Tecniche efficaci di preossigenazione e induzione nei pazienti obesi

Transcript

1 Protezione polmonare perioperatoria per i pazienti obesi Tecniche efficaci di preossigenazione e induzione nei pazienti obesi Il numero di pazienti obesi che richiedono l'anestesia è in costante aumento. Questo articolo esamina, sulla base della letteratura selezionata, alcune delle sfide che gli anestesisti devono affrontare nell'ambito della preossigenazione e dell'induzione dei pazienti obesi; esplora inoltre il background anatomico e fisiologico in relazione all'anestesia generale e fornisce una panoramica degli approcci consigliati dalla letteratura pubblicata. Drägerwerk AG & Co. KGaA 1

2 I pazienti obesi rappresentano una sfida sempre più impegnativa per gli anestesisti. I dati attualmente disponibili dimostrano che il numero dei pazienti obesi è in costante aumento e la gestione dei casi di obesità durante l'anestesia generale potrebbe richiedere la necessità di adottare approcci differenti rispetto ai pazienti non obesi. Pertanto, nel caso in cui questi pazienti non vengano gestiti in modo appropriato, potrebbero emergere situazioni potenzialmente pericolose. Pazienti obesi: nuove sfide per gli anestesisti Il fenomeno dell'obesità è una conseguenza della rapida globalizzazione degli atteggiamenti comportamentali e sociali che caratterizzano lo stile di vita occidentale, ed è in costante aumento. Avrete avuto sicuramente modo di osservare questo incremento nella pratica clinica quotidiana. Questo sviluppo è stato osservato in diverse parti del mondo e rappresenta una delle sfide più complesse per gli operatori sanitari: negli Stati Uniti, Hodgson et al. hanno di recente riportato una prevalenza dell'obesità del 32% nei maschi e del 34% nelle femmine. Per il Regno Unito ha invece evidenziato una prevalenza del 25% sia nei maschi che nelle femmine 1. In Germania, il 20,8% dell'intera popolazione è affetto da questa patologia, mentre "solo" il 37,4% presenta sovrappeso 18. Anche nella popolazione cinese, il 4-5% dei maschi e delle femmine rientra nella categoria degli obesi. Questa percentuale include sia l'obesità (IMC >= 30 kg/m²) che l'obesità patologica (IMC >= 40 kg/m²). Il Servizio Sanitario Nazionale del Regno Unito, NHS (National Health Service), ha riportato un incremento del 30% delle procedure chirurgiche bariatriche negli ultimi 10 anni e un aumento di dieci volte di episodi ospedalieri correlati ad obesità. In tutto il mondo il numero di soggetti obesi è raddoppiato negli ultimi 35 anni, e si prevede che il fenomeno interesserà 671 milioni di persone nell'immediato futuro 1. Pertanto, l'obesità rappresenta già oggi una problematica molto comune negli ospedali ed è destinata a diventare in futuro una sfida sempre più complessa, sia per i chirurghi che per gli anestesisti in sala operatoria. Perché l'obesità rappresenta una sfida? A parte il loro peso eccessivo, che rende più difficoltose la gestione generale e la preparazione per la chirurgia, i pazienti obesi pongono sfide sempre più impegnative per gli anestesisti nel corso dell'intera procedura anestetica e sono esposti a un alto rischio di sviluppare gravi complicanze intraoperatorie e postoperatorie. Cambiamenti distinti nell'anatomia e nella fisiologia espongono i pazienti obesi a un aumento del rischio di sviluppo di ipossiemia, già durante l'induzione dell'anestesia, e di complicanze polmonari intraoperatorie e postoperatorie 1, 4, 12. L'intervento chirurgico aggiunge ulteriori elementi di complessità, ad esempio nel caso in cui la chirurgia minimamente invasiva comprometta la meccanica polmonare durante lo pneumoperitoneo 5. In anestesia, è possibile che l'intera procedura venga compromessa, soprattutto se l'approccio standard alla preossigenazione e all'induzione non offre i risultati desiderati/previsti. Di conseguenza, potrebbero insorgere complicanze potenzialmente gravi, come episodi inaspettatamente precoci di desaturazione arteriosa di ossigeno durante l'intubazione endotracheale Nel corso successivo dell'anestesia, potrebbero insorgere complicazioni che portano a complicanze polmonari postoperatorie (PPC) e periodi non programmati o prolungati di degenza in terapia intensiva. Le implicazioni economiche sono dunque inevitabili. Questo articolo esamina, sulla base della letteratura internazionale esistente, i rischi e le complicanze associati all'obesità nelle fasi di preossigenazione e induzione. La formazione di atelettasia durante questa fase contribuisce ad aumentare i rischi a cui i pazienti obesi sono esposti. APPROCCIO STANDARD TIPICO ALLA PREOSSIGENAZIONE E ALL'INDUZIONE La maggior parte degli anestesisti sarebbe probabilmente concorde sul fatto che la seguente sequenza sia un approccio standard tipico alla preossigenazione e all'induzione: 1. Posizionate delicatamente la maschera sul viso del paziente. 