ricostruzione mininvasiva a risparmio tissutale

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1 Medicina TECNICHE INNOVATIVE La chirurgia protesica compartimentale del ginocchio: ricostruzione mininvasiva a risparmio tissutale L evoluzione del concetto di mininvasività verso una chirurgia a reale risparmio tissutale ha alimentato una ricca mole di ricerche e stimolato la realizzazione di impianti di dimensioni ridotte che consentono da un lato di intervenire nel rispetto della biomeccanica articolare, dall altro di realizzare trattamenti realmente personalizzati Norberto Confalonieri, Direttore della 1 a e 2 a Struttura Complessa di Ortopedia e Traumatologia e della Chirurgia Plastica e Ricostruttiva della Mano, Centro Traumatologico e Ortopedico (CTO) ICP Milano DI NORBERTO CONFALONIERI Non accontentarti dell orizzonte, cerca l'infinito. James Douglas Morrison ( ), poeta e cantante statunitense. In questi ultimi anni si è sviluppato un grande interesse per la chirurgia ricostruttiva mininvasiva (Mini-Invasive Surgery, MIS) in ambito ortopedico. Per quanto riguarda, in particolare, il ginocchio, viene enfatizzata la possibilità di ottenere una minore perdita ematica, una degenza pià breve e una riduzione dei costi sanitari. Va tuttavia rilevato che spesso, sia i chirurghi, sia i produttori di protesi attribuiscono una valenza mininvasiva a tecniche basate sull esecuzione di un incisione più contenuta per posizionare una protesi totale. In base alla nostra esperienza, siamo soliti definire questo tipo di approccio key hole surgery, termine che ben descrive i suoi potenziali rischi: malallineamento delle componenti, avulsioni e fratture ossee, complicanze della ferita chirurgica, ritenzione posteriore del cemento. Sempre per restare nell ottica della mininvasività sono anche stati proposte nuove vie d accesso che consentono di risparmiare il tendine del quadricipite (quadsparing), come la mid-vastus o la sub-vastus. Questi nuovi approcci tendono a risparmiare la pelle e il tendine del 16

2 TECNICHE INNOVATIVE quadricipite, ma aumentano il rischio di danneggiare il muscolo vasto mediale e i nervi, realizzando così una contraddizione in termini biologici. Quest assunto può essere fatto risalire al 1930, anno in cui Giulio Bizzozero, un istologo italiano allievo di Golgi, classificò i tessuti e le cellule, in tre categorie: labili e riproducibili come l endotelio e l epitelio, stabili come il mesenchima (tendini e legamenti) e perenni o nobili, come i nervi e i muscoli, da risparmiare sempre perché non riproducibili. In definitiva, siamo del parere che una tecnica realmente mininvasiva non dovrebbe limitarsi all esecuzione di un incisione più breve, bensì puntare sul maggiore rispetto di tutti i tessuti che permettono di preservare la cinematica articolare, diventando così una chirurgia a risparmio tissutale (TSS). In effetti, malgrado l entusiasmo iniziale, diversi Autori raccomandano cautela nei confronti delle tecniche di minincisione nell artroprotesi totale di ginocchio. Dalury et al, per esempio, sottolineano come l utilizzo della minincisione potrebbe produrre qualche vantaggio immediato, ma anche impedire una corretta visualizzazione del campo operatorio, influenzare l allineamento delle componenti e quindi compromettere i risultati dell intervento a lungo termine. L impianto di una protesi monocompartimentale (UKR) o patello-femorale (PFR) costituisce un opzione ben accetta nel trattamento della gonartrosi e molti chirurghi che hanno acquisito esperienza in questo specifico ambito ritengono che l impiego di piccoli impianti abbracci la filosofia delle tecniche realmente mininvasive. Per contro, malgrado chiari vantaggi associati a questo tipo di approccio, osservabili anche in pazienti sotto i 60 anni e non obesi affetti da gonartrosi monocompartimentale, alcuni autori continuano a ritenere che la tecnica dell artroprotesi totale (TKR) sia più vantaggiosa. La