Contraccezione d emergenza (CE)

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1 Contraccezione d emergenza (CE) Meccanismo d azione, indicazioni, controindicazioni, effetti collaterali e modalità di prescrizione del levonorgestrel (LNG) come Fare clic per modificare lo stile del sottotitolo dello schema contraccettivo d emergenza (CE)

2 Contraccezione d emergenza (CE) La CE rappresenta una metodica di supporto, dal momento che il suo utilizzo è inteso non come metodo contraccettivo abituale, ma limitato a situazioni a rischio di gravidanza in seguito a un rapporto non adeguatamente protetto.

3 Indicazioni alla contraccezione d emergenza (CE)

4 -assenza di utilizzo di un metodo contraccettivo -uso scorretto o fallimento di un metodo contraccettivo: rottura o dislocamento del profilattico; dimenticanza di due o più pillole combinate consecutivamente; ritardo dell'assunzione di pillola progestinica contenente levonogestrel o desogestrel; dislocamento o ritardo nell'assunzione o precoce rimozione del cerotto o dell'anello contraccettivo; dislocamento, rottura, lacerazione o precoce rimozione del diaframma o del cappuccio cervicale; errore nel calcolare il periodo fertile; espulsione di dispositivo intrauterino; fallimento coito interrotto (eiaculazione in vagina o sui genitali esterni) - violenza sessuale in assenza di protezione contraccettiva

5 Metodi contraccettivi d emergenza

6 Quali metodi? Il primo CE (metodoyuzpe) studiato ed utilizzato dal 1976 è costituito da un associazione di etinilestradiolo (200 mcg) e levonorgestrel (1.0 mg) suddivisi in due somministrazioni; la prima entro 72 ore dal rapporto a rischio e la seconda dopo 12 ore dalla prima. Nel 1995 sette importanti organizzazioni coinvolte nella protezione della salute riproduttiva femminile tra cui WHO e IPPF hanno costituito l International Consortium for Emergency Contraception con l obiettivo di promuovere l accesso a questa forma di contraccezione in tutto il mondo.

7 Quali metodi? I metodi attualmente utilizzabili in Italia per la CE sono: -IUD al rame entro 120 ore dal rapporto a rischio; se il momento dell ovulazione può essere identificato con precisione può essere inserito anche oltre 5 giorni dal rapporto sessuale ma non oltre i 5 giorni dall ovulazione (RCOG).

8 Quali metodi? -assunzione orale di 1 cp di levonorgestrel 1,5 mg entro 72 ore dal rapporto a rischio (regime attualmente indicato da WHO che indica anche la possibilità di assunzione off-label fino a 120 ore) -assunzione orale di 1 cp contenente 30 mg di ulipristal acetato entro 120 ore dal rapporto a rischio

9 Levonorgestrel Progestinico di II generazione derivato del nortestosterone utilizzato nelle associazione estroprogestiniche monofasiche a vari dosaggi: 100 mcg LNG/20 mcg EE 125 mcg LNG/50 mcg EE 150 mcg LNG/ 30 mcg EE Oppure LNG-IUD con rilascio di 20 mcg LNG/24 ore

10 Levonorgestrel (LNG) come CE. Posologia e modalità di somministrazione.

11 Posologia e modalità di somministrazione. WHO preferibile somministrazione di LNG in un unica somministrazione (1,5 mg) entro 120 ore dal rapporto a rischio. Alternativamente si può assumere LNG in due somministrazioni (ciascuna di 0,75 mg) a distanza di 12 ore. World Health Organization (WHO). Emergency contraception. Fact sheet 244. Geneva: WHO; 2012

12 Levonorgestrel (LNG) come CE. Meccanismo d azione.

13 Meccanismo d azione. Royal College 2012 : LNG 1,5 mg se somministrato prima dell ovulazione inibisce la produzione di ormone luteinizzante (LH) impedendo in questo modo lo sviluppo e la maturazione del follicolo e dell ovulazione [1]. WHO 2012: LNG 1,5 mg impedisce o ritarda l ovulazione [2]. 1. Royal College of Obstetricians and Gyneacologists (RCOG). Faculty of Family Planning and Reproductive healthcare. Emergency Contraception. London: RCOG; 2011 (Updated January 2012) 2. World Health Organization (WHO). Emergency contraception. Fact sheet 244. Geneva: WHO; 2012

