FAC-SIMILE DI DICHIARAZIONE DA PRESENTARE A CORREDO DELLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA

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1 Allegato I) FAC-SIMILE DI DICHIARAZIONE DA PRESENTARE A CORREDO DELLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA Oggetto: Procedura aperta per l affidamento dei servizi sanitari. Il sottoscritto nato il a, in qualità di legale rappresentante ovvero quale procuratore, giusta procura generale/speciale n. rep. del (da allegare in originale o in copia autenticata ai sensi del DPR n.445/2000) del concorrente, in relazione alla domanda di partecipazione alla gara in oggetto, ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall articolo 76 del medesimo DPR n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA 1. che i dati generali del concorrente sono i seguenti: 1.1. Informazioni anagrafiche: - denominazione ; - natura giuridica ; - codice fiscale ; - partita IVA ; - registro delle imprese di n data iscrizione ; - iscrizione Camera di Commercio (CCIAA/REA) n del provincia di ; - data di inizio dell attività ; - indirizzo sede legale città CAP provincia ; - domicilio eletto per le comunicazioni: via città CAP pr. ; telefono ; - fax, cui ATB Mobilità S.p.A. è autorizzata a inviare le comunicazioni; ATB Mobilità S.p.A. ATB Servizi S.p.A. Pagina 1 di 11

2 - ; 1.2. Amministratori cui sono attribuiti poteri di rappresentanza (cognome, nome, data e luogo di nascita, residenza): Direttori tecnici (cognome, nome, luogo e data di nascita, residenza) Socio unico (ESCLUSIVAMENTE PER LE SOCIETÀ IN NOME COLLETTIVO) 1.5 Soci (cognome, nome, data e luogo di nascita, residenza) (ESCLUSIVAMENTE PER LE SOCIETA IN ACCOMANDITA SEMPLICE) 1.6 Soci accomandatari (cognome, nome, data e luogo di nascita, residenza) Soci accomandanti (cognome, nome, data e luogo di nascita, residenza) che a proprio carico, a carico di ciascuno dei soggetti indicati al precedente punto 1. e a carico dell impresa/società rappresentata non sussiste alcuna delle cause di esclusione o di mancato affidamento previste dall art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. in particolare: ATB Mobilità S.p.A. ATB Servizi S.p.A. Pagina 2 di 11

3 a. che l impresa/società non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo o di altra procedura concorsuale o altra situazione equivalente secondo la legislazione italiana, ovvero non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni, né si trova in stato di cessazione e/o sospensione dell attività commerciale; b. che nei propri confronti non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della legge 27 dicembre 1956, n o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; c. che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale ovvero per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati dall art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18 (ovvero, in caso di provvedimenti giudiziari di cui sopra, indicare gli estremi degli stessi) e che, in ogni caso (barrare la casella che interessa): - non ci sono soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del Bando di gara; - i provvedimenti giudiziari di cui sopra non sono stati emessi nei confronti dei seguenti soggetti: - cessati dalla carica nell anno antecedente la data della lettera di invito; che i provvedimenti giudiziari di cui sopra sono stati emessi nei confronti dei seguenti soggetti:(indicare quali) nei confronti dei quali sono state adottate le seguenti misure di completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata (indicare le misure adottate):.. d. che l impresa/società non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all art. 17 della Legge 19 marzo 1990, n. 55 ovvero è trascorso un anno dall accertamento definitivo della violazione e la violazione è stata rimossa; e. che l impresa/società non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro; ATB Mobilità S.p.A. ATB Servizi S.p.A. Pagina 3 di 11

4 f. che l impresa/società non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui il concorrente è stabilito; g. che, nell anno antecedente la data della lettera di invito, non risulta nei confronti dell impresa l iscrizione nel casellario informatico presso l Osservatorio per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l affidamento dei subappalti; h. che l impresa/società non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui il concorrente è stabilito; i. che l impresa/società e in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili in quanto: (barrare la casella che interessa) - ha ottemperato agli obblighi di assunzione di cui alla legge n. 68; - non e soggetta agli obblighi previsti dalla legge , n. 68 in quanto: (specificare il motivo dell esclusione o dell esonero) j. che nei confronti dell impresa/società non è stata applicata alcuna sanzione interdittiva di cui all articolo 9, comma 2, lett. c), del decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrattare con la Pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdettivi di cui all articolo 36-bis, comma 1, del D.L. n. 223/2006 convertito con modificazioni dalla L. n. 248/2006; k. che non si trova nella situazione di cui all art. 38. comma 1, lett. m-ter) del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.; l. che ai fini del comma 1, lettera m-quater) dell art. 38 del D. Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. (barrare la casella che interessa): - l impresa/società non si trova in alcuna situazione di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile con alcun soggetto e ha formulato l offerta autonomamente; - l impresa/società non è a conoscenza della partecipazione alla procedura di soggetti che si trovano, rispetto all impresa/società stessa, in una delle situazioni di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile e ha formulato l offerta autonomamente; ATB Mobilità S.p.A. ATB Servizi S.p.A. Pagina 4 di 11

