MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI

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1 MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI Paola Molteni IBD UNIT Cattedra di Gastroenterologia Ospedale L. Sacco Azienda Ospedaliera Polo Universitario Milano

2 INFLAMMATORY BOWEL DISEASE (IBD) INDETERMINATE COLITIS ULCERATIVE COLITIS CROHN S DISEASE POUCH RELATED DISEASES

3 INCIDENZA Casi x /anno Lombardia Mediterraneo Nord-Europa CU MC

4 INCIDENZA ETNICA E RAZZIALE DELLE MICI - IBD Casi x /anno Ebrei Non- Ebrei Caucasici Neri

5 A.M.I.C.I. Federazione Nazionale ESENTI TICKET CODICE e (MC e CU) in ITALIA Regione Popolazione Pazienti Prevalenza (su ab.) Abruzzo Basilicata Calabria Campania Emilia Romagna Friuli Venezia Giulia Lazio Liguria Lombardia Marche Molise Piemonte Valle d'aosta Puglia Sardegna Sicilia Toscana Trentino Alto Adige Umbria Veneto Totale

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7 ETA D ESORDIO CU MC 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,

8 AGGREGAZIONE FAMILIARE Aumento del 10% - 25% del rischio di MICI nei consanguinei Forte concordanza per forma di malattia Rapporto genetica/ambiente non ancora risolto

9 EZIOLOGIA DELLE IBD

10 TEORIE EZIOLOGICHE INFETTIVA IMMUNOLOGICA GENETICA ALIMENTARE AMBIENTALE VASCOLARE NEUROMOTORIA ALLERGICA PSICOGENICA

11 PATOGENESI delle IBD Fiocchi, Gastroenterology, 1998.

12 Geography and social status Stress Diet Drugs Microbes & Enteric flora Enviromental factors Smoking Genes Immune system Appendectomy IBD

13 PATOGENESI Suscettibilità genetica Fattori Ambientali (dieta, fumo) Suscettibilità immunitaria Alterata regolazione immunitaria? Sensibilizzazione del sistema immunitario gastrointestinale Rilascio di mediatori della flogosi Citochine Leucotrieni Chemochine Fattore attivante le piastrine Antigeni Ambientali (Micobatteri atipici, prodotti normali o anomali della flora batterica)

14 ITER DIAGNOSTICO Anamnesi Esame obiettivo Indagini di laboratorio Indagini strumentali

15 DIAGNOSI Anamnesi Ematochezia Calo ponderale Diarrea Ritardo di crescita Febbre di ndd Familiarità positiva per MICI Esame obiettivo Pallore cutaneo Magrezza Diarrea Massa in FID Malattia perianale Manifestazioni extraintestinali Esami di laboratorio Anemia Ipoalbuminemia PCR, VES, 1 GPA Indagini strumentali Endoscopia (Ileo-coloscopia, EGDscopia) Istologia Esami radiologici (Clisma opaco, clisma del tenue, TAC, ecografia)

16 CARATTERI DISTINTIVI TRA MALATIA DI CROHN E COLITE ULCEROSA Distribuzione a salto delle lesioni Flogosi transmurale Ulcera Fissurazione Distribuzione uniforme delle lesioni Inizio sempre dal retto

17 Quadri endoscopici

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19 COLITE ULCEROSA E MALATTIA DI CROHN: DIAGNOSI DIFFERENZIALE Caratteri clinici CU MC Diarrea Ematochezia Dolore addominale Massa palpabile Fistole +/- + + Stenosi Interessamento intestino tenue +/- + + (ileite da reflusso) Interessamento rettale + + +/++ (95%) (50%) Complicanza extraintestinale + + Megacolon tossico + +/- Recidiva dopo colectomia - + Neoplasia maligna + +

20 COMPLICANZE INTESTINALI Stenosi Fistole Ascessi

21 STENOSI Benigne Maligne

22 FISTOLA

23 FISTOLE Ileo - Ileali Ileo - Digiunali Ileo - Cecali Ileo Colon ascendente Entero mesenterica Entero - ureterali Ileo - Sigmoideo Entero -Vescicali Colo Duodenali Colo Gastrici Entero cutanee Entero - vaginali Retroperitoneale

24 MANIFESTAZIONI EXTRAINTESTINALI ORGANI ED APPARATI COINVOLTI NELLE IBD Epatobiliare Muscoloscheletrico Cutaneo Oculare Genitourinario Vascolare ed ematologico Cardiovascolare Polmonare Endocrino e metabolico La triade più frequente