14 Meccanismo d azione. Studio del 2007 ha valutato se l esposizione di cellule endometriali (in vitro) a mifepristone (molecola utilizzata in alcuni paesi- ma non l Italia- come CE) e LNG riducesse il tasso di impianto delle blastocisti umane rispetto ad un gruppo di controllo. Il tasso d impianto delle blastocisti sulle colture esposte a LNG non differiva significativamente da quello delle blastocisti sulle colture non trattate del gruppo di controllo mentre sulle colture endometriali esposte a mifepristone non si era impiantata alcuna blastocisti. Lalitkumar P.G.L et al. Mifepristone, but not levonorgesrtel, inhibits human blastocyst attachment to an in vitro endometrial three-dimensional cell culture model. Hum Reprod 2007; 22:

15 Meccanismo d azione controllo LNG mifepristone blastocisti totali blastocisti impiantate

16 Meccanismo d azione. Studio di coorte del 2010 ha valutato efficacia di LNG 1,5 mg prima o dopo l ovulazione su 388 donne che richiedevano CE. L ovulazione veniva determinata in base ai dosaggi ematici di LH, estradiolo e progesterone e in base alle caratteristiche ecografiche del follicolo dominante o del corpo luteo.

17 Meccanismo d azione. Nelle 87 donne che avevano assunto LNG in fase preovulatoria non si è verificata alcuna gravidanza, mentre tra le 35 donne che erano o in ovulazione o in fase post-ovulatoria si sono verificate 6 gravidanze (tasso di gravidanza sovrapponibile al numero atteso di gravidanze in assenza di CE). Pertanto l assunzione di LNG 1,5 mg è efficace solo se assunto prima dell ovulazione. Noè G. et al. Contraceptive efficacy of emergency contraceptio with levonorgestrel given before or after ovulation. Contraception 2010; 81:

18 Meccanismo d azione LNG giorno-5-1 LNG giorno 0 o + totale donne gravidanze attese gravidanze osservate

19 Meccanismo d azione. Dagli studi disponibili non è stato ancora possibile definire se LNG abbia effetto sulla funzionalità degli spermatozoi o sul muco cervicale e sono necessari ulteriori studi che valutino una possibile interazione. Dal 2005 WHO stabilisce che la CE con LNG previene l ovulazione e non ha alcun effetto rilevabile sull endometrio o sui livelli di progesterone quando viene somministrato dopo l ovulazione, stabilisce anche che è inefficace dopo l annidamento e non può pertanto provocare un aborto.

20 Meccanismo d azione. Nel 2008 International Consortium for Emergency Contraception (ICEC) e Internationa Federation of Gyunecology and Obstetrics (FIGO) hanno diramato uno Statment on mechanism of action di LNG. Questo documento, basato su molteplici studi, raccomandava di modificare i fogli illustrativi non ancora aggiornati in quanto LNG non ostacolando l impianto non impedisce lo sviluppo dell embrione una volta iniziato e quindi qualunque definizione di gravidanza si utilizzi non è mai abortivo.

21 Levonorgestrel (LNG) come CE. Efficacia.

22 Efficacia. WHO 2012 (9 studi, n=10500 donne): l efficacia di LNG 1,5 mg come CE nel prevenire una gravidanza indesiderata è 52 94%. Il metodo è tanto più efficace quanto prima viene assunto [1]. LNG 1,5 mg se assunto entro 72 dal rapporto a rischio riduce di almeno il 75% il rischio di gravidanza [2]. 1. World Health Organization (WHO). Emergency contraception. Fact sheet 244. Geneva: WHO; World Health Organization. Improving access to quality care in family planning. Medical eligibility criteria for contraceptive use. (Fourth edition 2009). Geneva: World Health Organization 2010

23 Efficacia. Cochrane 2008: levonorgestrel 1,5 mg è più efficace del regime Yuzpe (2 studi; RR:0.51; 95%IC: 0.31, 0.83). Levonorgestrel 1,5mg in singola dose ha la stessa efficacia rispetto alla somministrazione in due dosi a distanza di 12 ore (2 studi; RR:0.71; 95%IC: 0.45, 1.30). Cheng L. et al. Interventions for emergency contraception (Review). The Cochrane Collaboration 2008.

24 Efficacia. WHO: assunzione entro 72 ore dal rapporto a rischio di LNG 1,5 mg in singola dose previene 84% delle gravidanze, mentre l assunzione in due dosi a distanza di 12 ore previene il 79% delle gravidanza. Lieve differenza che non raggiunge la significatività statistica.

