Ai genitori di: in allegato Vi presentiamo il Progetto per l eliminazione del morbillo, cui ha aderito la

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1 Scheda n /_/_/_/_/ Data: Ai genitori di: Gentili genitori, in allegato Vi presentiamo il Progetto per l eliminazione del morbillo, cui ha aderito la Regione Piemonte; dopo aver letto le informazioni riportate e richiesto eventuali ulteriori chiarimenti, presso la Vostra ASL, Vi preghiamo di compilare il questionario che segue, rispondendo a tutte le domande. Vi garantiamo che lo studio è finalizzato unicamente a scopi di ricerca scientifica ed i dati raccolti saranno trattati in via riservata e diffusi in forma anonima e aggregata. Vi ringraziamo anticipatamente per la Vostra disponibilità Il questionario compilato verrà ritirato in occasione di: firma. 1

2 Scheda n /_/_/_/_/ Data: QUESTIONARIO 1) compilatore: MADRE PADRE. NONNA NONNO ALTRO. specificare: 2) data di nascita: 3) stato civile: a) celibe o nubile. b) coniugato/a.. c) separato/a di fatto. d) separato/a legalmente.... e) divorziato/o.. f) vedovo/a... 4) titolo di studio: a) nessuno/elementare b) media inferiore... c) media superiore. d) laurea/postlaurea... 2

3 5) professione: a) dirigente b) imprenditore/libero professionista... c) lavoratore in proprio (commerciante/artigiano/sociocoperativa)... d) impiegato/quadro/funzionario/insegnante/docente..... e) altro lavoratore dipendente (operaio/commesso/usciere). f) studente.... g) pensionato... h) casalinga. i) in cerca di occupazione/ disoccupato. ************ Domande che riguardano il bambino da vaccinare per il morbillo: 6) Data di nascita del figlio/a da vaccinare per il morbillo: 7) Nostro figlio/a: a) Ha avuto il morbillo all età di anni b) E stato vaccinato contro il morbillo all età di anni c) NON ha avuto il morbillo e NON è mai stato vaccinato.. 8) Non abbiamo vaccinato prima Nostro figlio/a perché: a) Il bambino/a non stava bene b) Non abbiamo avuto tempo.... c) Non siamo stati informati. d) Non eravamo convinti.. e) Altro.. Specificare: 3

4 9) Acconsentiamo alla vaccinazione di Nostro figlio/a contro il morbillo e consegniamo il consenso informato debitamente firmato OPPURE: 10) Non acconsentiamo alla vaccinazione di Nostro figlio contro il morbillo perché: (è possibile crociare più di una risposta) a) Pensiamo che il morbillo NON sia una malattia grave. b) Pensiamo che il morbillo NON sia una malattia grave, se contratto all età di Nostro figlio/a. c) Pensiamo che il morbillo sia una malattia che i bambini devono superare perchè irrobustisce il sistema immunitario.. d) Temiamo gli effetti collaterali della vaccinazione.... e) Pensiamo che il vaccino non protegga dalla malattia... f) Pensiamo che il vaccino riduca la gravità della malattia, ma non la eviti..... g) Pensiamo di non essere stati sufficientemente informati h) La vaccinazione è stata sconsigliata dal medico/pediatra... i) Pensiamo che il vaccino sia controindicato per Nostro figlio/a.... j) Il vaccino è controindicato per Nostro figlio/a come accertato dal medico.. k) Pratichiamo la medicina omeopatica l) Altro... Specificare: ************ Domande che riguardano tutti i Vostri figli: 11) N di figli: a) Data di nascita 1 figlio: b) Data di nascita 2 figlio: c) Data di nascita 3 figlio: d) Data di nascita 4 figlio: e) Data di nascita 5 figlio: 4

5 12) Tutti i Vostri figli, se hanno già raggiunto l età prevista, sono stati vaccinati con i vaccini obbligatori (anti-difterite, tetano, epatite B, poliomielite)? SI NO 13) Se NO, a) Quanti non sono stati vaccinati? b) Per quali vaccini? c) Perché non sono stati vaccinati? 14) I Vostri figli sono stati vaccinati con i vaccini raccomandati? a) Anti-pertosse: SI NO b) Anti-morbillo: SI NO c) Anti-rosolia: SI NO d) Anti-parotite: SI NO f) Anti-haemophilus influenzae: SI NO 15) Se NO, a) Quanti non sono stati vaccinati? 16) Se i Vostri figli non sono stati vaccinati con i vaccini raccomandati, ritenete che il motivo/i della non vaccinazione, da Voi precedentemente indicato/i per il morbillo, siano estensibili anche alle altre vaccinazioni raccomandate? SI NO NON SO 17) Se NO perché? 18) eventuali note: 5