protesi monocompartimentale di ginocchio Di recente, le indicazioni ideali proposte da Kozinn e Scott per l impianto di una protesi monocompartimentale sono state revisionate da svariati autori in base alla percentuale di migliori risultati ottenuti da nuovi disegni protesici, materiali e tecnica chirurgica. Uno studio condotto da Eickmann et al su 411 protesi monocompartimentali mediali impiantate tra il 1984 e il 1998 utilizzando svariate metodiche di fissazione, di sterilizzazione del polietilene e diversi disegni protesici, ha evidenziato una percentuale di tenuta dell 80% a distanza di nove anni dall intervento. I fattori che hanno portato alla revisione comprendono la giovane età, la presenza di un polietilene inizialmente sottile o caratterizzato da una minore resistenza e l impiego di determinati modelli protesici. In un lavoro di O Rourke et al che ha riguardato 136 artroprotesi monocompartimentali impiantate in 103 pazienti con un follow-up di 21 anni, sono state revisionate, complessivamente, 19 ginocchia: 9 per progressione della malattia (14%), 8 per mobilizzazione della protesi e 2 per la presenza di dolore; l età media della revisione è stata di 10,2 anni. È stata inoltre riportata una percentuale di revisioni significativamente superiore nei pazienti che al momento del primo impianto avevano meno di 65 anni (p=0,005). Recentemente, Swienckowski et al hanno documentato una percentuale di durata degli impianti superiore al 90% a 10 anni dall intervento anche in soggetti di età inferiore ai 60 anni. Migliori performance biomeccaniche Il confronto tra la TKR e la protesi monocompartimentale è fortemente in favore della seconda poiché quest ultima consente di utilizzare impianti di dimensioni ridotte, di preservare ambedue i legamenti crociati e di eseguire resezioni ossee minime, comporta tempi operatori più rapidi e una degenza ospedaliera più breve, evita il ricorso all emotrasfusione e, infine, risulta associata a una riduzione del rischio di complicanze tromboemboliche. Va sottolineato, inoltre, che la preservazione del legamento crociato e dei suoi meccanocettori è il cardine dei migliori risultati funzionali ottenibili con questo tipo di impianto. Non a caso, la cinematica in flessione osservabile nei pazienti portatori di una protesi monocompartimentale mostra un andamento più prossimo a quello del ginocchio intatto rispetto a quanto osservato nei soggetti con TKR. Questi riscontri trovano una conferma ulteriore in uno studio su cadavere condotto da Patil et al che evidenzia come il ginocchio abbia un comportamento biomeccanico normale dopo l impianto di una protesi monocompartimentale. e cliniche Analizzando la letteratura dedicata a questo specifico contesto si può osservare la scarsa numerosità degli studi che hanno messo a confronto i risultati clinici ottenuti utilizzando la protesi monocompartimentale o quella totale. Weale et al, per esempio, hanno documentato che i pazienti sottoposti a impianto di una protesi monocompar- 17

3 Medicina timentale mostrano un recupero funzionale superiore, performance notevoli durante la discesa delle scale e maggiore soddisfazione rispetto a quelli con TKR. La nostra esperienza Recentemente, abbiamo pubblicato uno studio comparativo tra protesi monocompartimentale (UKR) e impianto di protesi totale computer-assistito (TKR-CAS) nel trattamento della gonartrosi mediale isolata. In questo lavoro sono stati utilizzati criteri di selezione e abbinamento molto restrittivi, come l indice di massa ossea, la motilità preoperatoria e, infine, un parametro che non è mai stato considerato nei precedenti studi, ossia il grado dell artrosi femoro-rotulea, sempre asintomatica. L allineamento di tutte le TKR-CAS sul piano frontale cadeva entro i 4 rispetto all angolo ideale formato da anca-ginocchio-tibiotarsica (asse meccanico), azzerando ogni influenza di malallineamento sui risultati finali. Gli outcome clinici sono