2. Fate respirare il paziente normalmente per 3-5 minuti o lasciate che il paziente esegua 5-8 atti respiratori profondi 3. Utilizzate una concentrazione di ossigeno inspiratorio pari al 100% (per riempire rapidamente il polmone di ossigeno) 4. Somministrate i farmaci anestetici e ventilate manualmente il paziente 5. Intubate il paziente, controllate l'etco 2 e procedete con l'auscultazione per verificare la corretta ventilazione bilaterale e l'assenza di insufflazione gastrica 6. Passate alla ventilazione controllata In generale, l'obiettivo dell'approccio è assicurare una ossigenazione sufficiente durante la fase di apnea quando si esegue l'intubazione endotracheale e passare successivamente alla ventilazione meccanica in totale sicurezza. Questa procedura può essere appropriata per la maggior parte dei soggetti sani di peso normale, in quanto con questo approccio la loro fisiologia garantisce sufficienti riserve di ossigeno. Tuttavia, la letteratura esistente suggerisce che questo approccio può essere inadeguato per i pazienti obesi o patologicamente obesi. Drägerwerk AG & Co. KGaA 2

3 Potrebbero essere necessari approcci adattati alla preossigenazione e all'induzione Ventilazione in maschera/intubazione difficoltose Gli anestesisti hanno la necessità di calcolare un tempo prolungato per garantire la protezione delle vie aeree nei pazienti obesi. L'obesità e l'obesità patologica sono associate a ventilazione in maschera difficoltosa e a intubazione potenzialmente difficoltosa. Questa difficoltà sembra essere sottovalutata di frequente. Uno studio prospettivo ha dimostrato che episodi di ventilazione in maschera difficoltosa sono stati osservati in 75 su (5%) pazienti sottoposti a intervento chirurgico con anestesia generale, ma questa situazione era stata prevista solo in 13 di questi pazienti. Juvin et al. hanno riportato una percentuale del 15,5% di intubazioni difficoltose in pazienti obesi rispetto al 2,2% dei pazienti magri. È stato dimostrato che un IMC > 35 è un indice predittivo indipendente di ventilazione in maschera difficoltosa e intubazione difficoltosa o persino non riuscita. I dati dimostrano che il rischio di gravi complicanze nei pazienti patologicamente obesi è di 4 volte superiore rispetto ai pazienti magri. In una revisione relativa alle principali complicanze correlate alla gestione delle vie aeree nel Regno Unito, nel 25% di 77 pazienti obesi, per i quali sono state riportate complicanze nella gestione delle vie aeree, sono stati osservati episodi di lesioni cerebrali o persino di morte 11. Un altro aspetto è che il rischio di rigurgitazione e successiva aspirazione dei contenuti gastrici nei pazienti obesi potrebbe essere più elevato rispetto ai pazienti magri. Di conseguenza, parte della letteratura esistente raccomanda il ricorso all'induzione a sequenza rapida (RSI) per i pazienti obesi. Tuttavia, la ricerca solleva dei dubbi e sostiene che non esistono evidenze a supporto di questo approccio 21, 22, 23. Nel complesso, i dati disponibili sembrano evidenziare la necessità di calcolare un periodo di tempo prolungato per la gestione delle vie aeree e, di conseguenza, l'esigenza di gestire tempi di apnea più lunghi nel paziente obeso. Desaturazione rapida/maggiore incidenza di atelettasia I pazienti obesi desaturano più rapidamente. Anche con la preossigenazione, si prospetta che il periodo tra il tempo di apnea e la desaturazione arteriosa di ossigeno clinicamente rilevante sia significativamente più breve rispetto ai pazienti di peso normale 11. Tanoubi et al. hanno dichiarato che, nei pazienti obesi, la desaturazione può verificarsi già 1-2 minuti dopo l'inizio dell'apnea o entro il tempo necessario per un singolo tentativo di laringoscopia e intubazione tracheale 6. Anche nell'85-90% dei pazienti non obesi sani gli episodi di atelettasia si verificano entro pochi minuti dopo l'induzione dell'anestesia: il 15% del polmone sarà atelettasico determinando, a sua volta, un volume di shunt