25 Efficacia. Una revisione sistematica del 2011 di 4 RCT condotti da WHO ha valutato l efficacia di 1,5 mg di LNG (singola dose o due dosi a distanza di 12 ore) assunto come CE entro 5 gg dal rapporto a rischio. La metaanalisi (4 studi, n=6794 donne ) mostra che il rischio di gravidanza non aumenta se LNG viene assunto in giornata 2 (odds ratio, OR: 0.68; intervallo di confidenza al 95%, IC 95%: 0.36, 1.28 ), in giornata 3 (OR:1.74; IC 95%: 0.94, 3.19) o in giornata 4 (OR: 0.87; IC 95%: 0.26, 2.89), rispetto all assunzione in prima giornata.

26 Efficacia. Se l assunzione avviene in 5 giornata il rischio di gravidanza aumenta di quasi 6 volte (OR: 5.81; IC 95%: 2.87, 11.76), con una percentuale di gravidanze sovrapponibile a quella attesa (6-8%) in assenza di CE. Piaggio G. Effect of pregnancy rates of the delay in administration of levonorgesrtel fore emergency contraception: a combined analysis of four WHO trials. Contraception 2011; 84:35-9

27 Efficacia pregnacy rate totale

28 Efficacia OR

29 Efficacia. Per gli autori questi dati suggeriscono che LNG possa essere efficace qualora assunto fino a 96 ore dal rapporto a rischio, ma che non c è ancora certezza sulla sua capacità di prevenire una gravidanza quando somministrato tra 96 e 120 ore.

30 Efficacia. Le linee guida WHO e RCOG raccomandano comunque l assunzione fino a 5 giorni dal rapporto a rischio anche se LNG utilizzato come CE è registrato unicamente per la somministrazione entro 72 ore. World Health Organization (WHO). Emergency contraception. Fact sheet 244. Geneva: WHO; 2012 Royal College of Obstetricians and Gyneacologists (RCOG). Faculty of Family Planning and Reproductive healthcare. Emergency Contraception. London: RCOG; 2011 (Updated January 2012)

31 Levonorgerstel (LNG) come CE. Controindicazioni e avvertenze.

32 Controindicazioni e avvertenze. La contraccezione d'emergenza (CE) con levonorgestrel (LNG) è da evitare soltanto in gravidanza - poiché non sarebbe efficace - e in caso di ipersensibilità verso il principio attivo o verso uno qualsiasi degli eccipienti. Poiché il dosaggio degli ormoni assunti è relativamente basso e il tempo di utilizzo molto breve, le controindicazioni associate all'uso regolare della contraccezione ormonale non si possono applicare alla pillola d'emergenza.

33 Controindicazioni e avvertenze. Anche in caso di precedenti episodi di malattia cardiovascolare (tromboflebite, ischemia cardiaca, episodio acuto cerebrovascolare), di angina, emicrania, patologia epatica grave, l'uso dei LNG è considerato vantaggioso rispetto a rischi provati o teorici (Classe 2 WHO). World Health Organization. Improving access to quality care in family planning. Medical eligibility criteria for contraceptive use. (Fourth edition 2009). Geneva: World Health Organization 2010

34 Controindicazioni e avvertenze. In base ai risultati di studi con COC ad alto dosaggio si ritiene che l'uso accidentale di LNG 1.5 mg in gravidanza non induca effetti dannosi sul feto. LNG 1,5 mg come CE può essere assunto più volte in uno stesso ciclo e può essere assunto in allattamento (Classe 1 WHO). World Health Organization. Improving access to quality care in family planning. Medical eligibility criteria for contraceptive use. (Fourth edition 2009). Geneva: World Health Organization 2010

35 Controindicazioni e avvertenze. Se in seguito al fallimento della terapia con LNG si instaura una gravidanza, non sono stati registrati né un aumento del rischio di anomalie congenite fetali, né del rischio di altre complicanze della gravidanza (RCOG). Royal College of Obstetricians and Gyneacologists (RCOG). Faculty of Family Planning and Reproductive healthcare. Emergency Contraception. London: RCOG; 2011 (Updated January 2012)

36 Levonorgestrel (LNG) come CE. Effetti collaterali.

37 Effetti collaterali. LNG 1,5 mg: non sono stati riscontrati effetti collaterali gravi o persistenti. Alcune donne (meno del 20% negli studi disponibili) hanno riportato effetti collaterali lievi e di breve quali: nausea, stanchezza e disturbi addominali. Fact sheet on the safety of levonoregsrtel-alone emergency contraceptive pills (LNH ECPs). WHO 2010

38 Effetti collaterali. Il più frequente effetto collaterale è l irregolarità del ciclo mestruale (inevitabile effetto di un metodo contraccettivo ormonale che blocca o ritarda l ovulazione). Nel 15% delle donne si osserva un anticipazione della mestruazione, mentre nel 20% si ha un ritardo. Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation. Randomised controlled trial of levonorgestrel versus the Yuzpe regimen of combined oral contraceptives for emergency contraception. Lancet 1998;352:428-33

39 Effetti collaterali. Il problema di una mestruazione irregolare (spt ritardo) è esclusivamente la preoccupazione della donna rispetto all instaurarsi di una gravidanza.