stati misurati utilizzando due sistemi a punteggio: il KSS (Knee Society Scores) e il GIUM (Gruppo Italiano Utilizzatori della Monocompartimentale). La valutazione di entrambi i gruppi di trattamento con il sistema KSS non ha evidenziato differenze significative, mentre analizzando i risultati funzionali del gruppo trattato con TKR-CAS mediante il sistema KSS e quelli del gruppo trattato con protesi monocompartimentale mediante il sistema GIUM si evidenziano sostanziali differenze. In particolare, tutti i soggetti con impianto monocompartimentale hanno raggiunto una mobilità superiore a 120 e la possibilità di percorrere, senza dolore, un tragitto più lungo rispetto a quelli con TKR. Tutto questo a dispetto di una minore accuratezza dell allineamento dell arto nell impianto non computer-assistito. All outcome clinico decisamente meno favorevole osservato nel gruppo TKR-CAS, bisogna aggiungere anche i tempi chirurgici più lunghi, la maggiore degenza ospedaliera, il più frequente ricorso all emotrasfusione e quindi i costi sanitari più elevati. Infatti, secondo la nostra valutazione, la protesi monocompartimentale comporta risparmio di circa Euro rispetto alla TKR-CAS. Impianto computer-assistito: quali risultati? L adozione di tecniche mininvasive e della navigazione computer-assistita hanno semplificato notevolmente l impianto delle protesi monocompartimentali. Nello specifico, uno studio prospettico condotto da Luring et al su due gruppi di pazienti sottoposti a impianto di protesi mono- compartimentale con tecnica convenzionale oppure computer-assistita CT-free, ha documentato come quest ultima opzione consenta di ottenere miglioramenti significativi dell asse meccanico, nonché un più corretto allineamento delle componenti tibiale e femorale sul piano frontale (95% degli impianti computer-assistiti entro i 4 dal valore di allineamento ideale vs 70% con la tecnica tradizionale). Per contro, l impianto computer-assistito ha comportato un aumento dei tempi chirurgici di circa 30 minuti. La superiorità della metodica computer-assistita rispetto a quella tradizionale è stata confermata anche da Jenny et al che, nel 2005, hanno analizzato la loro esperienza rilevando un migliore allineamento dell arto. Minincisione: più svantaggi che benefici Malgrado l interesse suscitato dall impiego della minincisione anche nell impianto della protesi monocompartimentale, nel 2004 Howe ha sottolineato i rischi derivanti dalla ritenzione del cemento già evidenziabili con la tecnica tradizionale. Del resto, l esperienza condotta da Brend et al impiegando la metodica mininvasiva, documenta un tasso di fallimenti del 20,2% nel follow-up a 38 mesi che, tra l altro, è risultato correlato, in qualche misura, alla presenza di un indice di massa corporea superiore a 32. Questi riscontri trovano ulteriore conferma nell esperienza di Hamiton che ha rilevato come l approccio mininvasivo si associ a una maggiore percentuale di revisioni (11,3% vs 8,6%) e mobilizzazioni asettiche (3,7% vs 1,0%) rispetto alla tecnica standard. In definitiva, a nostro parere, quest opzione comporta più svantaggi che benefici, anche considerando che la protesi monocompartimentale rientra già in un ottica di mininvasività dell impianto, soprattutto perché consente di risparmiare i due legamenti crociati e di effettuare un incisione decisamente più contenuta rispetto a quella necessaria per l impianto di una protesi totale. Appare pertanto superfluo stressare ulteriormente il concetto di ampiezza dell accesso chirurgico. Menisco fisso o mobile? Attualmente, sono disponibili in commercio un certo numero di protesi a menisco fisso o mobile e quindi si pone il problema di scegliere l opzione in grado di assicurare i migliori risultati. Uno studio retrospettivo condotto da Emerson et al nel 2002 ha valutato 101 pazienti sottoposti a impianto di protesi monocompartimentale, 51 con piatto tibiale fisso (follow-up medio di 6,8 anni) e 50 con 18

