VALUTAZIONE CAPACITÀ Valutazione e prova ausili Presenza programmata del caregiver

10 1b-VALUTAZIONE DOMICILIARE

11 1b-VALUTAZIONE DOMICILIARE VERIFICA FUNZIONALITÀ VALUTAZIONE AMBIENTALE VALUTAZIONE PERFORMANCE/CAPACITÀ Barriere modificabili Facilitatori fruibili

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13 2-VISITA DI TEAM DOMICILIARE 1^ fase PREPARAZIONE DELL'AMBIENTE DI VISITA Individuare il caregiver di riferimento per anamnesi Individuazione degli ambienti domestici per: Raccolta dati anamnestici Valutazione clinica e funzionale ATTENTA GESTIONE del TEMPO e dello SPAZIO

14 2-VISITA DI TEAM DOMICILIARE 2^ fase RACCOLTA DATI ANAMNESTICI e SOCIO-AMBIENTALI Verifica documentazione clinica disponibile Integrazione con documentazione clinica raccolta prima Valutazione ambientale (ambiente fisico e socio-familiare) ATTENTA GESTIONE del TEMPO e dello SPAZIO

15 2-VISITA DI TEAM DOMICILIARE 3^ fase VALUTAZIONE CLINICA e FUNZIONALE Nei limiti imposti dall'ambiente di visita (camera da letto) Condizioni cliniche generali e stabilità Valutazione menomazioni Valutazione funzionale in relazione all'ambiente di vita (performance) ATTENTA GESTIONE del TEMPO e dello SPAZIO

16 2-VISITA DI TEAM DOMICILIARE PATOLOGIA COMORBILITÀ STABILITÀ FRAGILITÀ FARMACI FATTORI DI RISCHIO MENOMAZIONI FUNZIONALITÀ VALUTAZIONE AMBIENTALE Valutazione clinica generale Scale di misurazione menomazione e Valutazione funzionale VALUTAZIONE PERFORMANCE Barriere modificabili Facilitatori fruibili

17 2-VISITA DI TEAM DOMICILIARE 4^ fase DEFINIZIONE AMBIENTE di TRATTAMENTO Individuazione caregiver da coinvolgere nel programma di addestramento Suggerimenti per primo intervento su modifiche ambientali Individuazione ausili da utilizzare ATTENTA GESTIONE del TEMPO e dello SPAZIO

18 3-VISITA DI CONTROLLO DOMICILIARE -Verifica piani ospedalieri (continuità ospedale -territorio) -Verifica progetti da visita da MMG -Verifica progetti riabilitativi per presa in carico a lungo termine (SLA)

19 3-VISITA DI CONTROLLO DOMICILIARE MONITORAGGIO EVOLUZIONE VERIFICA FUNZIONALITÀ VERIFICA AMBIENTALE Schede di programma Scale di misurazione e valutazione VALUTAZIONE PERFORMANCE Barriere modificabili Facilitatori fruibili

20 PROGETTO RIABILITATIVO VERIFICA OBIETTIVI RIUNIONE DI PROGRAMMA: componenti del team, tempi definiti nel progetto RIUNIONI SETTIMANALI: discussione collegiale di casi selezionati, presentazione nuovi casi. VISITE DI CONTROLLO AMBULATORIALE (spesso programmata con altro controllo es. ortopedico) o DOMICILIARE RICONSEGNA AL MMG

21 Regione del Veneto - Azienda Unità Locale Socio-Sanitaria n 9 di Treviso Dipartimento di Medicina Riabilitativa Direttore: dott. Paolo Boldrini Struttura Complessa di Attività Riabilitative Territoriali e Domiciliari Direttore: dott. Paolo Boldrini Medici: Stefano Gaiotto Vallì Vettorello Rosanna Sorrenti Sara Regazzo Coordinatore: Rosanna Mareschi Fisioterapisti : Alessia Bortolato, Giuliana Cacciatori Grazia Corazzari Giorgia Gitini Pasqualina Milano Alberto Pietrobon, Giovanna Trevisanello