5 - l impresa/società è a conoscenza della partecipazione alla procedura di soggetti che si trovano, rispetto all impresa/società stessa, in situazione di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile e ha formulato l offerta autonomamente; 3. che la partecipazione alla gara dell impresa/società non comporta violazione del divieto di cui agli artt. 36, comma 5 e 37, comma 7, del D. Lgs. n. 163/2006; 4. che non sussistono le cause di esclusione di cui all art. 9, comma 2, lettere a) e b) del D.Lgs. 231/2001 e s.m.i.; 5. di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel presente disciplinare e nei documenti ad essa allegati e/o in essi richiamati; 6. di essere consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, oltre a subire le conseguenze penali del caso, l impresa/società verrà esclusa dalla presente procedura di gara per la quale è rilasciata, o, se risultata aggiudicataria, decadrà dalla aggiudicazione medesima, la quale verrà annullata e/o revocata; inoltre, qualora la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione fosse accertata dopo la stipula del contratto, questo potrà essere risolto di diritto da ATB ai sensi dell art Cod. Civ.; 7. di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito e per le finalità del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. LUOGO E DATA TIMBRO DEL CONCORRENTE FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE N.B. La firma del dichiarante deve essere corredata da fotocopia del documento di identità del sottoscrittore in corso di validità. ATB Mobilità S.p.A. ATB Servizi S.p.A. Pagina 5 di 11

6 PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DEI SERVIZI SANITARI Prestazioni medico/sanitarie SCHEMA DI OFFERTA ATB SERVIZI S.P.A. Compilare i campi a doppia bordatura N. prestazioni annue Gestione annuale del servizio di sorveglianza sanitaria n. 1 (A) Importo unitario (B) Allegato II) Importo Totale (A*B) Relazione Sanitaria (su modello ASL) n. 1 Partecipazione del medico alla riunione del servizio di sicurezza n. 1 Visita ambienti di lavoro n. 1 Visita medica (con compilazione libretto sanitario individuale) n. 208 Visita medica (con parere medico legale) n. 2 Spirometria (con compilazione questionario CECA) n. 9 Esame posturale n. 1 Questionario patologia del rachide n. 38 Questionario vibrazioni n. 9 Audiometria (in cabina silente con compilazione questionario otologico) n. 12 Ergovision n. 16 Antitetanica n. 10 Alcool test n. 118 Questionario dermopatie n. 21 Ricerca stupefacenti/psicotrope (presso la sede ATB con tecniche immunochimiche rapide) (*) n. 182 Esami ematochimici: n. 4 - Diritto fisso di prelievo presso ATB La sommatoria dei prezzi delle seguenti - Emocromo con formula prestazioni è da - Azotemia indicare nel campo - Creatinina esami ematochimici - Gamma G.T. - Transaminasi - Fosfatasi Al. ATB Mobilità S.p.A. ATB Servizi S.p.A. Pagina 6 di 11

7 Prestazioni medico/sanitarie N. prestazioni annue Tossicologia: n. 4 - Acido ippurico - Acido metilippurico - Piombo E. - Cobalturia - Creatinina urinaria Visita di revisione personale addetto all esercizio D.M. 88/99 e s.m.i., comprensiva di: Visita medica Questionario patologia rachide Audiometria Ergovision (A) La sommatoria dei prezzi delle seguenti prestazioni è da indicare nel campo Tossicologia n. 80 Ricerca sostanze stupefacenti/psicotrope n. 80 Altri costi di gestione (importo annuo) n. 1 Totale offerta a base di gara ATB Servizi S.p.A. (importo annuo in cifre) Totale offerta a base di gara ATB Servizi S.p.A. (importo annuo in lettere) Importo unitario (B) Importo Totale (A*B) (*) Gli accertamenti sanitari di assenza di tossicodipendenza o di assunzione di sostanze stupefacenti o psicotrope in matrice urinaria devono essere effettuati in conformità al Provvedimento Conferenza Stato Regioni del 18/9/2008 e ai protocolli aziendali. Il prezzo comprende i materiali occorrenti: contenitori, etichettatura, documentazione dei risultati etc. Se il Drug-test è positivo il trasporto dei campioni deve essere effettuato a cura della società aggiudicataria fino alla Struttura sanitaria / Sert per gli accertamenti di secondo livello. I costi degli accertamenti di secondo livello sono a carico di ATB, mentre eventuali controanalisi sono a carico del lavoratore. ATB Mobilità S.p.A. ATB Servizi S.p.A. Pagina 7 di 11

8 Prestazioni medico/sanitarie SCHEMA DI OFFERTA ATB MOBILITA S.P.A. Compilare i campi a doppia bordatura N. prestazioni annue Gestione annuale del servizio di sorveglianza sanitaria n. 1 Relazione Sanitaria (su modello ASL) n. 1 Partecipazione del medico alla riunione del servizio di sicurezza (A) n. 1 Visita ambienti di lavoro n. 1 Visita medica (con compilazione libretto sanitario individuale) n. 23 Visita medica (con parere medico legale) n. 2 Spirometria (con compilazione questionario CECA) n.14 Esame posturale n. 1 Questionario patologia del rachide n. 15 Questionario vibrazioni n. 4 Audiometria (in cabina silente con compilazione questionario otologico) n. 11 Ergovision n. 21 Antitetanica n. 10 Alcool test n. 9 Urine completo n. 4 Ricerca stupefacenti/psicotrope (presso la sede ATB con tecniche immunochimiche rapide) (*) n. 16 Tossicologia: n. 2 - Acido ippurico La sommatoria dei prezzi delle seguenti - Acido metilippurico prestazioni è da - Piombo E. indicare nel campo Tossicologia - Cobalturia - Creatinina urinaria Importo unitario (B) Importo Totale (A*B) ATB Mobilità S.p.A. ATB Servizi S.p.A. Pagina 8 di 11

9 N. prestazioni annue Prestazioni medico/sanitarie (A) Altri costi di gestione (importo annuo) n. 1 Totale offerta a base di gara ATB Mobilità S.p.A (importo annuo in cifre) Totale offerta a base di gara ATB Mobilità S.p.A (importo annuo in lettere) Importo unitario (B) Importo Totale (A*B) Totale offerta a base di gara ATB Servizi S.p.A. Totale offerta a base di gara ATB Mobilità S.p.A. Totale Offerta Economica complessiva In cifre In lettere ATB Mobilità S.p.A. ATB Servizi S.p.A. Pagina 9 di 11

10 TARIFFARIO PRESTAZIONI SPECIALISTICHE NON A BASE DI GARA Compilare i campi a doppia bordatura E.C.G. RX dorso-lombare 2 pz RX Torace 2 pz Prestazioni medico/sanitarie Ricerca sostanze stupefacenti/psicotrope, comprensiva di: Anfetamine, barbiturici, benzodiazepine, cannabinoidi, cocaina, fenciclidina, metadone, metanfetamine, oppiacei. (ai sensi dell art.10 intesa 30 ottobre 2007, prezzo conforme a quanto previsto dal D.P.R ) Visita oculistica Screening di assunzione verniciatori, comprensivo di: Visita medica, audiometria cabina silente, spirometria, rx torace, emocromo, funzionalità epato renale (glicemia, azotemia, gamma GT, transaminasi), urine completo, ricerca sostanze stupefacenti/psicotropo (drug test). Screening di assunzione addetti officina manutenzione, comprensivo di: Visita medica, audiometria cabina silente, spirometria, rx torace, ricerca sostanze stupefacenti/psicotropo (drug test). Screening di assunzione magazzinieri, comprensivo di: Visita medica, questionario patologia del rachide, ricerca sostanze stupefacenti/psicotropo (drug test). Screening di assunzione personale amministrativo, comprensivo di: Visita medica, ergo vision. Visita preassuntiva D.M. 88/99 e s.m.i. personale addetto all esercizio (autisti autobus), comprensivo di: Visita medica, questionario patologia rachide, audiometria, ergo vision, ricerca sostanze stupefacenti/psicotropo (drug test). Tariffario offerto per prestazione euro in cifre Timbro e firma del legale rappresentante ATB Mobilità S.p.A. ATB Servizi S.p.A. Pagina 10 di 11

11 Allegato III) DICHIARAZIONE DA PRESENTARE A CORREDO DELLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA - Art.5, punto 7) del Disciplinare di gara Oggetto: Procedura per l affidamento dei servizi sanitari. Il sottoscritto nato il a, in qualità di (indicare la qualifica tra quelle di cui all art. 38, comma 1, lett. b) e c) ) del D. Lgs. n. 163/06) del concorrente, in relazione alla domanda di partecipazione all'appalto in oggetto, ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall articolo 76 del medesimo DPR n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA 1. di avere la disponibilità, per tutto il periodo di durata del contratto, di uno o più ambulatori/strutture mediche, idonei e attrezzati, autorizzati ai sensi del T.U. Leggi Sanitarie R.D n. 1265, situati nel Comune di Bergamo, in zona facilmente raggiungibile con i mezzi pubblici; 2. la disponibilità di una unità mobile munita di cabina silente per gli accertamenti sanitari; 3. i dati i dati anagrafici dei Medici competenti: Titolare - Dott. nato/a il a residente a in via Sostituto - Dott. nato/a il a residente a in via 4. che i suddetti medici sono iscritti nell elenco dei medici competenti ai sensi dell art. 38, comma 4, del D. Lgs. n. 81/08 e che hanno una esperienza di almeno 3 anni per attività svolta quale medico competente a favore di società pubbliche o private. LUOGO E DATA FIRMA N.B. La firma del dichiarante deve essere corredata da fotocopia del documento di identità del sottoscrittore in corso di validità. ATB Mobilità S.p.A. ATB Servizi S.p.A. Pagina 11 di 11