4 TECNICHE INNOVATIVE menisco mobile (follow-up medio di 7,7 anni), non rilevando alcuna differenza statisticamente significativa nei risultati clinici ottenuti nei due gruppi utilizzando il sistema KSS. Questi riscontri trovano una conferma ulteriore nei risultati emersi da un nostro studio prospettico del 2004 che a un follow-up medio di 5,7 anni non ha evidenziato vantaggi clinici statisticamente significativi nel confronto tra componenti fisse o mobili. L unico aspetto da sottolineare è che utilizzando il menisco mobile è necessario sacrificare 2 millimetri in più di osso, non è possibile utilizzare componenti di tipo all-poly e occorre trasformare il condilo femorale in modo da ottenere un unico raggio di curvature; questo tipo di impianto, inoltre, non può essere utilizzato per il comparto laterale a causa del rischio di lussazione dovuto al maggiore roll-back. La protesi femoro-rotulea Il trattamento chirurgico dell artrosi isolata del comparto femoro-rotuleo nei soggetti di età inferiore ai 50 anni è rivolto, innanzitutto, alla salvaguardia dell articolazione del ginocchio. In questi pazienti è possibile ottenere risultati positivi con osteotomie correttive finalizzate al trasferimento del carico da laterale a mediale e da distale a prossimale. Tuttavia, i soggetti con osteoartrosi in stadio avanzato, con coinvolgimento della troclea femorale, non sono buoni candidati per l osteotomia. In questi casi, in passato, venivano proposti interventi di patellectomia o l impianto di protesi di rivestimento rotuleo, che comportavano però risultati scadenti a lungo termine e potenziali effetti negativi in caso di ricorso alla TKR. Infine, diversi autori hanno riportato eccellenti risultati utilizzando la TKR in pazienti giovani e affetti da gonartrosi isolata del comparto femoro-rotuleo. A fronte di tutte queste esperienze è tuttavia lecito chiedersi quale opzione utilizzare in pazienti giovani con artrosi femoro-rotulea isolata in stadio avanzato non candidabili all osteotomia e neppure alla patellectomia, alla protesi di rivestimento rotuleo o alla TKR. In realtà, l aumento vertiginoso degli impianti di protesi monocompartimentali ha riacceso l interesse del mondo ortopedico nei confronti della protesi femoro-rotulea isolata che costituisce indubbiamente un attraente alternativa alla TKR. La sua indicazione ideale è l artrosi realmente isolata, associata alla presenza di una deformità in varo non superiore a 5-6 e a una deformità in valgo di 7-8, in accordo con Witvoet. Rispettando le corrette indicazioni e tecniche chirurgiche, questo tipo di approccio è in grado di assicurare buoni risultati in più dell 80% dei casi. Attualmente, molti degli impianti femoro-rotulei sono, in realtà, delle protesi di rivestimento poiché solo alcuni modelli prevedono una vera e propria sostituzione. Nel 2005, Witvoet ha classificato gli impianti disponibili in quattro differenti tipi: impianti che tentano di riprodurre un articolazione femoro-rotulea simile a quella normale, caratterizzati da una troclea asimmetrica e poco profonda con un bordo laterale più alto e una scanalatura che corre in basso e medialmente, nonché da una componente rotulea cupoliforme; impianti dotati di uno scudo trocleare più profondo e simmetrico; impianti trocleari con angoli più ampi; impianti caratterizzati dalla presenza di un elemento modulare metallico posteriore per la rotula con inserto di polietilene rimovibile e fisso. Le esperienze pubblicate in letteratura su questi tipi di impianto evidenziano risultati molto differenti. Diversi autori riportano una discreta percentuale di insuccessi con le protesi metal-back: la presenza di una certa instabilità rotulea residua è spesso alla base di un secondo intervento di bilanciamento dell apparato estensore. Cartier et al raccomandano l esecuzione simultanea della protesizzazione femoro-rotulea e del riallineamento dell apparato