di circa 5-10% 5. Nei pazienti obesi, l'area dell'atelettasia indotta dall'anestesia è significativamente più estesa rispetto ai pazienti magri 7. In particolare durante l'induzione, i pazienti obesi e patologicamente obesi sono molto più esposti al rischio di sviluppare un significativo deterioramento dello scambio dei gas nei polmoni e della meccanica respiratoria. I pazienti con obesità patologica potrebbero persino entrare in sala operatoria con atelettasia preesistente, una condizione che potrebbe peggiorare durante l'anestesia e la fase postoperatoria in regime di induzione standard e di ventilazione 5. Si è affermato che il rischio di desaturazione arteriosa aumenta quando la preossigenazione non viene eseguita in modo adeguato, e questo può accadere più frequentemente di quanto si pensi. In un campione di pazienti sani, è stata osservata una preossigenazione non adeguata (FeO 2 < 90%) nel 56% circa. Nei pazienti obesi, la riduzione dei volumi polmonari (capacità residua funzionale), l'aumento del consumo di ossigeno e l'eterogeneità del rapporto ventilazione/perfusione non garantiscono riserve di ossigeno adeguate, il che determina, di conseguenza, una ridotta durata della tolleranza all'apnea 10. Considerate le sfide descritte associate ai pazienti obesi, è ragionevole prendere in considerazione l'opportunità di ricorrere a un approccio adattato alla preossigenazione e all'induzione in modo da impedire episodi di desaturazione precoce. Prima di esaminare le opzioni per la preossigenazione e l'induzione nei pazienti obesi suggerite dalla letteratura esistente, è opportuno prendere in esame i dati e gli approfondimenti della letteratura attuale relativi ai cambiamenti anatomici e fisiologici osservati nei pazienti obesi. Drägerwerk AG & Co. KGaA 3

4 LE DIFFERENZE NEI PAZIENTI OBESI SONO SIGNIFICATIVE Nei pazienti obesi e patologicamente obesi, sono stati osservati cambiamenti distinti a livello anatomico e fisiologico rispetto ai soggetti di peso normale. Questi cambiamenti comportano i seguenti risultati: 1. Riserve di ossigeno significativamente inferiori 2. Aumento considerevole del lavoro respiratorio 3. Incremento del consumo di ossigeno. di riserva inspiratorio Capacità inspiratoria corrente Capacità vitale Capacità polmonare totale Motivi delle ridotte riserve di ossigeno e dell'aumentato lavoro respiratorio L'obesità comporta una riduzione fi no al 35% della compliance del sistema respiratorio 1. La compliance viene in genere considerata un indice di rigidità del sistema respiratorio che ha un impatto signifi cativo sia sulla respirazione spontanea che sulla ventilazione meccanica 19. Come evidenziato dalla letteratura esistente, questa situazione è determinata principalmente dai seguenti cambiamenti anatomici: a) L'aumento della massa che grava sulla parete toracica e la maggiore distribuzione del grasso comportano un incremento delle pressioni pleurali 1 b) L'aumento del volume addominale e del grasso viscerale determina l'elevazione del diaframma e un incremento dell'impedenza diaframmatica 1. Ciò riduce l'efficienza del diaframma di circa la metà rispetto ai pazienti non obesi 2. L'aumentato volume addominale produce inoltre cifosi lombare e lordosi toracica, limitando in maniera crescente il movimento delle costole e determinando una fi ssazione relativa del torace nella posizione di inspirazione 13. c) Il volume ematico potrebbe subire un aumento del 50% nei pazienti obesi per compensare l'aumentato consumo di ossigeno 1. Quasi il 50% dei pazienti obesi soffre di ipertensione, con conseguente impatto anche sulla circolazione polmonare 13. Un secondo fattore è correlato a una riduzione dei volumi polmonari come conseguenza dell'obesità, oltre all'impatto diretto sulla compliance complessiva del sistema respiratorio. Sebbene gli estremi dei volumi polmonari (volume residuo e capacità polmonare totale) sembrino restare più o meno immutati, i volumi correlati alla respirazione tidalica potrebbero essere compromessi 1, 3, 6, 8. In particolare, la capacità residua funzionale (FRC) e il volume di riserva espiratorio (ERV) possono essere signifi cativamente ridotti 1, 3. In uno studio, il gruppo di controllo non obeso presentava una FRC di /- 682 ml, mentre i pazienti obesi mostravano una FRC di /- 403 ml, il 25% in meno rispetto ai pazienti magri. Lo stesso studio ha dimostrato che, dopo l'induzione dell'anestesia (con PEEP