COLITE ULCEROSA MODERNI ORIENTAMENTI DI CURA ENDOSCOPIA. Carlo Manfrini

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1 COLITE ULCEROSA MODERNI ORIENTAMENTI DI CURA ENDOSCOPIA Carlo Manfrini

2 RUOLO DELL'ENDOSCOPIA DIAGNOSI DIFFERENZIALE SEDE,ESTENSIONE, ATTIVITA' VALUTAZIONE MODIFICAZIONI INDOTTE DA TERAPIA SCREENING DISPLASIA E CARCINOMA SORVEGLIANZA NEGLI OPERATI TERAPIA ENDOSCOPICA RICERCA NUOVE TECNICHE

3 DIAGNOSI DIFFERENZIALE COLITI AD EZIOLOGIA NOTA INFETTIVA COLITE AUTOLIMITANTE ISCHEMICA ATTINICA DA FARMACI ULCERA SOLITARIA DEL RETTO COLITE INDETERMINATA

4 STUDIO PROSPETTICO > 350 CASI FOLLOW-UP 2 ANNI ACCURATEZZA FRA CROHN E RCUE 89 % REVISIONE DIAGNOSI 4 % RIMANE INDETERMINATA 7 % Pera A et al, Gastroenterology 1987; 92: 181-5

5 DIAGNOSI CAMBIATA FRA CROHN E RCUE DIAGNOSI DI IBD NON CONFERMATA NELL'ARCO DI 5 ANNI 10 % DALL'INIZIO DEI SINTOMI Henriksen M et al, Scand J Gastroenterol 2006; 41: MALATTIA INFIAMMATORIA DEL COLON RIMANE DIAGNOSI NON DEFINITA NEL 5 % DEI CASI NONOSTANTE RIPETUTA E ACCURATA VALUTAZIONE Van Assche G et al, J Crohn Colitis 2011; 5: Silverberg MS et al, Can J Gastroenterol 2005; 19 (suppl A): 5-36 Stange EF et al, J Crohn Colitis 2008; 2: 1-23

6 APPROCCIO ENDOSCOPICO - L ESAME INIZIALE PUO ESSERE UNA RETTO-SIGMOIDOSCOPIA - ESAME NON SUFFICIENTE E SPESSO NON IN GRADO DI DIFFERENZIARE UNA FORMA CRONICA DA UNA INFETTIVA ACUTA - LA COLONSCOPIA DEVE RAGGIUNGERE L ILEO TERMINALE - ESECUZIONE DI BIOPSIE NEI VARI SEGMENTI ESAMINATI - IL QUADRO ENDOSCOPICO (DISTRIBUZIONE ED ASPETTO DELLE LESIONI) AIUTA IN MOLTI CASI A DIFFERENZIARE TRA COLITE ULCEROSA E CROHN

7 RISCHI DELL'ENDOSCOPIA DISCOMFORT PEGGIORAMENTO CLINICO: LEUCOCITOSI E FEBBRE EMORRAGIA FISSURAZIONI PERFORAZIONE DISTENSIONE ILEO-COLICA

8 SCORE DIAGNOSTICO PER LA DIFFERENZIAZIONE ENDOSCOPICA FRA CROHN (> 4) E RCUE (< 4) MORBO DI CROHN PIU PROBABILE DISCONTINUITA INTERESSAMENTO MUCOSO ACCIOTTOLATO ULCERE AFTOIDI / SERPIGINOSE / LINEARI ULCERE VASTE / PROFONDE RISPARMIO DEL RETTO LESIONI ANALI RETTOCOLITE ULCEROSA PIU PROBABILE INTERESSAMENTO MUCOSO CONTINUO GRANULARITA DISEGNO VASCOLARE NON VISIBILE EROSIONI o MICROULCERE INTERESSAMENTO RETTALE A. Pera e coll., IBD year book 2006

9 ATTIVITA ENDOSCOPICA NELLA RCUE Grado attività Lieve Aspetto Iperemia diffusa o focale sanguinamento al contatto Moderato Essudato mucopurulento; ulcere (< 5mm in numero < 10 in 10 cm) Severo Quiescente Ulcere di grandi dimensioni (> 5 mm in numero > 10 in 10cm) Sanguinamento spontaneo Disegno vascolare assente o alterato Aspetto granuloso della mucosa

10 INDICI DI ATTIVITA ENDOSCOPICA NELLA RCUE Ulcerative Colitis Endoscopic Index of Severity (UCEIS) Travis SP et al., Gut 2012;61: Ulcerative Colitis Colonscopic Index of Severity (UCCIS) Mayo Score Samuel S et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2013;11(49-54): e41