estensore. Goodfellow et al suggeriscono l esistenza di una relazione tra le alterazioni osteoarticolari a carico della faccetta mediale femoro-rotulea e l artrosi tibio-femorale mediale. Lubinus, Blazina et al hanno documentato risultati scadenti con l utilizzo di disegni protesici off-the-shef. Board et al hanno impiantato la protesi di Lubinus in 17 pazienti riportando risultati eccellenti e buoni solo nel 53% dei casi a un follow-up di 1,5 anni. Uno studio multicentrico presentato nel 2003 alla Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (SOFCOT) condotto su pazienti sottoposti all impianto di diversi modelli di protesi femoro-rotulea ha mostrato buoni risultati nel 69% dei casi e una percentuale di revisione con artroprotesi totale nel 20,8% dei casi. Ackroyd et al, hanno riportato risultati buoni e molto buoni nel 90% dei casi e un ricorso alla revisione con artroprotesi totale nel 6% dei casi a un follow-up di 2-5 anni. 19

5 Medicina Merchant et al hanno utilizzato protesi femoro-rotulee modulari evidenziando risultati favorevoli nel breve periodo: a un follow-up di 2,2-5,5 anni, 14 casi su 15 mostravano outcome eccellenti. Sisto et al, nel 2006, hanno riportato risultati molto promettenti a un follow-up medio di 73 mesi, utilizzando impianti femoro-rotulei personalizzati: gli esiti dell intervento sono stati giudicati eccellenti o buoni in tutti i 25 pazienti trattati, il che indica un importante miglioramento rispetto alle performance osservabili con gli impianti tradizionali. Va infine sottolineato che, in caso di insuccesso, l impianto di una protesi femoro-rotulea non sembra influire sui risultati della TKR, come evidenziato nel 1997 da Sisto et al. Attualmente sono disponibili sistemi di allineamento computer-assistito anche per questi impianti che consentono di valutare il movimento rotuleo in tutti i gradi di articolazione. La protesi bi-monocompartimentale La possibilità di preservare i legamenti crociati nell impianto di una protesi totale di ginocchio è stata presa in considerazione già a partire dalla fine degli anni Sessanta, ossia dall impianto delle prime protesi non a cerniera. In ef- fetti, uno studio di analisi del passo effettuato da Andriacchi et al ha evidenziato che optando per questo tipo di approccio è possibile ottenere una flessione sovrapponibile a quella del ginocchio sano. Allo stesso modo, Stiehl et al hanno documentato che la conservazione dei due legamenti crociati in corso di TKR è in grado di assicurare un roll-back posteriore del femore fisiologico durante la flessione massima del ginocchio, con una limitata translazione antero-posteriore, in linea con la cinematica normale nel full range of motion. Malgrado gli studi biomeccanici, le prime esperienze riportate in letteratura hanno quasi sempre documentato una maggiore percentuale di insuccessi rispetto all approccio tradizionale. Lewallen et al, per esempio, hanno riportato solo il 66% di sopravvivenza dell impianto a 10 anni utilizzando una protesi totale di ginocchio policentrica. Per ovviare a questi inconvenienti sono stati introdotti nuovi modelli protesici associati a diverse tecniche chirurgiche, che hanno consentito di migliorare le performance insite nel risparmio dei legamenti crociati: nel 1991, per esempio, Cloutier et al hanno riportato percentuali di successo del 96% a un follow-up di 9-11 anni. In ogni caso, è certo che attualmente l artrosi femoro-tibiale mediale e/o laterale viene tradizionalmente considerata un indicazione ideale per l impianto di una TKR, an- Figura 1. Paziente candidato all impianto di una protesi bi-monocompartimentale. A. Radiografia preoperatoria: artrosi bicompartimentale post-traumatica con femoro-rotulea indenne. 20 B. Radiografia postoperatoria: le due protesi monocompartimentali risultano ben impiantate e l asse meccanico ripristinato. C. Radiografia postoperatoria assiale per rotula: femoro-rotulea perfettamente in asse e centrata.