40 In caso di vomito

41 Se vomito (<1%) entro 2 ore dall assunzione di LNG 1,5 mg è indicato rivolgersi al medico. In questo caso può essere proposto o un ulteriore somministrazione di LNG 1,5 mg oppure l inserimento di IUD al rame. E necessario avvisare la donna che dopo l assunzione di LNG 1,5 mg possono verificarsi irregolarità mestruali; se ci sono dubbi sul verificarsi della mestruazione dovrebbe essere eseguito un test di gravidanza sulle urine dopo almeno 3 settimane dal rapporto a rischio. Royal College of Obstetricians and Gyneacologists (RCOG). Faculty of Family Planning and Reproductive healthcare. Emergency Contraception. London: RCOG; 2011 (Updated January 2012)

42 Levonorgestrel (LNG) come CE. Aumentato rischio di gravidanza ectopica?

43 Aumentato rischio di gravidanza ectopica? Revisione sistematica 2010: tasso di gravidanza ectopica in donne che non utilizzano CE: 0,8-2%. Tasso di gravidanza ectopica in donne che avevano utilizzato LNG 1,5 mg come CE: 1% (3 casi/307 gravidanze). Pertanto stesso rischio di gravidanza ectopica rispetto alla popolazione generale. Cleland K et al. Ectopic pregnancy and emergency contraceptives pills. A systematic review. Obstet Gynecol 2010;114:1263-6

44 Levonorgestrel (LNG) come CE. Interazioni farmacologiche.

45 Interazioni farmacologiche. WHO e RCOG: farmaci induttori enzimatici (anticonvulsivanti, antiretrovirali, hypericum perforatum) possono diminuire l'efficacia di levonorgestrel (LNG). No interferenza tra LNG 1,5 mg e altri contraccettivi ormonali. World Health Organization. Improving access to quality care in family planning. Medical eligibility criteria for contraceptive use. (Fourth edition 2009). Geneva: World Health Organization 2010 Royal College of Obstetricians and Gyneacologists (RCOG). Faculty of Family Planning and Reproductive healthcare. Emergency Contraception. London: RCOG; 2011 (Updated January 2012)

46 Interazioni farmacologiche. RCOG raccomanda l'inserimento di IUD al rame come CE in caso di assunzione di farmaci induttori enzimatici fino a 28 giorni prima della richiesta di CE. Se la donna che richiede la CE non è eligibile per l'inserimento di IUD al rame, assumere LNG 3 mg benchè non vi siano dati a supporto di una maggiore efficacia di questo schema terapeutico. Royal College of Obstetricians and Gyneacologists (RCOG). Faculty of Family Planning and Reproductive healthcare. Emergency Contraception. London: RCOG; 2011 (Updated January 2012)

47 Levonorgestrel (LNG) come CE. Prescrizione.

48 Prescrizione. International Consortium for Emergency Contraception (ICEC) composto da agenzie governative interessate alla diffusione della contraccezione d emergenza propone un protocollo clinico per l uso corretto di LNG come contraccettivo d emergenza, il principio attivo da più tempo disponibile. Poiché è difficile stabilire se la donna sia in periodo fertile, ICEC invita a considerare ogni momento del ciclo come a rischio di gravidanza, sollecitando a prescrivere la CE in tutti i casi di rapporto non protetto

49 Prescrizione. L'unico screening suggerito per la prescrizione riguarda l'accertamento dell'eventuale condizione di gravidanza e la valutazione del tempo trascorso dopo il rapporto non protetto. Non sono richieste altre valutazioni (esame pelvico, esami del sangue, misurazione della pressione).viene giudicato in ogni caso opportuno valutare insieme alla paziente il tipo di contraccezione adottata fino a quel momento, per impostare l'adozione successiva di un metodo sicuro. International Consortium for Emergency Contraception (ICEC), International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO). Emergency contraceptive pills. Medical and service delivery guidelines. Third Edition New York: ICEC, 2012

50 Prescrizione. L'assenza di requisiti medici per la prescrizione di CE ha spinto alcune agenzie di salute a rivedere le norme di prescrizione e ha determinato un movimento di opinione favorevole all'iscrizione dei composti fra i farmaci da banco. Relativamente a LNG, le prove di efficacia ottenute da studi controllati hanno dimostrato che i preparati a base di soli progestinici sono più efficaci e gravati da meno effetti collaterali (nausea e vomito) rispetto ai preparati combinati.