25 Terapia

26 TERAPIA FARMACOLOGICA DELLE IBD Sintomatici Anti-diarroici Antispastici Salicilati Sulfasasìlazina Olsalazina Balsalazide 5-ASA orale 5-ASA e 4-ASA topici Corticosteroidi Formulazioni orali Formulazioni parenterali Formulazioni rettali Immunosoppressori azatioprina/6-mp cyclosporina A metotrexate Anti-TNF Antibiotici

27 FATTORI CONDIZIONANTI la RISPOSTA alla TERAPIA Decorso clinico Attività di malattia Estensione di malattia Precedenti trattamenti Modalità di somministrazione del farmaco Profilo di sicurezza del farmaco e aderenza alla terapia Presenza di complicanze della malattia

28 OBIETTIVI TERAPEUTICI Terapie convenzionali Induzione della remissione Sì Mantenimento della remissione Sì Guarigione mucosale No Prevenzione recidive post-chirurgiche +/- Modificazione della storia naturale No

29 TERAPIE BIOLOGICHE nelle IBD ALICAFORSEN NATALIZUMAB Pro-inflammatory cytokines TACROLIMUS Adhesion molecules INFLIXIMAB THALIDOMIDE ETANERCEPT ADALIMUMAB CDP-870 CDP-571

30 OBIETTIVI AVANZATI della TERAPIA BIOLOGICA (I) Rapida induzione della risposta/remissione Raggiungimento della guarigione mucosale e protrarre la remissione Prevenzione e trattamento delle complicanze (es fistole) Ripristino di una vita normale con soddisfacente QoL

31 OBIETTIVI AVANZATI della TERAPIA BIOLOGICA (II) Limitare gli effetti collaterali del trattamento Ridurre il tasso di ospedalizzazione e il ricorso alla chirurgia Limitare i costi a lungo termine delle terapie Modificare la storia naturale di malattia

32 FARMACI BIOLOGICI Infliximab Adalimumab Certolizumab Natalizumab mab

33 Author (year) Background Indication for HSCT Patients no. Drakos (1993) Non Hodgkin s Lymphoma 1 Castro (1996) Breast cancer 1 Kashyap (1998) Non Hodgkin s Lymphoma 1 Musso (2000) Hodgkin s Lymphoma 1 Soderholm (2002) Acute Myeloid Leukemia 1 Kreisel (2003) CD 1 Scime (2004) CD 1 Oyama (2005) CD 12

34 MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE DELL INTESTINO Terapia chirugica COLITE ULCEROSA Elimina la malattia MALATTIA DI CROHN Non elimina la malattia Risolve le complicanze

35 COLITE ULCEROSA INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA D EMERGENZA MALATTIA FULMINANTE MEGACOLON TOSSICO PERFORAZIONE EMORRAGIA

36 COLITE ULCEROSA INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA D ELEZIONE REFRATTARIETA CANCRO RISCHIO DI CANCRO (displasia di alto grado) STENOSI MANIFESTAZIONI EXTRAINTESTINALI RITARDO DI CRESCITA

37 MALATTIA DI CROHN INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA FISTOLE ASCESSI PERFORAZIONE EMORRAGIA MEGACOLON TOSSICO MALATTIA PERIANALE OCCLUSIONE INTESTINALE REFRATTARIETA ALLA TERAPIA MEDICA

38 Rischio cumulativo % COLITE ULCEROSA RISCHIO DI CANCRO Pancolite Colite distale Anni

39 MALATTIA DI CROHN Rischio di cancro

40 INTEGRATING PUZZLE

41 GRAZIE per l attenzione

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45 ADVANCED GOALS OF TREATMENT Rapid inducing of response/remission Prolonging remission and mucosal healing Prevent or cure complications (eg, fistulas) Return to normal health with good QoL Limit side effects of treatment Decrease hospitalizations and surgery Decrease long-term cost of care Change natural history

46 CONDITIONING FACTORS Clinical course Disease activity Extent of disease Results of controlled trials evaluating induction and maintnance remission Prior treatments Choice and route of drug administration Presence of complications Side effect profile of individual agents

47 THERAPY GOALS CONVENTIONAL THERAPIES Induce remission Yes Maintain remission Yes Heal mucosa NO Prevent postopeartive recurence +/- Change natural history No