6 TECNICHE INNOVATIVE che se quest ultima non è una soluzione perfetta e non riproduce un ginocchio fisiologico dal punto di vista biomeccanico. Ragionando in temini di mininvasità, alcuni autori hanno iniziato a utilizzare impianti meno invasivi rispetto alla TKR con risparmio dei legamenti crociati, anche sulla scorta di esperienze condotte impiantando, in un unico tempo chirugico, una protesi monocompartimentale in entrambi i comparti femoro-tibiali, con risultati positivi soprattutto nell artrosi post-traumatica giovanile. Rispetto alla TKR, questa tecnica consente di ottenere un maggior risparmio di tessuto osseo, un minor danno chirurgico e una revisione più facile; a tutto questo si aggiunge, come dimostrato da uno studio recente, un comportamento biomeccanico più simile a quello del ginocchio normale. Uno studio di confronto condotto da Fuchs et al in pazienti sottoposti a impianto di TKR o di protesi bi-monocompartimentale con risparmio dei crociati e in controlli sani, ha evidenziato come l approccio bicompartimentale consenta di ottenere risultati funzionali superiori a quelli della TKR senza nessuna progressione dell osteoartrosi. Questi rilievi appaiono ancora più importanti se si considerano le attuali aspettative dei pazienti che si sottopongono a protesizzazione di ginocchio, ossia un articolarità simile a quella fisiologica e quindi in grado di assicurare una vita pienamente attiva. Considerando che il comportamento biomeccanico delle protesi bi-monocompartimentali è molto prossimo a quello fisiologico, è chiaro che tale impianto appare il più idoneo a soddisfare queste esigenze. Tuttavia, a dispetto dei potenziali vantaggi, in letteratura non sono ancora disponibili dati clinici riguardanti questo specifico contesto. Figura 2. Immagine intraoperatoria di protesi bi-monocompartimentale. Si può notare il legamento crociato anteriore conservato. La nostra esperienza A partire dal 1999, abbiamo iniziato a impiantare protesi bi-monocompartimentali di ginocchio in casi ben selezionati (meno del 5% di tutte le artroprotesi/anno). La tecnica adottata presso la nostra struttura prevede l esecuzione di un incisione cutanea mediana di circa cm e di un unica artrotomia antero-mediale pararotulea associata alla lateralizzazione della rotula, senza eversione. In tutti i casi viene trattato per primo il comparto più danneggiato, ossia quello responsabile della deformazione artrosica e l ammontare della resezione ossea viene determinato in fase preoperatoria al fine di ottenere un allineamento ottimale dell asse meccanico dell arto inferiore. A questo scopo abbiamo sviluppato una formula basata sul grado di deformità assiale e sullo spessore delle componenti protesiche, nella quale l entità della resezione ossea è data dalla differenza tra lo spessore della protesi e l angolo di deviazione assiale. In altre parole, se una paziente presenta una deformità in varo di 8 e lo spessore della protesi è di 11 mm, l osteotomia mediale minima della tibia dovrebbe essere pari a 3 mm. Quindi, una volta riallineato l arto, l entità dell osteotomia nell altro comparto dovrà corrispondere allo spessore dell impianto (11 mm). Nel 2006, abbiamo pubblicato uno studio retrospettivo che ha coinvolto 23 pazienti sottoposti a impianto di protesi bi-monocompartimentale, con un follow-up medio di 57,8 mesi. Nel periodo preoperatorio tutti i pazienti sono stati valutati utilizzando sia l indice dell osteoartrosi di WOMAC (punteggio medio: 1,9 dolore; 0,6 rigidità; 4,8 funzionalità) sia la scala KSS (punteggio medio: 84,6; funzionalità 86,3), mentre il punteggio medio, del GIUM score, dedicato per la mono, era di 78,1, con nessun risultato anormale. Tutti i pazienti si sono dichiarati soddisfatti e hanno espresso il desiderio di sottoporsi nuovamente, qualora ve ne fosse la necessità, al medesimo tipo di intervento per l arto controlaterale. Non sono state necessarie revisioni e le complicanze sono risultate sovrapponibili a quelle osservabili nell impianto di una protesi monocompartimentale. In tre casi (12,5%) si è verificata una frattura intra-operatoria delle spine tibiali, probabilmente dovuta all eccessiva tensione del legamento crociato anteriore durante l impianto della protesi; queste lesioni sono state trattate mediante fissazione inter- 21