11 QUANDO RIPETERE L'ENDOSCOPIA DOPO LA PRIMA DIAGNOSI DI RCUE INCERTEZZE SU ATTIVITA ED ESTENSIONE ESAMI EMATICI CHE NON CORRELANO CON QUADRO CLINICO COLITI DISTALI CON TRATTAMENTO TOPICO INADEGUATO COME FATTORE PROGNOSTICO IN CORSO DI COLITE ACUTA GRAVE SOSPETTA SOVRINFEZIONE DA CMV DOPO GUARIGIONE DI UN EPISODIO ACUTO (?) SORVEGLIANZA DISPLASIA E SCREENING CANCRO

12 DISPLASIA E CANCRO DEL COLON AGA TECHNICAL REVIEW ON THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF COLORECTAL NEOPLASIA IN INFLAMMATORY BOWEL DISEASE C E UN RATIONALE SUFFICIENTE PER LA COLONSCOPIA DI SORVEGLIANZA NELLE IBD? NON CI SONO STUDI RANDOMIZZATI CONTROLLATI MA, IN ACCORDO CON LE LINEE-GUIDA AGA (2010), C E DISCRETA EVIDENZA CHE L ENDOSCOPIA DI SORVEGLIANZA PORTA AD UNA RIDUZIONE QUANTOMENO MODERATA DEL RISCHIO DI CANCRO DEL COLON NELLE IBD Farraye FA, Odze R, Eaden J, Itzkowitz S, Gastroenterology 2010; 138:

13 AGA TECHNICAL REVIEW ON THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF COLORECTAL NEOPLASIA IN INFLAMMATORY BOWEL DISEASE OBIETTIVI RIVEDERE LE LINEE GUIDA SULLA SORVEGLIANZA NEI PAZIENTI CON IBD COMPRENDERE IL RUOLO DELLA CROMOENDOSCOPIA NELLA SCOPERTA DI NEOPLASIA COLORETTALE IN PAZIENTI AFFETTI DA IBD Farraye FA, Odze R, Eaden J, Itzkowitz S, Gastroenterology 2010; 138:

14 AGA TECHNICAL REVIEW ON THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF COLORECTAL NEOPLASIA IN INFLAMMATORY BOWEL DISEASE FATTORI CHE INFLUENZANO L EFFICACIA DELLA COLONSCOPIA DI SORVEGLIANZA SCOPERTA DELLA DISPLASIA RESECABILITA ENDOSCOPICA E COMPLETEZZA DELLA RESEZIONE ADEGUATEZZA DEL CAMPIONAMENTO BIOPTICO FATTORI ANATOMICI: STENOSI, PSUDOPOLIPI COMPLIANCE E ADESIONE DEL PAZIENTE Farraye FA, Odze R, Eaden J, Itzkowitz S, Gastroenterology 2010; 138:

15 DISPLASIA E CANCRO DEL COLON QUAL E' IL RISCHIO DI CANCRO AL COLON? IL RISCHIO E' LO STESSO FRA COLITE ULCEROSA E CROHN? QUALI SONO I FATTORI DI RISCHIO? LA SORVEGLIANZA E' EFFICACE? QUALI SONO LE RACCOMANDAZIONI PER LA SORVEGLIANZA? LA DISPLASIA E' VISIBILE? QUAL E' LA STORIA NATURALE DELLA DISPLASIA? CHE COSA FACCIAMO QUANDO VIENE TROVATA LA DISPLASIA? LE STRATEGIE DI SCREENING E DI COME VEDERE LA DISPLASIA STANNO RAPIDAMENTE CAMBIANDO Cheifetz AS, Digestive Diseases Week - maggio 2016

16 SORVEGLIANZA ENDOSCOPICA - STUDIO PROSPETTICO - BIOPSIE SUI QUATTRO QUADRANTI OGNI 10 CM - SE LA DISPLASIA E' PRESENTE NEL 5 % DELLA MUCOSA COLICA OCCORRONO 33 BIOPSIE PER SCOPRIRLA, CON UNA CONFIDENZA DEL 90 % Rubin CE et al, Gastroenterology 1992; 103:

17 RACCOMANDAZIONI PER LA SORVEGLIANZA NELLA RCUE DI LUNGA DURATA LINEE-GUIDA BRITISH SOC. GASTROENTEROLOGY (Metanalisi di 19 studi clinici) L ENDOSCOPIA VA ESEGUITA DURANTE LA REMISSIONE CONTROLLO COMUNQUE DOPO 8-10 ANNI DI MALATTIA, ANCHE PER VERIFICA ESTENSIONE SORVEGLIANZA REGOLARE A PARTIRE DA 8-10 ANNI DALL ESORDIO DEI SINTOMI PER LA PANCOLITE, ANNI PER LA COLITE DISTALE RIDUZIONE DEGLI INTERVALLI DI SCREENING ALL AUMENTARE DELLA DURATA DELLA MALATTIA DA 2 a 4 BIOPSIE OGNI 10 cm SU TUTTO IL COLON; ULTERIORI BIOPSIE IN AREE SOSPETTE Eaden JA and Mayberry JF, Gut 2002; 51 (suppl. 5):V10 2