51 Prescrizione. L'obiettivo di consentire alle donne di accedere alla CE entro le 24 ore dal rapporto ha determinato la decisione, in alcuni Stati, di fornire i preparati progestinici per CE senza ricetta medica. Da gennaio 2001, in Gran Bretagna, i farmacisti possono fornire senza ricetta prodotti per la CE a base di soli progestinici a donne di età superiore a 16 anni, mentre gli altri preparati previsti dal sistema sanitario inglese mantengono le usuali norme di prescrizione. La vendita diretta da parte del farmacista dovrebbe rendere l'accesso alla CE molto più facile ed efficace.

52 Prescrizione. Secondo il comitato per la sicurezza dei farmaci britannico (Committee on Safety of Medicines), LNG utilizzato per la contraccezione d'emergenza non presenta le condizioni che impongono la prescrizione medica: pericolo per la salute in caso d'uso senza controllo medico, possibilità d'uso improprio e rischioso del preparato, presenza di principi attivi o di possibili effetti collaterali che richiedono ulteriori indagini.

53 Prescrizione. Nel 2006 negli Stati Uniti Food and Drug Administration (FDA) ha approvato la vendita di LNG 1.5 mg come prodotto da banco alle donne di età 18 anni, mantenendo la necessità della prescrizione medica soltanto per quelle più giovani. Dal 2009 l'acquisto senza ricetta è stato esteso anche alle ragazze diciassettenni.

54 Prescrizione. LNG come CE è venduto senza prescrizione anche in Francia, Portogallo, Sudafrica, Albania, Algeria, Australia, Belgio, Canada (Québec), Cile, Danimarca, Finlandia, Grecia, Israele, Messico, Paesi Bassi, Norvegia, Svezia, Romania, Spagna, Svizzera. In Italia attualmente può essere venduta solo dietro prescrizione medica con ricetta non ripetibile.

55 Prescrizione. Argomentazioni sanitarie a sostegno della vendita come prodotto da banco del LNG per CE sono valide ovunque: -non c'è rischio di sovradosaggio (le confezioni contengono solo le compresse necessarie) -non c'è effetto teratogeno -lo schema posologico è efficace ed identico in tutte le donne -le istruzioni sono semplici e facili da seguire

56 Prescrizione. Argomentazioni sanitarie a sostegno della vendita come prodotto da banco del LNG per CE sono valide ovunque: -il rapporto non protetto rappresenta l'unica indicazione alla terapia e l'identificazione di questo rischio non richiede competenze professionali mediche -il monitoraggio della terapia non è necessario, poiché la durata del trattamento è molto breve e l'intervento del medico non ne aumenta l'efficacia -non sono descritte rilevanti interazioni farmacologiche

57 Prescrizione. La principale osservazione opposta alla vendita da banco è rappresentata dalla opinione che la disponibilità incondizionata di CE possa demotivare le donne alla contraccezione stabile.

58 Prescrizione. In uno studio scozzese, 553 donne hanno ricevuto una confezione sostituibile di pillole per CE da portare a casa (gruppo di trattamento) e 530 hanno avuto accesso a CE solo dopo visita medica (gruppo di controllo). Nella analisi dei risultati (condotta in 549 donne nel gruppo di trattamento e 522 donne nel gruppo di controllo) la disponibilità di CE è risultata associata a uguale frequenza, nei due gruppi, della percentuale di utilizzo di contraccezione stabile e a una riduzione, statisticamente non significativa, della frequenza di gravidanze indesiderate (rischio relativo: 0.7; intervallo di confidenza al 95%: 0.4, 1.2). Glasier A. et al. The effect of self-administration emergency contraception. N Engl J Med 1998;339:1-4

59 Prescrizione. Una revisione sistematica del 2012 di 24 studi di efficacia nella pratica degli interventi dedicati dai servizi sanitari alla contraccezione della popolazione giovane ha incluso 4 RCT sulla CE.

60 Prescrizione. I risultati, presentati in forma narrativa, indicano che rendere facilmente disponibile e distribuire senza condizioni la CE alle adolescenti è efficace nel promuoverne l'uso e la tempestività di impiego, senza conseguenze negative nell'utilizzo di altri contraccettivi non d'emergenza o nella assunzione di comportamenti sessuali a rischio e, nell'unico studio che ha considerato questo esito, senza differenze statisticamente significative nella frequenza di gravidanze indesiderate.

61 Grazie