7 Medicina na e non hanno influenzato negativamente il risultato finale. In ogni caso, per evitare queste complicanze, già a partire dal 2003 sono state introdotte tecniche di assistenza computerizzata anche per le protesi bi-monocompartimentali, in modo da ottenere un buon bilanciamento dell impianto in estensione e in flessione, senza provocare tensioni a carico dell inserzione tibiale del legamento crociato anteriore. L artroprotesi monocompartimentale e femoro-rotulea L associazione tra impianti monocompartimentali e femoro-rotulei è uno degli argomenti più discussi del momento. Lasciando intatto il legamento crociato anteriore e consentendo la sostituzione simultanea del comparto femoro-rotuleo e di uno dei comparti femoro-tibiali, questo tipo di impianto potrebbe rappresentare indubbiamente un attrattiva per il chirurgo del ginocchio. Tuttavia, al momento, non sono disponibili in letteratura dati riguardanti questa tecnica, anche se diversi. La nostra esperienza in questo specifico contesto è limitata a 16 casi (12 pazienti con artrosi antero-mediale e 4 con artrosi anterolaterale). Negli ultimi due anni abbiamo utilizzato la tecnica computer-assistita per ottimizzare l impianto delle componenti protesiche, correggere il maltracking rotuleo e valutare l opportunità dei release. Nel 2007 è stato proposto un modello di protesi bicompartimentale rivoluzionario, ossia un unico dispositivo di protesizzazione dei comparti femoro-rotuleo e femoro-tibiale mediale che lascia intatto il comparto laterale e il pivot centrale. Al momento non sono ancora disponibili impianti per il trattamento dell artrosi antero-laterale. Grazie a queste nuove opzioni è possibile preservare al massimo il bone-stock e i legamenti crociati ottenendo così una migliore funzionalità articolare. Il trattamento specifico dei comparti interessati dalla patologia, senza eccessiva perdita di osso e con i legamenti crociati in situ, potrebbe consentire di ottenere una ripresa ancora più rapida delle normali attività quotidiane, una maggior stabilità e una riduzione della sintomatologia dolorosa. Al momento, in letteratura viene riportato solo uno studio pilota su 95 casi con un followup di 33 mesi, al termine del quale gli autori hanno rilevato un alto grado di soddisfazione dei pazienti trattati e nessun caso di revisione. Figura 3. Paziente candidato all impianto di una protesi femoro-rotulea e monocompartimentale laterale. A. Radiografia preoperatoria: ginocchio valgo con artrosi del comparto laterale. B. Radiografia preoperatoria: assiale di rotula: femororotulea artrosica grave sublussata lateralmente. C. Radiografia postoperatoria: le due protesi sono in situ e l asse meccanico del ginocchio è ripristinato. D. Radiografia preoperatoria in proiezione laterale: rotula protesizzata in corretta posizione biomeccanica. 22

8 TECNICHE INNOVATIVE Conclusione L aumento dell aspettativa di vita e la maggior attenzione nei confronti del benessere psico-fisico hanno aumentato la richiesta di medicalità, anche precoce, in tutti i campi della medicina, inclusa l artrosi. In aggiunta, gli esiti della traumatologia sportiva hanno imposto nuovi concetti di ricostruzione protesica del ginocchio poiché i pazienti giovani e attivi portatori di lesioni suscettibili di trattamento protesico vogliono tornare a praticare l attività sportiva dopo l intervento. Tutto questo spiega il crescente interesse della comunità scientifica nei confronti di impianti alternativi a quelli tradizionali, come le protesi monocompartimentale e bicompartimentale. D altra parte le tecniche meno invasive utilizzabili nel trattamento della gonartrosi