18 SORVEGLIANZA ENDOSCOPICA LA MAGGIOR PARTE DELLA DISPLASIA NELL COLITE ULCEROSA E' VISIBILE ALLA COLONSCOPIA Rutter MD et al, Gastrointest Endosc 2004; 60(3):334-9 LA DISPLASIA ED IL CANCRO SONO VISIBILI ALL'ENDOSCOPIA NEI PAZIENTI CON COLITE ULCEROSA? Rubin DT et al, Gastrointest Endosc 2007; 65(7): E' VISIBILE LA DISPLASIA DURANTE LA COLONSCOPIA DI SORVEGLIANZA NEI PAZIENTI CON COLITE ULCEROSA? Blonski W et al, Scand J Gastroenterol 2008;43(6):

19 SORVEGLIANZA ENDOSCOPICA LA CROMOENDOSCOPIA CON BIOPSIE MIRATE HA 8,9 VOLTE MAGGIORE PROBABILITA' DI SCOPRIRE LA DISPLASIA DI QUALSIASI ASPETTO E 5,2 VOLTE QUELLA DI SCOPRIRE LA FORMA NON-POLIPOIDE RISPETTO ALL'ENDOSCOPIA A LUCE BIANCA CON BIOPSIE RANDOM LA PROBABILITA' DI NON SCOPRIRE LA DISPLASIA E' DEL 93 % PIU' BASSA CON CROMOENDOSCOPIA E BIOPSIE MIRATE CHE IN LUCE BIANCA CON BIOPSIE RANDOM Soetikno R et al, Gastroenterology 2013; 144:

20 SORVEGLIANZA ENDOSCOPICA LA CROMOENDOSCOPIA CON BIOPSIE MIRATE E' ATTUALMENTE IL PROTOCOLLO DI SORVEGLIANZA DI SCELTA COME RECEPITO DALLE PIU' RECENTI LINEE-GUIDA EUROPEE ED AUSTRALIANE (BSG, NIHCE, ECCO, CCACS) SE NON E' DISPONIBILE UN'ADEGUATA COMPETENZA ED ESPERIENZA IN CROMOENDOSCOPIA, SI POSSONO ESEGUIRE BIOPSIE RANDOM, CHE HANNO COMUNQUE TASSO INFERIORE DI SCOPERTA DELLE LESIONI NEOPLASTICHE Shergill AK & Farraye FA, Gastrointest Endoscopy Clin N Am 24 (2014) Cairns SR et al, Gut 2010; 59: NIHCE, Clinical Guidelines n. 118 London 2011 Cancer Council Australia, december 2011, pagg Annese V et al, J Crohn's Colitis 2013; 7:

21 Itzkowitz SH and Harpaz N, Gastroenterology 2004; 126:

22 IBD CON DALM SIMIL-ADENOMA SU MUCOSA NON INTERESSATA DA RCUE SU MUCOSA AFFETTA DA RCUE POLIPECTOMIA + EXERESI COMPLETA E BIOPSIE MULTIPLE ADENOMA SENZA DISPLASIA SU AREA CIRCOSTANTE DISPLASIA SU MUCOSA CIRCOSTANTE ADENOMA SPORADICO NON ASSOCIATO A IBD SORVEGLIANZA AUMENTATA DALM IN IBD POLIPECTOMIA E SORVEGLIANZA TRADIZIONALE COLECTOMIA A. Pera e coll., IBD year book 2006

23 FUTURE RICERCHE FUTURE RICERCHE ORIENTAMENTI FUTURI TRIALS PIU AMPI SULLA CROMOENDOSCOPIA UTILIZZANDO ENDOSCOPI AD ALTA DEFINIZIONE CONFRONTO FRA LE DIVERSE TECNICHE DI CROMOENDOSCOPIA (TIPI DI COLORANTI, CONCENTRAZIONE, VIA DI APPLICAZIONE) REGISTRO DI ENDOSCOPISTI CHE USANO LA CROMOENDOSCOPIA PER STABILIRE I TASSI DI SCOPERTA DELLA DISPLASIA E LE CURVE DI APPRENDIMENTO

24 FUTURE RICERCHE FUTURE RICERCHE ORIENTAMENTI FUTURI VALUTAZIONE DI NUOVI STRUMENTI E TECNICHE DEFINIZIONE DEGLI APPROPRIATI INTERVALLI DI SORVEGLIANZA CON LA CROMOENDOSCOPIA AD ALTA DEFINIZIONE STORIA NATURALE DELLE ALTERAZIONI DISPLASTICHE VISIBILI, DOPO RESEZIONE ENDOSCOPICA (SPECIALMENTE LE NON POLIPOIDI) STORIA NATURALE DEI PAZIENTI CON DISPLASIA NON VISIBILE ANCHE DOPO CROMOENDOSCOPIA IN MANI ESPERTE