zero), la FRC nei pazienti obesi si è ridotta del 39% rispetto ai valori di riferimento. Nei pazienti obesi, la riduzione è stata considerevolmente più alta nel 59% circa 8. Ciò ha dimostrato che di riserva espiratorio residuo Capacità funzionale residua residuo La riduzione della FRC è causata principalmente da una riduzione del volume di riserva espiratorio. Il volume corrente viene ridotto per favorire una respirazione più economica ma la frequenza respiratoria è più rapida per assicurare una ventilazione sufficiente. la FRC nei pazienti obesi è già più bassa rispetto ai pazienti non obesi prima dell'induzione, ma si riduce ulteriormente dopo l'induzione dell'anestesia. Implicazioni dei volumi polmonari ridotti per i pazienti obesi I ridotti volumi polmonari, in particolare la FRC, implicano che la respirazione ha luogo anche a volumi polmonari inferiori. Questa condizione è associata a un rischio più alto di chiusura delle piccole vie aeree e di intrappolamento dell'aria rendendo i pazienti obesi più soggetti alla formazione di atelettasia 1, 3, 6. Come indicato sopra, i pazienti patologicamente obesi presentano atelettasie preesistenti in posizione di risveglio e in posizione eretta 5. Inoltre, l'area dell'atelettasia indotta dall'anestesia è signifi cativamente più estesa nei pazienti obesi rispetto ai pazienti magri 7. Di conseguenza, una FRC ridotta può determinare indicazioni cliniche di un'adeguata preossigenazione fuorvianti. Ad esempio, durante la preossigenazione, il wash-in sarà più rapido nei pazienti con una FRC ridotta, il che implica la possibilità di raggiungere la frazione espiratoria di ossigeno prevista in tempi più rapidi. È importante, tuttavia, tenere presente che questa condizione, sebbene interessante, è semplicemente il risultato di ridotte riserve di ossigeno nel polmone con volume ridotto che, a sua volta, determina una diminuzione della durata dell'apnea senza desaturazione 6. Inoltre, gli effetti negativi di bassi volumi polmonari di fi ne espirazione possono peggiorare la lesione polmonare durante la ventilazione a pressione positiva, probabilmente a causa della ripetuta chiusura delle vie aeree 8. Drägerwerk AG & Co. KGaA 4

5 Radiografia del torace di un paziente obeso (sinistra) con un diaframma elevato e di un paziente di peso normale (destra) con una posizione del diaframma normale. PEEP intrinseca (PEEPi) Un altro aspetto è correlato ai volumi polmonari ridotti. La tendenza sopra menzionata a respirare a ridotti volumi polmonari aumenta anche la resistenza delle vie aeree con limitazioni di flusso 1. La pressione positiva di fine espirazione intrinseca (PEEPi) ne è una conseguenza diretta 1, 3. La PEEPi è la pressione di retrazione di fine espirazione del sistema respiratorio dovuta a espirazione incompleta. Questa pressione deve essere controbilanciata dai muscoli respiratori prima del raggiungimento del flusso aggiungendo ulteriore carico elastico sui muscoli respiratori e, pertanto, aumentando il lavoro respiratorio. Nota: è stata dimostrata una stretta correlazione tra PEEPi e IMC. Pankow et al. hanno dimostrato che il solo predittore indipendente della PEEPi è l'indice di massa corporea (IMC) 3. Tuttavia, la PEEPi può avere luogo anche senza le limitazioni di flusso quando il tempo espiratorio (Te) è troppo breve per l'equilibrazione della pressione. A causa dell'alterazione dei modelli di respirazione nei pazienti obesi, il Te è considerevolmente più breve rispetto ai soggetti non obesi, il che conduce ad un'espirazione incompleta. Altri meccanismi, come l'attività post-inspiratoria dei muscoli inspiratori, determinano attività diaframmatica persistente dopo l'inspirazione e, pertanto, possono influire ulteriormente sulla PEEPi 3. In conclusione, il polmone nei pazienti obesi è interessato non solo dalla pressione nel torace e nell'addome, ma anche dalla PEEP intrinseca, il che determina un significativo aumento del carico di lavoro per i muscoli respiratori (lavoro respiratorio). Modelli di respirazione alterati I pazienti obesi mostrano un'alterazione dei modelli di respirazione, che permette loro di gestire l'aumentato lavoro respiratorio. Respirano a frequenze più alte e a volumi correnti più bassi in modo da ridurre il carico sui muscoli ed evitare l'ipoventilazione1. Inoltre, il loro tempo di espirazione, considerevolmente più breve rispetto ai pazienti non obesi, contribuisce a supportare la PEEPi. La combinazione di bassi volumi correnti, FRC ed ERV suggerisce che i pazienti più obesi respirano in prossimità del volume di chiusura, il che favorisce la formazione di atelattasie 6. Impatto della postura supina La posizione supina è una postura standard durante l'induzione dell'anestesia generale. Questa posizione contribuisce a peggiorare la maggior parte degli effetti discussi in precedenza. Quando un paziente assume la postura supina, i volumi polmonari risultano ulteriormente ridotti e i soggetti obesi possono respirare in prossimità del volume di riserva. Le oscillazioni della pressione transdiaframmatica subiscono un significativo incremento e aumentano ulteriormente il carico di lavoro sui muscoli inspiratori 2. L'aumento del carico sulla parete toracica ha un impatto diretto sull'intero sistema respiratorio. La resistenza delle vie aeree e le limitazioni di flusso aumentano. Le limitazioni di flusso sono state osservate in solo 2 su 8 pazienti obesi in posizione eretta e in 7 su 8 pazienti in posizione supina. Pertanto, la PEEPi aumenta con l'adozione della posizione supina 3. In uno studio, in pazienti obesi in postura supina è stata misurata una PEEPi media di 5,3 cmh 2 O 2. Un altro studio concorde con questo risultato ha evidenziato che la PEEPi nei pazienti obesi aumentava da 1,4 cmh2o a 4,1 cmh 2 O nel passaggio dalla posizione eretta alla postura supina 3. In media, la PEEPi aumenta di 0,2 cmh 2 O per ogni unità di IMC 2. Drägerwerk AG & Co. KGaA 5

6 Pertanto, ridotti volumi polmonari, bassi volumi correnti e atelettasia corrispondente possono influire in modo significativo sul volume delle riserve di ossigeno che possono essere riempite durante la preossigenazione. L'aumentato volume respiratorio e i corrispondenti modelli di respirazione possono avere un impatto negativo sul successo della preossigenazione basata esclusivamente sulla respirazione spontanea. Ciò può contribuire alla riduzione, descritta in precedenza, del tempo di desaturazione arteriosa dopo l'insorgenza dell'apnea. Se si prendono in considerazione alcuni dei fattori discussi nelle precedenti sezioni, come una ventilazione in maschera più difficoltosa e tempi più lunghi per la protezione delle vie aeree, diventa ovvia la necessità di alterare la preossigenazione e l'induzione dei pazienti obesi al fine di ottimizzare la durata della tolleranza all'apnea. APPROCCI ALLA PREOSSIGENAZIONE E ALL'INDUZIONE NEI PAZIENTI OBESI La letteratura corrente offre indicazioni valide sulle migliori strategie da adottare per la preossigenazione e l'induzione dei pazienti obesi al fine di ottenere un periodo di tempo prolungato per un'adeguata saturazione dell'ossigenazione, anche per i casi di intubazione difficoltosa, riducendo l'incidenza di episodi di atelettasia e complicanze polmonari postoperatorie. Durante la preossigenazione e l'induzione dei pazienti obesi, è consigliabile prendere in considerazione le seguenti indicazioni: 1. Sistemate la testa e il torace del paziente in posizione sollevata. 2. Applicate la pressione delle vie aeree positiva durante la preossigenazione, anziché basarvi esclusivamente sulla respirazione spontanea. 3. Considerate la frazione di ossigeno inspiratorio durante la preossigenazione e l'induzione. 4. Eseguite una manovra di reclutamento polmonare seguendo l'intubazione endotracheale e utilizzate la PEEP ottimale durante la successiva ventilazione meccanica. Sollevamento di testa e torace durante la preossigenazione e l'induzione Il posizionamento ottimale dei pazienti obesi è fondamentale durante la preossigenazione e l'induzione dell'anestesia generale. Le pressioni addominali sono ridotte e la parete toracica ovviamente ha un peso minore sul polmone, migliorando i volumi polmonari, in particolare la FRC 1, 6. È stato dimostrato che la durata dell'apnea senza desaturazione è più lunga rispetto alla posizione supina: è sufficiente disporre il paziente in posizione con testa sollevata su piano inclinato di Per quanto riguarda l'intubazione in questa posizione, in letteratura ci sono opinioni discordanti. Un articolo sostiene che la visualizzazione della glottide risulta migliorata durante l'intubazione in posizione sollevata 1. Un altro articolo consiglia il bilanciamento della maggiore durata dell'apnea senza desaturazione a fronte di una intubazione tracheale potenzialmente più difficoltosa e una maggiore incidenza di ipertensione durante l'induzione dell'anestesia 6. Altri consigliano di combinare la posizione anti-trendelenburg con la posizione con testa sollevata su piano inclinato di 25 al fine di ottenere risultati ottimali 11, 14, 20. Benefici della pressione delle vie aeree positiva, con maschera a tenuta stagna Sebbene la posizione con testa sollevata sia il primo passo per "dare sollievo" al sistema respiratorio, l'applicazione della pressione delle vie aeree positiva durante la preossigenazione sembra essere un'altra misura promettente. Diversi articoli raccomandano l'uso della pressione delle vie aeree positiva già durante la preossigenazione. Uno studio ha dimostrato che una CPAP di 7 cmh 2 O applicata a pazienti obesi in postura supina ha ridotto la PEEPi in media da 4,1 a 0,8 cmh 2 O, un valore simile alla PEEPi nei pazienti non obesi in posizione supina. Pertanto la CPAP è in grado di compensare la PEEPi2. È stato dimostrato che l'emg diaframmatica (EMGdi), che è un indicatore dell'attivazione diaframmatica e, pertanto, del carico sul sistema respiratorio, subisce una significativa riduzione in seguito all'applicazione della CPAP, il che indica che la CPAP riduce il lavoro respiratorio per questi pazienti 2. La CPAP durante la preossigenazione può anche fornire una tolleranza all'apnea significativamente maggiore nei pazienti obesi. È stato dimostrato che, rispetto alla preossigenazione a pressione ambiente (ZEEP), l'applicazione di 5 cmh 2 O di CPAP fornisce una tensione di ossigenazione arteriosa più elevata alla fine della preossigenazione e una durata maggiore Drägerwerk AG & Co. KGaA 6

7 dell'apnea prima della desaturazione. In questa ricerca, il tempo per ottenere una SpO 2 < 93% è aumentato da 273 secondi senza CPAP a 496 secondi con CPAP9. Un altro studio ha dimostrato che una CPAC di 10 cmh 2 O durante la preossigenazione e l'induzione produceva valori di ossigenazione significativamente più alti (SaO 2 e PaO 2 ) e il volume di shunt stimato era considerevolmente inferiore rispetto al gruppo di controllo 7. Sono stati inoltre evidenziati i benefici associati all'uso della ventilazione a pressione assistita non invasiva (NIV-PSV) durante la preossigenazione 11. La ricerca suggerisce che man mano che l'imc aumenta, è necessario applicare una maggiore pressione positiva per poter influire in modo positivo sulla efficacia della preossigenazione. Bouroche et al. hanno dichiarato che in pazienti patologicamente obesi una CPAP di 7,5 cmh 2 O potrebbe migliorare la durata dell'apnea senza desaturazione. Tuttavia, quando una CPAP di 5 cmh 2 O viene combinata con una PSV di 5 cmh 2 O durante la preossigenazione, l'ossigenazione risulta migliorata e gli episodi di desaturazione risultano ridotti rispetto alla respirazione a pressione neutra 10. Occorre tuttavia sottolineare l'importanza della posizione con testa sollevata su piano inclinato di 25 e/o della posizione anti- Trendelenburg, anche quando si utilizza la pressione positiva per la preossigenazione: anche molti studi incentrati sulla ventilazione a pressione positiva sottolineano l'importante ruolo che la postura continua ad avere in questo scenario. CPAP, PEEP e PSV A seconda della tecnologia di ventilazione implementata, è possibile che vi sia una notevole differenza tra i livelli di CPAP e PEEP, in particolare nella respirazione spontanea. La PEEP è una pressione residua conservata nel sistema mediante una valvola. Questo significa che durante la respirazione spontanea il paziente espira contro una resistenza, il che determina un aumento del lavoro respiratorio. L'impostazione della PEEP su un valore pari o superiore alla PEEP intrinseca può compensare la PEEPi e, pertanto, ridurre il lavoro respiratorio. L'impostazione su un valore superiore a PEEPi potrebbe agevolare il reclutamento delle aree di atelettasia. La maggior parte delle tecnologie di ventilazione non dispone della funzionalità per compensare in maniera adeguata le perdite e non è in grado di mantenere attivamente la pressione. La CPAP reale nella respirazione spontanea mantiene attivamente la pressione con il supporto del ventilatore, garantendo nello stesso tempo una respirazione spontanea libera intorno al livello di pressione impostato. Per agevolare ulteriormente il lavoro respiratorio e aumentare i volumi polmonari (e quindi le riserve di ossigeno), la ventilazione a pressione assistita supporta la respirazione tidalica gestendo attivamente le inspirazioni spontanee con una pressione impostata in modo sincronizzato. Suggerimento: per ulteriori informazioni tecniche, consultare il nostro e-book "Approfondimenti tecnologici". Infine, è necessario somministrare al paziente la pressione applicata con CPAP, PEEP e/o PSV. Non dimenticate che le maschere utilizzate per la preossigenazione devono essere adattate e aderire perfettamente al volto del paziente. Eventuali perdite tra la maschera e il viso del paziente possono determinare la diluizione della frazione di ossigeno inspirato. Se la maschera non viene applicata perfettamente sul viso del paziente, si potrebbe ottenere una diluizione di ossigeno con l'aria ambiente di circa il 20%. Questo valore aumenta al 40% nel caso in cui la maschera venga tenuta in prossimità del viso. Pertanto, è necessario applicare sul viso del paziente una maschera di alta qualità e perfettamente aderente. Tenete presente che molti fattori influenzano la capacità di ottenere una corretta aderenza della maschera, tra cui peluria facciale, tipo di maschera, struttura del viso e così via 10. Frazione di ossigeno inspiratorio durante la preossigenazione e l'induzione Nei pazienti magri, la preossigenazione viene in genere eseguita con il 100% di ossigeno per assicurare un sufficiente volume di ossigeno nel polmone in modo da aumentare il tempo di desaturazione dopo l'insorgenza dell'apnea. Gli esperti sostengono che elevate concentrazioni di ossigeno durante la preossigenazione nei pazienti obesi potrebbe favorire la formazione di atelettasia a causa dell'assorbimento di ossigeno dagli alveoli scarsamente ventilati, a maggior ragione nei pazienti patologicamente obesi 6. I medici affermano che, per ridurre l'incidenza di atelettasie da riassorbimento nella popolazione dei pazienti obesi, è possibile utilizzare una frazione di ossigeno ridotta 20. Tuttavia, la maggior parte degli autori citati in questo articolo ha applicato elevate concentrazioni di ossigeno durante la preossigenazione e l'induzione dell'anestesia in modo da assicurare una sufficiente durata senza desaturazione dopo l'apnea. Rusca et al. sostengono che la quantità di atelettasia è maggiore nei pazienti obesi quando viene applicata un'elevata frazione di ossigeno inspirato e che Drägerwerk AG & Co. KGaA 7

8 una frazione di ossigeno inferiore impedisce la formazione di atelettasia durante l'induzione dell'anestesia. Tuttavia, non raccomandano questa tecnica a causa del ridotto margine di sicurezza qualora sia necessario gestire situazioni problematiche, ad esempio una ventilazione in maschera e/o un'intubazione potenzialmente difficoltosa nei pazienti obesi. Lo stesso studio suggerisce che l'applicazione della pressione delle vie aeree positiva durante l'induzione dell'anestesia può impedire la formazione di atelettasia nonostante l'utilizzo di elevate concentrazioni di ossigeno 15. Reclutamento polmonare dopo intubazione endotracheale Il tempo tra l'insorgenza dell'apnea e l'intubazione endotracheale e la successiva ventilazione espone il paziente obeso al rischio di formazione di atelettasie. Pertanto, è consigliabile, in particolare nei pazienti patologicamente obesi, eseguire una manovra di reclutamento immediatamente dopo l'intubazione endotracheale seguita dall'applicazione della PEEP durante la ventilazione meccanica controllata. La PEEP da sola, senza reclutamento, è insufficiente per riaprire il tessuto polmonare atelettasico. Tuttavia, qualora la ventilazione a pressione positiva fosse applicata prima dell'intubazione endotracheale, gli autori stimano che una pressione di 40 mmh 2 O sarebbe sufficiente e potrebbe ridurre al minimo il potenziale rischio di barotrauma 12. Sebbene la PEEP da sola non è sufficiente per reclutare il polmone, è comunque efficace nel prevenire la formazione di atelettasie 12, 17. È opportuno titolare la PEEP in base al singolo paziente. Sono stati suggeriti diversi approcci per reclutare il polmone chiuso e titolare la PEEP. Chris Thompson fornisce alcune informazioni pratiche su come eseguire queste procedure 20. Conclusione e previsioni I pazienti obesi potrebbero richiedere maggiore attenzione da parte degli anestesisti e la maggior parte sicuramente richiede l'uso di approcci adattati già nelle fasi di preossigenazione e induzione dell'anestesia generale. Questa situazione è applicabile ai pazienti adulti e non include i pazienti pediatrici. Tuttavia, l'obesità rappresenta una sfida impegnativa non solo nei pazienti adulti ma anche nei bambini. L'Organizzazione Mondiale della Salute (OMS) stima che circa 41 milioni di bambini al di sotto dei 5 anni di età erano in sovrappeso o obesi nel Si tratta di un numero allarmante che deve allertare gli anestesisti sulla necessità di una formazione adeguata in merito alla gestione dei bambini affetti da obesità. Pertanto, nei prossimi articoli esamineremo le implicazioni associate alla gestione dell'anestesia generale nei bambini obesi. Vi terremo aggiornati Ulteriori informazioni sul nostro sito Web Ulteriori informazioni sulla ventilazione protettiva in fase di risveglio Ulteriori informazioni sulla ventilazione protettiva in fase di mantenimento Ulteriori informazioni sulla ventilazione protettiva in fase di induzione Panoramica sulla ventilazione protettiva IMPRINT GERMANIA Drägerwerk AG & Co. KGaA Moislinger Allee Lübeck Drägerwerk AG & Co. KGaA 8

9 BIBLIOGRAFIA: 1. Hodgson LE, Murphy PB, Hart N. Respiratory management of the obese patient undergoing surgery. J Thorac Dis May;7(5): Link 2. Steier J, Jolley CJ, Seymour J, et al. Neural respiratory drive in obesity. Thorax Aug;64(8): Link 3. Pankow W, Podszus T, Gutheil T, et al. Expiratory flow limitation and intrinsic positive end-expiratory pressure in obesity. J Appl Physiol Oct;85(4): Link 4. Salome CM, King GG, Berend N. Physiology of obesity and effects on lung function. J Appl Physiol Jan;108(1): Link 5. Eichenberger A, Proietti S, Wicky S, et al. Morbid obesity and postoperative pulmonary atelectasis: an underestimated problem. Anesth Analg Dec;95(6): Link 6. Tanoubi I, Drolet P, Donati F. Optimizing preoxygenation in adults. Can J Anaesth Jun;56(6): Link 7. Edmark L, Östberg E, Scheer H, et al. Preserved oxygenation in obese patients receiving protective ventilation during laparoscopic surgery: a randomized controlled study. Acta Anaesthesiol Scand Jan;60(1): Link 8. Futier E, Constantin JM, Petit A, et al. Positive end-expiratory pressure improves end-expiratory lung volume but not oxygenation after induction of anaesthesia. Eur J Anaesthesiol Jun;27(6): Link 9. Sreejit MS, Ramkumar V. Effect of positive airway pressure during pre-oxygenation and induction of anaesthesia upon safe duration of apnoea. Indian J Anaesth Apr;59(4): Link 10. Bouroche G, Bourgain JL. Preoxygenation and general anaesthesia: a review. Minerva Anestesiol Aug;81(8): Link 11. Murphy C, Wong DT. Airway management and oxygenation in obese patients. Can J Anaesth Sep;60(9): Link 12. Futier E, Constantin JM, Pelosi P, et al. Noninvasive ventilation and alveolar recruitment maneuver improve respiratory function during and after intubation of morbidly obese patients: a randomized controlled study. Anesthesiology Jun;114(6): Link 13. Anästhesiologische Aspekte beim adipösen Patienten URL: v isualizzato il Brodsky JB. Positioning the morbidly obese patient for anaesthesia. Obes Surg Dec;12(6): Link 15. Rusca M, Proietti S, Schnyder P, et al. Prevention of atelectasis formation during induction of general anaesthesia. Anesth Analg Dec;97(6): Link 16 Reinius H, Jonsson L, Gustafsson S, et al. Prevention of atelectasis in morbidly obese patients during general anaesthesia and paralysis: a computerized tomography study. Anesthesiology Nov;111(5): Link 17. Coussa M, Proietti S, Schnyder P, et al. Prevention of atelectasis formation during the induction of general anaesthesia in morbidly obese patients. Anesth Analg May;98(5): Link 18. Deutsche Adipositas Gesellschaft, Die Prävalenz von Übergewicht und Adipositas in Deutschland, URL: visualizzato il Definition of pulmonary compliance; URL visualizzato il Dr. Chris Thompson, Senior Staff Specialist at Royal Prince Alfred Hospital, Clinical Lecturer at the University of Sydney, Australia, lecture at the ANZCA Congress 2015 in New Zealand, Ventilation Techniques A Practical Workshop ; URL: visualizzato il Link 21. Benzing A., Pannen B. (Hrsg). Praxishandbuch Anästhesie. Deutscher Ärzteverlag, 2009, 2nd Edition, ISBN: Aoragh, A.; Pastijn, E.; Cadiere, GB.; et al. Rapid sequence induction versus routine induction in obese patients scheduled for bariatric surgery: 19AP3 6. Eur J Anaesthesiol June;30: Link 23. Neilipovitz DT, Crosby ET. No evidence for decreased incidence of aspiration after rapid sequence induction. Can J Anaesth Sep;54(9): Link Drägerwerk AG & Co. KGaA 9