mostrano una costante evoluzione verso un concetto di chirurgia a risparmio tissutale. L entusiasmo iniziale nei confronti della protesizzazione totale con minincisione è stato mitigato dall assenza di vantaggi permanenti e dallo sviluppo di nuove complicanze. La disponibilità di impianti di dimensioni ridotte che consentono di preservare la biomeccanica articolare con una ripresa funzionale più rapida, minori complicanze e una revisione più facile, costituiscono le basi di un nuovo razionale nella protesizzazione del ginocchio. Senza contare che la vasta disponibilità di modelli protesici diversi consente di intervenire con la massima flessibilità e quindi di scegliere l opzione realmente più indicata nel singolo caso. Che cosa fare KEY MESSAGE Considerare più il paziente della patologia, informarsi sulle sue aspettative e, soprattutto, chiedergli di indicare dove il ginocchio duole (GIUM finger-test). Se indica uno o due comparti, iniziare a pensare a una ricostruzione parziale del ginocchio, quando possibile, seguendo le indicazioni classiche. Valutare l efficienza del LCA rispetto all età del paziente e alle sue richieste funzionali. Bilanciare il ginocchio, liberare il comparto in overstress senza eseguire un over-release. Correggere la deformità artrosica con lo spessore della protesi evitando le ipercorrezioni. Che cosa non fare Ipocorreggere, lasciare il comparto in sovraccarico e il ginocchio deforme. Eseguire il taglio tibiale in varo oltre i 3. Non calcolare lo slope tibiale corretto in base allo spazio articolare in flessione ed estensione; di solito 4-7 nel mediale e 0 nel laterale. Impiantare prima la femoro-rotulea della monocompartimentale. Impiantare una protesi monocompartimentale nei pazienti obesi, osteoporotici e con una deformità superiore ai 15 (triade infausta obesità-varismoosteoporosi). 1. Ackroyd CE, Newman JH. The Avon patellofemoral arthroplasty; 2 to 5 years results. J Bone Joint Surg 2003; 85-B (suppl II): Allain J, Dejour D. L arthrouse femoropatellaire isolèe. Rev Chir Orthop 2004; 90 (suppl); Archibeck MJ, White RE Jr. What s new in adult reconstructive knee surgery. J Bone Joint Surg Am 2006; 88, 7: Confalonieri N, Manzotti A. Tissue-sparing surgery with the bi-unicompartmental knee prosthesis: retrospective study with minimum follow-up of 36 months. J Orthopaed Traumatol 2006; 7: Confalonieri N, Manzotti A, Pullen C. Comparison of a mobile with a fixed tibial bearing unicompartimental knee prosthesis: a prospective randomized trial using a dedicated outcome score. Knee 2004; 11, 5: Bibliografia 6. Cossey AJ, Spriggins AJ. Computerassisted patellofemoral arthroplasty: a mechanism for optimizing rotation. J Arthroplasty 2006; 21, 3: Engh GA. A bicompartimental solution: what the Deuce? Orthopedics 2007; 30: Levitan D. Patellofemoral knee replacement effective when following strict indication criteria. Orthopaedics Today International 2006; 9: Luring C, Bathis H, Tingart M et al. Computer assistance in total knee replacement - a critical assessment of current health care technology. Comput Aided Surg 2006; 11, 2: Manzotti A, Confalonieri N, Pullen C. Unicompartmental versus computer-assisted total knee replacement for medial compartment knee arthritis: a matched paired study. Int Orthop 2007; 31, 3: Merchant AC. Early results with a total patellofemoral joint replacement arthroplasty prosthesis. J Arthroplasty 2004; 19: Patil S, Colwell CW Jr, Ezzet KA, D Lima DD. Can normal knee kinematics be restored with unicompartmental knee replacement? J Bone Joint Surg 2005; 87A: Rolston L, Bresh J, Engh GA et al. Bicompartimental knee arthroplasty: a bonesparing, ligament sparing, and minimally invasive alternative for active patients. Orthopedics 2007; 30 (8 Suppl): Sisto DJ, Sarin VK. Custom patellofemoral arthroplasty of the knee. J Bone Joint Surg Am 2006; 88, 7: Sisto DJ, Cook DL. Total knee replacement in patients with a failed patellofemoral replacement. Orthop Trans 1997; 21: